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CONCEITOS GERAIS O vitiligo é um distúrbio adquirido (leucodermia adquirida), caracterizado por máculas e placas despigmentadas circunscritas da pele ou mucosas que resultam de uma perda progressiva de melanócitos funcionais. o trato uveal e epitélio pigmentado da retina podem também ser afetados. - Distúrbio crônico, com predisposição multifatorial e fatores desencadeantes. - Raramente associado a doenças autoimunes sistêmicas e/ou endócrinas. Conceitos →Leucodermia e hipopigmentação: são termos utilizados para caracterizar disturbios de clareamento da pele. São resultado do decréscimo do conteúdo de melanina epidérmico (relacionado à melanina), mas podem derivar do decréscimo do suprimento sanguíneo cutâneo (relacionado à hemoglobina). →Hipomelanose e amelanose: é um termo mais específico que denota a ausência ou redução de melanina na pele; amelanose significa a ausência total de melanina. pode ser causada por qualquer uma ou pela combinação das seguintes condições: 1. Diminuição do número de melanócitos ( vitiligo); 2. Diminuição na síntese de melanina por um número normal de melanócitos (albinismo); 3. Diminuição na transferência de melanina para os queratinócitos (hipopigmentação pós-inflamatória). → Despigmentação: geralmente implica a total perda da cor da pele (como no vitiligo). → Diluição pigmentar: clareamento generalizado de pele, cabelo e olhos (albinismo oculocutâneo); locais de produção de melanina incluem epiderme, folículos pilosos, epitélio pigmentado da retina e trato uveal. →Poliose: uma mecha de cabelo do couro cabeludo, sobrancelhas ou cílios branca ou de cor mais clara. → Canície: despigmentação generalizada do cabelo do couro cabeludo. → Exame com lâmpada de Wood: quanto maior for a perda de pigmentação epidérmica, mais marcado será o contraste da pele não envolvida no exame com a lâmpada de Wood. → Todos os distúrbios de hipopigmentação são mais facilmente observados em indivíduos de pele escura ou após bronzeamento. ABORDAGEM AOS DISTURBIOS DE HIPOPIGMENTAÇÃO • Avaliar os seguintes parâmetros: 1. Idade do início ( nascimento/primeira infância vs. infância vs. idade adulta); 2. Presença ou ausência de inflamação precedente; 3. Padrão de distribuição e localização anatômica; • Os padrões de distribuição podem ser divididos em circunscrito (vitiligo), linear ou gutato (hipomelanose gutata idiopática). 4. Grau de perda de pigmento. Vitiligo EPIDEMIO - Acomete 1% da população (0,5-2%); -Idade: em media aos 20 anos (10 A 30), mas pode surgir em qualquer momento, seja logo após o nascimento ou na fase adulta tardia. 50% podem desenvolver a doença antes dos 20 anos de idade, e cerca de 25% a desenvolvem antes dos 8 anos. -Sexo: H=M; O predomínio nas mulheres sugerido pela literatura provavelmente reflete a maior preocupação dessas pacientes pela aparência estética. -Etnia: Acomete todas as etnias. A prevalência aparentemente aumentada relatada em alguns países e entre indivíduos de pele mais escura resulta do notável contraste entre as máculas brancas do vitiligo e a pele escura e do estigma social acentuado observado em países como a Índia - Embora pacientes com vitiligo muitas vezes atribuam o início de sua doença a eventos específicos (lesão física, queimadura solar, estresse emocional, doença ou gravidez), com exceção do fenômeno de Koebner, não há provas de que esses fatores causem ou precipitem o vitiligo. ETIOPATOGENIA FISIOLOGIA DA PELE - A cor normal da pele é composta por uma mistura de quatro biocromos: (1) hemoglobina reduzida (azul), (2) oxi-hemoglobina (vermelha), (3) carotenoides (amarelos; exógenos, provenientes da dieta) e (4) melanina (marrom). - O principal determinante da cor da pele é o pigmento melanina, e as variações na quantidade e na distribuição da melanina na pele constituem a base das três principais cores da pele humana: negra, parda e branca. - Essas três cores de pele básicas são geneticamente determinadas e são chamadas de pigmentação melânica constitutiva. A pigmentação básica normal da cor da - A combinação da pigmentação melânica constitucional e da combinação melânica indutível determina o que se conhece como fototipo cutâneo (FTC). A etnia não constitui necessariamente um componente dessa definição, por exemplo, as pessoas de etnia africana “negra” podem ter FTC III, enquanto um indivíduo branco do leste da Índia pode ter um FTC IV ou até mesmo FTC V. O FTC é um marcador de risco de câncer de pele e deve ser registrado na primeira consulta do paciente.pode ser aumentada intencional‐ mente pela exposição à radiação ultravioleta (RUV) ou pelos hormônios hipofisários, e essa condição é conhecida como pigmentação melânica indutível. - O aumento da quantidade de melanina na epiderme leva a um estado conhecido como hipermelanose. A hipermelanose reflete dois tipos de alterações: „ Aumento na quantidade de melanócitos na epiderme, produzindo níveis aumentados de melanina, uma condição denominada hipermelanose melanocítica (um exemplo é o lentigo). „ Ausência de aumento na quantidade de melanócitos, porém com aumento apenas na produção de melanina, uma condição conhecida como hipermelanose melanótica (um exemplo é o melasma). „ Ambos os tipos de hipermelanose podem resultar de três fatores: genéticos, hormonais (como no caso da doença de Addison) e RUV (como ocorre no bronzeamento). „ A hipomelanose refere‐se a uma redução da quantidade de melanina na epiderme. Isso reflete dois tipos principais de alterações: „ Redução apenas na produção de melanina, denominada hipomelanose melanopênica (um exemplo é o albinismo). „ Redução na quantidade de melanócitos ou a sua ausência na epiderme, resultando em níveis diminuídos ou indetectáveis de melanina. Essa condição é denominada hipomelanose melanocito-pênica (um exemplo é o vitiligo). „ A hipomelanose também resulta de distúrbios genéticos (como no albinismo), de distúrbios autoimunes (como no vitiligo) ou de outros processos inflamatórios (como na leucodermia pós‐inflamatória da psoríase). ALTERAÇÕES DO VITIL IGO distúrbio multifatorial relacionado tanto a fatores genéticos quanto não genéticos (alterações imunitárias e celulares, estresse oxidativo, excesso de catecolaminas, aberrações estruturais da melanina, alterações nos níveis de citocinas e disfunções metabólicas) É consenso geral o fato de haver uma ausência de melanócitos funcionais na pele com vitiligo e que, essa falta de melanócitos imuno-histoquimicamente reconhecíveis seja resultado de sua destruição. • PATOLOGIA -O determinante que mais importa para a cor da pele normal é a atividade dos melanócitos, isto é, a quantidade e a qualidade da produção de pigmentos, e não a densidade dos melanócitos14. Vários fatores têm papel na determinação do nível de atividade dos melanócitos; eles incluem as características específicas dos melanossomas individuais (as dimensões), bem como os níveis basais (constitucional) e estimulado (facultativo) da atividade de enzimas envolvidas na biossíntese da melanina. Estes últimos são influenciados pelas interações receptor-mediador com ligantes extracelulares, por exemplo, MSH. →TIPO ABSOLUTO DE VITILIGO: não existem melanócitos DOPA-positivos →TIPOS RELATIVOS DE VITILIGO: os melanócitos persistem nas lesões, mas há uma diminuição na DOPA- positividade. →Em geral, a avaliação imuno-histoquímica da epiderme com lesões de vitiligo com anticorpos para marcadores de melanócitos (relacionados e não relacionados com a atividade melanogênica) não pode detectar os melanócitos. → o receptor KIT, uma proteína expressa precocemente na diferenciação de melanócitos, não é detectável na pele com vitiligo, sugerindo que precursoresputativos de melanócitos não mais estejam presentes→ que os melanócitos estejam ausentes ou presentes em número muito pequeno nas lesões de vitiligo. → O marco epidérmico, a vacuolização citoplasmática de queratinócitos e a presença de material granular extracelular (que pode ser derivado do citoplasma de queratinócitos alterados) foram notados→ estes achados são mais proeminentes em peles de aparência normal adjacente, mas podem também ser evidentes na fronteira entre a pele lesionada e a adjacente, e ocasionalmente, na pele lesionada. → Citocinas derivadas de queratinócitos tais como o fator de células-tronco (SCF; ligante KIT), fator-α de necrose tumoral (TNF-α) e interleucina (IL)-1 podem ter um papel no desaparecimento dos melanócitos→ níveis de SCF estão diminuídos e níveis de TNF-α e IL-1 estão aumentados na pele com vitiligo lesional quando comparado com pele não lesionada. → Comprometimento funcional e alterações degenerativas (principalmente nas áreas marginais onde são maiores e têm dendritos menores) em células Langerhans também foram observados. Estes achados sugerem que o vitiligo afeta por inteiro a unidade queratinócito célula de Langerhans-melanócito • GENÉTICA O vitiligo tem base genética; > 30% dos indivíduos acometidos relatam a ocorrência de vitiligo em um dos pais, em irmãos ou filhos. Foi relatada a ocorrência de vitiligo em gêmeos homozigóticos. A transmissão é mais provavelmente poligênica, com expressão variável. O risco de vitiligo para filhos de indivíduos acometidos não é conhecido, mas pode ser < 10%. Os indivíduos de famílias com prevalência aumentada de doença da tireoide, diabetes melito, alopécia areata e vitiligo parecem correr risco aumentado de desenvolver vitiligo. - De 10 a 15% dos pacientes com vitiligo generalizado apresentam doenças autoimunes sistêmicas→ doença da tireoide (tireoidite de Hashimoto ou doença de Graves), anemia perniciosa, doença de Addison e doenças do tecido conjuntivo (LES; distúrbios cutâneos associados incluem halo de nevos melanocíticos, alopecia areata e líquen escleroso. https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595155190/epub/OEBPS/Text/B9788535263268000659.xhtml?favre=brett#bib0080 • TEORIAS ***Nenhuma das teorias isoladamente explica a patogênese nas várias apresentações observadas de vitiligo, sendo o mais provável a origem multifatorial, talvez com predomínio de alguns mecanismos em cada forma de vitiligo. →IMUNOLÓGICA: admite que o vitiligo é uma doença autoimune com participação da imunidade humoral e celular. associação com doenças imunológicas como tireoidite de Hashimoto, doença de Graves, doença de Addison, diabetes insulino-dependente, anemia perniciosa, alopecia areata, psoríase, doença inflamatória intestinal, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, síndrome de Down, insuficiência idiopática das adrenais e miastenia grave. Doentes de endocrinopatias familiares e candidose muco-cutânea podem desenvolver anticorpos antimelanócitos, não citotóxicos. Anticorpos antimelanócitos são encontrados no vitiligo e também no melanoma maligno, mas não em outras discromias. A injeção de soro de doentes de vitiligo provoca destruição dos melanócitos em enxertos de pele normal em camundongos nus. Há grande infiltrado linfocitário composto predominantemente por linfócitos T CD8 citotóxicos (CD4 E CD8) que se admite exercerem efeito citotóxico direto sobre as células névicas e melanócitos epiteliais da periferia do nevo. Também se encontram células T CD8 na periferia de lesões de vitiligo comum; também são encontradas células T circulantes melanócito específicas. 10% dos doentes de melanoma metastático têm vitiligo. Em linfomas, especialmente micose fungoide, Hodgkin e mieloma múltiplo, pode surgir vitiligo. →CITOTÓXICA: baseia-se no fato de que derivados da hidroquinona são tóxicos in vitro para melanócitos. As estruturas de derivados da hidroquinona são similares às estruturas da dopaquinona ou de indóis formados durante a síntese da melanina. É possível que esses metabólitos intermediários possam destruir as células melanocíticas. Verificou-se que a pele vitiligosa apresenta acúmulo de pteridinas por defeito na homeostase da tetraidrobiopteridina que provoca acúmulo de peróxido de hidrogênio, o qual é melanocitotóxico. A dosagem de superóxido dismutase e catalase demonstra aumento acentuado da primeira e níveis baixos da catalase na pele de doentes de vitiligo, sugerindo aumento do estresse oxidativo que resultaria em aumento de radicais livres tóxicos que destruiriam os melanócitos. os melanócitos são destruídos por substâncias tóxicas produzidas como parte da biossíntese normal da melanina. →NEURAL: indivíduos com lesões de vitiligo nas áreas denervadas; pode ser observado aumento da vasoconstrição e sudorese nas áreas despigmentadas, sugerindo aumento da atividade adrenérgica; há registro de excreção urinária aumentada de neurometabólitos como o ácido vanilmandélico e o ácido homovanílico em doentes de vitiligo; o mecanismo da ação neural ocorreria pela produção de neuromediadores, a partir das terminações nervosas, que interfeririam na melanogênese. tem como base a interação entre os melanócitos e as células nervosas. →DEFEITO DOS MELANOCITOS Inflamassomo NLRP1. é um receptor de reconhecimento padrão intracelular que estimula o sistema imune inato em resposta a padrões moleculares associados ao patógeno (p. ex., peptídeos bacterianos) e sinais de perigo derivados de hospedeiros. Funciona em um complexo citoplásmico, conhecido como inflamassomo NLRP1, que ativa a caspase-1 e converte as interleucinas pró-inflamatórias (p. ex., pro-IL-1β, pro-IL-18) para suas formas ativas. Variantes no gene NLRP1 foram associadas ao vitiligo e outras doenças autoimunes. CARD, domínio de recrutamento da caspase; LRR, repetições ricas em leucina; NAD, domínio associado ao NACHT; PYD, domínio de pirina. CLÍNICA O início do vitiligo é geralmente insidioso. Muitos pacientes tornam-se cientes das manchas despigmentadas, especialmente em áreas expostas ao sol, durante o verão, quando o bronzeamento aumenta o contraste entre a pele envolvida e a não envolvida. A evolução exata das lesões precoces é desconhecida, mas é postulado que há uma perda progressiva e uniforme de pigmento até que uma mácula branca discreta seja aparente, que é seguida por alargamento centrífugo. É raro um eritema clínico preceder o vitiligo. A representação mais comum do vitiligo: é uma mancha ou mácula totalmente amelanótica (isto é, branco-leitosa ou cor de giz) circundada por pele normal. As lesões apresentam, como características, margens discretas e formato redondo, oval, irregular ou linear. As bordas são por vezes convexas, como se o processo despigmentante estivesse “invadindo” a pele circundante normalmente pigmentada. As lesões aumentam de maneira centrífuga ao longo do tempo, e a taxa de crescimento pode ser lenta ou rápida. As máculas e manchas do vitiligo atingem diâmetros de milímetros a centímetros e muitas vezes variam em tamanho dentro das áreas envolvidas. Em indivíduos levemente pigmentados, as lesões podem ser sutis ou inaparentes sem o uso de uma lâmpada de Wood. Em indivíduos com pigmentação mais escura, ou após o bronzeamento de pele não envolvida, o contraste entre áreas com vitiligo e a pele ao redor é impressionante. O vitiligo é geralmente assintomático, mas prurido pode ser notado. Há tendência à distribuição simétrica e predileção por áreas maleolares, punhos, face anterolateral das pernas, dorso das mãos, dedos, axilas, pescoço pode se desenvolver em qualquer lugar no corpo. MAS há uma predileção para locais que sejam relativamente hiperpigmentados, tais como a face, o dorso dasmãos, mamilos, axilas, umbigo e regiões sacral, inguinal e anogenital. O vitiligo facial ocorre, ao redor dos olhos e da boca (periorificial) e, nas extremidades, predominam nos cotovelos, joelhos, dígitos, região flexora dos punhos, dorso dos tornozelos e região anterior das pernas. Muitos dos locais comuns de envolvimento estão sujeitos a trauma, pressão ou fricção repetidos. O vitiligo nas palmas, solas, lábios e mucosa oral em indivíduos levemente pigmentados pode não ser evidente sem o exame por lâmpada de Wood. No vitiligo acrofacial, o envolvimento periungueal de um ou mais dedos pode estar associado à despigmentação do lábio; porém, ambos podem ser um achado isolado. Despigmentação da face volar dos punhos bem como das superfícies palmares. A incidência de leucotriquia corporal varia de 10% a >60%, pois os melanócitos foliculares são muitas vezes poupados no vitiligo. A ocorrência da leucotriquia não se correlaciona com a atividade da doença, mas é raramente vista (ou nunca) na ausência de despigmentação da epiderme circundante. O vitiligo do couro cabeludo muitas vezes presente em uma ou várias áreas localizadas de cabelo branco ou grisalho (poliose), mas cabelos brancos espalhados devido ao envolvimento de folículos individuais ou até mesmo a total despigmentação de todo couro cabeludo também pode ocorrer. O branqueamento ou o grisalho precoce isolado, antes dos 30 anos de idade, pode também representar uma forma de vitiligo. Em geral, a repigmentação espontânea dos cabelos, no vitiligo, não ocorre. Vitiligo segmentar. Sob luz normal, o vitiligo pode ser discreto em indivíduo de pigmentação clara. A pista para o diagnóstico é a poliose dos cílios. VARIANTES CLÍNICAS ➔ VITILIGO PONCUTUE apresentação clínica pouco comum desta dermatose, é caracterizado por várias máculas amelanóticas muito pequenas (tipo confete) e discretas, algumas vezes superimpostas sobre uma mácula hiperpigmentada. uma margem hiperpigmentada circundando uma mácula de leucodermia tenha sido considerada específica para vitiligo, esta não é uma característica comum. ➔ VITILIGO INFLAMATÓRIO O eritema é ocasionalmente observado nas margens de lesões por vitiligo, que são chamados de vitiligo inflamatório ou “vitiligo com bordas inflamatórias elevadas”. uma variante papuloescamosa figurada também foi descrita. ➔ Vitiligo azul pode resultar quando se desenvolve em áreas já afetadas por hiperpigmentação pós-inflamatória. ➔ VITILIGO TRICROMICO apresenta uma zona hipopigmentada entre a pele normal e a totalmente despigmentada. A zona intermediária não possui uma graduação de cor de branco para normal, mas um tom levemente uniforme. O número de melanócitos também é intermediado nesta zona, sugerindo uma progressão centrífuga mais lenta do que no vitiligo típico. ➔ VITILIGO TETRACRÔMICO E PENTA uma quarta cor mais escura está presente nos locais de repigmentação perifolicular. Vitiligo pentacrômico, com cinco tonalidades de cor (preto, marrom escuro, marrom médio [pele não afetada], bronzeado e branco), também foi descrito. ➔ FENÔMENO DE KOEBNER definido como o desenvolvimento da dermatose em sítios de trauma específico (um corte, uma queimadura ou uma abrasão). O FIK é mais comum em pacientes com vitiligo progressivo não segmentar, mas pode afetar aqueles com vitiligo segmentar. Parece que há um limiar mínimo de lesão requerido para que o FIK ocorra, pondo em questão a hipótese de que traumas menores, como fricção com roupas (na ausência de lesão real), possam induzir a lesões de vitiligo. TIPOS DE VITILIGO As duas principais formas são geralmente reconhecidas: (1) a forma segmentar, que geralmente não cruza a linha média; e (2) a forma não segmentar, também chamada de vitiligo vulgaris. O vitiligo, segmentar e não segmentar, é ocasionalmente visto no mesmo paciente, com envolvimento de >1% da área de superfície do corpo e a presença de leucotriquia ou nevo halo representando possíveis preditores da evolução do primeiro para o último. Entretanto, dados genéticos e clínicos sugerem que eles representem duas formas distintas de vitiligo. ❖ LOCALIZADO Focal: uma ou mais máculas em uma área, mas não de forma clara em uma distribuição segmentar • Unilateral/segmentar: uma ou mais máculas envolvendo um segmento unilateral do corpo; as lesões param abruptamente na linha média. • Mucoso: somente membranas mucosas ❖ GENERALIZADO • VULGAR: máculas dispersas que são amplamente distribuídas • ACROFACIAL: extremidades distais e face • MISTO: várias combinações de segmentar, acrofacial e/ou vulgar ❖ UNIVERSAL • Completo ou próximo da despigmentação total. > 90% dos pacientes com vitiligo apresentam o tipo generalizado. Nos restantes, o vitiligo localizado é mais comum do que o universal. ***o vitiligo vulgar seja o tipo clínico mais comum observado em crianças, a frequência de vitiligo segmentar é significativamente aumentada em crianças quando comparada a adultos (∼15–30% versus ≤5 – 10%). A incidência de endocrinopatias associadas é significativamente menor do que na população adulta com vitiligo. aqueles com um histórico familiar positivo são mais prováveis de desenvolver o vitiligo antes dos 7 anos de idade. CURSO DA DOENÇA O curso do vitiligo, com base nos casos, é imprevisível. Torna-se mais extenso pelo aparecimento de novas máculas despigmentadas, pelo aumento das lesões preexistentes ou por ambos os processos. O curso natural da doença é usualmente em progressão lenta, mas ela pode se estabilizar por longo período de tempo ou se espalhar rapidamente. O desenvolvimento do acometimento total da pele dentro de poucas semanas ou mesmo em poucos dias também é conhecido. Pode estacionar, progredir ou regredir. A repigmentação espontânea não é rara e se inicia com ilhotas pontuadas ou gotadas nos óstios foliculares no interior da mancha ou de modo centrípeto a partir das bordas. Ocorre devida à ativação e à migração de me- lanócitos que estão nos folículos pilosos para a camada ba-sal da pele despigmentada. Consequentemente, áreas da pele com poucos folículos (mãos e pés) ou com pelos brancos respondem mal ao tratamento, enquanto na face, nos braços e no tronco há melhor resposta. A repigmentação também pode advir, em menor proporção, de melanócitos remanescentes da área acrômica e a partir de melanócitos das bordas da mancha acrômica. Irradiação e inflamação podem estimular a proliferação de melanócitos; DISTÚRBIOS ASSOCIADOS O trato uveal (íris, corpo ciliar e coroide) e o epitélio pigmentado da retina contêm células pigmentares. Uveíte é a anormalidade ocular associada ao vitiligo mais significante. A forma mais grave de uveíte é vista na síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKM→ distúrbio multissistêmico caracterizado por uveíte, meningite asséptica, envolvimento ótico (disacusia), juntamente com o vitiligo, especialmente das regiões de cabeça e pescoço, e poliose associada. O exame histológico da pele amelanótica demonstra um infiltrado mononuclear que consiste primariamente em linfócitos CD4+, o que sugere um papel proeminente para a imunidade mediada por células. Lesões despigmentadas não inflamatórias, ao exame de fundo de olho, estão presentes em alguns pacientes com vitiligo, e presumivelmente representam áreas focais de perda de melanócitos. A síndrome de Alezzandrini é um distúrbio raro, caracterizado pelo branqueamento dos cabelos, sobrancelhas e cílios, assim como a despigmentação da pele da região frontal, malar, nariz, lábio superior e mento, juntamente com mudanças visuais ipsilaterais. No olho afetado, existe decréscimo da acuidade visual e íris atrófica. A patogênese não é conhecida, mas acredita-se que esteja relacionada à síndrome VKH. o vitiligo generalizadoé epidemiologicamente associado a uma série de outras doenças autoimunes, especialmente em pacientes com histórico familiar de vitiligo e outras formas de autoimunidade. As condições associadas incluem doença autoimune da tireoide, anemia perniciosa, doença de Addison, lúpus eritematoso, artrite reumatoide e diabetes melito autoimune de início do adulto. Um risco aumentado de desenvolver essas condições não é surpreendente, considerando que foram ligados aos mesmos genes da predisposição de autoimunidade (p. ex., PTPN22, NLRP1) que foram implicados na patogênese do vitiligo. Pacientes com a síndrome de distrofia poliendocrinopatia-candidíase- ectodérmica autoimune (APECED) autossômica recessiva estão predispostos ao desenvolvimento de vitiligo, além da destruição autoimune de células endócrinas. O gene responsável por APECED, AIRE pacientes com APECED, a incapacidade de eliminar as células T autorreativas leva a doenças autoimunes. Nevo halo melanocítico, alopecia areata e líquen escleroso são distúrbios autoimunes adicionais que podem estar associados ao vitiligo. Um aumento da prevalência do vitiligo em pacientes com a síndrome de encefalomiopatia mitocondrial, acidose láctica e episódios semelhantes a derrames (MELAS) foi notado em um pequeno estudo, mas não há confirmação se este representa uma associação verdadeira. DIAGNÓSTICO Todo paciente com leucodermia deve ser cuidadosamente examinado tanto pela luz visível quanto pela UVA (comprimento de onda de ∼365nm em uma lâmpada de Wood). Esta última é em particular útil nas leucodermias circunscritas, em indivíduos com pele muito clara (tipos I ou II) e na de recém-nascidos. Sob a luz visível, algumas vezes torna-se difícil à distinção entre hipomelanose e amelanose, porém quanto maior for a perda de pigmentação epidérmica, maior será o contraste no exame pela lâmpada de Wood. Essa técnica também é útil na diferenciação entre máculas hipomelanóticas e leucodermias relacionadas à hemoglobina; por exemplo, o nevo anêmico que se torna inaparente. → o diagnóstico de vitiligo pode ser facilmente estabelecido com base no exame clínico de um paciente com máculas progressivas, adquiridas, cor branco-giz, bilaterais (geralmente simétricas) e bem demarcadas em áreas características. É importante o exame pela luz de Wood que, tornando as lesões mais evidentes, permite verificar a extensão da lesão, excluir as afecções hipocrômicas e acompanhar a evolução. → DERMATOPATOLOGIA: Em certos casos difíceis, pode ser necessária a realização de biópsia de pele. As máculas de vitiligo exibem pele normal, exceto pela ausência de melanócitos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL →DESPIGMENTAÇÃO COMPLETA: leucodermia química ou induzida por medicamentos (imatinibe), leucodermias associadas ao melanoma e esclerodermia, despigmentação pós-inflamatória e os estágios tardios de treponematose e oncocercose. →LESÃO CIRCULAR NO TRONCO DE PESSOA JOVEM: considerar o estágio III do nevo halo. → LESÕES INICIAIS OU COM PERDA PARCIAL DE PIGMENTO: necessitam ser diferenciadas de hipopigmentação pós-inflamatória, pitiríase versicolor e outras infecções cutâneas (hanseníase). →UM NEVO DESPIGMENTADO pode ser distinguido pelo seu início precoce (embora lesões possam não estar aparentes clinicamente até a metade da infância em indivíduos pouco pigmentados) além de hipopigmentação em vez de despigmentação. →TRATAMENTO COM CORTICOSTEROIDE TÓPICO potente também pode levar à hipomelanose.. „ PITIRÍASE ALBA (escamas discretas, margens pouco limitadas, cor esbranquiçada) „ PITIRÍASE VERSICOLOR ALBA (descamação fina com fluorescência amarelo-esverdeada ao exame com lâmpada de Wood, preparação com KOH positiva) „ HANSENÍASE (áreas endêmicas, máculas anestésicas de coloração esbranquiçada, habitualmente com bordas mal definidas). →MICOSE FUNGOIDE (pode ser confundida, visto que pode haver apenas despigmentação, e a Hipomelanose do cabelo biópsia é necessária) TTO Os objetivos do tratamento são repigmentação e estabilização do processo de despigmentação. Embora ainda não exista uma panaceia terapêutica para o vitiligo, as opções disponíveis levam a resultados satisfatórios em um número substancial de pacientes. A escolha de terapia depende da extensão, local e atividade da doença, além da idade, tipo de pele e motivação do paciente em se submeter ao tratamento. Em geral, um período de pelo menos 2 a 3 meses é necessário para determinar se um tratamento específico é eficiente. As áreas do corpo que geralmente apresentam a melhor resposta à terapia medicinal são a face, o pescoço, as extremidades médias e o tronco, enquanto as extremidades distais e os lábios são os mais resistentes ao tratamento. A repigmentação geralmente aparece em um padrão perifolicular e/ou a partir da periferia das lesões. Quando os pelos dentro da área de vitiligo estão despigmentados, o padrão anterior não é observado. - o mecanismo básico de ação das terapias é estimular a proliferação, a migração e a diferenciação de melanócitos residuais ou de melanócitos situados nas adjacências da lesão acrômica. Repigmentação perifolicular. Vitiligo no cotovelo (A) e vitiligo segmentar nas costas (B) respondendo à terapia de PUVA e UVB de faixa estreita, respectivamente, com repigmentação em um padrão perifolicular proeminente, e também da periferia. As áreas de repigmentação são mais escuras em cor do que a pele não envolvida em (A) e possuem duas tonalidades (mais escura quando bem estabelecida e mais clara na borda em expansão) em (B). ➔ CORTICOIDES Corticosteroides tópicos são úteis para áreas localizadas de vitiligo. -metade dos pacientes com vitiligo afetando ≤20% da área de superfície do corpo atingiram >75% de repigmentação com corticosteroides tópicos de classe 1 (superpotentes) ou classes 2 e 3 (de alta potência); a atrofia cutânea foi observada em 14% e 2% desses grupos, respectivamente. -Para minimizar os efeitos colaterais, os corticosteroides de classe 1 podem ser usados em ciclos de 6 a 8 semanas ou duas vezes por semana, alternando com tacrolimo tópico ou um corticosteroide tópico menos potente; o tratamento deve ser interrompido se não houver melhora visível após 2 meses. -Outras formas de administração: corticosteroides intralesionais devem ser evitados devido à dor associada à injeção e ao risco de atrofia cutânea, que ocorre em 1/3 dos pacientes com vitiligo que recebem este tratamento. Corticosteroides sistêmicos foram relatados como rapidamente interrompendo a expansão do vitiligo e induzindo a repigmentação. Entretanto, tem uso controverso dado o potencial para efeitos colaterais sérios. em adultos, na fase inicial, com lesões disseminadas, a primeira opção é corticoide VO. Administrar, na dose inicial, prednisolona de 1 mg por kg/dia, que, depois, deve ser reduzida. Pode ser feita também a pulsoterapia. Associar exposição solar suberitematosa ou ultravioleta, preferivelmente UVA, em doses progressivas. Não ocorrendo melhoras evidentes em seis meses, usar a segunda opção. ➔ INIBIDORES DE CALCINEURINA TÓPICOS Vários estudos mostram que a aplicação tópica de pomada de tacrolimo 0,1% ou creme de pimecrolimo 1%, duas vezes ao dia, pode levar à repigmentação do vitiligo, com taxas de resposta em pacientes pediátricos semelhantes àquelas atingidas com corticosteroides tópicos. Os melhores resultados são obtidos quando esses agentes são usados para lesões faciais e/ou combinados com exposição solar, com este último sugerindo um efeito sinérgico. Além disso, inibidores de calcineurina tópicos (TCIs) apresentaram uma melhora na repigmentação quando usados em conjunto com fototerapia UVB de banda estreita ou laser excimer de 308 nm. É de se notar que evitar aradiação UV é sugerida nas bulas de TCIs, e a taxa de risco precisa ser discutida com pacientes e estudada mais a fundo (especialmente em crianças). O tacrolimo tópico pode ser usado em conjunto com corticosteroides tópicos. ➔ FOTOQUIMIOTERAPIA UVB de banda estreita é considerado mais eficiente do que o UVB de banda larga no tratamento do vitiligo. NB- UVB se tornou a primeira escolha de terapia para adultos e crianças com vitiligo generalizado, especialmente se envolve ≥20% da área de superfície do corpo ou áreas cosmeticamente sensíveis que normalmente respondem ao tratamento. A dose inicial varia de 100 a 250 mJ/cm2, que é aumentada em incrementos de 10% a 20% a cada exposição subsequente até que o eritema assintomático leve seja alcançado dentro das lesões. Tratamentos são administrados de duas a três vezes por semana, mas não em dois dias consecutivos. Efeitos colaterais de curto prazo incluem prurido e xerose; efeitos colaterais de longo prazo (carcinogênese cutânea) não foram descritos. As vantagens de NB-UVB sobre a terapia psoralenos mais UVA (PUVA): incluem menor tempo de tratamento, ausência de efeitos colaterais gastrointestinais, reações fototóxicas reduzidas e fotoproteção pós-tratamento desnecessária; NB-UVB pode ser usado em crianças, mulheres grávidas ou lactantes e em indivíduos com disfunção hepática ou renal. produz menor acentuação do contraste entre pele despigmentada e pele normalmente pigmentada. PSORALENO + UVA O psoraleno mais comumente usado é o 8- metoxipsoraleno (8-MOP, metoxsaleno). O 5- metoxipsoraleno (5-MOP, bergapteno) não possui aprovação de uso nos EUA. Psoralenos podem ser administrados oralmente (PUVA oral) ou aplicados topicamente (PUVA tópico), seguidos por exposição tanto à radiação UVA artificial como à luz solar natural (PUVASOL). Para pacientes com vitiligo, a dose inicial de UVA é, em geral, de 0,5 a 1,0 J/cm2, que é aumentada de modo gradual até que um mínimo eritema assintomático ocorra na pele envolvida. Para reduzir o risco do fenômeno de Koebner, eritema significante (fototoxicidade) é evitado. 5-MOP possui cerca da mesma taxa de resposta que o 8-MOP na repigmentação do vitiligo, mas uma menor incidência de efeitos adversos, incluindo fototoxicidade reduzida além de menos náuseas e vômitos. A taxa de resposta com PUVA é variável; embora a maioria dos pacientes obtenha uma melhora cosmeticamente aceitável, a repigmentação completa é alcançada em apenas poucos pacientes. O número total de tratamentos PUVA necessários é geralmente entre 50 e 300. PUVA tópica (pintura) é mais difícil de administrar pelo alto risco de fototoxicidade (bolhas, koebnerização) das formulações tópicas de psoraleno. Baixas concentrações (≤0,1%) devem ser usadas, e necessitam de diluição da preparação comercialmente disponível. 20 a 30 minutos após aplicar o preparado tópico (creme ou pomada) sobre as lesões, o paciente deve ser exposto a uma dose inicial de UVA de não mais que 0,25 J/cm2, com incrementos em frações similares até que o eritema seja atingido nas áreas tratadas. PUVASOL (psoralenos + luz solar natural) pode ser utilizado em climas ensolarados, de acordo com os mesmos princípios do PUVA. →PSORASOL: É a segunda opção em formas com lesões múltiplas ou disseminadas é a associação entre psoralênico e luz solar. Administrar comprimidos de trioxsaleno (0,3 a 0,6 mg/kg), 2 a 3 vezes por sema- na, e expor ao sol após 2 a 3 horas da ingestão do medicamento, preferivelmente entre 10 e 14 horas, com duração inicial de 10 minutos, aumentando progressivamente até 60 minutos MICROFOTOTERAPIA FOCADA possui a vantagem de irradiar somente a pele afetada. Um feixe direcionado de luz UVB de banda larga ou banda estreita é aplicado nas áreas de vitiligo. Tratamentos são administrados várias vezes por semana até duas vezes por mês, algumas vezes com um impulso inicial de tratamentos diários por 5 dias. Em um grande estudo, 70% dos pacientes recebendo uma média de 24 tratamentos durante um período de 12 meses atingiram >75% de repigmentação. ➔ LASER →LASER E LAMPADA EXCIMER: O comprimento de onda operacional de 308nm do laser e lâmpada excimer é próximo ao utilizado no NB-UVB. 20% a 50% das lesões atingiram ≥75% repigmentação. Máculas localizadas de vitiligo são tratadas de uma a três vezes por semana em uma média de 24 a 48 sessões, com a taxa de repigmentação dependendo do número total de sessões, não de sua frequência. Eritema e (raramente) bolhas representam efeitos colaterais potenciais. →LASER DE HELIO-NEON: emite um comprimento de onda (632,8nm) na faixa de luz vermelha visível que pode intensificar a proliferação de melanócitos e melanogênese in vitro. 20% das lesões atingiram ≥75% repigmentação após uma média de 79 sessões de tratamento, que foram administradas uma ou duas vezes por semana. ➔ TERAPIAS CIRÚRGICAS Opção para pacientes com vitiligo que não respondem à terapia medicamentosa, o tratamento cirúrgico com técnicas de transplante autólogos. Os critérios gerais de seleção para transplante autólogo são de uma doença estável por no mínimo 6 meses, resposta não satisfatória à terapia medicamentosa, ausência do fenômeno de Koebner, um teste de minienxerto positivo (retenção/expansão do pigmento no local de recepção e nenhuma koebnerização no local doador após 2–3 meses), nenhuma tendência a cicatrizes ou formação de queloides e idade acima dos 12 anos. Usam-se enxertos de pele autóloga normal obtida por sucção, minienxertos ou cultura de melanócitos, ou mesmo suspensões de epiderme normal contendo queratinócitos e melanócitos. O minienxerto é a técnica mais simples. Pequenos enxertos, retirados com punch (1–2 mm), de pele não envolvida são implantados dentro das áreas acrômicas, separados uns dos outros por 5 a 8 mm. Um efeito de paralelepípedo, uma aparência variegada dos enxertos, e os sulcos representam resultados potencialmente desfavoráveis. Já que cicatrizes e despigmentação podem ocorrer nos sítios doadores, seleci onam-se áreas cosmeticamente indiferentes. As vantagens do enxerto epidérmico de bolhas de sucção são a ausência de cicatriz e a possibilidade de reutilização do sítio doador. No entanto, a falha na pega do enxerto e o fenômeno de Koebner podem ocorrer. Enxerto de melanócitos autólogos cultivados é uma técnica cara que requer perícia laboratorial especializada; os enxertos consistem em melanócitos puros ou melanócitos misturados com queratinócitos. Para evitar a necessidade de cultura in vitro (que envolve mitógenos para aumentar o crescimento celular), enxertos de suspensões celulares epidérmicas não cultivadas que incluem melanócitos foram defendidos Enxertos de cabelo individual para repigmentar a leucotriquia por vitiligo também foram realizados com sucesso. A maioria dessas técnicas requer perícia clínica e os candidatos devem ser cuidadosamente selecionados. ➔ TERAPIAS COMBINADAS pode produzir altas taxas de repigmentação comparadas às monoterapias tradicionais. Exemplos incluem fototerapia após procedimentos cirúrgicos e TCIs ou corticosteroides tópicos em conjunto entre si, NB- UVB ou terapia com laser excimer. Embora derivados de vitamina D tópicos sejam relativamente ineficientes como monoterapia, esses agentes podem resultar em repigmentação adicional quando usados em conjunto com a fototerapia. ➔ MICROPIGMENTAÇÃO A técnica de micropigmentação dérmica permanente utiliza um pigmento de óxido de ferro não alergênico para camuflar áreas recalcitrantes de vitiligo. Este método de tatuagem é especialmente útil para áreas da pele com taxas de repigmentação sabidamente pobres, pelos tratamentos disponíveis atualmente (os lábios, mamilos e região distal dos dedos). Embora a cor muitas vezes não sejaperfeitamente comparável à da pele normal ao redor, o resultado é imediato e pode representar uma melhora estética considerável. No entanto, a cor pode esmaecer gradualmente, ao longo dos anos. ➔ DESPIGMENTAÇÃO representa uma opção de tratamento para pacientes que possuem vitiligo muito difundido com somente algumas poucas áreas de pele normalmente pigmentada em locais expostos. Os pacientes devem ser escolhidos de forma criteriosa, isto é, adultos os quais reconheçam que sua aparência será significativamente alterada compreendem que a despigmentação requer fotoproteção rígida para toda a vida (filtro solar, vestimentas, sombrinha). O agente mais comumente utilizado é o monobenziléter de hidroquinona a 20% (MBEH), aplicado uma ou duas vezes por dia nas áreas afetadas por 9 a 12 meses ou mais. MBEH é potencialmente irritante e alergênico, e um teste de uso aberto deve ser realizado antes de a aplicação ser mais difundida. Em geral, leva de 1 a 3 meses para a resposta começar a surgir, e a perda de pigmento pode ocorrer nas áreas distantes. Embora a despigmentação pelo MBEH seja considerada permanente, a repigmentação (especialmente perifolicular em áreas com pelos pigmentados) pode ser vista seguida de uma queimadura solar ou mesmo exposição intensa ao sol. O monometiléter de hidroquinona em creme a 20% pode ser usado como alternativa ao MBEH. Efeitos colaterais incluem dermatite de contato, ocronose exógena e leucomelanodermia em confete. A despigmentação via terapia com laser de rubi Q- switched foi alcançada mais rapidamente do que com agente clareador, segundo relato. E este laser também tem sido usado em combinação com 4-metoxifenol, para induzir despigmentação. ➔ SUPORTE PSICOLÓGICO O impacto do vitiligo é grave na qualidade de vida de muitos indivíduos afetados, e é fundamental que os médicos reconheçam este aspecto da condição e atendam às necessidades psicológicas de seus pacientes., sempre há algum benefício que possa ser feito para pacientes com vitiligo. Primeiro, eles precisam saber o que é essa doença de pele. Explicar a natureza do processo da enfermidade, o potencial e os limites das terapias disponíveis é importante e mais produtivo do que uma atitude fatalista de que não há cura e de que o vitiligo é “apenas” um distúrbio cosmético. Até ajudar pacientes a esconder a condição de forma que não seja visível pode ser parte do processo. O uso de grupos de suporte e, se indicado, aconselhamento psicológico são terapias suplementares importantes. ➔ TRATAMENTOS POTENCIAIS EMERGENTES A dermoabrasão seguida de 5-fluorouracil tópico e UVB de banda estreita: A ablação a laser de érbio: YAG de lesões de vitiligo seguida de aplicação tópica de 5- fluorouracil e terapia de NB-UVB levou a uma repigmentação de ≥75% em ∼45% dos pacientes, quando comparado com uma taxa de 8% para lesões no lado oposto do corpo onde foram tratadas somente com NB-UVB. Prostaglandinas tópicas: Um estudo preliminar sugeriu a utilidade da prostaglandina E2 tópica no tratamento de vitiligo56. Embora interessante esses resultados necessitam confirmação. ➔ BETACAROTENO a ingestão de alimentos com carotenos ou administração de betacaroteno, 50 mg por dia, deixa a pele amarelada (caratenodermia), o que tem alguma ação protetora e algum efeito cosmético, sem efeito colateral nos olhos e sem induça ̃o à hiperavitaminose A https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595155190/epub/OEBPS/Text/B9788535263268000660.xhtml?favre=brett#bib0260 https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595155190/epub/OEBPS/Text/B9788535263268000660.xhtml?favre=brett#bib0290 INTRODUÇÃO é uma doença cutânea poligênica imunomediada que tem fatores ambientais desencadeantes, como trauma, infecções e medicamentos→ provocar a doença em indivíduos predispostos. A lesão característica é uma placa eritematosa claramente demarcada, com escamas micáceas. A distribuição das placas pode ser localizada ou espalhada. No âmbito histológico, são observados hiperqueratose, paraqueratose, acantose da epiderme, vasos dilatados e tortuosos, e infiltrado inflamatório composto principalmente por linfócitos. é uma doença sistêmica; 20% a 30% dos pacientes com psoríase têm ou desenvolverão artrite psoriática. Além disso, os pacientes com psoríase moderada a grave, estão sob maior risco relativo de ter síndrome metabólica e doença cardiovascular ateroesclerótica. sofrem um impacto significativo na qualidade de vida. EPIDEMIO -Prevalência: 2% na pop geral; sendo nos Estados Unidos e no Canadá de 4,6% e 4,7%/// africanos, afro- americanos, lapo-noruegueses a asiáticos, entre 0,4% e 0,7%. -Idade: pode surgir pela primeira vez em qualquer idade, da infância à octogésima década de vida. dois picos na idade de início: o primeiro, dos 20 aos 30 anos de idade, e o segundo, dos 50 aos 60, em 75% dos pacientes ocorre antes dos 40 anos. E, 35%-50% ocorre antes dos 20. Início tardio: começa apos 55 anos. O início precoce indica uma doença mais grave e de longa duração, e há habitualmente história familiar positiva de psoríase. - Apesar de a idade de início ser menor nas mulheres do que nos homens, o histórico é semelhante: crônica com remissões intermitentes. estudo epidemiológico, 39% dos pacientes afirmaram ter experimentado remissões de 1-54 anos. -Psoriase juvenil: 0,7% na europa, sendo de 1,01%-1,37% dos 10-19 anos de idade. A psoríase em placas é a forma mais frequente nas crianças, seguida pela psoríase gutata. Em crianças a média de inicio é aos 8 anos Genética Doença poligênica; - um histórico familiar positivo foi relatado por 35% a 90% dos pacientes; -Estudo alemão: se os dois pais tivessem psoríase, o risco dos filhos desenvolverem é 41%, mas se apenas um dos pais fosse afetado, o risco era 14%; o risco era 6% se apenas um irmão tivesse psoríase. - há um risco duas a três vezes maior de psoríase em gêmeos monozigóticos em comparação aos dizigóticos→ Dos 141 pares de gêmeos monozigóticos, 82 eram concordantes para psoríase e 59 eram discordantes; dos 155 pares de gêmeos dizigóticos, apenas 31 eram concordantes e 124 eram discordantes para psoríase. A distribuição das lesões, a gravidade e a idade de início foram similares nos pares de gêmeos monozigóticos, mas diferiram nos pares de gêmeos dizigóticos. →HLA: são antígenos de superfície nas células humanas, e a região cromossomática correspondente éo complexo principal de histocompatibilidade (MHC). Situa-se no braço mais curto (p) do cromossomo 6. A psoríase está associada ao HLA-Cw6; a presença de HLA-Cw6 confere um risco relativo de 13 para o desenvolvimento de psoríase na população branca, e 25 para a japonesa. HLA-Cw6 está fortemente ligado à idade de início da psoríase→ foi expresso em 90% dos pacientes com psoríase com início precoce. É possível que um antígeno MCH específico, classe II (DRB1*0701/2), também esteja relacionado à psoríase de início precoce; O alelo HLA-B27, por exemplo, é um marcador da psoríase associada à sacroileíte e à artrite reativa. →PSORS1: identificaram nove regiões suscetíveis à psoríase (PSORS1-9) em diversos locais nos cromossomos16. A região genética mais importante é, a PSORS1 (no cromossomo 6p), que é responsável por até 50% do risco de psoríase. O PSORS1 contém genes como HLA-C (com o alelo para risco HLACw6 e corneodesmosina (CDSN). Dado o elevado desequilíbrio de ligação em PSORS1 (isto é: os genes dessa região são herdados em bloco), é difícil determinar quais genes de PSORS1 contribuem para a patogênese da psoríase. → os polimorfismos de induzido por interferon com domínio 1 da helicase C (IFIH1) estão associados ao menor risco de desenvolvimento de psoríase. Psoríasehttps://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595155190/epub/OEBPS/Text/B9788535263268000088.xhtml?favre=brett#bib0085 → a maioria dos genes envolvidos tem funções imunorrelacionadas, o que ressalta a importância dos sistemas imunológicos inato e adaptativo na patogênese da psoríase; por outro lado, relativamente poucos genes que codificam proteínas específicas para a pele foram associados à psoríase. → foram identificadas poucas interações entre as variantes genéticas (exceto HLA-Cw6 e ERAP-1). E genes associados codificam proteínas com funções particularmente imunológicas e caminhos de sinalização, especialmente os que envolvem fator de necrose tumoral, NF-kB, interferons (IFN) e interleucinas (IL)-23/Th17. →o gene ERAP1 codifica uma aminopeptidase que participa do processamento do antígeno MHC de classe I e está associada ao risco de psoríase apenas em indivíduos portadores do alelo de risco HLA-Cw6, o que fornece evidências quanto à função de um antígeno MHC-restrito e sua apresentação através de HLA-C na patogênese da psoríase. PATOGÊNESE Imunopatogenese CÉLULAS T A associação de psoríase a alelos MHC específicos, tais como HLA-Cw6, e variantes do gene ERAP1 que codifica uma aminopeptidase que participa do processamento de antígenos, sugere fortemente uma função patogênica das células T e células apresentadoras de antígenos. Fatores que corroboram= presença de subconjuntos específicos de células T na epiderme e na derme da pele lesionada + vários compostos que afetam a função da célula T (direcionado ao receptor IL-2, CD2, CD11a e CD4) acarretam melhora clínica da psoríase + desaparecimento ou desenvolvimento de psoríase após o transplante de células-tronco hematopoiéticas + a análise de células T lesionadas mostrou oligoclonalidade, indicando potencial expansão antígeno-específica de subpopulações de células T, possivelmente desencadeada por antígenos virais ou micróbios exógenos ou autoantígenos em reação cruzada (p. ex., queratina) - A maioria das células T epidérmicas é CD8+, enquanto o infiltrado dérmico é uma mescla de células CD4+ e CD8+. A maioria das células nos dois locais é de células T de memória que expressam o antígeno linfocitário cutâneo (CLA; o receptor de orientação direcional da pele) e receptores de quimosina, como CCR4. A expressão de integrina α1β1 (VLA-1) em células T psoriáticas, que permite a interação delas com colágeno IV da membrana basal, é fundamental para a entrada dessas células na epiderme psoriática e para o estabelecimento do fenótipo psoriático epitelial. -T NK= são encontradas nas lesões da pele psoriática e interagem com CD1d em queratinócitos. A decorrente produção de IFN-γ pode contribuir para o estímulo imune adicional CÉLULAS DENDRÍTICAS - presentes tanto na pele psoriática lesionada quanto na não comprometida, e, devido a sua potente capacidade imunoestimulante→ envolvidos em sua patogênese. Há mais DCs na pele psoriática, e eles têm capacidade aumentada de ativação de células T em comparação com DCs da pele normal. - A função e o fenótipo DC são muito plásticos, com capacidade de diferenciação em DCs proinflamatórios potentes que produzem sintase induzível de óxido nítrico (iNOS) e TNF-α . - na psoríase foi validada pela presença de uma assinatura genômica DC proeminente e pela diminuição dos DCs durante o tratamento eficaz almejado. - em humanos e um modelo de xenotransplante, foi observado que outro tipo de DC, o pDC, inicia a psoríase por meio da produção de IFN-α: Complexos de auto- DNA e RNA (de queratinócitos) mais peptídeo antimicrobiano LL37 desencadeiam IFN-α liberado por pDCs pelo mecanismo receptor 9-dependente tipo Toll (TLR9)). Isso acarreta uma quebra de tolerância aos ácidos autonucleicos e possivelmente explica o início da cascata inflamatória na psoríase. NEUTRÓFILOS A presença de neutrófilos na epiderme, tanto em pústulas espongiformes de Kogoj quanto em microabcessos de Munro, é uma característica histopatológica típica da psoríase, notadamente aguda nas formas pustulares. Os neutrófilos são proeminentes nas lesões ativas e na região marginal das placas em expansão, mas, em comparação com as células T, não são uma característica consistente de pele lesionada. Apesar de os neutrófilos ativados poderem contribuir para sua patogênese, não são considerados a causa primária da psoríase. - Observa-se angiogênese proeminente nas placas de psoríase. Há expressão aumentada do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). CITOCINAS quantidades aumentadas de citocinas Th1 (IFN-γ e IL-2), enquanto os níveis da citocina IL-10 anti-inflamatória são reduzidos. é possível que IL-12, IL-23 e IL-15 contribuam com a doença→ a IL-23 (produzida por DCs) estimule as células Th17 a liberarem IL-17 e IL-22; a ação conjunta dessas citocinas causa proliferação de queratinócitos e inflação dérmica→ os níveis de IL-22 circulante estão relacionados à gravidade da doença. As IL-17 que produzem células T na epiderme psoriática podem ter fenótipo citotóxico que as qualifica como células Tc17. IFN-γ é liberado por células T ativadas e células NK T na epiderme; ele ativa membros da família do fator de transcrição STAT que impulsionam a expressão de um grande número de genes imunorrelacionados, com funções na patogênese da psoríase. A via ativada por IFN-γ é um componente-chave da psoríase e explica várias alterações fenotípicas, como vasodilatação (por indução de iNOS) e acumulação de células T (pela expressão de várias quimiocinas). As imunocitocinas congênitas IL-1, IL-6 e TNF-α estão aumentadas na pele psoriática. TNF-α é uma citocina de grande relevância→eficácia terapêutica dos inibidores TNF-α →QUIMIOCINAS: CXCL8 medeia a infiltração de neutrófilos. CCL17, CCL20, CCL27 e CXCL9-11 participam da atração das células T para a placa psoriática. A quimiocina que atrai pDC, quemerina, está aumentada na pele psoriática e pode contribuir para o recrutamento precoce de pDCs nas lesões psoriáticas. QUERATINÓCITOS Tem grande aumento do índice de proliferação expressam de forma constitutiva proteínas antimicrobianas como β-defensina-1 (hBD1) e inibidor de protease secretado por leucócitos (SLPI), que têm atividade antimicrobiana direta contra um amplo espectro de patógenos. podem ser estimulados para expressar uma grande variedade de outros antimicrobianos induzíveis, tais como hBD2, catelicidina LL37 e SKALP/elafina. Além dessas moléculas efetoras, os queratinócitos expressam TLRs e secretam moléculas sinalizadoras, tais como IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-α. a proteína efetora antimicrobiana hBD2 tem atividade quimiotática por meio de CCR6 e de ligação com TLR-4. Como a maioria dessas proteínas está muito expressa na pele com lesão psoriática, é provável que participem do início ou do controle do processo inflamatório; no entanto, suas funções precisas ainda não foram determinadas. Queratinócitos com placas psoriáticas expressam STST-3, o que sugere que esse fator de transcrição pode ter importância patogênica. Fatores desencadeantes tanto externos (que interagem diretamente com a pele) quanto sistêmicos, podem estimular a psoríase em indivíduos com predisposição genética. →EXTERNOS: O fenômeno de Koebner, ou seja, o desencadeamento de lesões psoriáticas por injúria à pele, é observado em 25% dos pacientes com psoríase. sugere que a psoríase é uma doença sistêmica que pode ser desencadeada no âmbito local, na pele. Um paciente específico pode ser “negativo para Koebner” em dado momento e mais tarde tornar- se “positivo para Koebner”. Lesões psoriáticas também podem ser induzidas por outras formas de injúria cutânea, como queimaduras solares, erupções morbiliformes por fármacos, exantema viral. O tempo decorrido entre otrauma e o aparecimento de lesões cutâneas costuma ser de 2 a 6 semanas. SISTÊMICOS: Infecções= particularmente as bacterianas (estreptocócicas, principalmente faringite, são as agressoras mais comum), podem desencadear ou agravar a psoríase. foram observadas em até 45% dos pacientes com psoríase. Os estreptococos também podem ser isolados em outros locais, como em abcessos dentários, celulite perianal, impetigo. HIV= também agrava a psoríase. Fatores endócrinos= a hipocalcemia é um fator desencadeante da psoríase pustular generalizada. Apesar de análogos ativos da vitamina D3 melhorarem a psoríase, não foi demonstrado que níveis anômalos de vitamina D3 induzem a psoríase. A gravidez pode alterar a atividade da doença; 50% das pacientes de uma série relataram melhora. Porém, mulheres grávidas podem desenvolver psoríase pustular, também denominada impetigo ou impetigo herpetiforme, algumas vezes em associação com hipocalcemia. Estresse psicogênico= é um fator desencadeante sistêmico bem definido. Está associado às apresentações iniciais da doença e também a flares de psoríase preexistente. Em um estudo prospectivo, padrões cognitivos e comportamentais de preocupação e coceira estavam relacionados de modo independente ao aumento da gravidade da doença e do prurido 4 semanas depois. Fármacos= especialmente lítio, IFN, β-bloqueadores e antimaláricos. A redução rápida de corticosteroides sistêmicos pode acarretar psoríase pustular, além de flares de placas psoriáticas. Consumo de álcool, fumo e obesidade= Em uma análise, o fumo pareceu ter um papel no início da psoríase, enquanto a obesidade pareceu ser uma consequência da psoríase; no entanto, outros estudos sugeriram que é comum o ganho de peso preceder o desenvolvimento da psoríase. Em alguns estudos foi descoberto que a prevalência da psoríase em uma população de indivíduos que pararam de fumar ou que perderam peso reverteu, eventualmente, aos níveis anteriores. A ocorrência de fatores desencadeantes ambientais em indivíduos com predisposição genética, portadores de alelos de susceptibilidade de genes associados à psoríase acarreta o desenvolvimento da doença. Durante a fase inicial, queratinócitos estressados podem liberar DNA e RNA próprio que formam complexos com catelicidina LL37, que, então, induz a produção de interferon-α (IFN-α) por dendritos plasmocitoides (pDCs; recrutados na pele via quemerina liberada por fibroblasto), ativando assim os DCs dérmicos (dDCs). Interleucina-1β (IL-1β), IL-6 e fator de necrose tumoral (TNF-α) derivados de queratinócitos também contribuem para a ativação de dDCs. Os dDCs ativados migram para os linfonodos de drenagem cutânea apresentando-se como um até então desconhecido antígeno (de origem microbiana ou própria) para as células T naive e (pela secreção de diversos tipos de citocinas pelos DCs) promovendo sua diferenciação em células (Th1), Th17 e Th22. As células Th1 (que expressam antígeno linfocitário cutâneo [CLA], receptor 3 de quimiocina CXC [CXCR3] e receptor 4 de quimiocina CC [CCR4]), células Th17 (que expressam CLA, CCR4 e CCR6) e células Th22 (que expressam CCR4 e CCR10) migram pelos vasos sanguíneos e linfáticos para a derme psoriática, atraídos por citocinas CCL20, CXCL9-11 e CCL17 derivadas de queratinócitos; isso leva à formação da placa psoriática. As células Th1 liberam IFN-γ e IFN-α, que amplificam a cascata inflamatória atuando nos queratinócitos e dDCs. As células Th17 secretam IL-17A e IL-17F (e também IFN-γ e IL-22), que estimulam a proliferação de queratinócitos e a liberação de β-defensina 1/2, S100A7/8/9 e das quimiocinas CXCL1, CXCL3, CXCL5 e CXCL8 recrutadoras de neutrófilos. Os neutrófilos (N) infiltram o estrato córneo e produzem espécies reativas de oxigênio (ROS) e α-defensina com atividade antimicrobiana, assim como CXCL8, IL-6 e CCL20. As células Th22 secretam IL-22, que induz à liberação adicional de quimiocinas recrutadoras de células T derivadas de queratinócitos. Além disso, DCs inflamatórios (iDCs) produzem IL-23, radicais de óxido nítrico (NO) e TNF-α, enquanto as células natural killer (NKT) liberam TNF-α e IFN-γ. Os queratinócitos também liberam fator de crescimento endotelial (VEGF), fator de crescimento de fibroblastos básicos (bFGF) e angiopoietina (Ang), promovendo assim a neoangiogênese. A quimiocina CCL19 derivada de macrófago (M) promove o agrupamento das células Th que expressam o receptor CCR7 de quimiocina com DC na proximidade dos vasos sanguíneos, com ativação adicional de célula T. Na junção dermoepidérmica, células T citotóxicas CD8+ de memória (Tc1) expressando antígeno 1 muito tardio (VLA-1) unem-se ao colágeno IV permitindo a entrada na epiderme e contribuindo com a patogênese da doença pela liberação das citocinas Th1 e Th17. O cross-talk entre queratinócitos produz TNF-α, IL-1β e fator-β transformador de crescimento (TGF-β) e fibroblastos, que por sua vez liberam fator de crescimento de queratinócitos (KGF), fator de crescimento epidérmico (EGF) e TGF-β, e, possivelmente, células Th22 que liberam FGFs, contribuindo para a reorganização do tecido e deposição da matriz extracelular (p. ex., colágeno, proteoglicanos). LC, células de Langerhans. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Existem dois tipos principais: 1. Tipo inflamatório eruptivo com múltiplas lesões pequenas e maior tendência à regressão espontânea; relativamente raro (< 2% de todos os casos de psoríase). 2. Psoríase estável crônica (placa) Encontrada na maioria dos pacientes, com lesões indolentes crônicas presentes há meses e anos, apenas com mudança lenta. É a variante + comum da psoríase vulgar. -caracteriza-se por lesões papuloescamosas eritematosas, bem demarcadas. Menos frequentemente, a superfície corporal é quase completamente acometida (“psoríase eritrodérmica”), ou são observadas pápulas e placas numerosas, pequenas, amplamente disseminadas (“psoríase gutata”). Ocasionalmente há pústulas macroscópicas óbvias, como na psoríase pustular generalizada ou pustulose de palmas e solas. -Em dado momento, variantes diversas podem coexistir em um indivíduo específico, mas todas as lesões cutâneas compartilham os mesmos traços característicos: eritema, espessamento e escamas. -pacientes com psoríase crônica em placas do tipo I (HLA-Cw6+) podem apresentar início precoce, com doença mais espalhada e recorrência frequente, em comparação ao II. -o tamanho da lesão poder variar de pápulas diminutas a pápulas com mais de 20 cm de diâmetro, o contorno da lesão é, em geral, circular, oval ou policíclico (o último indica que a lesão decorre de várias unidades menores). A configuração das lesões psoriáticas decorrentes do fenômeno de Koebner reflete a etiologia do trauma. Além da demarcação peculiar característica, as lesões psoriáticas são, algumas vezes, rodeadas por um anel esbranquiçado, denominado anel de Woronoff. Os achados clássicos de eritema, espessamento e escamas refletem as descobertas histológicas de capilares dilatados alongados próximos à superfície da pele, acantose epidérmica mais infiltrados celulares, e queratinização anômala, respectivamente. Se as escamas superficiais esbranquiçadas e prateadas são removidas por curetagem (método de raspagem) é observada uma coerência característica, como se o indivíduo tivesse raspado em cera (signe de la tache de bougie). Subsequentemente é observada uma membrana superficial que também se desprenderá como um todo. Quando esta é removida observa-se uma superfície úmida, com sangramento diminuto característico. Tal achado, denominado sinal de Auspitz, é o reflexo clínico de vasos alongados nas papilas dérmicas da epiderme suprapapilar. Durante a exacerbação, as lesões psoriáticas costumam coçar. Pápulas diminutas ao redor de placas psoriáticasexistentes indicam que o paciente está em uma fase instável da doença. Além disso, as lesões psoriáticas em expansão caracterizam-se por borda ativa com eritema mais intenso. As lesões inflamadas podem ser um pouco mais brandas. Geralmente a involução de uma lesão começa no centro, resultando em leões psoriáticas anulares. PSORIASE CRONICA EM PLACAS há uma distribuição relativamente simétrica de placas escamosas, eritematosas, bem definidas; O grau de comprometimento da área corporal pode variar, de limitado a amplo. Couro cabeludo, cotovelos, joelhos e área pré-sacral, mãos e pes são os locais mais propensos; A genitália é acometida em 45% dos pacientes; placas podem persistir de meses a anos nos mesmos locais (alguns com remissão de 5 anos). ÍNDICE DE GRAVIDADE DA ÁREA AFETADA POR PSORIASE (PASI) é um escore único calculado com base na superfície corporal acometida (usando um escore de sete pontos para o comprometimento de cada uma de quatro áreas anatômicas: cabeça, extremidades superiores, tronco e extremidades inferiores) e em escores de eritema, enrijecimento e descamação (cada um usando um escore de cinco pontos, de 0 a 4). é mais aplicado em ensaios clínicos do que no tratamento de rotina de pacientes com psoríase. PSORÍASE GUTATA PSORÍASE GUTATA observada mais frequentemente em crianças e adolescentes, sendo precedida de infecção no trato respiratório superior. Em mais da metade dos pacientes encontra-se título de estreptozima, anti-DNase B ou antiestreptolisina O elevados, indicando uma infecção estreptocócica recente. Numerosas pápulas decorrentes do fenômeno de Koebner após queimadura solar. PSORÍASE ERITRODÉRMICA caracteriza-se por eritema generalizado e descamação; começa de forma gradual ou aguda. Apesar de haver muitas causas de eritroderma, o substrato para o diagnóstico de eritroderma psoriático inclui placas prévias em locais clássicos, mudanças características nas unhas, sendo a face poupada. VARIANTES PUSTULARES PSORIASE PUSTULAR GENERALIZADA a infiltração de neutrófilos domina a imagem histológica, enquanto eritema e aparência de pústulas estéreis dominam a imagem clínica. manifestação incomum de psoríase, e os fatores desencadeantes incluem gravidez (impetigo herpertiforme), diminuição rápida de corticosteroides (ou de outros tratamentos sistêmicos), hipocalcemia, infecções e, quando o padrão é localizado, irritantes tópicos. mutações bialélicas no gene que codifica o antagonista do receptor IL-36 (aumentando a produção de IL-8 e amplificação da resposta a IL-1β) foram identificadas em um subconjunto de pacientes. eritema+pústulas 4 padrões → padrão von Zumbusch: Erupção generalizada de início abrupto, com eritema e postulação; a pele fica dolorida, o paciente tem febre e sente-se doente. Após alguns dias, as pústulas costumam desaparecer e observa-se descamação extensa. Algumas vezes, placas crônicas de psoríase (se houver) podem desaparecer. → Padrão anular: erupção caracteriza-se por lesões anulares, e há eritema e descamação, com pustulação na borda; lesões aumentam com expansão centrífuga em um período de horas a dias, enquanto a cura ocorre de forma central. → Tipo exantematoso: erupção aguda com pústulas pequenas que aparecem abruptamente e desaparecem em alguns dias; corre após uma infecção ou pode ocorrer em decorrência da administração de medicamentos específicos, como lítio. Não costuma haver sintomas sistêmicos. Há sobreposição entre esta forma de psoríase pustular e erupções pustulares provocadas por fármacos. → Padrão “localizado”: pústulas aparecem dentro ou na borda de placas psoriáticas existentes. Isso pode ser observado na fase instável da psoríase crônica de placas e após a aplicação de irritantes, como alcatrão. PUSTULOSE DE PALMAS E SOLAS pústulas “estéreis” nas superfícies palmoplantares, mescladas a máculas amarelo-amarronzadas, também podem ser observadas placas eritematosas descamativas. as pústulas permanecem localizadas nas superfícies palmoplantares e a doença é crônica. Infecção focal e estresse são fatores desencadeantes, e o fumo pode agravar a doença. A pustulose das palmas e solas é uma das entidades mais comumente associadas a lesões inflamatórias estéreis de ossos: osteomielite multifocal recorrente crônica, artro-osteíte pustulótica e síndrome SAPHO, que consiste em sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte. ACRODERMATITE CONTÍNUA DE HALLOPEAU manifestação rara de psoríase. Clinicamente são observadas pústulas nas porções distais dos dedos das mãos e pés. a pustulação é seguida de descamação e formação de crostas. As pústulas também podem se formar no leito ungueal (abaixo da placa ungueal), e pode haver descamação da placa ungueal. Pode ocorrer transição para outras formas de psoríase; a acrodermatite contínua pode ser acompanhada por annulus migrans na língua. LOCAIS ESPECÍFICOS COURO CABELUDO é um dos locais mais comuns de ocorrência. A menos que haja confluência completa, as lesões individuais são discretas em comparação com as áreas bem definidas de comprometimento na dermatite seborreica, MAS algumas vezes não é possível diferenciar e as duas doenças podem coexistir. A lesão da psoríase costuma avançar para a periferia da face, áreas retroauriculares e parte superior do pescoço. Às vezes as escamas têm aparência de asbesto e podem estar ligadas, com alguma distância, a fios do couro cabeludo (pitiríase amiantácea). Eventualmente pode desenvolver-se alopecia nas áreas comprometidas. pacientes com dermatomiosite que compromete o couro cabeludo podem apresentar lesões que se parecem com psoríase. FLEXURAL placas finas, brilhantes, com demarcação clara, de coloração rosa a vermelha; menos escamas do que na psoríase crônica em placas. Muitas vezes é observada uma fissura central. LOCAIS: axilas, prega inguinal, sulco interglúteo, região inframamária e dobra retroauricular. Infecções bacteriana, cândida ou dermatofítica localizada podem desencadear. Pode ser chamada de psoríase inversa qnd so acomete flexuras. MUCOSA ORAL Lesões eritematosas anulares migratórias com escamas brancas hidratadas (annulus migrans). O local mais comum é a língua, e a aparência clínica (e histológica) é similar a da língua geográfica. UNGUEAL as unhas dos dedos das mãos são mais afetadas do que as dos pés. estudo dos Países Baixos, 79% dos pacientes informaram o comprometimento das unhas, 52% sentiam dor associada e 14% sofreram restrições importantes na vida diária decorrentes de alterações nas unhas. Os pacientes apresentar maior incidência de artrite psoriática. afeta a matriz ungueal, o leito ungueal e o hiponíquio. Pequenos focos de paraqueratose na porção proximal da matriz ungueal acarretam orifícios nas unhas. Leuconiquia e perda da transparência (achados menos comuns) devem-se ao comprometimento da porção medial da matriz. Quando toda a matriz é acometida, observa-se uma unha esbranquiçada, farelenta, com pouca aderência. As alterações psoriáticas do leito ungueal acarretam o fenômeno “mancha de óleo” ou “gota de óleo”, que reflete exocitose dos leucócitos abaixo da placa ungueal. Hemorragias por lascas são o resultado do aumento da fragilidade capilar; hiperqueratose subungueal e onicólise distal devem-se à paraqueratose do leito ungueal distal. A remoção vigorosa do debris subungueal distal pode ser um fator exacerbador. ARTRITE PSORIÁSICA ocorre em 5%-30% dos pacientes com psoríase cutânea. Na minoria dos pacientes (10%-15%), os sintomas de artrite psoriática aparecem antes do comprometimento da pele. não há testes sorológicos específicos para determinar o diagnóstico de artrite psoriática, mas uma característica inconfundível é a alteração erosiva radiográfica quepode ocorrer anos depois do aparecimento da inflamação periarticular. é mais prevalente entre os pacientes com psoríase relativamente grave. Os fatores de risco para um curso mais grave da artrite incluem: início em tenra idade, sexo feminino, envolvimento poliarticular, predisposição genética e sinais radiográficos da doença desde cedo. CLASSIFICAÇÃO DE MOLL -Oligoartrite mono e assimétrica. A apresentação mais comum da artrite psoriática é a inflamação das articulações interfalangeanas – tanto distal (AID) quanto proximal (AIP) das mãos e dos pés. O envolvimento das articulações AIP ou de AID e AIP do mesmo dedo pode acarretar o clássico dedo “em salsicha”. Em comparação com a artrite reumatoide, a articulação metacarpofalangeana (MCP) é um local incomum para a artrite psoriática. • Artrite das articulações interfalangeanas distais: O envolvimento exclusivo das AID é uma apresentação clássica, porém incomum, da artrite psoriática. Esta variante pode ocorrer junto com o comprometimento da unha contígua. Em alguns pacientes, essas articulações ficam fixas em uma posição flexionada. • Apresentação similar a da artrite reumatoide= em poliartrite sintomática que compromete articulações de tamanho médio, particularmente AIP, MCP, punho, tornozelo e cotovelo. Em geral, os pacientes são soronegativos, mas alguns são positivos para fator reumatoide; é difícil diferenciá-la da artrite reumatoide. Discute-se a possibilidade de sobreposição das duas doenças nos pacientes soropositivos. • Artrite mutilante= é a variante menos comum (5%). Os pacientes apresentam grave inflamação articular de progressão rápida que leva à destruição de articulações e deformidade permanente. Os dedos ficam menores, mais largos e macios à apalpação em virtude da osteólise e de um fenômeno telescópico. • Espondilite e sacroileíte= A espondilite com artrite axial, além de comprometimento dos joelhos e articulações sacroilíacas; em muitos pacientes as articulações periféricas também são acometidas. Em geral, os indivíduos são positivos para HLA-B27, podendo apresentar doença inflamatória intestinal e/ou uveíte. O diagnóstico precoce da artrite psoriática é importante porque a progressão da doença acarreta perda de função DISTÚRBIOS RELACIONADOS A PSORIASE compartilham características histológicas a clínicas importantes com a psoríase, mas são entidades nosológicas distintas no que tange as características clínicas, epidemiológicas e genéticas. São eles: - Nevo epidérmico verrucoso inflamatório linear (NEVIL)= lesões psoriasiformes lineares (ou seja, descamação e placas eritematosas) que acompanham as linhas de Blaschko . -Artrite reativa= apresenta uretrite, artrite, achados oculares e úlceras orais, além de lesões cutâneas psoriáticas. Chlamydia trachomatis é uma causa importante de ureíte. Lesões cutâneas ocorrem em cerca de 5% dos pacientes com predileção pelas solas, superfícies extensoras das pernas, pênis, dorso das mãos, dedos das mãos, unhas e couro cabeludo. placas psoriáticas no pênis são denominadas blanite circinada. - Doença de Sneddon-Wilkinson (dermatose pustulosa subcorneana)= lesões policíclicas ou anulares, que geralmente começam nas flexuras; Pústulas estéreis muito superficiais subcorneanas. ASSOCIAÇÃO ENTRE PSORIASE E OUTRAS DOENÇAS DOENÇAS CUTANEAS - a frequência de dermatite atópica, asma, urticária e dermatite alérgica de contato é menor nos pacientes psoriáticos. a explicação é a diferença imunológica entre essas duas doenças, com resposta predominantemente Th1 na psoríase e resposta predominantemente Th2 na dermatite atópica. -Há uma relação bidirecional entre líquen simples crônico (LSC) e psoríase. Nas lesões psoriáticas pruriginosas, pode desenvolver-se LSC e a superfície fica brilhante com marcas cutâneas aumentadas. Como o LSC é pruriginoso, a coceira decorrente pode piorar a psoríase (fenômeno de Koebner). Quando isso ocorre, o paciente entra em um ciclo vicioso. -Como as características físicas da psoríase e da dermatite seborreica podem ser observadas no mesmo paciente, alguns autores usam o termo “sebopsoríase”, especialmente quando não há lesões diagnósticas da psoríase em outros locais. INFECÇÕES poucas vezes as lesões psoriáticas sofrem infecção secundária por bactérias (ou seja, impetiginizada)→ produção aumentada de peptídeos antimicrobianos derivados da pele. A relação entre psoríase e infecções micóticas= Na psoríase flexural, observam-se frequentemente infecções concomitantes por Candida, que são consideradas fatores desencadeantes locais. CÂNCER risco maior de câncer em geral, incluindo linfoma, e o tratamento com agentes imunossupressores pode aumentar esse risco. pacientes com psoríase que receberam tratamentos específicos (p. ex., tratamentos >200 PUVA) apresentam maior risco de desenvolvimento de cânceres de pele, principalmente carcinoma de células escamosas (CCE). o uso de ciclosporina nos pacientes previamente tratados com PUVA aumenta significativamente o número e o índice de surgimento de CCE. OUTRAS DOENÇAS Doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio, embolia pulmonar, doença arterial periférica e acidentes cerebrovasculares) são mais comuns em pacientes com psoríase grave→risco três vezes maior de infarto do miocárdio e à redução de expectativa de vida em 3,5-4,4 anos, devido ao risco de obesidade, DM e HAS. os níveis séricos da proteína C-reativa são elevados→fator de risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular. TNF-α e IL-6 podem alvejar adipócitos e induzir dislipidemia. A esteato-hepatite não alcoólica, caracterizada por infiltração de gordura, inflamação periportal e necrose focal, é mais observada nos psoríase. Doença de Crohn, colite ulcerativa e psoríase compartilham uma associação com positividade para HLA-B27 e sacroileíte DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL →Quando há uma placa eritematosa ou um número limitado de placas eritematosas, principalmente se forem resistentes ao tratamento, é necessário excluir a possibilidade de CCE in situ (p. ex., doença de Bowen, heritroplasia de Queyrat) por exame histológico. Eventualmente é necessária biopsia para diferenciar psoríase crônica em placas da variante micose fungoide de linfoma cutâneo de células T (LCCT). Características clínicas sugestivas de LCCT incluem enrugamento devido à atrofia epidérmica e progressão para placas infiltradas. A dermatomiosite pode acometer o couro cabeludo, cotovelos e joelhos, assim como as mãos, e ser inicialmente diagnosticada como psoríase. →Quando placas de psoríase acometem a região tibial, podem ser erroneamente diagnosticadas como líquen plano hipertrófico, mas lesões violáceas características em outros locais geralmente apontam para o diagnóstico correto. →psoríase palmoplantar de placas pode ser confundida com eczema ceratósico de palmas e solas, porque ambos podem apresentar descamação e fissuras. As bordas bem delimitadas das lesões favorecem a psoríase e o exame do restante da superfície cutânea pode fornecer substrato para o diagnóstico, por exemplo, comprometimento do couro cabeludo ou dobra interglútea com psoríase. →Quando placas de psoríase desenvolvem hiperqueratose pronunciada, deve-se considerar a possibilidade de hipotireoidismo concomitante. →No caso de psoríase gutata, o diagnóstico diferencial pode incluir pequenas placas de parapsoríase (Capítulo 9), pitiríase liquenoide crônica (Capítulo 9), sífilis secundária (Capítulo 82) e pitiríase rósea (Capítulo 9). Raramente as lesões da psoríase gutata comprometem as palmas e solas, mas costumam ser mais eritematosas do que as da psoríase. →Quando o número de lesões é limitado ou quando elas têm configuração anular, há a possibilidade de tinea corporis, e quando a parte superior do tronco