Distúrbios do Sistema Genital Feminino

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Distúrbios do sistema genital feminino
Patologia – Amanda Longo Louzada
embriologia:
· Células germinativas induzem a proliferação do mesoderma originando o epitélio e o estroma ovariano
· Ductos de Muller: a porção superior vai formar as tubas e a inferior vai forma o corpo, colo e vagina superior 
· Seio urogenital: forma a vagina inferior e genitália externa 
· Ductos mesonéfricos: normalmente regridem 
· O epitélio do trato genital e da superfície do ovário tem a mesma origem do epitélio celômico, por isso as lesões nesses órgãos se assemelham morfologicamente 
Infecções:
· Candidíase: 
· Muito comuns 
· São fungos da microflora habitual, mas é o desequilíbrio do ambiente que permite a candidíase sintomática 
· Não é DST 
· Condições Predisponentes: DM, antibioticoterapia, gravidez, imunossupressão
· Manifestação Clínica: Prurido acentuado, eritema, inchaço e secreção vaginal semelhante a leite coalhado.
· Algumas infecções podem se tornar mais graves tendo formação de úlcera no colo do útero
· A escoriação do local pode gerar lesões 
· Diagnóstico: através do esfregaço da colpocitologia oncológica (exame preventivo) ou através da coleta da secreção
· Tricomoníase:
· Causada por um protozoário
· Transmissão: contato sexual 
· Manifestação Clínica: Assintomática ou pode haver secreção aparelhada, dispareunia, disúria e desconforto vulvovaginal 
· A mucosa fica hiperemiada 
· Não possui grandes repercussões clínicas
· Vaginose Bacteriana\Vaginite:
· Causada por um bacilo gram negativo 
· Predispõe a trabalho de parto prematuro 
· Manifestação Clínica: secreção acinzentada de odor característico (peixe)
· Diagnóstico: colpocitologia oncológica
· HSV: herpes simples
· É comum
· Etiologia: herpes simples tipo 1 e 2, o tipo 1 comumente causando infecção de orofaringe e o tipo 2 de pele e genital 
· 1\3 das mulheres adultas possuem sorologia para HSV-2 positiva 
· Manifestação Clínica:
· A maioria é assintomática 
· A manifestação é acompanhada de manifestações sistêmicas, como febre, linfadenomegalia (principalmente inguinal), queda do estado geral 
· Possui a característica de latência viral, o vírus quando infecta o corpo migra para os linfonodos (principalmente sacrais) lá eles ficam latentes, podendo sobreviver por tempo indeterminado, e se manifestam em qualquer alteração imunossupressora sendo reativa e ocorrendo novamente as lesões 
· Com úlceras dolorosas
· Durante a fase ativa possui alta transmissibilidade 
· Nas gestantes pode ser transmitido para o RN durante o parto, fazendo com que o bebê nasça com Herpes congênita, sendo então indicado nesses casos parto cesáreo 
· O risco é muito maior se a infecção estiver ativa
· Facilita a infecção e a transmissão do HIV
· Morfologia:
· Microscopia: epitélio descamado, inflamação aguda com neutrófilos e multinucleação com amoldamento nuclear 
· Macroscopia: 
· Pápulas avermelhadas que evoluem com vesículas e depois para úlceras dolorosas que podem ser detectadas na pele e mucosas
· Lesões no colo e vagina que geram dor pélvica e secreção
· Diagnóstico: colpocitologia
Doença Inflamatória Pélvica (DIP):
· Começa em trato inferior (vulva ou vagina) e ascende, chegando a comprometer a maior parte do trato genital feminino
· Manifestação Clínica: dor pélvica, anexos sensíveis, febre e secreção vaginal 
· Causa:
· Gonorréia é a mais comum e mais séria 
· Clamidiose
· Infecções puerperais (polimicrobianas) 
· DIP Gonocócica:
· Envolvimento:
· Frequentemente começa na endocérvice ou nas glândulas de Bartholin 
· Disseminação ascendente até envolver tubas e região tibo-ovariana
· O endométrio é poupado
· Inicialmente o tratamento antimicrobiano é eficaz, mas abcessos são difíceis de controlar 
· Há inflamação acentuada com exsudato que mostra diplococos gram negativos nos neutrófilos 
· Pode provocar abcessos tubo-ovarianos e piossalpinge, devido ao acúmulo de pús dentro da tuba, nesse casos é mais difícil do antibiótico fazer efeito, podendo ser necessário cirurgia
· Com o tempo, pode haver salpingite crônica e hidrossalpinge 
· Risco aumentado de infertilidade e gestação ectópica
· São inflamações mais superficiais
· Diagnóstico: cultura ou colpocitologia
· DIP não-gonocócica:
· Disseminação a partir do útero, por via linfática ou venosa, não se disseminando pela superfície mucosa
· Envolve o endométrio
· São inflamações mais profundas
· Há inflamação das camadas de tecido mais profundo, podendo envolver serosa, ligamento largo e peritônio, isso pode provocar aderência gerando fibrose e pús nessas regiões 
· Risco aumentando de bacteremia
· Fator de risco: manipulação cirúrgica do útero, aborto, curetagem...
· Causa: infecções puerperais
· Complicações:
· Agudas: peritonite, bacteremia, endocardite, artrite supurativa e meningite 
· Crônicas: infertilidade, obstrução tubária, gestação ectópica, dor pélvica e obstrução intestinal, devido a inflamação e formação de estruturas que obstruem os órgãos 
VULVA:
· Doenças vulvares não são muito frequentes nem relevantes na prática clínica ginecológica 
· Principais doenças são as doenças dermatológicas inflamatórias 
· Podem ocorrer cistos e tumores, semelhantes aos que acometem a pele
· Cistos de Bartholin: são devido a uma infecção da glândula de Bartholin
· Se dilata por uma dilatação do ducto que forma a glândula de Bartholin
· Comum em todas as faixas etárias 
· Manifestação clínica: dor e desconforto local 
· Infecção provoca inflamação aguda e pode gerar abcesso 
· Pode ser necessário drenar o cisto ou remove-lo cirurgicamente 
· Leucoplasia: espessamento epitelial em placas brancas
· Não é uma doença específica
· Manifestação Clínica: prurido e descamação
· Causas: tumores dermatites
· Líquen Escleroso:
· Mácula lisa em que a superfície da vulva fica com superfície de papel amassado
· Mais comum após a menopausa
· Pode causa atrofia vulvar e obliteração do canal vaginal 
· Líquen Simples Crônico: hiperplasia de células escamosas, é inespecífico e devido a fricção ou lesão devido a coçadura
· Condiloma Acuminado: verruga genital benigna 
· Normalmente são múltiplas 
· São pápulas ou pólipos
· Com coilocitose 
· Agente Etiológico: HPV 6 e 11
· Também pode estar presente em região perianal e perineal 
· Papiloma Escamoso:
· Podem ser únicos ou múltiplos
· São benignos 
· São recobertos por epitélio escamosos não ceratinizado 
Vagina:
· Lesões primárias são raras
· Mesmo as inflamações de vulva e perivulvares não acometem a vagina de forma significativa 
· O mais importante a mais grave é o carcinoma de células escamosas
Colo Uterino:
· Composição:
· Ectocérvice + canal endocervical 
· Endocérvice é epitélio colunar secretor de muco 
· Junção Escamo-colunar (JEC): ponto onde os dois epitélios se encontram 
· Epitélio do colo uterino é altamente suscetível à infecção pelo HPV, principalmente as células metaplásicas na zona de transformação
· Histologia do Colo Uterino:
· Ectocérvice: epitélio plano estratificado não ceratinizado e sem glândulas 
· Endocérvice: glândulas tubulares mucosas abrindo-se na superfície 
· Zona de Transformação ou zona T: onde o epitélio mucoso endocervical é substituído por epitélio plano do tipo ectocervical (ou seja uma metaplasia escamosa)
· É mais suscetível ao HPV
· Epitélio Metaplásico: obstrui a saída de glândulas endocervicais, levando a acúmulo de secreção mucosa dentro das glândulas (cistos de Naboth)
· Zona de Transição: é a zona de transformação é a porção da endocérvice mais próxima do orifício externo do canal cervical
· Faz limites com a ectocérvice 
· Nesta região é comum haver metaplasia escamosa 
· As glândulas endocervicais abaixo da superfície mantêm aspecto normal 
· Na zona de transformação também é comum haver processo inflamatório crônico inespecífico (cervite crônica)
· A importância da zona de transformação é que o epitélio metaplásico pode ser sede de atipias celulares chamadas de displasia (leve, moderado ou grave). Neste caso, as células do tipo basal passam a ocupar mais de uma camada (normalmente só ocupam a primeira camada) e podem apresentaratípias nucleares
· A displasia grave é considerada um carcinoma in situ, sendo o precursor do carcinoma do colo do útero
Cervicites:
· O pH vaginal ácido suprime o crescimento de outros microrganismos graças aos lactobacilos que produzem ácido lático usando como fonte o glicogênio produzido pelas células que descamaram após o amadurecimento do epitélio
· Na cervicite o pH vaginal alcalino ou a supressão da flora lactobacilar permite o crescimento excessivo de outros microorganismo
· Fatores que deixam o pH alcalino: sangramento, relação sexual, uso de ducha vaginal
· Ocorre em quase todas as mulheres
· O que determina a importância clínica é o grau de inflamação e o tipo de microrganismo
· Doenças do trato superior, complicações obstétricas e transmissão sexual 
· Pode ocorrer alterações reparativas e atipias celulares, descamação celular, gera alteração no exame colpocitológico
Polipo endocervical:
· Lesão exofítica 
· Benigna 
· Séssil ou polipóde
· Grandes ou pequenas 
· Estroma fibromixomatoso com epitélio endocervical 
· Pode ter inflamação associada 
· Podem causar sangramento
· Remoção cirúrgica (exéres ou CUR) é curativa
neoplasisas pré- malignas e malignas da vulva:
Neoplasia intraeptelial vulvar (NIV):
· NIV Clássica:
· Equivale a carcinoma in situ 
· Epidemiologia: 
· Mulheres mais jovens, em idade reprodutiva (30-45 anos)
· Imunossupressão e paciente com maior de 45 anos possui maior risco de progressão para câncer 
· Associada ao HPV
· Fatores de riscos: múltiplos parceiros sexuais, início precoce da atividade sexual, uso de anticoncepcional e preventivo feito há muito tempo
· Há relatos de regressão espontânea
· Morfologia: Se apresenta como uma lesão branca, hiperceratótica
· A epiderme fica espessada, com mitoses, atipia e ausência de maturação celular
· Microscopicamente é muito parecida com o NIC
· Tem alterações em todas as camadas 
· Quando ela progride ela dá origem ao carcinoma Basalóide verrucoso
· NIV Diferenciada\Simples:
· Associada a irritação epitelial crônica
· Não associada ao HPV 
· Morfologia: Atipia celular acentuada na camada basal com diferenciação normal na camada superior 
· Epidemiologia: Acomete mais mulheres acima dos 60 anos 
· Precursora do carcinoma cerotinizante de células escamosas 
Carcinoma Vulvar:
· Epidemiologia:
· Não é comum 
· Representa 3% de todos os cânceres genitais femininos 
· Mais frequente acima dos 60 anos
· Dentre os cânceres de vulva o mais comum é o de células escamosas
· Derivado dos NIVs
· Risco de NIV evoluir para câncer depende da duração, extensão e estado imunológico da paciente 
· Cuidado com lesões que se apresentam como dermatites ou leucoplasia que não regridem após tratamento 
· Pode ocorrer metástase linfonodal ou visceral, mas é infrequente. Dependendo da profundidade do tumor, extensão e se tem disseminação linfática
· Tamanho da lesão, profundidade do tumor e disseminação linfática associam-se ao risco de metástase
· Carcinoma Basalóide Verrucoso:
· Derivado na NIV clássica
· Etiologia: HPV 16 e 18
· Epidemiologia:
· Menos comum 
· Mais comum em mulheres mais jovens 
· Carcinoma Ceratinizante:
· Não associada ao HPV 
· Epidemiologia:
· Mais comum 
· Mais comum em mulheres mais idosas 
· Pico de incidência é com 80 anos 
· Etiologia: mutação do gene TP53
· Surge da NIV diferenciada
· Normalmente o paciente tem história crônica de líquen escleroso ou hiperplasia de células escamosas
· Morfologia: frequentemente mostram pérolas de ceratina centrais 
Lesões pré-malignas e malignas da vagina:
· Malignidade devido a propagação de câncer de colo é mais comum do que carcinoma de células escamosas primário de vagina 
· Fator de Risco: carcinoma prévio em colo ou vulva 
· Derivam de NIV vaginal 
· Local mais frequente é a porção posterior, na junção com a ectocérvice 
· Pode ocorrer metástase linfonodal:
· 2\3 inferiores da vagina: metástase para os linfonodos inguinais 
· 1\3 superior da vagina: metástase para linfonodos ilíacos 
Lesões pré-malignas e malignas do colo uterino:
Carcinoma de colo uterino:
· Epidemiologia:
· É o terceiro mais comum em mulheres
· 50% dos cânceres cervicais são fatais 
· Idade média do carcinoma invasor é 45 anos 
· Mais de 50% dos cânceres invasores do colo ocorrem em mulheres que não faziam screening
· Subtipos: carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, adenoescamoso, neuroendócrino e outros 
· Carcinoma de células escamosas é o mais comum, seguido pelo adenocarcinoma
· O carcinoma de células escamosa pode ser ceratinizado ou não 
· Adenoescamoso e neuroendócrino progridem mais rapidamente do in situ para invasor, geralmente são diagnosticados mais avançados e prognóstico pior 
· Todos têm papel de HPV de alto risco
· Tratamento: depende do estágio e da profundidade de invasão do câncer 
· Prognóstico: depende do estágio da doença e do subtipo
· Os óbitos geralmente são consequências das complicações da invasão tumoral
HPV:
· Papel:
· HPV de alto risco é o principal fator predisponente (15 subtipos atualmente conhecidos)
· Epidemiologia:
· HPV 16 em 60% dos casos 
· HPV 18 em 10% dos casos 
· Pico de prevalência entre 20 e 24 anos (início da atividade sexual)
· Manifestação Clínica:
· Infecções genitais por HPV são muito comuns e a maioria é assintomática e não detectável na citologia cérvico vaginal ou exame Papanicolau
· Grande parte das infecções por HPV são transitórias e o organismo elimina o vírus 
· A infecção persistente aumenta o risco de desenvolver lesões neoplásicas
· HPV de alto risco dura mais dos que os HPV’s de baixo risco oncogênico
· Ação:
· Infecção ocorre em células basais ou em células escamosas metaplásicas imaturas (estão na zona de transição)
· O HPV não infecta células superficiais maduras 
· HPV age como carcinógeno porque as proteínas virais E6 e E7 interferem na atividade de proteínas supressoras tumorais 
· Quando infectadas, as células deixam de ser detidas em G1 e progridem no ciclo celular e também perdem a capacidade de reparar danos ao DNA
· O HPV usa a células hospedeira para replicar seu genoma 
· O HPV não é causa isolada de carcinoma de colo uterino, outros fatores tem papel na carcinogênese, determinando se a infecção vai regredir, persistir e\ou evoluir 
Neoplasia Intraeptelial cervical\lesãointraepitelial escamosa (SIL):
· Fatores de riscos: múltiplos parceiros sexuais, início precoce da atividade sexual, uso de anticoncepcional e preventivo feito há muito tempo 
· Morfologia:
· Atipia nuclear com cariomegalia, hipercromasia, cromatina grosseira, anisocariose, irregularidade do contorno nuclear, pleomorfismo nuclear 
· Com ou sem atipia coilocitótica, mas a maioria tem 
· Classificar em LSIL ou HSIL depende do tipo de célula “acometida”, da sua posição na camada epitelial 
· Marcação positiva para Ki-67 e para p16 estão fortemente associadas, pois são responsáveis por marca a divisão celular e o desarranjo no controle do ciclo celular respectivamente 
· NIC I acomete o terço profundo
· NIC II acomete os dois terços da espessura 
· NIC III afeta toda a espessura
· Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (LSIL): é sinônimo de NIC I, coilocitose, displasia leve
· Tem uma taxa de crescimento baixa, mas uma taxa de replicação viral alta
· Muitos casos regridem 
· Nunca progridem diretamente para carcinoma
· É considerada pré-maligna 
· São mais comuns do que HSIL
· 80% está associada ao HPV de alto risco, principalmente o 16
· Ao ser descoberto o diagnóstico o médico deve realizar colposcopia e biopsiar áreas suspeitas de lesão
· É assintomática 
· Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (HSIL): engloba NIC II (displasia moderada) e III (displasia acentuada)
· Tem uma taxa de crescimento alta, mas uma taxa de replicação viral baixa
· Muita desregulação do ciclo celular, com maior proliferação celular e perda da diferenciação 
· O descontrole do ciclo celular pode ser irreversível 
· Alto risco de progressão para carcinoma
· Não é muito comum o surgimento de novo, mas pode acontecer em 20% dos casos 
· Taxas de progressão são bem estabelecidas
·NIC III: carcinoma in situ, que corresponde ao grau máximo de displasia (ou seja, é classificado como displasia grave) 
· As células atípicas não invadem o estroma subjacente, portanto a membrana basal está preservada. Se a lesão não for removida, evoluirá com alta probabilidade para carcinoma epidermóide invasivo 
· As células no carcinoma in situ lembram as da camada basal normal pelo seu núcleo ovalado e citoplasma escasso. Porém, apresentam desorganização da arquitetura em camadas, atipias nucleares e figuras de mitose em qualquer altura do epitélio 
· Em alguns núcleos, notam-se nucléolos evidente, um sinal de ativa síntese proteica 
· Rastreamento e Prevenção:
· Câncer de colo é uma lesão que progride lentamente 
· A eficiência do exame de triagem permitiu a queda dos óbitos devido a câncer de colo 
· As lesões precursoras descamas células alteradas que podem ser identificadas na citologia 
· Importante colher a zona de transformação 
· Recomendações atuais para frequência do exame colpocitológico variam 
· Colposcopia com ou sem biópsia em casos de exame alterado 
· LSIL segue acompanhamento tradicional de controle 
· HSIL são tratadas com cirurgia 
· O ideal é colher a partir dos 21 anos ou 2 a 3 anos após o início da atividade sexual
· Vacina contra o HPV:
· Proteção quase completa contra HPV 16 e 18
· Também deve-se vacinar sexo masculino 
· Não deixar de fazer triagem tradicional, mesmo nos indivíduos vacinados 
Endométrio:
· Modificação do Endométrio durante o Ciclo menstrual:
· Fase proliferativa: crescimento das glândulas e do estroma do endométrio. 
· As glândulas endometrias são tubulares, revestidas por células colunares pseudoestratificadas, com muitas figuras de mitose. 
· O estroma está em fase de crescimento, com evidências de proliferação.
· É nessa fase que está ocorrendo o crescimento do folículo
· Determinado por influência do estrogênio
· Fase Secretora: o marco o fim do endométrio proliferativo para o endométrio secretor é a ovulação
· O epitélio glandular passa a ter vacúolos secretores, que inicialmente são basais e depois apicais
· Por influência da progesterona 
· As arteríolas ficam mais proeminentes, com edema entre as células estromais, essas alterações são chamadas de pré-decidualizado, essas alterações vão ser acompanhadas de um infiltrado linfocitário 
· Menstruação: a acamada funcional se desprende do estroma e descama
· Possui espessura de 4-5 mm
 
CORPO UTERINO:
· Principais causas de sangramento uterino anormal: câncer de colo de útero, anovulação, pólipos endometriais, terapia de reposição hormonal, lesões de colo e vagina, hiperplasia endometrial e câncer de endométrio em mulheres pós-menopausa
Distúrbios Endometriais funcionais:
· É um sangramento sem anormalidade estrutural que explique esse sangramento 
· Mais provável é desregulação hormonal
· Ciclo Anovulatório:
· Causas mais frequente 
· Ocorrem mais frequentemente na menarca e perimenopausa 
· Há um excesso de estimulação estrogênica, sem contraponto da progesterona
· A fonte de progesterona é o corpo lúteo, gerado após a ovulação
· Repetidas anovulações geralmente acabam cursando com sangramento, pois se não tem ovulação tem uma estimulação do endométrio pelo estrogênio de uma forma excessiva
· Endométrio não apresenta as alterações secretoras glandulares e nem estroma pré-decidualizado, podendo ter hiperplasia e cistos endometriais
· Falha na Fase Lútea:
· Aumento do sangramento ou amenorreia ou infertilidade associada 
· Baixa progesterona no período pós-ovulatório
· Na biópsia é possível ver o endométrio secretor, mas não é compatível com a fase em um ciclo normal 
Distúrbios inflamatórios:
· Endometrite Aguda:
· Pouco comum 
· Causa: infecções bacterianas relacionadas ao pós-parto ou aborto, principalmente quando há resto retido no útero 
· Agentes Etiológicos: Streptoccocos e Stafiloccocos
· Ocorre inflamação inespecífica do estroma 
· Fica restrito ao endométrio 
· Endometrite Crônica:
· Comum após doença inflamatória pélvica, DIU, pós-parto e aborto 
· Morfologia: presença de plasmócitos no estroma 
· Pode haver sangramento, dor, secreção e infertilidade
Endometriose:
· Definição: tecido endometrial ectópico, ou seja, fora do útero 
· Epidemiologia: mais comum em mulheres jovens em faixa reprodutiva 
· Mais comum no ovário, seguido por ligamentos uterinos, septo retovaginal, fundo se saco, peritônio pélvico, intestino grosso, intestino delgado e apêndice secal, colo, vagina e tubas uterinas e cicatrizes de laparotomia
· Pode acometer embora não muito comum: pericárdio, pleura, SNC ou qualquer outro local do organismo 
· Consequências: infertilidade, dismenorreia, dor pélvica cíclica, irregularidade menstrual e dispareunia 
· Quadro clíncio clássico: dor (disminorréia, dispaureunia e dor pélvica crônica) ciclíca e infertilidade
· Formas extra-genitais são na maioria das vezes assintomáticas ou manifestam-se com dor e ou massas palpáveis, de padrão cíclico, além de outros achados conforme a ocorrência
· Patogenia: teorias:
· Teoria Regurgitante: origem do próprio endométrio, devido a menstruação retrógrada, justificando a endometriose nos sistema genital feminino
· Teoria das metástases benignas: endométrio espalha pelos vasos e linfáticos, se implantando em locais fora da cavidade peritoneal
· Teoria metaplásica: origem em remanescentes do epitélio celômico que diferenciam-se em endométrio 
· Teoria das células-tronco extrauterinas: células da medula óssea se diferenciam em endométrio 
· Tecido Endometriótico: libera fatores pró-inflamatórios (IL-1β IL-8, IL-6, TNFαe PGE2) e fatores de crescimento (aromatase, MMPs, TIMPs e VEGF), que contribuem para que esse tecido ectópico sobreviva fora do seu local primário e permite a chegada de vascularização
· Produzem mais estrogênio devido ao níveis aumentados da aromatase, esse hormônio capacita o tecido ectópico a sobreviver nesse local que ele foi implantado
· Possuem mutações nos genes PTEN e ARID1A, isso faz com que mulheres com endometriose, possuem maior propensão a ter câncer de ovários endometrióide
· Esses tecidos respondem a estímulos hormonais, então eles sangram frequentemente como se estivessem no seu local primário, formando nódulo avermelhados ou arroxeados dando o aspecto de framboesa
· Histologia: estroma endometrial, com glândulas, com ou sem hemorragia e tecido endometrial
· Pode estar sem glândula para confirmar o diagnóstico 
· Mas só um achado não pode confirmar 
Adenomiose:
· Definição: tecido endometrial na parede do miométrio 
· A interface endomiometral é geralmente bem demarcada. Em cerca de 20%, há adenomiose (2 a 3mm abaixo da interface, ou mais) 
· Durante o ciclo menstrual, a adenomiose comporta-se como endométrio, sofrendo degeneração e hemorragias 
Hiperplasia endometrial:
· Definição: aumento da proliferação das glândulas endometriais 
· Possui um número maior de glândulas do que de estroma 
· Principal causa de sangramento pós-menopausa
· Pode ser lesão precursora de câncer de endométrio 
· Ocorre em situações de estimulação prolongada pelo estrogênio, como: obesidade, estrogênio exógeno, tumores e alterações ovarianas
· Ocorre mutação do gene PTEN, ocorrendo inativação desse gene, esse gene regula a via de crescimento, com a inativação desse gene a via fica permanentemente ativada, ocorrendo uma proliferação ativa das células
· Classificação:
· Típica: aumento da relação glândula\estroma, há estroma e raramente maligniza 
· Atípica: é uma neoplasia intraeptelial endometrial (EIN), tem atipia nuclear e padrão complexo, com glândulas mais tortuosas
· Para diferenciar do adenocarcinoma endometrióide bem diferenciado precisa fazer histerectomia 
· Maior chance de progredir para carcinoma de endométrio 
· A histerectomia que vai confirmar se é ou não carcinoma endometrial 
· Fatores de Risco:
· Reposição hormonal com estrogênio 
· Obesidade
· Diabetes
· Sempre tratar esses fatores para diminuir a chance de carcinoma de endométrio
· Independente da alteração da espessura não pode afirmar que é maligno 
· É3 vezes mais comum que a o carcinoma
· Sintomas: sangramento pós-menopausa
· O ultrassom transvaginal é o exame de escolha para iniciar o diagnóstico 
· Mulheres com fatores de risco, e endométrio acima de 5 mm, sempre deve fazer a biópsia
Carcinoma endometrial:
· Neoplasia maligna invasora mais comum do trato genital feminino 
· Tipos:
· Tipo I: endometrióide
· Mais comum que o tipo II (80%)
· Surgem de condições hiperplásicas 
· Aumento da sinalização da via PI3K\AKT
· Mutações dos genes PTN, KRAS e outros genes
· Origem em hiperplasias
· Morfologia:
· Polipóide ou infiltrativo 
· Disseminação principalmente por invasão direta 
· Pode disseminar por via linfática e à distância, em últimos estágios 
· Possui 3 graus histológicos 
· Pode haver diferenciação escamosa 
· Tipo II: seroso
· Acomete indivíduos mais velhos do que no tipo I 
· Condições de atrofia endometrial 
· Mutações em TP53
· Precursor é o carcinoma intraepitelilal endometrial seroso 
· Pior prognóstico (dissemina mais) e é mais agressivo
· Morfologia:
· Tumores grande e profundamente invasivos
· Atipia citológica acentuada 
· Disseminação extensa por outras vias além da invasão direta 
· Sempre são grau 3
· Epidemiologia: pico de incidência por volta dos 55 – 65 anos 
· Suspeitar: sangramento irregular ou pós-menopausa 
· Prognóstico depende da invasão, do subtipo e do grau histológico
· Fatores de risco:
· Reposição hormonal com o estrogênio 
· Obesidade 
· Diabetes
· Em resultados de biópsia negativo não se pode excluir o câncer de endométrio devido ao risco de ocorrência de falsos negativos
· A confirmação do diagnóstico requer análise histológica do tendo endometrial, para determinar a presença ou ausência de leão carcinomatosa ou pré-maligna 
· Sintomas: sangramento pós-menopausa
· O exame papanicolau só é útil se tiver comprometimento da endocérvice
 Tumor MUlleriano Misto Maligno (tmmm):
· Composto por adenocarcinoma endometrial + componente estromal maligno 
· O componente estromal assume vários subtipos 
· Mais comum em mulheres pós-menopausa
· Se apresentam com um sangramento uterino 
· O principal fator prognóstico é que tipo de componentes mensequimal está presente 
tUMORES MIOMETRIAIS:
· Leimioma:
· Neoplasia benigna mais comum do trato genital feminino
· Neoplasias benignas do músculo liso 
· Podem ser únicos ou múltiplos, bem delimitados e firmes
· Possuem tamanho variado 
· Ao corte: padrão fasciculado\turbilhonado 
· Classificação: 
· Com base da localização: subseroso (pode parecer um pólipo), intramural e submucoso
· Com base no tipo de crescimento: átipico, celular e degenerações
· Manifestação clínica: assintomático ou sangramento, dor e complicações obstétricas
· Depende do tamanho dele e da localização
· Epidemiologia: acomete mais mulheres em fase reprodutiva
· Principal diagnóstico diferencial: endometriose, adenomiose, carcinoma de endométrio, sangramento de uterino disfuncional 
· São tumores sensíveis a estrogênio e progesterona
· Após menopausa, geralmente regridem e raramente surgem de novo tumores
· Leimiossarcoma:
· Raras
· Não surgem dos leimiomas 
· Agressivos, metastatizantes e de prognóstico ruim 
· Morfologia: atipias celulares, necrose, mal delimitado e alto índice mitótico 
Tubas uterinas:
· Mais acometidas por inflamações 
· Gravidez Ectópica 
· Cistos paratubários: cistos preenchidos por um líquido claro, são pequenos e sem repercussão clínica. 
· As neoplasias não são muito comuns 
· Adenocarcinoma: forma uma massa que pode ser identificado no exame de imagem, pode ser assintomático ou manifestar sangramento. A maioria é descoberto no estágio I, mas possuem um prognóstico agressivo
Ovários:
Cistos Funcionais:
· Cistos foliculares: são os mais comuns, ocorrem devido ao não rompimento do folículo ou que rompe e logo se fecha 
· São múltiplos 
· Medem até 2 cm 
· Com líquido seroso claro 
· Sem importância clínica
· Cisto Luteínico: são envoltos por células luteinizadas, podendo romper e formar cistos de corpo lúteo que geram uma inflamação em todo o peritônio
tumores:
· Vários tipos
· Epidemiologia:
· 80% são benignos, e a maioria ocorre em mulheres em idade reprodutiva 
· Os carcinomas acometem mulheres acima de 50 anos, representam apenas 3% de todos os canceres nas mulheres, sendo responsável pela quinta causa de morte por câncer
· A maioria é não funcionante, ou seja, não exercem uma função hormonal
· Sintomas: dor, distensão abdominal, sangramento vaginal, efeitos de compressão extrínseca ou de invasão das estruturas adjacentes 
· Tumores Epiteliais:
· Surgem a partir do tecido Mulleriano 
· Classificados em: benigno, boderline e maligno
· Subtipos histológicos principais: seroso, mucinoso e endometrióide
· Atualmente postula-se classificar carcinomas em dois tipos: alto grau e baixo grau 
· São os mais comuns
· Tumores Epiteliais Serosos:
· Epidemiologia:
· Correspondem a 40% dos carcinomas de ovário 
· É o tumor maligno mais comum 
· Juntamente com as variantes benignas e boderline somam 50% dos tumores ovarianos 
· Benignos ou bordeline correspondem a 70% dos tumores epiteliais serosos de mulheres em idade reprodutiva 
· Fatores de risco: nulíparas, história familiar positiva e mutações hereditárias
· Mutação nos genes BRCA-1 e BRCA-2 é um fator de risco importante que aumenta o risco com a idade
· Divididos com base no grau de atipias, que está muito relacionado ao prognóstico 
· Os de baixo grau possuem muito associação com os boderlines 
· Os de alto grau surgem a partir de lesões nas tubas uterinas (mais comum) ou de cistos de inclusão no ovário 
· Características:
· São multicísticos ou sólidos 
· Maioria envolve a superfície do ovário 
· Muitos são bilaterais 
· Possuem alta tendência a se estender para o peritônio
· Epitélio ciliado
· Carcinoma de baixo grau:
· Bem diferenciados 
· Podem surgir de boderline 
· Mutação: nos genes KRAS, BRAF e ERBB2
· Progressão lenta
· Sobrevida longa 
· Carcinoma de alto grau:
· Moderadamente ou pouco diferenciado 
· A partir de cistos de inclusão seroso no ovário ou de lesões nas tubas uterinas 
· Mutação: gene TP53 e RB
· Maioria já disseminada ao diagnóstico
· Benigno:
· Parede lisa, sem espessamento 
· Pequenas ou nenhuma papila 
· Revestimento epitelial colunar, ciliado sem atipias 
· Chamado de cistoadenoma seroso
· Boderline:
· Papilas frequentes 
· Revestimento epitelial com atipias leves
· Não invade estroma 
· Podem surgir na superfície peritoneal ou se estender como implante não invasivo 
· 100% sobrevida em 5 anos se restrito ao ovário 
· 90% de sobrevida e 5 anos se envolvimento peritoneal 
· Não considera cura após 5 anos 
· Maligno:
· Muitas papilas ou sólido 
· Irregularidade da superfície e\ou nódulos 
· Arquitetura complexa e muitas atipias e mitoses
· Invadem estroma 
· 70% sobrevida em 5 anos se restrito ao ovário 
· 25% sobrevida em 5 anos se envolvimento peritoneal
· Chamado de cistoadenocarcinoma seroso
· Tumores Epiteliais Mucinosos:
· Epidemiologia:
· Correspondem a 20-25% dos tumores ovarianos 
· Raro antes da puberdade e após a menopausa 
· Maioria é benigno ou boderline 
· Carcinoma primários são incomuns 
· Mutação no KRAS 
· Características:
· A maioria é unilateral 
· Raramente envolve superfície do ovário
· Benigno: 
· Parede lisa, sem espessamento 
· Revestimento epitelial colunar, com mucina, sem cílios
· Multinodular
· Chamado de cistoadenoma mucinoso
· Boderline: epitélio estratificado, em tufos
· Maligno:
· Padrão glandular confluente 
· Atipias acentuadas 
· Chamado de cistoadenocarcinoma mucinoso
· Manifestam-se como massas císticas volumosas, multiloculadas, preenchidas por conteúdo viscoso 
· Quando não restritos ao ovário, geralmente são fatais 
· Pseudomixoma Peritonei: peritônio com ascite e vários cistos, podendo causar obstrução intestinal e levar ao óbito
· Tumores Epiteliais Endometrióides:
· Epidemiologia:
· Correspondem a 10-15% dos carcinomas ovarianos 
· Benignos e boderlines são incomuns 
· 15-20% coexistem com endometriose
· Associação importante com câncer de endométrio mas são independentesum do outro
· Os tumores pouco diferenciados apresentam mutação de TP53
· Geralmente são sólidos-císticos e bilaterais
· Tumores de Células Germinativas: Teratomas
· Epidemiologia:
· 15-20% dos tumores do ovário 
· Maioria é teratoma cístico benigno 
· Em jovens e crianças, a maioria é benigna 
· Subtipos:
· Teratoma maduro (benigno)
· Teratoma imaturo (maligno)
· Teratoma especializado 
· Disgerminoma 
· Tumor do saco vitelínico 
· Coriocarcinoma 
· Carcinoma embrionário e outros 
· Teratoma Maduro:
· Cístico 
· Benigno 
· Acomete mulheres jovens 
· 10-15% bilaterais 
· Pele, pelos, anexos cutâneos, dente, cartilagem e ossos 
· Raramente maligniza 
· Raramente são sólidos
· Chamado de cisto dermóide
· Teratoma Imaturo:
· Maligno 
· Menos frequentes dos teratomas 
· Composto por tecido que lembra o tecido embrionário imaturo 
· Idade mais jovem (18 anos)
· Crescimento rápido 
· Disseminação local ou à distância 
· Invasão da cápsula 
· Teratoma Especializado:
· Monodérmico 
· Sempre unilateral 
· Grupo “especial”, composto por um tipo celular 
· Funcionantes ou não 
· Struma ovarii: tecido ovariano, todo composto por células tireodianas 
· Carcinóide, é todo composto por células neuroendócrinas
· Tumores de células Germinativas: disgerminomas
· Equivale ao seminoma testicular 
· Epidemiologia:
· Corresponde a 2% de todos os carcinomas ovarianos 
· 50% dos carcinomas de células germinativas 
· 75% em torno dos 30 anos
· Maioria não tem função hormonal 
· Mutação no gene KIT 
· São malignos unilaterais, mas 30% é agressivo 
· Muito bom prognóstico
· Tumores de Estroma e do Cordão Sexual:
· Derivados do estroma ovariano, que deriva do cordão sexual 
· Podem ser tumores masculinizantes ou feminilizantes 
· Tumores de células Granulosas:
· Células lembram as células da camada granulosa do folículo ovariano normal 
· Epidemiologia: corresponde a 5% de todos os tumores ovarianos 
· Maioria ocorre após a menopausa 
· Geralmente unilaterais e têm tamanhos variados (focos micro e enormes massas) 
· Mutações no gene FOXL2
· Associação com carcinoma endometrial, alterações mamárias e outras, devido ao excesso de produção de estrogênio 
· Curso indolente 
· Tumor de Células de Sertoli-Leydig
· Células lembram as células testiculares 
· Geralmente são funcionantes, causando masculinização ou defiminilização 
· Todas as faixas etárias, principalmente em torno dos 30 anos 
· Unilaterais 
· Tumores Metastáticos:
· Principalmente os que tem origem epitelial mulleriana: útero, anexos uterinos, peritônio pélvico 
· Quando não mullerianos: mama e trato gastrointestinal 
· Psedomixoma peritonei: apêndice cecal 
· Tumore de Krukenberg: 
· Metástases bilaterais 
· Com células em anel de cinete 
· Geralmente com sítio primário no estômago 
OOforite:
· É a inflamação do ovário 
· Normalmente é causada por outra inflamação no trato genital, é muito raro ser de causa primária