Descorticação Pulmonar

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Trabalho de Instrumentação Cirúrgica.
Tema: Descorticação Pulmonar.
Disciplina: Instrumentação Cirúrgica. 
Aluna: Emília S. Sabarros.
Profº: Gustavo Dal Ri. 
Dezembro 2019. 
Descorticação Pulmonar.
A indicação da descorticação pulmonar precoce, realizada num ponto evolutivo do empiema pleural muito difícil de definir pelos métodos de imagem, que é aquele situado ao final da fase fibrinopurulenta, mas ainda sem evidências inequívocas de espessamento e encarceramento pulmonar mais expressivos, característicos da fase crônica ou de organização, estabeleceu-se como uma alternativa para o insucesso da pleuroscopia vídeo-assistida ou convencional. 
É prudente, pois, que os pacientes sejam tratados a partir da presunção de que estejam na fase de transição, onde a pleuroscopia se tornou um método definitivamente incorporado, seja pela mínima morbi mortalidade, pelas altas taxas de resolução e por não invalidar qualquer outra alternativa terapêutica, que na subtotalidade dos casos é representada pela toracotomia aberta com descorticação pulmonar. É necessário, também, que se tome cuidados quanto à seleção pré operatória dos candidatos à pleuroscopia, com identificação de fatores de risco que possam prever uma maior taxa de insucesso do 
método. 
O sucesso terapêutico observado no tratamento do empiema pleural está sustentado,
principalmente, na precocidade do diagnóstico e na adoção de estratégias mais agressivas
para drenagem das coleções purulentas. Infelizmente, ainda se percebe um retardo no
diagnóstico do empiema nas fases mais precoces, quando os sintomas podem ser
confundidos com uma piora do processo pneumônico ou pela negação de uma possível
complicação pleural pós-operatória. Neste sentido, a maioria dos pacientes atendidos pelos
cirurgiões torácicos é de portadores de empiema na fase fibrinopurul
enta, Fase II, ou detransição, onde a utilização da drenagem sob visão direta (pleuroscopia) foi incorporada deforma praticamente definitiva.O método minimamente invasivo permite adequado controledo processo infeccioso, re-expansão pulmonar através da remoção dos coágulos de fibrina,lise das locuções pleurais, lavagem da cavidade e posicionamento dos drenos pleurais sobvisão direta . Na linha terapêutica contemporânea do empiema, a drenagem fechada às cegas ficou reservada, quase exclusivamente, pa
ra pacientes adultos, gravemente enfermos, sépticos ou toxêmicos, atendidos em locais que não dispõem de pleuroscopia.
Na população infantil, esta alternativa esta praticamente proscrita., pois não há
sentido em anestesiarmos uma criança para colocação de um dreno torácico ás cegas, e
perdermos a oportunidade de procedermos a uma mínima exploração da cavidade pleural
com irrigação e adequado posicionamento do dreno . Por conseqüência, torno-se incomum
o atendimento a pacientes portadores de empiema, na fase crônica ou de organização, com
expressivo encarceramento pulmonar.
Diversas são as alternativaspara o tratamento do empiema fase II, desde a drenagemsimples até a descorticação através de toracotomia aberta.
O uso de fibrinolíticos podediminuir a necessidade de procedimentos cirúrgicos que envolvam anestesia geral, mas seu uso ainda enfrenta a limitação do alto custo da streptoquinase ou uroquinase.
Desta forma, as decisões terapêuticas mais freqüentes estarão relacionadas ao
momento de indicarmos a conversão da pleuroscopia em toracotomia aberta com
descorticação precoce ou pleurostomia .
A importância da avaliação pré-operatória 
Para o planejamento cirúrgico, buscamos auxílio nos métodos de imagem, que possam inferir sobre a fase evolutiva, integridade do parênquima pulmonar e estabelecer parâmetros para controle pós-operatório. A tomografia computadorizada de tórax tem se mostrado o método mais apropriado para esta análise, ao permitir a interpretação dos achados, independentemente do examinador, ao contrário da ecografia torácica, mas não é capaz de predizer quais pacientes poderão ser tratados com debridamento pleural pleuroscópico e quais necessitarão de cirurgia aberta 
com descorticação pulmonar. 
Uma importante informação, advinda dos métodos de imagem e da história clínica do paciente, diz respeito à possibilidade de identificarmos lesões parenquimatosas, como seqüelas de tuberculose ou pneumonia necrotizante, que 
pudessem impedir a expansibilidade pulmonar pós-pleuroscopia e inviabilizar a descorticação pulmonar. Nestes casos, a opção pela toracostomia com drenagem aberta ou pleurostomia é a atitude recomendada. Frente ao diagnóstico de empiema pleural, é racional que indiquemos, como primeiro método terapêutico, a drenagem com o auxílio da toracoscopia, na presunção de estarmos frente à empiema fase II. O método, além de não invalidar qualquer outra alternativa cirúrgica, permite o debridamento pleural e, de importância crucial, a verificação da expansibilidade pulmonar às manobras de pressão positiva na via aérea. Ao abrirmos mão desta ferramenta, provavelmente, estaremos retardando a recuperação do paciente com reflexo sobre os índices de morbidade e custos assistenciais. 
A técnica cirúrgica 
A abordagem inicial por pleuroscopia será contra indicada nos casos em que não for 
possível a liberação do pulmão para introdução do instrumental pleuroscópico. Esta decisão pode ser tomada com base nos dados de imagem, que mostrarão um mais expressivo espessamento pleural, e na palpação digital que antecede a introdução do material cirúrgico. Nas demais situações a decisão sobre a necessidade de conversão para toracotomia aberta será tomada durante o inventário da cavidade pleural. 
Damos preferência à anestesia geral com intubação seletiva, para realização deste 
procedimento que, no entanto, poderá ser realizado com intubação simples ou mesmo com anestesia tópica assistida, dependendo da avaliação clínica do anestesiologista. 
Os pacientes são posicionados em decúbito lateral, com leve flexão do dorso e das 
perneiras da mesa cirúrgica, com o intuito de ampliarmos o espaço intercostal. Realizamos habitualmente dois acessos: linha axilar posterior e linha axilar anterior, 5º espaço intercostal, que servirão para introdução dos drenos pleurais ao final do procedimento. 
Após a palpação digital, introduzimos o trocater que abrigará a ótica (30º). Uma alternativa interessante neste momento do procedimento, proposta por Wurnis e cols., é a de introduzirmos o primeiro trocater no 1/3 superior do hemitórax, 3º espaço intercostal, linha axilar média, local mais vezes preservado pelo processo infeccioso. Na experiência dos autores, a abordagem da bolsa empiemática, a partir das áreas menos afetadas, diminui o risco de sangramento e fístulas broncopleurais. Na seqüência, as coleções líquidas são aspiradas para permitir uma melhor visualização do espaço pleural. A incisão acessória permitirá a introdução de um aspirador mais calibroso, assim como do material de cirurgia aberta (pinça de anel ou pinça de Duval), que facilita sobremaneira a remoção dos coágulos de fibrina. 
O desbridamento pleural deve assegurar que todas as superfícies pulmonares, 
incluindo as cissuras, e também o diafragma,estejam liberados. Ao final deste tempo 
cirúrgico, realiza-se a manobra de ventilação, com pressão positiva, para testar a 
expansibilidade pulmonar. Certificada a expansibilidade, mesmo que uma pequena camada de espessamento pleural parietal ainda seja percebida, concluímos o procedimento com a lavagem da cavidade e a drenagem tubular com dois drenos. 
A descorticação pulmonar precoce A indicação de descorticação pulmonar precoce, portanto, estará reservada para os pacientes, os quais, ao final do desbridament
o pleural não apresentarem expansibilidade pulmonar que permita a ocupação integral do espaço pleural, o chamado encarceramento pulmonar, incapaz de ser removido por via endoscópica. No mesmo tempo anestésico, preferentemente, realizamos uma toracotomia lateral, com preservação do músculo grande dorsal, e abordamos o gradil costal com mínima secção do serratil anterior. A opção pela toracotomia vertical podeser uma boa alternativa para esta situação. As incisões com preservação muscular devem ser acompanhadas daabertura do músculo intercostal em toda a sua extensão com ou sem costectomia posterior, para prevenção das fraturas costais iatrogênicas. A probabilidade de um número razoável de pequenas fístulas broncopleurais recomenda a manutenção de dois drenos pleurais, anterior e posterior, que deverão ser conectados a um sistema de drenagem em aspiração contínua por aproximadamente 24 horas. 
A abordagem do risco pulmonar inicia-se durante a avaliação pré-cirúrgica e, na 
tentativa de minimizar as complicações pleurais, o rigor na seleção dos candidatos deve considerar a operabilidade, a função cardiopulmonar, a presença de comorbidades, o estado nutricional, idade e a qualidade de vida. A otimização do tratamento clínico desses problemas deve ser coordenada com uma ressecção pulmonar planejada, dentro de uma rotina que envolve o respeito à técnica cirúrgica, à assepsia, à separação cuidadosa das cissuras, tendo-se em conta aerostasia e hemostasia rigorosas. 
 O treinamento específico para cirurgia torácica, por parte dos anestesistas, foi uma outra importante aquisição, uma vez que há um nítido benefício decorrente do aprimoramento do manejo da via aérea e dadinâmica ventilatória. Sabe-se que isso, 
juntamente com o controle adequado da dorcom analgésicos intravenosos, bloqueio 
intercostal ou cateter epidural torácico, contribuem para a reduçãoda morbidade no pós-operatório. 
Apesar de todos os avanços tecnológicos,da melhora da técnica cirúrgica, da 
anestesia e dos cuidados da terapia intensiva, dados da literatura ainda mostram uma 
incidência de 10% a 15% de complicaçõespleurais maiores e de 20% a 25% de 
complicações menores, com uma taxa de mortalidade no primeiro mês em lobectomias de 2% a 3% e em pneumonectomias de 5% a 6%. 
SANGRAMENTO
A cirurgia torácica na presença de aderências pleurais pode ser um procedimento cruento culminando com algum sangramento nas primeiras horas do pós-operatório. A tendência natural é que, ao cabo de 24h, a drenagem seja progressivamente menor e o liquido mais seroso. Estima-se que cerca de 5%dos pacientes são levados à toracotomia exploradora por sangramento no pós-operatório. Os fatores de risco são reoperação, cirurgias nas doenças inflamatórias – principalmente nas bolas fúngicas, quando há necessidade de ressecções extra-pleurais, pleurectomias, aderências pleurais, nos procedimentos complexos com invasão extra pleural, hemostasia inadequada, distúrbio da coagulação e cissuras incompletas. 
Todo paciente submetido a uma ressecção pulmonar deve receber monitorização dos dados vitais, do débito e do aspecto do líquido co
letado através do dreno torácico além de ter seriado seus níveis de hemoglobina 
sérica e plaquetas. Havendo evidência de Sangramento ativo, a otimização hemodinâmica pode ser feita com cristalóides e/ou colóides, objetivando-se manter uma PAM > 65mmHg, uma boa perfusão periférica e débito urinário satisfatório. 
Toda instabilidade hemodinâmica deve ser controlada na unidade de terapia intensiva antes da transferência do paciente para o centro cirúrgico, mesmo que isso signifique uma abordagem cirúrgica na unidade. A monitorização laboratorial e radiológi
ca, reposição sanguínea e correção dos fatores da coagulação fazem parte da vigilância e do tratamento. A observação constante do débito pleural vai sinalizar o momento da intervenção. Atenção à diminuição súbita da drenagem, pois pode ser o reflexo de obstrução do sistema. A exploração cirúrgica está indicada quando a drenagem pleural se mantém acima de 200 ml hora, por mais de quatro horas. Uma diminuição progressiva da drenagem, associada à estabilidade clínica e a uma radiografia com total expansão pulmonar e 
mínima coleção pleural representam uma evolução favorável dispensando uma nova abordagem cirúrgica. A vídeotoracoscopia ganhou muita força no tratamento dos pacientes com sangramento e/ou coagulotórax pós-operatório. Uma segunda opção é o uso do mediastinoscópio, que tem a vantagem de um canal maior de procedimento. Como regra, é melhor uma abordagem precoce a expor o paciente a complicações mais graves (distúrbios metabólicos, coagulopatias, múltiplas transfusões de sangue) com um aumento da morbi-mortalidade. 
COMPLICAÇOES BRONCOPLEURAIS
A ocupação completa do espaço pleural pelos lobos remanescentes pós-ressecção pulmonar requer cuidadoso tratamento dos brônquios, bronquíolos e espaços alveolares. Quando isso não ocorre, as fístulas bronquíolo-alveolares ou mesmo as fístulas broncopleurais ocorrem entre 3% a 10% dos casos. 
Para a prevenção do escape de ar, devem ser evitadas lacerações pulmonares, primar por uma cuidadosa técnica de fechamento do coto brônquico e finalmente, assegurar condições para uma ocupação adequada do espaço pleural remanescente. A manutenção dos lobos expandidos associada à elevação do diafragma, ao desvio do mediastino e à retração dos espaços intercostais – que ocorrem de maneira fisiológica, são fundamentais no tratamento do escape de ar pós-operatório. 
ESCAPE DE AR PROLONGADO ( FUGA AÉREA)
Todos os pacientes submetidos à ressecção de parenquima pulmonar podem 
apresentar escape aéreo no pós-operatório, que geralmente é auto-limitado e cessa nas primeiras 48 horas. Em média, 10% a 15% dos pacientes tem escape de ar por mais de uma semana, em 2% a 5% destes prolonga-se por mais de 14 dias e em 5% culmina com empiema pleural. O período de hospitalização e os custos aumentam. 
A profilaxia do escape aéreo no pós-operatório é mais importante para evitar a 
necessidade de um tratamento subseqüente. Aerostasia meticulosa na separação dos planos intersegmentares ou das cissuras deve fazer parte da rotina. O uso de grampeadores mecânicos (sem ou com proteção) e cola biológica tem estatisticamente, reduzido o escape aéreo nas ressecções pulmonares. 
ESCAPE DE AR PROLONGADO ( FUGA AÉREA)
Todos os pacientes submetidos à ressecção de parenquima pulmonar podem 
apresentar escape aéreo no pós-operatório, que geralmente é auto-limitado e cessa nas primeiras 48 horas. Em média, 10% a 15% dos pacientes tem escape de ar por mais de uma semana, em 2% a 5% destes prolonga-se por mais de 14 dias e em 5% culmina 
com empiema pleural. O período de hospitalização e os custos aumentam. A profilaxia do escape aéreo no pós-operatório é mais importante para evitar a 
necessidade de um tratamento subseqüente. Aerostasia meticulosa na separação dos planos intersegmentares ou das cissuras deve fazer parte da rotina. O uso de grampeadores mecânicos (sem ou com proteção) e cola biológica tem estatisticamente, reduzido o escape aéreo nas ressecções pulmonares. 
A cavidade pleural, idealmente, deve ser preenchida na sua totalidade pelo pulmão remanescente, já que a combinação de escape aéreo e espaço pleural residual são os maiores fatores de risco para empiema pleural pós-operatório. No intuito de burlar os malefícios da presença de um espaço residual, pode-se citar a tenda pleural, que corresponde ao descolamento da pleura parietalapical com posterior sutura na borda da ferida. O espaço extrapleural estéril criado não imobiliza o pulmão remanescente, facilitando, assim, a ocupação do espaço residual. O pneumoperitôneo realizado no transoperatório com a colocação de um cateter transdiafragmático e injetando de 1000ml a 1500ml de ar, ou a paralisia temporária do nervo frênico realizada pela injeção de anestésico (sem adrenalina) ao redor do nervo ao nível do pericárdio. pós – operatório imediato. De acordo com Possari (2006), a assistência de enfermagem durante o período pós – operatório imediato, concentra-se em intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações. Por menor que sejam os procedimentos cirúrgicos, sempre o risco de complicações estará presente. A prevenção destas, no pós – operatório imediato, promove rápida convalescença, evita infecções hospitalares, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza dor e aumenta a sobrevida do paciente.			
Os autoresacima afirmam, que no período pós - cirúrgico o paciente siga corretamente as orientações médicas que lhes são dadas. A assistência da enfermagem é fundamental, pois, dentro do contexto de atendimento multidisciplinar. Além dos cuidados de enfermagem, o conhecimento das alterações fisiológicas induzidas pelo ato cirúrgico, estar apto a detectar precocemente alterações que possam comprometer a evolução deste, comunicando e discutindo o quadro clínico com a equipe multidisciplinar, para que ações imediatas possam ser tomadas. 											Segundo Potter e Perry (2004), quando o paciente é admitido na SRPA, os profissionais devem notificar à chegada do paciente a área de cuidados, o que permite que a equipe de enfermagem informe os familiares sobre a evolução cirúrgica do cliente e os possíveis motivos para os atrasos que possam ter ocorrido. Em geral, a enfermeira deve aconselhar os membros da família a permanecer na área de espera designada, de modo que possam ser encontrados, quando cirurgião chegar para explicar a condição do cliente.	Nas 24 horas depois da cirurgia,o cuidado ao paciente hospitalizado deve continuar, a avaliação do estado fisiológico do paciente é de extrema importância, para alcançar as metas de longo prazo de independência com o auto cuidado do regime terapêutico, alta para casas e recuperação plena (SMELTZER & BARE, 2006).												Os cuidados de enfermagem devem focalizar o retorno do cliente a um nível de bem – estar relativamente funcional o mais breve possível. A velocidade da convalescença depende do tipo ou extensão da cirurgia, dos fatores de risco, complicações pós – operatórias e do plano de cuidado do paciente. O cuidado de enfermagem na SRPA deve enfocar na monitorização e manutenção dos estados respiratório, circulatório e neurológico, bem como controle da dor (POTTER;PERRY,2004). 									
Outros fatores também são importantes para serem avaliados depois de um cirurgia, como controle da temperatura, o estado da pele e incisão/ferida, além das funções genitourinária e gastrintestinal (POTTER;PERRY,2004).			
	A avaliação inicial da chegada do paciente para recuperação, a enfermeira deve repetir o exame dos sinais vitais, dependendo da condição do paciente e da política da unidade,e deve prosseguir até a alta hospitalar (POTTER;PERRY,2004).		
	De acordo com Potter e Perry (2004), a documentação da avaliação inicial, inclusive sinais vitais, nível de consciência, condição do curativo, drenos, nível de desconforto, estado dos líquidos IV e as medições do débito urinário, deve ser competência da equipe de enfermagem. Os achados iniciais constituem linha de base para a comparação das alterações pós – operatórias.				
	O tratamento medicamentoso é administrado dias depois da cirurgia, os exercícios são retomados precocemente, os curativos devem ser examinados para sangramento recente. Depois da cirurgia de tórax, os drenos torácicos e um sistema de drenagem fechado são empregados para reexpandir o pulmão afetado e para remover o excesso de ar, líquidos e sangue (SMELTZER & BARE, 2006).Com a primeira avaliação, a enfermeira explica a finalidade de equipamentos ou dos procedimentos pós – operatórios, e com o paciente está passando. Família deve saber que o paciente irá dormir e acordar durante a maior parte do resto do dia por causa dos efeitos de anestesia geral e do medicamento analgésico (POTTER;PERRY,2004).			As situações que necessitam ação imediata de parte da enfermeira são de hemorragia, choque, evisceração e infecção. A hemorragia é sempre uma emergência médica e a enfermeira deve relatar imediatamente suas observações, caso encontre sangue fresco ou excessivo sangramento de um ferimento, de forma que possam ser tomadas atitudes antes que a hemorragia se torne excessiva. O choque pode ser causado por sangramento excessivo ou por fatores que provocam o desequilíbrio fisiológico do organismo, antes , durante ou após a cirurgia (DU GAS, 1988).
Segundo os autores acima, quando o paciente é transferido para unidade de enfermagem, quando haja recuperado totalmente sua consciência, seus sinais vitais são verificados. Caso seu estado justifique uma assistência de enfermagem mais intensiva que aquela proporcionada. Os membros da sala de cirurgia transferem o paciente para sua própria cama, assegurando-se de que ele esteja em posição confortável e de que maneira os tubos, drenos, equipamentos de sucção e outros tubos estejam no lugar.
Dezembro 2019.