CIRURGIA SEGURA

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CIRURGIA SEGURA - CHECK LIST SEGURO
FERIDA CIRÚRGICA E SISTEMAS DE DRENAGEM
Introdução
A finalidade do protocolo de cirurgia segura é determinar as medidas a serem
implantadas para reduzir a ocorrência de incidentes e eventos adversos e à
mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da segurança na realização de
procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto, por meio do uso da
Lista de Verificação de Cirurgia Segura desenvolvida pela Organização Mundial de
Saúde- OMS. Nas últimas décadas, as técnicas cirúrgicas foram bastante
aperfeiçoadas, aumentando as oportunidades de tratamento de patologias
complexas.
Dentre esses aperfeiçoamentos estão a melhoria do tratamento de feridas
cirúrgicas que são consideradas uma forma de lesão intencional e são classificadas
em agudas e traumáticas. O tratamento para esse tipo de lesão segue alguns
princípios básicos para que o processo de cicatrização ocorra livre de complicações.
Fatores como hidratação e nutrição também são de fundamental importância, para
determinar tanto o risco de infecção como o tempo de recuperação e cicatrização. O
portador de ferida orgânica carrega consigo a causa dessas lesões: acidentes,
queimaduras, agressões, doença crônica e complicações cirúrgicas, dentre tantas
outras.
A ferida passa ser então a marca, o sinal, a lembrança da dor, da perda,
mesmo após a cicatrização. O enfrentamento da cirurgia por parte do cliente é
cercado de temores, os quais podem incluir medo do desconhecido, da morte, da
anestesia e do câncer, além das preocupações com a possível perda do emprego,
sustento da família e a possibilidade de haver incapacidade permanente.Portanto
aspectos como autoestima e autoimagem, além de fatores sociais, também devem
ser considerados pela equipe de enfermagem e agregados ao cuidado prestado
junto ao cliente. Nesse trabalho serão abordados itens de grande importância para
boa recuperação segundo protocolo de cirurgia segura, bem como os cuidados de
enfermagem específicos e suas possíveis complicações
Desenvolvimento
CHECK LIST CIRURGIA SEGURA: Pré - Operatório
O checklist de segurança cirúrgica é considerado um elemento chave para a
redução de eventos adversos e visa garantir que as equipes cirúrgicas sigam de
forma consistente algumas medidas de segurança críticas de modo a aumentar a
segurança dos procedimentos cirúrgicos, reforçar as práticas de segurança aceitas
e promover melhor comunicação e trabalho na equipe cirúrgica.
Infecção relacionada à assistência à saúde é definida como aquela adquirida no
terceiro ou após o terceiro dia da admissão do paciente em uma instituição de
assistência à saúde. Infecção de sítio cirúrgico (ISC) é a complicação mais
frequente do paciente operado, contribui com cerca de 31% de todas as infecções
relacionadas à assistência à saúde com cerca de 37% das infecções de pacientes
cirúrgicos adquiridas em hospitais.,sendo assim, é necessário o uso de check list.,à
fim de reduzir tais eventos.
Checklist não substitui a avaliação de enfermagem na coleta de dados e exame
físico, mas faz parte do processo de enfermagem e auxilia no planejamento dos
cuidados. Dentro deste contexto, faz-se necessário a avaliação dos fatores de risco
de cada paciente no pré-operatório e a consideração desses fatores para
elaboração do plano de cuidados de enfermagem, os quais são determinantes para
minimizar os riscos de intercorrências. Por sua vez, os fatores de risco identificados
e as orientações dadas ao paciente no período pré-operatório devem ser registrados
e documentados , estudos identificaram os principais fatores de risco no paciente
cirúrgico: a) Idade: os pacientes com idade avançada ou muito jovens têm maior
probabilidade da ocorrência de lesões de pele; b) Peso: os extremos relacionados
ao baixo peso ou obesidade e sobrepeso podem potencializar as complicações; c)
Imobilidade ou problemas de mob ilização durante a assistência podem propiciar
pontos de pressão, com risco de formação de úlceras de pressão ou na formação
de trombose; d) Condições mórbidas pré-existentes como Diabetes Mellitus, câncer,
insuficiência renal, enfermidades vasculares, cardíacas, respiratórias e que afetam o
sistema imunológico.Os baixos níveis de hematócrito e hemoglobina no
pré-operatório favorecem o desenvolvimento de complicações nos períodos intra e
pós-operatório.
Conceitualmente o período pré-operatório inicia-se a partir da decisão sobre
a necessidade de intervenção cirúrgica e o paciente é internado em um leito
hospitalar. Este período se estende com a transferência do paciente para a mesa
cirúrgica. É importante que todo o processo cirúrgico seja avaliado para prevenir
complicações ou riscos que possam influenciar no ato cirúrgico e no pós-operatório.
No pré-operatório os cuidados prestados aos pacientes são: retirada de
prótese, esmaltes, joias, aparelho auditivo; verificação de sinais vitais;
encaminhamento e/ou realização de higiene corporal; esvaziamento vesical; e a
realização de tricotomia da região que será operada. Estudos orientam que a
tricotomia deve ser feita com cortadores elétricos, com técnica adequada e
imediatamente antes da cirurgia; acrescentam que o risco de infecção do sítio
cirúrgico inclui a tricotomia devido a cortes microscópicos na pele, que são focos
para multiplicação bacteriana
A retirada de roupa íntima e a colocação de vestimenta específica com
abertura na parte posterior são necessárias. Estes cuidados realizados pela equipe
de enfermagem podem causar constrangimentos, porque causam exposição de
suas partes íntimas. Porém, estas práticas devem ser realizadas e são justificadas
porque a roupa pode causar interferência no eletro cautério utilizado no período
intraoperatório. O jejum é fundamental para prevenir o risco de regurgitação do
conteúdo gástrico e o preparo gastrointestinal é importante para evitar acidentes
traumáticos durante as cirurgias abdominais e pélvicas, como a liberação do
conteúdo intestinal na cavidade do peritônio pelas fezes, além de proporcionar
melhor visualização do campo operatório.
Antes da indução anestésica, os membros da equipe (no mínimo a enfermeira
e o anestesista) confirmam oralmente que:
1. O paciente verificou a sua identidade, o sítio cirúrgico, o procedimento e deu
o consentimento.
2. O sítio cirúrgico está marcado ou a marcação do sítio não é aplicável.
3. O oxímetro de pulso está ligado e funcionando.
4. Todos os membros da equipe estão cientes se o paciente tem alguma alergia
conhecida.
5. A via aérea e o risco de aspiração foram avaliados e o equipamento
apropriado e assistência estão disponíveis.
6. Se houver risco de perda sanguínea de pelo menos 500 ml (ou 7 ml/kg em
crianças) é necessário acesso venoso apropriado e fluidos de reposição disponíveis.
Na relação terapêutica, no período pré-operatório, está indicado o emprego
de vocabulário simples e de modo objetivo para facilitar a compreensão dos
pacientes, suporte emocional e informativo, com a finalidade de minimizar a
ansiedade ocasionada pela realização da intervenção cirúrgica. Neste sentido, o
enfermeiro torna-se indispensável na equipe multiprofissional por ser o responsável
em estabelecer comunicação terapêutica com o paciente, a fim de atender suas
expectativas e assegurar conforto físico, emocional e espiritual.
Ao se tratar de aspectos gerenciais, o enfermeiro é responsável por fornecer
orientação sobre a cirurgia; supervisionar o preparo pré-operatório específico ao
procedimento proposto; realizar o planejamento da assistência de enfermagem de
forma individualizada; atentar para o tipo de cirurgia, rotina padronizada na
instituição e verificar outras necessidades particulares do paciente e familiares.
Em pesquisa realizada foram identificadas fragilidades nos cuidados prestados ao
paciente cirúrgico e mudanças foram sugeridas na prática de enfermagem no
ambiente hospitalar para evitar o cuidado mecânico e rotineiro, obtenha-se dados do
pacientepela consulta de enfermagem no período pré operatório, que deve incluir
exame físico e o registro dos dados, com objetivo de realizar avaliação do paciente,
orientação sobre os passos da assistência durante à internação hospitalar e
esclarecimentos de dúvidas.
INTRA-OPERATÓRIO
O Protocolo de cirurgia segura são medidas implantadas com a finalidade de
reduzir a ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade cirúrgica,
possibilitando o aumento da segurança na realização de procedimentos cirúrgicos,
no local correto e no paciente correto, por meio do uso da Lista de Verificação de
Cirurgia Segura desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde – OMS
De acordo com estudos a Lista de Verificação de Cirurgia Segura reduz
complicações e salva vidas. Estudo realizado em oito países encontrou uma
redução de 11% para 7% da ocorrência de complicações em pacientes cirúrgicos e
uma diminuição de mortalidade de 1,5% para 0,8% com a adoção da lista de
Verificação. Um estudo holandês mostra uma queda nas complicações entre
pacientes cirúrgicos de 15,4% para 10,6% e da mortalidade de 1,5% para 0,8%.
O protocolo para Cirurgia Segura deverá ser aplicado em todos os locais dos
estabelecimentos de saúde em que sejam realizados procedimentos, quer
terapêuticos, quer diagnósticos, que impliquem em incisão no corpo humano ou em
introdução de equipamentos endoscópios, dentro ou fora de centro cirúrgico, por
qualquer profissional de saúde.
A Lista de Verificação divide a cirurgia em três fases:
I - Antes da indução anestésica;
II - Antes da incisão cirúrgica; e
III - Antes do paciente sair da sala de cirurgia.
Cada uma dessas fases corresponde a um momento específico do fluxo
normal de um procedimento cirúrgico. Para a utilização da Lista de Verificação, uma
única pessoa deverá ser responsável por conduzir a checagem dos itens. Em cada
fase, o condutor da Lista de Verificação deverá confirmar se a equipe completou
suas tarefas antes de prosseguir para a próxima etapa. Caso algum item checado
não esteja em conformidade, a verificação deverá ser interrompida e o paciente
mantido na sala de cirurgia até a sua solução
PERÍODO INTRA OPERATÓRIO
O período cirúrgico é dividido em três fases: a primeira é a pré-operatória; a
segunda, a Intra-Operatório e, a terceira, pós-operatória. Nesta última, a
enfermagem desempenha o importante papel de proporcionar ao paciente o retorno
às atividades rotineiras.
Relativo a ou que ocorre no período em que decorre uma operação cirúrgica
(ex.: monitorização Intra-Operatório). 2. Período em que decorre uma operação
cirúrgica (ex.: a temperatura do paciente é controlada no Intra-Operatório).
PÓS OPERATÓRIO
A segurança do paciente cirúrgico é considerada componente crítico da qualidade
do cuidado em saúde e constitui o Segundo Desafio Global para a Segurança da
Organização Mundial da Saúde. Para atender a este desafio, o Programa Cirurgias
Seguras Salvam Vidas (PCSSV), lançado no biênio 2007 e 2008, tem como objetivo
diminuir a morbimortalidade e elevar os padrões de qualidade em serviços de
assistência à saúde.
O Programa também propõe o uso de um instrumento em forma de checklist, com
19 perguntas e que estão distribuídas em três etapas: “antes da indução
anestésica”, “antes da incisão cirúrgica” e “antes do paciente deixar a sala
operatória”. Entre os elementos para verificação estão a identificação do paciente,
local da cirurgia, lateralidade, tipo de cirurgia, assinatura de termo de consentimento
livre e esclarecido, história de alergias, funcionamento de equipamentos de
anestesia e da sala, medicamentos, anestésicos e materiais utilizados, esterilização
dos materiais, exames de imagem, disponibilidade e reserva de sangue para
transfusão (OMS, 2009).
Especialistas membros da OMS instituíram o checklist cirúrgico (Figura A)
,por meio de pesquisa em oito instituições pilotos no mundo (Canadá, Índia,
Jordânia, Filipinas, Nova Zelândia, Tanzânia, Inglaterra e EUA), no período entre
outubro de 2007 e setembro de 2008 (WHO, 2008b). Esta lista com 19 itens de
controle foi aplicada nas diferentes instituições e países, levando em consideração
as diferenças econômicas e a diversidade populacional do planeta. Deste modo,
foram investigados 7.688 pacientes, sendo que 3.733 antes da utilização do
checklist e 3.955 após o preenchimento do checklist (OMS, 2009). Os resultados
evidenciaram redução de 36% das complicações cirúrgicas, 47% na taxa de
mortalidade, 50% nas taxas de infecção e 25% na necessidade de nova intervenção
cirúrgica. Assim sendo, estima-se que foram evitados danos a 250 pacientes e 27
mortes em um universo de 4.000 pacientes. Concluiu-se que o uso do checklist
praticamente dobrou a chance dos pacientes serem submetidos a tratamento
cirúrgico com padrões seguros de cuidados .
O pós operatório refere-se ao período no qual o paciente já foi submetido ao
procedimento cirúrgico, no entanto pode apresentar complicações (MONTEIRO,
2014). O pós-operatório imediato compreende as primeiras 24 horas após a
realização do procedimento cirúrgico e, nesta fase, o paciente necessita de
cuidados específicos, para suprir as necessidades relacionadas ao procedimento
anestésico-cirúrgico devido às ocorrências geradas por toda dinâmica préoperatória.
Este período é considerado crítico devido às complexas alterações fisiológicas que
acometem o paciente e que estão relacionadas ao tipo de cirurgia, patologias
pré-existentes e características individuais .
FIGURA A– LISTA DE VERIFICAÇÃO DO PROGRAMA CIRURGIAS
SEGURAS SALVAM VIDAS. FONTE: OMS (2009)
Liberação (sign out)
Antes do paciente deixar a sala cirúrgica
● O enfermeiro revisa os seguintes itens com a equipe:
● Nome do procedimento realizado
● Verificação que as agulhas, gazes e instrumentos utilizados estão todos
completos (ou não aplicável)
● Verificação que qualquer fragmento retirado foi identificado corretamente e
que inclui o nome do paciente
● Verificação de outros cuidados com o equipamento necessários
● O cirurgião, a enfermeira e os anestesistas revisam oralmente as principais
preocupações com o cuidado do paciente e com a sua recuperação
Dentre os cuidados de enfermagem prestados no período pós-operatório
destacam-se: Verificar sinais vitais, nível de consciência, da saturação de oxigênio,
da permeabilidade das vias de acesso; Realizar mudança de decúbito, estimular a
deambulação precoce, orientar pacientes conforme a cirurgia realizada, estimular o
autocuidado, atentar e tratar a retenção urinária, supervisionar condições de pele,
tratar possíveis lesões e administrar medicamentos ;Fazer a inspeção diária do sítio
cirúrgico e avaliação durante todas as fases do processo de cicatrização, cuidado
este que contribui para melhor recuperação do paciente; Executar ações que visem
o cuidado com os dispositivos de drenagem e ostomias como manutenção, respeito
ao tempo de permanência, mobilização e remoção, cuidados estes que auxiliam na
proteção de deslocamentos e complicações, assegurando a recuperação dos
indivíduos em uso desses dispositivos; Proceder intervenções efetivas para
prevenção e tratamento da hipotermia, com redução das complicações associadas
como aumento da morbidade, da incidência de infecção do sítio cirúrgico e da
oxigenação responsável por distúrbios no sistema cardíaco e prejuízos à função
plaquetária; Efetuar cuidados na prevenção e controle das frequentes ocorrências
de náusea e vômito; Controlar a dor pós-operatória, por meio do uso de analgésicos
e antiinflamatórios, conforme prescrição médica; A avaliação da dor deve ser
incluída nos sinais vitais (5º sinal vital) para amenizar sofrimento e assegurar o
direito do paciente.
Segundo a Association of Perioperative Registeres Nurses (AORN), é essencial que
o enfermeiro saiba reconhecer a importância do monitoramento dos sinais e
sintomas apresentados pelo paciente cirúrgico para previsão e impedimento de
complicações no período pós-operatório (AORN,2013). Nesse contexto, as clínicas
cirúrgicas devem produzir instrumentos que apontem problemas que são
identificados com frequência, durante a prestação da assistência ao paciente, fazer
o planejamento das intervenções de enfermagem para os problemas identificados,
realizar plano de alta hospitalar e orientações sobre os cuidados domiciliares, a fim
de estabelecer e padronizar este planejamento com qualidade.
A elaboração, avaliação e validação de instrumento em forma de checklist, que
reúne informações consideradas imprescindíveis para avaliação do paciente e
realização de cirurgias seguras tem aprovação da instituição desta pesquisa para
continuar sendo utilizado para ações preventivas, monitoramento de sinais e
sintomas de alerta e detecção precoce de complicações pós-operatórias,
contribuindo para o planejamento das intervenções de enfermagem e melhoria da
comunicação entre a equipe multiprofissional sobre o atendimento prestado ao
paciente cirúrgico. Na sua prática clínica, o enfermeiro precisa realizar planejamento
estratégico para organizar a assistência e garantir a segurança dos pacientes, o que
faz emergir a necessidade de que os registros neste checklist sejam realizados de
forma padronizada, simples e prática, e principalmente, que sejam valorizados e
compreendidos por toda equipe multiprofissional que presta atendimento ao
paciente cirúrgico.
FERIDA CIRÚRGICA
A ferida é definida como qualquer lesão no tecido epitelial, mucosas ou órgãos com
prejuízo de suas funções básicas. Como conceito mais abrangente, a ferida pode
ser entendida como uma lesão aberta na pele, ou seja, com solução de
continuidade. Dessa forma, conforme a etiologia, a estrutura acometida, o tempo de
permanência e as características da lesão.
As feridas cirúrgicas são consideradas feridas intencionais e agudas, pois fazem
parte do processo cirúrgico, tendo início repentino e de curta duração, visto que, na
maioria das vezes, cicatrizam sem maiores complicações.
De maneira geral, as feridas podem ser classificadas:
•Quanto à causa: intencional ou cirúrgica e acidental ou traumática;
•Quanto a etiologia: aguda ou crônica;
•Quanto ao agente causador: cortante, lacerante, perfurante, penetrante (produzido
por arma de fogo e cujas lesões variam com o tipo de arma, trajeto e munição
utilizada), contusa (produzida por objeto rombo), escoriação venenosa,
queimaduras, iatrogênica (secundária a procedimentos ou tratamentos como
radioterapia), amputação, ou patológica (associada a doenças crônicas, neoplasias
ou defeitos metabólicos).
No caso das feridas cirúrgicas, a classificação diz respeito ao potencial de
contaminação da lesão, podendo ter a classificação descrito a seguir:
• Feridas limpas: feridas em que não há processo inflamatório e em que não
ocorreu penetração no trato respiratório, digestório e geniturinário.
• Potencialmente contaminada: aquelas que ocorre penetração no trato
respiratório, digestório ou geniturinário, sem contaminação significativa; feridas
causadas por cirurgia com pequenas infrações técnicas; feridas drenadas por
meios mecânicos; feridas em áreas de difícil antissepsia.
• Contaminadas: aquelas que a infração técnica; grande contaminação a partir do
trato gastrintestinal; ferida traumática recente; penetração nos tratos geniturinário
ou biliar, na presença de urina ou bile infectada.
• Infectadas: feridas em que os micro-organismos causadores já se encontram no
campo operatório antes da cirurgia e que apresenta coleções purulentas, feridas
traumáticas com o tecido desvitalizado, vísceras perfuradas, corpo estranho e
/ou contaminação fecal. Quanto as formas de cicatrização, as feridas cirúrgicas,
dependendo da técnica empregada, podem fechar por primeira, segunda ou
terceira intenção, variando de acordo com as características da lesão (grau de
perda tecidual, etiologia, presença de corpo estranho e complicações locais) e
com o comprometimento do paciente.
•Primeira intenção ou fechamento primário:
Ocorre aproximação das bordas por meio da sutura cirúrgica; não há grande perda
de área tecidual; o exsudato é mínimo E não a presença de infecção. Estima-se, em
média 24 horas para o surgimento de queratinócitos, os quais formam uma linha
tênsil, restabelecendo o tecido.
•Segunda intenção ou fechamento primário retardado:
A ferida cirúrgica é mantida aberta para que a lesão cicatrize seguindo os processos
naturais de granulação, contração e epitelização.
Ocorre principalmente devido a perda tecidual extensa, como por exemplo: em
grandes queimados; em casos de incisão cirúrgica superficial e extensa (áreas
doadoras de enxerto de pele, por exemplo); quando ocorre abcessos e infecções,
em que sejam necessários drenos para retirada de qualquer coleção local. As fibras
de colágeno devem preencher todo esse espaço e é possível que ocorram também
hipergranulação e queloides.
•Terceira intenção:
Tipo de cicatrização que pode ocorrer como um complemento da segunda intenção,
em casos de infecções ou outras complicações graves. Deixa-se a ferida aberta,
cicatrizando por segunda intenção e depois de sanada a infecção, junta-se as
bordas por meio de sutura primária.
Prevenção de infecções na ferida cirúrgica
Dentre as várias complicações cirúrgicas, a que causa maior preocupação em todos
os profissionais envolvidos é a possibilidade de infecção na ferida que recebe a
denominação de infecção de sítio cirúrgico (ISC). A ISC é todo processo infeccioso
relacionado com a manipulação feita no decorrer da cirurgia, tanto da ferida
cirúrgica propriamente dita quanto de órgãos ou espaços abordados durante a
operação. Essa infecção se desenvolve até 30 dias após a realização do
procedimento ou, no caso de prótese, pode ser diagnosticada até um ano após a
data do implante ou mesmo de sua retirada.
Feridas cirúrgicas oncológicas
As cirurgias oncológicas são classificadas, de modo geral, como de pequeno, médio
e grande porte. Por exemplo: as ressecções de carcinomas basilar (câncer de pele)
são de pequeno porte, a tireoidectomia, de médio porte, e as cirurgias de ressecção
de língua e demais estruturas anexas, são classificadas como de grande porte. No
caso da oncologia é preciso considerar os fatores inerentes à doença conjugados
com outros que determinaram o risco cirúrgico.
A partir dos 60 anos de idade aumenta a possibilidade de que haja complicações, a
malignidade dos tumores produz desequilíbrio no metabolismo resultando em perda
de peso, hipoproteinemia, anemias, desidratação etc.
As cirurgias oncológicas geralmente acarretam mutilações e perda de funções
importantes. Estas ocorrem devido às ressecções de tumores que, de acordo com
sua gravidade e extensão, provocam alterações da imagem corporal. A radicalidade
dessas cirurgias é justificada pela melhora da qualidade de vida do paciente.
Algumas considerações, portanto, devem ser feitas no que diz respeito ao momento
em que se elege o tipo de cirurgia a ser realizada:
•Radicalidade: quando todo o tumor é ressecado e ainda retiraram-se mais partes
do tecido sadio, para que haja uma margem de segurança.
•Conservadora: quando não há necessidade de se retirar grandes áreas funcionais
acometidas pelo tumor, permitindo dessa forma que algumas funções sejam
preservadas. É um tipo de intervenção bem menos agressivo do que as radicais.
O paciente, de modo geral não tem noção precisa dos órgãos que serão afetados, o
profissional de enfermagem deve, por meio de informações claras e da escuta
terapêutica, amenizar suas angústias e medos.
A visão holística de enfermagem possibilita, além da simples coleta de dados, uma
observação geral do estado do paciente.
Particularidades das Cirurgias Oncológicas
As cirurgias oncológicas são realizadas como uma opção de tratamento e seguem
regras que levam em conta o tipo de tumor, sua localização, a longevidade o cliente
é seu grau de estacionamento. A equipe médica, muitas vezes, opta por um
determinada tipo de cirurgia quepreserve o máximo possível alguma função ou que
admita outras tratamentos coadjuvantes à cirurgia. As cirurgias oncológicas são:
Cirúrgia diagnóstica: realizada com o intuito de obter um fragmento de tecido
suspeito ( biópsia), que será analisado para determinar uma possível malignidade é
definir a linha de tratamento.
Cirúrgia profilática: visa a remoção de lesões que possam transformar-se em
câncer. Como exemplo, pode-se citar a retirada de pólipos.
Cirúrgia paliativa: realizada com objetivo de proporcionar melhor qualidade de vida e
sobrevida. Pode ser escolhida também como forma de evitar complicações.
Cirurgia radical: realizada visando remover todo o tumor é todo o tecido
circunvizinho, incluindo estruturas anexas. Trata-se da opção feita quando o tumor
pode ser totalmente removido é as chances de cura são favoráveis.
Cirúrgia reconstrutiva: cirurgia realizada a fim de proporcionar o retorno da função é
a melhoria de auto-imagem. Pode ser realizada em procedimentos único ou em
vários estágios.
As particularidades das cirurgias oncológicas fazem de suas lesões que exigem
cuidados especializados, não apenas em função dos desequilíbrios de ordem
biológica, mas sobretudo em função dos distúrbios de ordem subjetiva, como
aqueles relacionados a autoestima, ao amor e à gregária.
As feridas cirúrgicas oncológicas, dependendo de sua localização ( cabeça, face é
pescoço) é de sua extensão, exigem do profissional de enfermagem atenção
redobrada durante sua manipulação. Lesões situadas em regiões de pouca massa e
volume tecidual ( tecido muscular, conjuntivo e adiposo), tais como a a cabeça e a
face, expõem com facilidade estruturas anatômicas como vaso sanguíneos e
nervos, que poderão ser objeto de iatrogenia no momento em que a ferida cirúrgica
é explorada, durante a realização de curativos. Desse modo todo e qualquer
manipulação de ferida cirúrgica nessa região do corpo deve ser criteriosamente
realizada, com o máximo de cuidado possível, quando for necessária a utilizaçãode
instrumentos cirurgicos, seja para retirada é pontos, seja para a realização de
desbridamento cirúrgico. O profissional deve levar em conta, também a questão
estética e a autoestima do cliente, principalmente em casos de feridas que
acometem tais regiões do corpo, além do tórax e abdome, embora as duas últimas
posso ser encobertas por roupas, evitando exposição desnecessária.
Principais Complicações da Ferida Operatória
Hemorragias
Primária: ocorre no transoperatório, devido à hemotasia inadequada ou técnica
cirúrgica ruim.
Intermediária: comum no pós-operatório, por conta de hemotasia insuficiente ou
complicações tais como crise hipertensiva.
Secundária: Pode acontecer até o décimo dia do pós-operatório e geralmente está
associada a infecção.
Infecção
complicação mais frequente.
intimamente ligada ao sítio cirúrgico e a técnica cirúrgica.
Deiscência
A deiscência pode ser favorecida por:
Distensão abdominal;
Hemorragias;
Complicações pulmonares ( hipoxia, tosse );
Obesidade ( o tecido adiposo é muito fiável);
Hipersensibilidade ao material da sutura;
Terapia prolongada com esteróides ( impressão boa síntese de colágeno);
Infecção da ferida;
Tipo de fechamento;
- sutura apertada: laceração, má secularização, necrose:
- sutura frouxa: difícil cicatrização, risco de evisceração.
Sinus
Trata-se de um exsudato drenado através de um ponto de incisão. Possui aspecto
sérios e acastanhado (ou sanguinolento). Geralmente causados por uma infecção
ou matérias irritantes, como foi cirúrgico, corpos estranhos e abscesso.
Fístula
A fístula é um canal comunicante existente entre duas vísceras ou entre uma
víscera e a superfície corporal, que está associada a infecção.
Cuidados com Feridas Cirúrgicas
É competência da equipe multidisciplinar, sobretudo dos enfermeiros, avaliar
periodicamente o processo de reparação tecidual, atentando para os seguintes
aspectos:
Realizar uma boa avaliação pré-operatória objetiva.
Realizar o tratamento de doenças e desnutrição correlatas.
Encurta o tempo de internação pré-operatória.
Oferecer orientações pertinentes as particularidades dos períodos cirúrgicos.
Promover um ótimo nível de preservação da integridade da pele, a partir de
procedimentos como banho rigoroso, mínimo de tricotomia necessário.
Acompanhamento da evolução pós-operatória,
Realizar monitoração e acompanhamento clínico de enfermagem, de tal.modo que
seja possível identificar com brevidade as possíveis complicações cirurgicas.
Promoção de um ótimo estado de nutrição e hidratação, considerando as limitações
e a doenças do cliente.
Promover analgesia, a partir de administração de fármacos, evitando a ansiedade e
o desconforto decorrente do procedimento cirúrgico.
Avaliar a ferida ( áreas de flutuação, edema crepitante, coloração, secreção etc.),
observar os sinais locais de sangramento
A técnica asséptica deve ser utilizada sempre que houver a necessidade de
manipulação da ferida operatória. No que tange especificamente a manipulação da
ferida cirúrgica e a realização do curativo, o profissional deve atentar para os
seguintes aspectos:
Avaliar o cliente como um todo
Material suficiente, de boa qualidade e estéril, sempre.
Evitar exposição desnecessária da ferida durante a troca de curativo.
Acompanhamento do processo evolutivo da extensão da lesão.
Limpar a região com soro fisiológico a fim de eliminar a contaminação da amostra.
Coletar a amostra antes de iniciar a antibioticoterapia.
O curativo ideal deve permitir o menor número de trocas possível, a fim de:
Diminuir a manipulação e a possibilidade de contaminação.
Diminuir a perda tecidual.
Diminuir o gasto de materiais de consumo, instrumentos e tempo de enfermagem.
Diminuir o desconforto e minimizar a dor.
Trocas desnecessárias e indiscriminadas de curativos favorecem:
Perda tecidual.
Maior chance de contaminação, principalmente com germes hospitalares.
Prolongamento da fase inflamatória.
Alterações na conduta do curativo prejudica a cicatrização.
Maior custo com pessoal médico e de enfermagem
Prolongamento no tempo de internação em função do retorno no processo de
cicatrização e possíveis complicações.
Menor qualidade de vida para o cliente.
Procedimentos Básicos para Realização de Curativo em Ferida Cirúrgica
Lesao fechada por primeira internação
O curativo terá a função de proteger a lesão contra traumas nas primeiras 24 ou 48
e deve ser mantido seco.
Materiais
Bandeja contendo: pacote de curativo estéril ou luva estéril, fazer esterilizadas,
esparadrapo é solução salina a 0,9 %.
Procedimento
Reunir o material necessário .
Explicar o procedimento ao cliente.
Preserva a privacidade do cliente.
Lavar as mãos.
Manter técnicas asséptica.
Dispor as gazes sobre o campo estéril.
Umedecer o curativo com SF 0,9 %.
Limpar a incisão.
Secar o excesso de SF 0,9 % da incisão é das laterais.
Cobrir a incisão com gazes é esparadrapo, ou curativos prontos.
Realizar troca a cada 24 horas ou sempre que tiver úmido.
Assinar e datar o curativo pronto.
Lavar as mãos.
Relatar as características da incisão e o curativo realizado.
Lesões abertas – cicatrização por 2° ou 3°
Nesse tipo de lesão, o curativo tem a função de manter a limpeza e auxiliar o
processo cicatricial. A escolha do produto de cobertura primária depende das
característica da lesão.
Materiais
Bandeja contendo: pacote de curativo estéril, gazes estéril, esparadrapo ou
incorpore, solução salina 0,9%, seringa de 20 ml, cobertura específica escolhida,
luvas estéreis, lâmina de bisturi, e ataduras de crepom, se necessário.
Procedimentos
Lavar as mãos com solução antisséptica ( clorexidine degermante).
Reunir o material.
Explicar o procedimento ao cliente, antentando para necessidade de privacidade.
Manter técnicas asséptica.
Dispor as gazes sobre o campo estéril.
Umedecer o curativo com SF 0,9%.
Limpar a região ao redor da ferida com solução salina.
Lavar o leito da ferida com grande quantidadede solução salina, pero meio de jatos
com a seringa de 20 ml.
Se necessário, remover o excesso de exaustão e fibrinas do leito da ferida, com
gaze embebida, fazendo uma leve pressão em movimentos circulares.
Ocluir a ferida com gaze seca ou compressas cirúrgicas, ou até mesmo com faixas
de papel tipo crepom, se necessário.
Assinar e datar sobre o curativo pronto.
Lavar as mãos.
Relatar as características da incisão e o curativo realizado.
DRENOS:
Definição:
• São tubos ou materiais colocados no interior de uma ferida ou cavidade, visando
permitir a saída de fluídos ou ar, evitando o seu acúmulo e removendo coleções
diversas e ainda, orientar trajetos fistulosos.
Finalidade:
• Retirar uma quantidade de líquido dentro de uma cavidade natural ou criada;
• Evitar/ prevenir possíveis complicações relacionadas às cirurgias.
Tipos de mecanismo de drenagem:
• ESPONTÂNEA OU SIMPLES: gradiente de pressão entre o local a ser drenado e
o meio externo ocorre naturalmente por: pressão dos órgãos, capilaridade (dreno
laminar), gravidade (dreno tubular).
• SUCÇÃO OU SISTEMA A VÁCUO: gradiente de pressão entre o local a ser
drenado e o meio externo ocorre por pressão negativa criada no orifício externo do
dreno (dreno tubular).
Drenos Laminares:
• São achatados, maleáveis, feitos de borracha sintética ou de plástico
siliniconizado.
• Conduçãodoefluenteé direta.
• Funcionam por capilaridade.
• Os mais comuns penrose.
Drenos Tubulares:
• São em forma de tubo, feitos de polietileno, silicone e latéx.
• A condução do efluente está na dependência do número e tamanho dos orifícios
laterais, a drenagem se faz através de seu lúmen.
• Funcionam tanto por capilaridade, gravidade como por sucção.
• Os mais comuns são os torácicos.
Dreno JP (Jackson Pratt):
Drenos com reservatório JP, que funciona com pressão negativa e diferencia-se do
anterior por possuir a forma de uma pêra.
Indicação: Cirurgias abdominais.
Principal cuidado: Manter vácuo (então culmina por alterar o volume drenado,
podendo acumular o que provocaria dor, desconforto, alteração de sinais vitais e
outras.
Dreno Blake:
O Dreno de Blake é um dispositivo de silicone para a drenagem de fluidos no
período pós-operatório. Possui canais de fluxo ao longo de seu corpo, que
diminuem a possibilidade de obstrução e possibilitam uma drenagem mais eficiente.
O seu centro sólido proporciona uma maior resistência às tensões, evitando assim a
obstrução.
Dreno de Sucção:
O Dreno de Sucção é composto por uma ponteira acoplada a uma extensão flexível,
e um adaptador de vácuo na extremidade oposta. Todos os componentes são
confeccionados com materiais apropriados para aplicações médico-farmacêuticas.
O produto funciona conectado a uma fonte de vácuo, resultando em um efeito de
sucção que possibilita a aspiração e drenagem de fluidos através da ponteira. O
produto é indicado para drenagem de fluidos (sangue, secreções ou soluções) por
aspiração durante procedimentos cirúrgicos.
Cuidados com o Dreno e Sucção:
_Não deixe o coletor no bolso da camisa. É um local alto demais, o que dificulta a
circulação do fluido e aumentará o tempo para a recuperação total do paciente.
_Deixe o coletor abaixo do local da incisão.Não toque a abertura ou a tampa com as
mãos ou qualquer outra coisa. Germes podem entrar no sistema.
Dreno de Penrose:
É um dreno de borracha, tipo látex, utilizado em cirurgias que implicam em possível
acúmulo local de líquidos infectados, ou não, no período pós-operatório. Seu orifício
de passagem deve ser amplo e ser posicionado à menor distância da loja a ser
drenada, não utilizando o dreno por meio da incisão cirúrgica e, sim, por meio de
uma contraincisão. Para evitar depósitos de fibrina que possam obstruir seu lúmen,
o dreno de penrose deve ser observado e mobilizado a cada 12 horas, ou seja,
tracionado em cada curativo (exceto quando contraindicado), cortado seu excesso e
recolocado o alfinete de segurança estéril, usando luva esterilizada. O orifício de
saída deve ser ocluído com gaze estéril, devendo este curativo ser substituído
sempre que necessário.
Cuidados com o Dreno de Penrose:
_Mobilizar o dreno conforme prescrição médica;
_Extremidade distal do dreno deve ser fixada com um fio inabsorvível ou alfinete;
_Orifício de saída deve ser ocluído com gaze e micropore ou saco coletor de
plástico ou bolsa para ostomia única peça.
Dreno de Sucção (Portovac):
É composto por um sistema fechado de drenagem pós-operatória, de polietileno,
com resistência projetada para uma sucção contínua e suave. Possui uma bomba
de aspiração com capacidade de 500 ml, com um cordão de fixação, uma extensão
intermediária em PVC com pinça corta-fluxo e um conector de duas ou três vias, e
um cateter de drenagem com agulha de aço cirúrgico (3,2 mm, 4,8 mm ou 6,4 mm)
utilizada para perfurar o local de passagem do dreno. É usado para drenagem de
líquido seroso ou sanguinolento, de locais de dissecção ou da área de anastomoses
intraperitoneais. Seu objetivo é facilitar a coaptação dos tecidos adjacentes e
impedir o acúmulo de soro e a formação de hematoma. Uma das principais
complicações são a erosão do dreno em órgãos ou vasos circunvizinhos e a ruptura
do cateter ao ser retirado.
Cuidados com o Dreno de Portovac:
_Evitar molhar no banho;
_Observar fixação do dreno;
_Não retirar ou tracionar drenos (enfermeiro pode);
_Anotar aspecto da inserção (atentar para sinais de infecção no local da inserção);
_Observar e anotar quantidade e aspecto da drenagem (volume drenado,
viscosidade, coloração);
_Fazer curativo do local de inserção dos drenos;
_Posicionar o dreno de forma a facilitar a drenagem e evitar dobras.
Dreno de Abramsom:
São tubos de grande calibre e luz múltipla e têm as seguintes finalidades:
- Irrigação e aspiração contínua;
- Usado mais comumente para drenar espaços intra-abdominais que se espera
drenar grande volume de líquido.
Cuidados com o Dreno de Abramsom:
_Observar tipo, localização do dreno, como estão fixados à pele, características do
efluente drenado e tipo de cobertura existente na ferida;
_Aferir e anotar o volume do efluente drenado de um ou mais drenos;
_Reaizar curativo com técnica asséptica diariamente e sempre que necessário.
Dreno de Kerr:
É introduzido nas vias biliares extra-hepáticas, sendo utilizado para drenagem
externa, descompressão, ou ainda, após anastomose biliar, como prótese
modeladora, devendo ser fixado por meio de pontos na parede duodenal lateral ao
dreno, tanto quanto na pele, impedindo sua saída espontânea.
Cuidados com o Dreno de Kerr:
_Colocar dispositivo coletor (bolsa) de preferência estéril para mensurar
rigorosamente o contéudo drenado, trocando-o diariamente;
_Não dar nós na extensão dos drenos ou no próprio dreno;
_Realizar limpeza da área peridreno com SF 0,9%.
REFERÊNCIAS
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Referências: feridas: fundamentos e atualizações em enfermagem.
Organizadores: Roberto Carlos Lyra da Silva, Calor Roberto Lyra da Silva, Nébia
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