Coagulação

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Hematologia e Citologia Clínica
COAGULAÇÃO
Mecanismo de Coagulação:
Hemostasia - Processo fisiológico de coagulação em resposta ao dano vascular. Processo fisiológico complexo que mantém o sangue fluído e previne perdas em casos de lesão.
Coagulação - Eventos para a formação de fibrina.
Quando é necessário avaliar a coagulação: 
• Pré-operatório
• Deficiencia de Fatores de Coagulação
• Hemorragia traumática
• Coagulopatias 
Deve existir um equilíbrio entre Hemorragia X Trombose
Mecanismo de Coagulação: Desencadeado pela exposição do sangue a substâncias que normalmente não estão presentes, por: Ativação do endotélio liberação de citocinas, da expressão de fator tecidual
Sistema múltiplo: Vasos sanguíneos, células endoteliais, fibroblastos, colágeno, células musculares lisa, plaquetas, leucócitos, eritrócitos, proteínas da coagulação, anticoagulantes naturais e proteínas do sistema fibrinolítico.
Fases da Hemostasia:
1ª – Formação do plug plaquetário
2ª – Consolidação do plug plaquetário pela fibrina
3ª – Limpeza (quebra de coágulos)
Plaquetas: 
Funções das plaquetas:
•Adesão plaquetária – plaqueta + subendotélio vascular exposto pela lesão celular, mediada pelas glicoproteínas Ib/IX, VWF, IaIIa e colágeno.
•Agregação – mudança de forma e número maior de plaquetas mediada pela glicoproteína IIb/IIIa e fibrinogênio.
• Atividade secretória – secreção dos conteúdos dos grânulos (ADP, Ca++).
•Atividade pró-coagulante – formação do plug plaquetário, ocorre a exposição das cargas negativas dos fosfolipídios, desta forma, favorece a ligação dos fatores de coagulação circulantes se ativem.
Conteúdo dos grânulos:
• Grânulos densos: ADP, serotonina e Ca 
• Grânulos alfa: - Fatores de coagulação:fibrinogênio, fator V, fator VIII, fator vW, CAPM
- Proteínas de adesão: trombospondina, vitronectina, p-selectina 
- Específicas das plaquetas (FP4, PGDF, beta tromboglobulina)
Receptores de membrana: Facilita a ligação da membrana a suas funções 
• Gp Ib / IX / V - Liga ao Fator von Willebrand
• Gp Ia / IIa - Liga ao colágeno
• Gp IIb / IIIa Liga ao fibrinogênio
Atividade pró-coagulante: 
• Plaqueta ativada – A plaqueta oferece mais cargas negativas na membrana
 • Ativação dos fatores de coagulação para formação de fibrina
Coagulação Tradicional:
Intríseca (Superfície de contato) – FXI, FIX, FVIII
Extrínseca (Lesão tecidual) – Fator tecidual, FVII
Comum – FX, FV, FII, fibrinogênio
 
*Dependentes de Vitamina K
Processos simultâneos: 
• Inexistência de sangramento nas deficiências dos fatores de contato (FXII, pré-calicreína, cininogênio de alto peso molecular).
• Pacientes com deficiências dos fatores VIII e IX têm importantes doenças hemorrágicas.
• Pacientes com deficiência de fator VII sangram.
Evidências de que via extrínseca e intrínseca não funcionam separadamente
Cascata de Coagulação “In Vivo”
VIIa + TF – Complexo tenase extrínseco – Ativa X e IX
IXa + VIIIa – Complexo tenase intrínseco – Ativa IXa, X, VIIIa, Ca
Xa + Va - Pré-trombinase – Ativa X, II, Ca
Início:
1. Fator VII + fator tecidual – Ativa o fator X e IX 
2. Fator X (tenase) + fator V na superfície da plaqueta – Transforma Protrombina (fator II) em Trombina (T)
3. Trombina quebra o fibrinogênio em fibrina
4. Fator XIII ativado pela trombina – transforma a fibrina solúvel em fibrina estável (estabilizador de fibrina)
5. 
1º complexo TENASE EXTRÍNSECO: Fator VII. O fator VIIa junto com o TF ativam o fator X, com isso, o fator FXa junto com o FVa formam a trombina. 
2º complexo TENASE INTRINSECO: O fator VIIa junto com o TF ativam o fator IXa que junto com o FVIIIa também o ativam o fator X. 
3º complexo PRÓ-TROMBINASE: FXa e FVa formam protrombinas (II) em trombina (IIa). Com isso, a trombina quebra o fibrinogênio transformando em fibrina. A trombina ativa o fator XIII (estabilizador de fibrina) -> FXIIIa e transforma a fibrina em fibrina estável.
Ações da trombina na coagulação:
• Ativação endotelial 
• Ativação das plaquetas 
• Ativação do fator V e Fator VIII 
• Transforma fibrinogênio em fibrina 
• Ativa fator XIII
Eventos da hemostasia secundária:
 • FT- VIIa inicia a coagulação no local da lesão 
•Pequenas quantidades de trombina ativam plaquetas 
•Fatores são ativados na superfície das plaquetas 
•Grandes quantidades de trombina convertem fibrinogênio em fibrina 
•Fibrina reforça o plug plaquetário 
•Coágulo de fibrina
Reguladores da Hemostasia:
Anticoagulantes naturais:
• Inibidor da via do fator tecidual (TFPI) 
• Antitrombina 
• Proteína C 
• Proteína S 
• Cofator II da heparina
I. Inibidor da via do Fator Tecidual (TFPI): Inibe a atuvação do Fator IX e X
II. Antitrombina:
• Forma complexo com a Trombina (FIIa) e com outros fatores
• Complexo potencializado em 1000x pela heparina
III. Sistema Proteína C – Proteína S:
· Trombomodulina (expressada pelas células epiteliais) + Trombina (II ativado) Ativa a Proteína C
· Proteína C ativada + Proteína S (como co-fator) Inativa Fator VIII + V 
Fibrinólise:
· Quebra do coágulo
Plasminogênio ------------> Plasmina -------------> Fibrina (Produtos de degradação da Fibrina)
Dímero D – produto de degradação da fibrina estável (pelo fator XIII) – Marcador de hipercoaguabilidade (excluí trombose caso valor normal)
Sistema Fibrinolítico: 
Ativadores Fisiológicos:
TPA – Ativador do plasminogênio do tipo tecidual 
UPA – Ativador do plasminogênio do tipo uroquinase
Ativadores Exógenos: Streptokinase, uroquinase, Rt-PA Ativador do plasminogênio recombinante
Inibidores:
TAFI – Inibidor da Fibrinólise ativado pela Trombina
PAI-1 – Inibidor do ativador do plasminogênio (inibidor do TPA)
α2 AP – Antiplasmina
Ação da Trombina e Plasmina:
Ações da trombina na coagulação:
· Ativação endotelial
· Ativação das plaquetas
· Ativação do fator V e Fator VIII
· Transforma fibrinogênio em fibrina
· Ativa fator XIII
· Ativa a PC
· Ativa o TAFI
Funções da parede vascular célula endotelial:
Funções pró-trombóticas: 
• Fator tecidual
• Fator vonWillebrand
• Fator VIII
• PAI-1
Funções antitrombóticas: 
• T-PA 
• Prostaciclina 
• Heparinóides 
• Trombomodulina
• ADPase
Tempo da Hemostasia:
Doenças Plaquetárias
Púrpuras: 
Manifestações clínicas: 
• Sangramento de pele - petéquias e equimoses
• Sangramento mucosas - gengivorragia, epistaxe, sangramento gastrointestinal, hematúria e menorragia
Causas de púrpuras:
• Redução do número de plaquetas (trombocitopenias - plaquetas <150.000/Ul)
• Defeito de função das plaquetas
• Alterações na integridade vascular
Importante a avaliação laboratorial para descartar - Pseudotrombocitopenia (falsa trombocitopenia) Microscopia da lâmina do sangue periférico: 
• Grumos plaquetários – em função de má homogeneização ou anticorpos na presença do EDTA
• Macroplaquetas – células maiores que não irão passar e não irão ser contadas
• Satelitismo plaquetário – adesão das plaquetas ao redor de neutrófilos
Causas de Trombocitopenia:
• Insuficiência da produção de plaquetas – 
Insuficiência da medula óssea: aplasia, quimioterapia, radioterapia, infiltração por neoplasias, anemia megaloblástica e leucemia
• Aumento no consumo de plaquetas – 
 Imunológica: autoimune, induzida por fármacos, púrpura trombocitopência imunológica e HIV 
Não imunológica: Púrpura trombocitopênica trombótica e sídrome hemolítica urêmica 
• Perda dilucional –
Transfusão maciça de sangue conservado em hemorragia
• Distribuição anormal de plaquetas –
Esplenomegalia 
Trombocitopenia induzida por fármacos:
Critérios:
• Após início do tratamento
• Não haver outra causa
• Plaquetas retornam ao normal com a interrupção da medicação
• Diagnóstico confirmado in vitro com a droga
Drogas que induzem trombocitopenia: Ác. Valpróico, Diazepan, Carbamazepina, Cloroquina, Heparina, Digoxina, Metildopa, Ranitidina, Cimetidina, Acetaminofeno, Furosemida, Ibuprofeno, Indometacina, Interferon, Penicilinas, Sulfas, Cloranfenicol e Trimetroprima
Púrpura Trombocitopênica Imunológica (PTI): 
• Doença hemorrágicaadquirida de origem imunológica
• Auto-anticorpos dirigidos contra proteínas de membrana das plaquetas (Gp IIb/IIIa)
• Plaquetas são sensibilizadas e fagocitadas por macrófagos
Causas:
Adultos: 
• Secundária a doenças de origem imunológica
• Quando fatores não identificados, é chamada de idiopática 
Crianças: 
• Posterior a processos virais
Quadro clínico: 
• Sangramento cutâneo abrupto - petéquias e equimoses
• Sangramento mucosas - gengivorragia, epistaxe, sangramento gastrointestinal, hematúria
Diagnóstico laboratorial: Hemograma com contagem de plaqueta
• Plaquetas: Entre 10.000- 100.000/uL 
• Alguns casos de plaquetas< 5.000/uL
• Determinação de auto-anticorpos contra: Gp IIb/IIIa Gp Ib/IX/V Presentes em 70-80% dos casos
PTI na infância:
• Geralmente pós infecção viral
• Remissão espontânea frequente
• Pode haver quadro hemorrágico leve
• Em 1 a 2 semanas plaquetas aumentam
• Em 6 meses número normal em 90% dos casos
• Pacientes com plaquetas <20.000, é indicado o uso de corticoides
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT):
Causas:
• Ocorre em adultos - principalmente mulheres 
• Oclusão difusa da microcirculação levando à isquemia dos tecidos
• Causada por microtrombos de plaquetas pós agregação plaquetária intravascular
• Hemólise com presença de hemácias fragmentadas e esquizócitos anemia hemolítica microangiopática 
• Sintomas decorrentes da isquemia de órgãos como rim e cérebro (quadro neurológico variável)
• Trombocitopenia acentuada
Sintomas: 
• Instalação geralmente abrupta
• Trombocitopenia
• Anemia hemolítica microangiopática
• Redução de função renal
• Sintomas neurológicos
• Febre
Fisiopatologia:
Em condições normais, grandes multímeros de Fator von Willebrand secretados pelas células endoteliais são clivados - por uma enzima metaloprotease (ADAMTS13) que está presente no plasma 
Na deficiência desta enzima (adquirida ou hereditária) não há clivagem
Acúmulo de grandes multímeros acaba levando à ativação e agregação plaquetária, especialmente na microcirculação
Forma trombos plaquetários ricos em FvW e sem fibrinogênio
Diagnóstico: Análise do sangue periférico muito importante:
· Observção microscópica da lâmina - sinais de hemólise: Policromatofilia (reticulócitos), esferócitos, pontilhado basófilo, fragmentação hemática e esquizócitos
Esquizócitos: resultantes do rompimento das hemácias quando encontram os trombos na microcirculação
Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU):
• Condição semelhante à PTT
• Também caracterizada por anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia
• Predominância do quadro renal evoluindo para insuficiência renal aguda
• Principalmente em crianças <3 anos, ambos os sexos
Fisiopatologia: 
Toxinas produzidas pelas bactérias se ligam às células endoteliais dos rins - relacionada com infecções por E. coli e Shighella
Doenças de função plaquetária – 
- Hereditárias
- São doenças raras, associadas à defeitos nas glicoproteínas de membrana das plaquetas ou no conteúdo dos grânulos plaquetários
Síndrome de Bernard-Soulier:
· Plaquetas gigantes
· Deficiência da glicoproteína Ib/IX/V
· Defeito na ligação ao fator von Willebrand e adesão prejudicada
· Grau variável de trombocitopenia
Trombastenia de Glanzmann:
· Falha na agregação plaquetária
· Deficiência da glicoproteína IIb-IIIa
· Número de plaquetas normal
Desordens na secreção das plaquetas:
· Defeitos nos estoques de ADP (grânulos densos)
· Defeitos no mecanismo de liberação
Doenças Hemorrágicas:
Hemofilias – Doenças hemorrágicas hereditárias 
Hemofilia A: Deficiência do Fator VIII
· Doença recessiva ligada ao X
· 80% das hemofilias
· 30-40% casos sem história familiar – pode ser surgir do nada na família
· Vários defeitos no gene do fator VIII já descritos
Hemofilia B: Deficiência do Fator IX
· Doença recessiva ligada ao X
· Manifestações hemorrágicas semelhantes, impossível diagnóstico por critérios clínicos
· Maioria dos pacientes têm história familiar de hemorragias
Classificação Hemofilias: Níveis de fator VIII e IX
	CLASSIFICAÇÃO
	%
	HEMOFILIA A
	HEMOFILIA B
	SEVERA
	< 1%
	70%
	50%
	MODERADA
	1 a 5 %
	15%
	30%
	LEVE
	5 a 20%
	15%
	20%
Manifestações clínicas:
· Proporcionais à quantidade residual de atividade do fator
· Severa Sangramentos espontâneos desde infância (erupção dentária)
· Moderada ou leve Sangramentos após trauma ou cirurgia Baixo risco de sangramento espontâneo
Sintomas clássicos:
Episódios de sangramento:
· Articulações - hemartroses (joelhos, cotovelos, ombros, tornozelos, coxofemoral)
· Músculos
· Órgãos internos
· Cérebro
Diagnóstico:
História clínica: sangramentos espontâneos e hematoma pós-traumático 
Exames laboratoriais: 
· TTPA prolongado-TP normal 
· Teste de mistura normaliza 
· TTPA Dosagem de Fator VIII 
· Dosagem de Fator IX
Teste de Mistura:
· TTPA pac: 40 seg 
· TTPA Mix: 32 seg 
· VR TTPA: 25-35 seg
Hemofilia C:
· Deficiência de F XI
· Sangramentos leves - Descendentes de judeus Ashkenazi
· Deficiência de F XII, precalicreína e cininogênio de alto peso molecular
· Não cursam com sangramento (pode alterar teste só in vitro)
Tratamentos: 
Objetivo: Reposição de fator VIII e fator IX
Indicações: Tratamentos hemorrágicos (reposição de fatores – fator VIII produzido em laboratório) e cirurgia
Doença de von Willerbrand
· Anormalidade qualitativa ou quantitativa do FvW
· Doença hemorrágica hereditária mais frequente
· Prevalência de 1 a 3%
· Herança autossômica dominante
· Sangramento nas mucosas - epistaxes
· Minorragia - menstruação
Fator von Willerbrand Sintetizado nas células endoteliais e plaquetas (grânulos alfas)
Funções: Adesão plaquetária ligando-se ao receptor Ib/IX/V e carreador do F VIII
Diagnóstico: 
· Análise da história e exames de rotina
· Grupo heterogêneo com diferentes expressões clínicas
· Diagnóstico e definição do tipo e caracterização do subtipo
Identificação Laboratorial: 
· Contagem de plaquetas normal (exceto tipo 2B)
· TTPA – pode estar prolongado, frequente e normal
· Agregação plaquetária com ristocetina é defeituosa e normal com outros agentes agregantes
· Níveis de FvW – baixos
· Níveis de Fator VIII podem ser baixos
· Teste do PFA100 (adesão e agregação plaquetária) anormal
· Análise de multímeros útil para diagnosticar subtipos
Doenças Hereditárias:
Coagulação Intravascular Disseminada:
Definição - Síndrome adquirida, caracterizada pela ativação difusa e descontrolada da coagulação intravascular, levando à deposição de fibrina intravascular, com consequente trombose de pequenos e médios vasos e disfunção de órgãos.
· Sempre secundária a uma condição subjacente 
· Evidência clínica de hemorragia, trombose ou ambas
· Disfunções de órgãos: insuficiência renal, insuficiência respiratória, hipotensão, função cerebral prejudicada
· Aumento da expressão de Fator Tecidual
· Incapacidade de controle pelas vias anticoagulantes naturais
· Bloqueio dos mecanismos de controle da fibrinólise (início aumento e depois inibição)
Interleucinas na CIVD
NETS e CIVD:
· NETose – formação de NETs – Neutrophil extracelular traps
· São armadilhas extracelulares de neutrófilos
· Compostos por: DNA, histonas, fatores bactericidas e enzimas dos grânulos dos neutrófilos 
· Netose pode ser desencadeada por patógenos infecciosos e seus componentes e também por plaquetas ativadas, espécies reativas ao oxigênio, anticorpos, citocinas inflamatórias, num processo conhecido como Imunotrombose
· NETs podem ativar plaquetas, induzir a lesão das células endoteliais e aumentar a geração de trombina e diminuir a anticoagulação pela Proteína C
Condições Clínicas associadas à CIVD:
Infecções Bacterianas:
· Componentes da membrana celular do microrganismo como lipopolissacarídeos ou endotoxinas
· Exotoxinas de bactérias: toxina estafilocócica
· Induzem resposta inflamatória generalizada com liberação de citocinas
Trauma grave: 
· Liberação de gordura e fosfolipídios dos tecidos
· Hemólise
· Lesão endotelial 
· Ativação sistêmica da coagulação
Neoplasias:
· Tumores sólidos: expressão de fator tecidual
· LMA-M3 -severo estado hiperfibrinolítico e coagulação ativada
Complicações obstétricas:
· Descolamento de placenta e embolia do líquido amniótico 
· Líquido amniótico potente ativador da coagulação
Diagnóstico Laboratorial:
Marcadores de ativação da coagulação:
· FPA
· TAT
· F 1+2 da protrombina 
Marcadores de ativação da fibrinólise:
· PDF 
· 2 AP
· PAP
Marcadores Moleculares – de ativação da coagulação:
Tratamento:
· Resolução da doença de base
· Medidas de suporte
· Anticoagulantes
· Transfusão de plaquetas
· Transfusão de plasma e crioprecipitado
DOENÇAS TROMBÓTICAS:
Trombo: Massa intravascular formada por componentes sanguíneos 
Arterial - trombo plaquetário
Venosa - hemácias e fibrina
Trombo de Plaquetas:
Relacionada à aterosclerose
- Aterosclerose da parede arterial 
- Ruptura de placa e lesão endotelial
- Exposição ao colágeno subendotelial e ao fator tecidual
Trombose Arterial: de acordo com o local: 
• Infarto agudo do miocárdio 
• Angina pectoris 
• Acidente vascular isquêmico 
• Obstrução arterial periférica
Trombose Venosa: Obstrução por formação de um trombo intravascular
 Tríade de Virchow
1. Lentidão do fluxo sanguíneo
2. Hipercoagulabilidade sanguínea
3. Dano à parede vascular 
Fatores desencadeantes:
· Ganho de função das proteínas da coagulação
· Disfunção dos mecanismos de controle
· Fibrinólise – prejudica
Fatores de Risco:
Tromboembolismo Venoso (TEV) 
· Trombose Venosa Profunda (TVP)
· Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Diagnóstico de Trombose Venosa:
· Teste para exclusão: Dímeros D
· Ultrassonografia com doppler e venografia
Dímeros D:
- Teste importante para exclusão de VT
- Testes quantitativos: ELISA, ELFA e Imunoturbidimétrico
Trombofilia – Disfunção hemostárica que predispõe à trombose
Hereditária: Alteração nos genes
Causas: - Deficiência de antitrombina
- Deficiência de proteína C
- Deficiência de proteína S
- Fator V Leiden
- Mutação G20210A do gene da Protrombina
- Hiperhomocisteinemia
Deficiência de Antitrombina – 
Deficiência de Proteína C –
Defeitos genéticos múltiplos:
- Tipo I (quantitativos)
- Tipo II (qualitativo)
Dosagem de Proteína C e S –
CROMOGÊNICOS: 
- Mais específicos 
- Maior precisão e exatidão 
- Menos suscetíveis a variáveis pré-analíticas 
COAGULOMÉTRICOS 
- Mais rápidos, menor custo 
- Baseiam-se na formação do coágulo de fibrina e são detectados fotometricamente por automação
Fator V Leiden – Mutação da Protrombina e polimorfismo
Alteração funcional: Resistente à PCA 
Identificação Laboratorial:
Resistente a PCa
· Teste coagulométrico – TTPA modificado
· 95% associada ao FVL
· Adquirida: gravidez, ACO/TRH
Biologia Molecular – PCR
Mutação G20210A Protrombina
· Risco de trombose aumenta 3x
· Biologia Molecular – PCR
Hiperhomocisteinemia –
Causas Nutricionais – Deficiência de vitaminas como B12, B6 e ácido fólico
Causa Genéticas – Defeitos enzimáticos: Cistationina b-sintase, metilenotetraidrofolato-redutase, g-cistationase e metionina sintase
Trombose Venosa Adquirida –
FR: Neoplasia, cirurgia e trauma, doenças hematológicas, gravidez, uso de estrógeno e síndrome do antifosfolipídio
TROMBOFILIA – Investigação Laboratorial
Pesquisa de:
· Fator V Leiden
· Mutação G20210A 
· Dosagem funcional de antitrombina/ proteína C/ proteína S livre/ homocisteína
Recomendações na investigação laboratorial:
· Aguardar completa resolução da trombose (10-14 dias ou fim da terapia)
· Não realizar os testes funcionais na vigência de anticoagulantes orais
· Afastar outros fatores: gravides, estrógenos, pós-op e doença inflamatória aguda
Síndrome Antifosfoliídio (SAF): Condição tromboinflamatória caracterizada pela associação de trombose venosa/arterial, ou perda fetal recorrente, com a presença de anticorpos antifosfolipídios.
Presença de pelo menos um anticorpo antifosfolipídio:
• Anticorpo anticardiolipina
• Anti beta 2 –glicoproteína
• Anticoagulante lúpico
Anticorpos antifosfolipídios - Imunoglobulinas do tipo IgG, IgM ou IgA com afinidade por proteínas ligadas a fosfolipídios (proteínas-fosfolipídios):
- Beta 2 glicoproteína I
- Protrombina
- Anexina V
- Proteína S
- Proteína C
Diagnóstico Laboratorial do Anticoagulante Lúpico - Anticoagulante circulante capaz de prolongar testes de coagulação dependentes de fosfolipídeos
- Grupo heterogêneo de anticorpos
- Combinação de testes
- Cuidados com a amostra e momento da coleta
Critérios investigação laboratorial:
• Alteração de pelo menos um teste dependente de fosfolipídio
• Evidência de atividade inibitória
• Evidência de dependência de fosfolipídio
• Deve ser diferenciado de outras coagulopatias com resultados laboratoriais semelhantes
Fase pré-analítica:
Coleta:
1- Coletar amostra antes de iniciar qualquer
anticoagulante
2- Sangue venoso com citrato 3,2% (9:1)
3- Dupla centrifugação
4- Congelamento rápido
5- Descongelamento rápido a 37ºC
Recomendação para a detecção do AL:
1- Fundamental dupla centrifugação – PPP <5000 plaq/uL
2- Dois testes com diferentes princípios
 - TTPA (baixa conc. fosfolipídio e sílica como ativador)
 - dRVVT (triagem e confirmatório)
3 -AL positivo se um dos testes for positivo
ANTICOAGULANTES NA TROMBOSE VENOSA
	
HEPARINA:
Ação da heparina não fracionada:
• Potencializa o complexo antitrombina -trombina em 1000 vezes
•Controle: TTPA 1,5 a 2 vezes o tempo do controle (45-60) 
Ação da heparina de baixo peso molecular:
•Atua diretamente sobre o fator X
•Não necessita controle laboratorial
ANTICOAGULANTES ORIAS
Ação: Inibem a redução da vitamina K
Controle Laboratorial: RNI
ANTÍDOTOS: