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Oclusão Ana Laura Fernandes Crescimento, desenvolvimento e formação da Oclusão A relação forma/função se adapta ao longo de toda a vida do indivíduo. Podemos dizer que o sistema estomatognático entra em equilíbrio, porém com alterações constantes. Estas alterações se tormam menos significantes ao longo da vida, quando comparadas às ocorridas durante a concepção do indivíduo. "A forma sempre segue a função, e a função preserva a forma". A mastigação é uma função aprendida, que envolve a ação neuromuscular, articular e os dentes, que estão ausentes ao nascimento. A oclusão dentária é o determinante fisiológico do sistema neuromuscular dentro do limiar de adaptação funcional. Funções do SE: mastigação (é a principal), deglutição, fonação, oclusão. o Conjunto de ações que se deparam com a fisiologia o Quando executadas não desequilibram nem prejudicam o sistema o Desgastes proporcionais idade-dente o Relaxamentos musculares e articulares proporcionais Parafunções: são ações não previstas para serem realizadas. Podem não prejudicar, prejudicar parcialmente, ou tornar o SE um caos. Tudo dependerá da frequência e dá intensidade. Uso inadequado, excesso de uso. Ex: beijar, roer unha, morder lábio, morder a bochecha, entre outras. A boca é dividida em duas: boca da frente e a boca de trás. A força é gerada por trás e caminha para a linha média do paciente. O paciente deve apresentar estabilidade oclusal e guia anterior. Ao sexto mês de vida intrauterina a coroa do 1º molar permanente encontra-se calcificada. Desdentado total -> Erupção dos incisivos -> Desoclusão em canino leva ao desgaste desse dente -> Função de grupo posterior -> Função balanceada bilateral (1º molar). (Essa sequência é sempre acompanhada pelo crescimento do crânio como um todo, inclusive as ATMs sofrem significativas alterações). A desoclusão visa proteger o sistema! A ATM possui uma forma compatível com a idade do indivíduo. Seu desenvolvimento está relacionado, além de outros fatores, com a erupção dentária. Quando o neném é desdentado, a forma do tubérculo articular é plana, isto facilita e otimiza o movimento de sucção (ântero-posterior). A aparição dos incisivos anteriores marca a conformação de um tripé oclusal (dentes anteriores e 2 ATMs), ocorrendo importantes mudanças anatômicas: o desenvolvimento do tubérculo zigomático devido à modificação dos movimentos mandibulares (de ântero-posterior para movimentos verticais, laterais e de protusão). o Determina, pela primeira vez, a dimensão vertical anterior. o Indução até cêntrica, uma vez que os dentes são ditatórios da posição condilar. A introdução de alimentação semi-sólida produz um crescimento acelerado, fazendo seu aporte para a troca de dieta para sólida indispensáveis para o desenvolvimento quando aparece a dentição temporária. Primeiro Tripé - Primeira altura: ATMs (fulcros), dois incisivos inferiores (resistência) e masseter (potência). Contato incisal: o indução para cêntrica -> posição fisiológica do côndilo. Dentes: são guias do fechamento, portanto determinantes da posição final de movimento da mandíbula. A força molda a cavidade articular. Completa a dentição decídua, esta apresentará uma desoclusão pelo canino (na lateralidade toca apenas canino). Devido a menor dureza do esmalte ocorre rápido desgaste, passando para uma desoclusão de função em grupos posteriores (FGP) (em lateralidade tocam-se os dentes posteriores) e em seguida para uma oclusão balanceada bilateral (OBB - contato simultâneo das superfícies oclusais em todo o movimento excêntrico). -> predomínio de ciclos mastigatórios horizontais. Ausência de guia anterior A disposição de raízes temporárias, finas, abertas e compridas permite estimular crescimento e desenvolvimento dos maxilares pelo bruxismo noturno fisiológico, pois são estímulos por esforços laterais. Isso também é favorecido pela oclusão balanceada bilateral com ciclos horizontais. A carga de movimento de lateralidade é suportada devido a disposição das raízes dos dentes mais aberta, dado o desgaste fisiológico dos dentes posteriores. O bruxismo fisiológico ocorre a partir dos 5 anos e ocorre principalmente de canino para trás. As possíveis causas para a aparição de bruxismo patológico, onde se observa o desgaste dos incisivos, são verminoses (irritabilidade por verme) ou estresse. A dentição da criança é paralela à face oclusal. Princípio básico de oclusão: axialidade de esforços. Os eixos dentários (disposição dos dentes temporários sempre perpendiculares ao plano oclusal) perpendiculares ao plano oclusal transmitem forças axiais, o que permite que as peças dentárias transmitam as forças funcionais ao tecido ósseo através do seu ligamento periodontal. O sistema neuromuscular não acompanha o desenvolvimento da oclusão pois ainda é imaturo! -> fundamental na dentição mista, pois a criança está vivenciando um "caos" oclusal -> evita que sejam detectadas as múltiplas interferências oclusais existentes no período. O arredondamento das pontas de cúspides irá formar o que chamamos de facetas adaptativas. O crescimento maxilar ocorre em direção à frente e à baixo. Na erupção do primeiro molar, não há os caninos (fundamentais para a desoclusão) e esses dentes então estarão entre 6 e 7 anos desprotegidos nos movimentos laterais, participando em uma oclusão balanceada bilateral. Oclusão dos dentes decíduos: o em função as guias são proprioceptivas o em parafunção as guias são mecânicas Dentição mista o condição neural compatível (propriocepção imatura) o requisitos mastigatórios compatíveis com a idade (estímulo do crescimento ósseo) o caninos entre 12 e 13 anos (reforma da desoclusão) o facetas adaptativas o desgaste e variação de posicionamento 1ºs molares permanentes o dimensão vertical definitiva o decíduos desgastados sem função o rizogênese incompleta o balanço bilateral compensador (ausência de caninos na desoclusão) -> dente sem anatomia específica para a função. Facetas adaptativas: o em cúspides de pontas agudas o desoclusão em baixo ângulo (nos molares) o somatório ao desenvolvimento do tubérculo zigomático Segunda etapa Aparecimento dos pré molares, que podem participar da desoclusão. Estes receberão menos carga que molares em se tratando de alavanca de terceiro grau, uma vez que apresentam menor área oclusal. Terceira Etapa Marcada pela erupção dos segundos molares. Estes terão pouco tempo para facetarem suas cúspides e se adaptarem aos seus pares, antes que o canino comece a controlar os movimentos desoclusivos, devido a idade em que ocorre suas erupções serem próximas. Os caninos erupcionam e começam a controlar os mecanismos de desoclusão novamente. O alinhamento tridimensional é mais difícil no sentido vestibulo-lingual. Formação da curva de Wilson. Curva de Wilson: as pacadas dos prés com outros prés formarão a curva de Wilson. Esta é definida por os dentes inferiores posteriores apresentarem inclinação para lingual, observada como sendo uma linha que tangencia a curvatura oclusal através das pontas das cúspides vestibulares e linguais dos dentes inferiores posteriores no sentido transversal. Curva de Spee: as erupções dos dentes são responsáveis pela formação dessa curva. A Curva de Spee é uma linha curva no sentido ântero-posterior que tangencia as pontas de cúspides vestibulares dos dentes posteriores e as bordas incisais dos incisivos. Dada na dentição permanente. Alivia esforços mastigatórios. Podemos dizer que entre 13 e 14 anos a criança tenha forma da curva sagital adulta, ainda que não tenha a oclusão dos caninos. Os pré molares e molares estão em função de grupo e tem uma ação protetora à ATM através das guias laterais posteriores de oclusão (dadas inicialmente pelascúspides distovestibulares dos primeiros molares superiores, transformando a oclusão balanceada bilateral em uma oclusão balanceada unilateral) (?). Posteriores permanentes -> absorção de forças axiais Posteriores temporários -> absorção de forças laterias Quarta Etapa Erupção dos caninos com desoclusão inicialmente em função em grupo. Função canina somente após a apicificação (2 ou 3 anos após). Mudança de uma oclusão balanceada unilateral posterior para uma desoclusão anterior. Nesse momento a oclusão está consolidada no aspecto de uma oclusão mutuamente compartilhada (OMC) e de uma oclusão mutuamente protegida (OMP). A ATM já se adaptou as características próprias da articulação adulta e o plano oclusal desceu para adotar uma posição inclinada e inferior. Os dentes inclinam seus eixos para se adaptarem melhor às forças e, dessa forma, as curvas de Wilson e Spee terão sido formadas em resposta à atividade dos diferentes grupos musculares. Guia lateral anterior Separação harmoniosa dos posteriores e anteriores (boca de trás, boca da frente). Os caninos irão proteger a ATM. O primeiro contato oclusal se chama interferência. Ela é a discrepância entre a relação cêntrica (RC) e a máxima intercuspidação habitual (MIH). Sistema Estomatognático (SE) Constituintes: bases ósseas (crânio e mandíbula), dentes, musculatura relacionada, periodonto, ligamentos e articulação têmporomandibular (ATM). Os elementos constituintes apresentam íntima interligação fisiológica, mediada pelo SNC. Isso significa que qualquer alteração em um dos elementos influenciará no funcionamento dos demais. Ex: restauração oclusal iatrogenicamente interferente. O SNC é constantemente nutrido por informação recebidas de todas as estruturas inervadas do SE, no entanto as estruturas eferentes do SE são os músculos e as glândulas. Múculos: agentes de interligação fisiológica. Músculo Pterigóideo Lateral Inferior: se origina na asa externa do processo pterigóideo e se insere no colo do côndilo. Ao contrair-se traciona o côndilo em sua direção. Importância na lateralidade. Os côndilos apresentam inclinação paramedial. Isso é importante pois torna perpendicular a relação entre o longo eixo dos côndilos e o processo pterigóide, facilitando o movimento do côndilo em sua direção. Determinante fixo da oclusão: fossa mandibular, eminência e tubérculo mandibular. Atuam como trilhos nas relações intermaxilares e nos movimentos mandibulares. Os dentes são responsáveis por receber e transmitir as forças mastigatórias ao periodonto. O periodonto é composto por fibras colágenas e é ricamente inervado por proprioceptores, responsáveis pela percepção de localização dos órgãos no espaço. São extremamente sensíveis. Sua sensibilização pode acarretar respostas eferentes do SNC. A mandíbula pode estabelecer, em relação à fossa mandibular, movimentos de rotação e de translação. Esses movimentos ocorrem simultaneamente, nunca de forma independente! A medida que a mandíbula promove rotação no interior da fossa mandibular, ela se desloca promovendo translação. Músculos mastigatórios ELEVADORES: masseter, pterigóideo medial, temporal, pterigoideo lateral superior Músculos mastigatórios ABAIXADORES: pterigóideo lateral inferior, digástrico e músculos fixadores e elevadores do osso hióide. Quando mastigamos, os alimentos são lançados para o lado de trabalho, assim chamado por ser o lado atuante na mastigação. Músculo Masseter: relacionado à potência mastigatória. Sua origem na apófise zigomática e inserção no ramo da mandíbula promovem uma inclinação póstero- anterior, com consequente movimentação da mandíbula para frente e para cima quando ocorre a contração desse músculo, fazendo com que o côndilo assuma uma posição de máxima capacidade de absorção de forças em relação à fossa mandibular e o disco articular. A parte mais central do disco é delgada e não é inervada nem vascularizada. A anatomia da fossa capacita a absorção de grandes esforços. Para que a trituração dos alimentos seja efetiva o fulcro do movimento deve se localizar nos côndilos, e não no alimento entre os dentes. Neste aspecto o masseter é muito importante, pois sua inserção ocorre a nível do segundo molar inferior, fazendo com que o fulcro se mantenha nos côndilos. Relação Cêntrica: Posição muscular, óssea, ligamentar e nervosa. É a posição mais retrusiva, fisiológica, em que as forças são direcionadas súpero-anteriormente coincidindo com a melhor posição de absorção de cargas. Máximo equilíbrio ortopédico entre mandíbula e crânio. Músculo pterigóideo medial: se origina na asa interna do processo pterigóideo e se insere no ângulo interno da mandíbula. Sua contração promove o deslocamento súpero-anterior do côndilo na fossa mandibular. Músculo temporal: se origina no osso temporal e se insere no processo coronóide da mandíbula. Possui fáscia bem desenvolvida e três feixes: anterior, médio e posterior. Ao se contrair, principalmente o feixe poterior, promove um delocamento do côndilo para cima e para trás (propulsão do côndilo). Esse músculo é importante para conter o côndilo de trabalho. Músculo Pterigóideo Lateral: possui dois feixes que atuam de forma antagônica entre si. O feixe superior se insere no disco e o feixe inferior se insere no colo do côndilo. A função do inferior é tracionar o côndilo para frente em direção ao tubérculo articular; quando a contração é bilateral, a mandíbula exerce um movimento de protrusão. Se associado à ação dos digástricos, ocorre abertura total da boca. Quando a contração é unilateral ocorre um movimento contralateral, em que o côndilo vai para frente, para baixo e para medial. O côndilo do lado de trabalho fica contido na fossa mandibular, e durante o movimento de lateralidade sofre um movimento de rotação em torno do seu eixo vertical e um pequeno movimento paralateral, denominado movimento de Bennet. O movimento paralateral do côndilo em relação ao plano sagital forma o Ângulo de Bennet. O espaço entre as arcadas determina a Dimensão Vertical do indivíduo. Esta é dada por um arco reflexo. É muscular e neural. A ATM é a única articulação que se move livremente para fora da fossa articular. É também única no sentido de que há duas articulações similares para um mesmo osso, além de possuir um componente interferente direto: os dentes. A função do músculo pterigóideo lateral superior é proporcionar, ao lado de trabalho, uma estabilidade ao disco articular durante a mastigação, e causar uma contraforça às fibras elásticas do ligamento retrodiscal durante o movimento de retrusão mandibular. ATM é composta pela base do crânio (tubérculo articular, eminência articular, fossa mandibular), pelo côndilo mandibular e por tecidos moles compostos por tecidos fibrosos da cápsula articular, do disco articular e dos ligamentos. O disco é fixado ao côndilo pelos ligamentos colaterais lateral e medial. A inserção destes ligamentos faz com que o disco acompanhe o côndilo durante os movimentos de translação. A cavidade articular pode ser dividida em cavidade supradiscal e infradiscal. A ATM é uma articulação sinovial que se difere das outras pelo recobrimento fibroso das estruturas articulares. A região retrodiscal, ou zona bilaminar, onde ocorre a produção de líquido sinovial, pode ser dividida em duas. A lâmina superior é ricamente vascularizada, inervada e composta principalmente por fibras elásticas. A lâmina inferior apresenta raríssimas fibras elásticas e abundantes fibras colágenas, que se inserem no colo do côndilo. A ATM é classificada quanto aos movimentos que efetua como uma articulação ginglimoartrodial complexa (bisagra e deslize) com alguma capacidade limitada de diartrose (movimentos livres). o Articulação Artroidal (desliza; translação) o Articulação Ginglemoartroidal(dobradiça; rotação); o Constituída por côndilo, fossa mandibular, tubérculo articular, disco articular, cartilagem articular, ligamento, zona bilaminar e cápsula. O disco articular é uma estrutura interposta entre o côndilo e o osso temporal. Consiste de tecido conjuntivo de colágeno denso, avascular, hialino e destituído de nervos na parte central, presentes apenas na periferia. É preso ao côndilo mesial e lateralmente, além de estar preso ao colchim retrodiscal e aos músculos Toda vez que se toca um neurônio do ligamento periodontal de um dente posterior, a propriocepção é ativada, ativando músculos para fechamento. Em anteriores ativa músculos para deslizamento.Toda a musculatura está ligada aos dentes. A cápsula articular é revestida internamente pela membrana sinovial, cuja função é dialisar do plasma o líquido sinovial. O líquido sinovial tem importante papel na lubrificação articular reduzindo a erosão, além de promover nutrição de superfícies não vascularizadas. O ligamento temporomandibular é o mais importante, e se encontra superficialmente à cápsula. Une a parte posterior do colo do côndilo ao processo zigomático. Tem como principal função a limitação do movimento retrusivo da mandíbula. O ligamento estilomandibular limita o movimento protrusivo da MD. Os dentes posteriores em oclusão conferem a Dimensão Vertical de oclusão. (DVO) DVO = Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) = Oclusão = Final do movimento Os dentes passam por dois crivos fisiológicos: A disposição no arco (relacionada com a posição no arco e o sistema de alavancas) e a Anatomia. O esforço mastigatório está associado a esses fatores. Casamento: articulação + altura de oclusão dos posteriores + concavidade dos anteriores. Anatomia dental: o As cúspides vestibulares são as guias da mastigação Todos os movimentos executados pela mandíbula estão presentes na mastigação, exceto a abertura. Anatomia Funcional do Sistema Mastigatório As cúspides maxilares vestibulares e as mandibulares linguai são chamadas de cúspide guias. Quanto maior a quantidade de forças sobre um grupo de dentes, maior será a curvatura nas raízes. Grupo dos Incisivos: função de cortar os alimentos Grupo dos caninos: função de rasgar o alimento Grupo dos pré molares e molares: função de amassar o alimento para começar a formação do bolo alimentício. É na zona das áreas radiculares que se exercem as forças mastigatórias. As áreas radiculares do dentes anteriores são mais preparadas para absorver as forças laterais (encaixe em profundidade) enquanto que as raízes dos posteriores são mais eficazes diante de forças verticais (encaixe em superfície). O tamanho das raízes superiores é maior que as raízes inferiores -> a maxila é que recebe o embate das forças mastigatórias geradas pela mandíbula, que apresenta mobilidade e aceleração. Os dentes submetidos a maiores esforços apresentam formas radiculares curvas e as estruturas ósseas também estão reforçadas, tem uma tábua externa fina e uma tábua interna importante. o esforço, curvatura radicular -> dirige a resultante a zonas de maior resistência no osso. Vertentes internas = Vertentes Triturantes -> Função Consequências de uma má oclusão para o TGI: Gastrite, úlceras, prisão de ventre, hemorróidas 1º molar inferior: referencial para determinar a dimensão vertical do paciente. Apresenta maior área de superfície e maior resistência. Sulcos secundários: determinam o encaixe do antagonista Sulcos de escape: função de escapar o alimento triturado pela vertente triturante. Guia condilar: refere-se ao trajeto que o eixo de rotação dos côndilos percorrem durante a abertura da mandíbula. Plano de oclusão: é um plano imaginário contendo as bordas incisais dos incisivos inferiores e as pontas das cúspides distovestibulares do segundos molares inferiores. A curva de Wilson nos dentes inferiores é côncava, para uma dentição sem desgaste, porém em casos de abrasão pode se tornar convexa. Na oclusão central, as superfícies linguais do dentes anteriores superiores servem de guia incisal para os dentes inferiores, em casos de movimentos de abertura- protrusão. O trespasse horizontal é medido da superfície vestibular do incisivo central inferior ao ponto mediano da borda incisal do incisivo central superior. O trespasse vertical é medido sobre os incisivos centrais inferiores, da borda incisal até a ponta da superfície vestibular perpendicular à projeção, sobre esta superfície, da borda incisal do incisivo central superior. Cúspides de suporte: nos inferiores são as vestibulares dos posteriores que se assentam nas fossas centrais dos superiores, e as linguais dos superiores que se assentam nas fossas centrais dos inferiores. Contudo os contatos em uma dentição normal e jovem (sem desgaste) não se encontram nas pontas de cúspides ou no fundo das fossas, os contatos verdadeiros ou pontos de parada em cêntrica encontram-se nos planos inclinados e mantém os dentes em uma posição estável. No fechamento uma cúspide de suporte é mantida normalmente em uma posição em que é preciso, pelo menos, três contatos. As relações estabelecidas nos pontos de contato entre as cúspides de suporte alteram-se com o desgaste. Com o avanço da abrasão estas assentam-se mais e mais próximas dos fundos das fossas opostas. Relação Maxilo-Mandibular Relação maxilo-mandibular: é a posição da mandíbula em relação à mandíbula. Podemos assumir voluntaria ou involuntariamente diversas posições. o Oclusão: máximo contato entre os dentes o Protrusiva, Abertura, Lateralidade Repouso: sempre pelo menos 5% das fibras musculares estarão contraindo. Repouso é a contração mínima necessária para manter o tônus muscular. Tônus muscular: resposta mínima (de todo o corpo) da musculatura frente à ação da gravidade para manter a postura. É mínima e alternada. Na oclusão os dentes posteriores protegem os dentes anteriores. Na desoclusão (protrusão e lateralidade), quem protege são os anteriores (caninos) em relação aos posteriores. A combinação dessas proteções caracteriza a oclusão mutuamente protegida! Primeira oclusão: ocorre diante da erupção dos incisivos inferiores. Formação do tripé: fulcros (ATMs), resistência (incisivos tocando no rebordo). Oclusão definitiva (oclusão real): quando os dentes posteriores permanentes entram em oclusão. O paciente nunca conquista novamente a mesma MIH, DVO e guia anterior quando essas são perdidas. Trabalho = oclusão; Repouso = abertura mínima abaixo do trabalho. Ponto médio entre a oclusão e a máxima abertura; Dimensão Vertical de Repouso (DVR ou DV) = distância entre a base do mento e a base do nariz durante o repouso. DVR – DVO = EFL (espaço funcional livre)!!!!! -> entre 1 e 4 mm DVR = DV = Repouso!!! Dentes anteriores devem ter contato leve entre si. D.AT.O Desoclusão Oclusão Alinhamento Tridimensional O repouso é isotônico!!! O Tônus muscular é mantido. No trabalho (tem que ter resistência) a contração é isométrica (o comprimento do musculo não se altera, mas o tônus é diferente) Arco reflexo: A repetição de um mesmo movimento cria um enlace neural que utiliza a medula em substituição ao córtex. A resposta é rápida e inconsciente. O arco reflexo da sucção é o único que não precisa ser aprendido pelo indivíduo. DVO depende de dentes posteriores e DVR (DV) depende de tônus muscular! A DVR é importante para em caso de reabilitação total se estipular uma nova DVO para o paciente, considerando o EFL. O espaço necessário para ocorrer a pronúncia de palavras sibilantes é o espaço fonético. O espaço fonético nunca deve ser maior do que o espaço funcional livre! Dessa forma, pede-se ao paciente para que pronuncie palavras sibilantesao final do tratamento para verificar a invasão ou não do mesmo. Se relaciona ao espaço funcional livre. MIH depende de dente!!! A DV é inicialmente determinada pela interação do potencial de crescimento e maturação durante função neuromuscular. Ocluir: o Comando voluntário: Hipotálamo o Comando involuntário: Medula Durante o repouso, a posição é controlada pelos reflexos dos músculos elevadores da mandíbula. Nada mais do que uma distância determinada pelo tônus muscular. No repouso não há ação do SNC, só da medula. A dimensão vertical pode ser alterada por: atrição dos dentes, perda de dentes ou tratamentos odontológicos (iatrogenia). A dimensão é alterada, e não perdida! Aspectos clínicos associados: expressão facial, ângulo do lábio, projeção mandibular. Método da proporção: a medida entre o canto do olho e a base do nariz = medida da base do nariz até a base do mento O Espaço Funcional Livre (EFL) varia de acordo com a idade (aumenta) e musculatura do paciente. É notório que este surge em função da resposta muscular, podendo ser alterado (utilizado, reduzido, aumentado, porém JAMAIS suprimido). Relação Cêntrica: é uma posição condilar; quando os côndilos estão na posição mais anterior e superior da cavidade articular. É utilizada para análise, diagnóstico, e tratamento reabilitador, por produzir uma relação maxilo-mandibular importante para o conforto, saúde e função do SE. Se trabalha em RC se for alterar a MIH do paciente e se for para estudo. o É reprodutível o Limítrofe – determinada pelo côndilo o Desoclui posteriores e contata anteriores o Pterigóideo Lateral Inferior: posicionamento o Não depende de dente!!!! o Posição muscular, óssea, ligamentar, nervosa o Contração máxima MIH = alta atividade; Contração máxima RC = baixa ou nenhuma atividade Relação de Oclusão Cêntrica (ROC): depende de dente e de côndilo. Interferência Oclusal: contato dental que impede a movimentação da mandíbula. É involuntário!!! Contato Prematuro: É consciente!!! Impede o fechamento total da mandíbula. Movimentos Mandibulares e Alavancas 1) Alavancas A mandíbula pode fazer movimentos de rotação e translação em três planos: sagital, frontal e horizontal. Esses movimentos podem envolver desvios em um ou todos os planos. A ATM é o mecanismo guia responsável pelos movimentos mandibulares (porém quem dita os movimentos são os dentes! Onde vão os dentes, vão os côndilos). Esta articulação é bi-articular (esquerda e direita) ginglemoartroidal (dobradiça - rotação e deslizamento - translação). Esta articulação é única, uma vez que não se pode mover um lado sem influenciar no outro. Ela atua como parte integral de um sistema de alavanca. As alavancas são classificadas como Classe I, II, e III, de acordo com a relação entre os fatores que a compõem, que são: o fulcro (F), a força ou potência (P) e o trabalho ou resistência (W). A alavanca Classe I é a que resulta em mais trabalho com menos força aplicada. A Classe II é menos eficiênte, e a Classe III é a menos eficiente de todas. A mandíbula idealmente funciona como uma alavanca Classe III, uni e bi-lateral, no intuito de reduzir o estresse causado nos dentes. Qaundo consideramos a mastigação de alimentos, unilateralmente, em uma direção ântero-posterior, no lado de trabalho devemos ter uma alavanca Classe III. O fulcro é representado pelas ATMs, a potência pelos músculos da mastigação (principalmente masseter e temporal), e a resistência pelos dentes ou alimentos. Quanto mais anterior formos nos dentes, menor será a "vantagem" da alavanca, ou seja, a força aplicada pelos músculos resultará em menor pressão nos dentes. Quando o lado de trabalho é o direito, o lado esquerdo segue para baixo, para frente e para mesial, deslocando o bolo alimentar para a direita, onde o sistema de alavanca se estabelecerá. Quem altera o sistema de alavancas são os dentes, por serem ditadores dos movimentos. A importância da alavanca classe III é muito maior visto os aspectos das excentrias mandibulares durante a parafunção do que durante a função propriamente dita. Qualquer mudança para classe II ou I significará em falta de desoclusão (ALONSO et al., 2004). Essa troca dependerá da intensidade dos contatos: o Contatos fortes: o dente se torna fulcro e a alavanca passa a ser Classe I (interfixa, como na tesoura). Em um movimento protrusivo da mandíbula, com a finalidade de apreender e cortar o alimento entre os dentes anteriores, havendo a presença de um contato interferente a nível da superfície oclusal de qualquer dente posterior, poderá ocorrer um padrão anormal de contato oclusal, resultando na alteração do sistema de alavanca classe III para classe I. Essa situação ocorre quando o contato interferente for de grande intensidade (HENRIQUES, 2003). Na situação do toque em cêntrica e deslize, geralmente com um movimento distal da mandíbula para posição de rotação terminal da articulação (O.R.C.), uma vertente distal inferior irá tocar uma vertente mesial superior criando o toque e deslize para anterior. Isto geralmente ocorre durante a deglutição e bruxismo, ou atividades parafuncionais, e não na mastigação normal de alimentos. (HUFFMAN e REGENOS, 2003). Duas coisas acontecem nestas circunstâncias: Uma é o sistema de alavanca Classe I que se resulta com o dente como fulcro e a área de trabalho, ou stress, sendo colocado sobre os dentes anteriores. A segunda a área de trabalho é resultante da tendência da cabeça da mandíbula se recolocar em sua posição original na fossa mandibular (HUFFMAN e REGENOS, 2003). Interferência do lado de não trabalho causada por falta de desoclusão anterior, quando é muito severa, pode causar uma mudança da alavanca classe III para classe I. Uma interferência no lado de não trabalho com falta de desoclusão anterior, acarretará no lado de trabalho a atuação dos músculos elevadores como a força (F), a interferência como apoio (A) e a ATM como resistência (R), ou seja, houve uma mudança de alavanca para o de primeiro tipo (ALONSO et al., 2004). o Ex: Em movimentos protrusivos, quando a mandíbula se abre, protrui, e tenta fechar com os incisivos topo-a-topo, uma prematuridade no molar (ou pré molar) pode existir, e, então, deslocar a cabeça do côndilo para baixo levando ao contato prematuro no dente a se tornar fulcro do sistema de alavanca. O vetor de força muscular agora se localiza posteriormente ao fulcro do dente, e o trabalho (ou resistência) é feito na região de dentes anteriores, especialmente nos superiores, pois não só a força está aumentada devido à mudança no sistema de alavanca, como a direção da força não está alinhada com o eixo desses dentes. o Contatos no lado de balanceio provocarão mudança de resistência, promovendo alavanca de Classe II. Ex: A boca é aberta e a mandíbula é girada para a direita para mastigar o alimento desse lado. Neste momento, a cabeça da mandíbula do lado esquerdo foi, progressivamente, levada para baixo, para frente, e para mesial, na eminência articular. A cabeça da mandíbula direita está assentada em sua fossa e os músculos elevadores iniciam o fechamento da mandíbula. Se neste instante houver um toque na vertente do molar do lado esquerdo (um contato prematuro no lado de balanceio), o fulcro continua sendo a cabeça da mandíbula do lado direito (F), o trabalho continua sendo feito nos dentes do lado direito (W), mas a prematuridade gera um fechamento mais forçado por parte da musculatura do lado esquerdo devido ao contato no dente. Isto resulta em uma alavanca Classe II. No bruxismo, os músculos elevadores esquerdos, definitivamente, iriam gerar a força para esta alavanca (HUFFMAN e REGENOS, 2003). Tende a produzir espasmos musculares, sintomas dentários, mobilidade e perda óssea vestibular e lingual, especialmente no dente comcontato prematuro do lado de balanceio. o As interferências que foram criadas podem ser salvas pelos mecanismos de proteção que o sistema neuromuscular põem a serviço do organismo. o Na boca não muda a potência!!! O músculo não muda de lugar!!! Só se altera fulcro (classe I) e resistência (classe II). o Pacientes com alavanca Classe III necessitam de 10 vezes mais força para desgastar os dentes anteriores quando em parafunção. o A alavanca dentária existe apenas quando um dente recebe uma força ou carga lateral. O fulcro da alavanca dentária está na posição central do suporte ósseo da estrutura radicular. Quando uma força lateral é exercida sobre um dente, ocorrem zonas de compressão e de tensão nas fibras da membrana periodontal e no osso alveolar adjacente. Estas áreas são opostas, abaixo e acima da área de fulcro na raiz do dente. 2) Movimentos Mandibulares Dinâmica dos movimentos mandibulares: o Os músculos movimentam a mandíbula o A estrutura óssea e os dentes guiam o movimento o Os ligamentos limitam o movimento (junto com outras estruturas anatômicas que também são limitantes, como o processo coronóide). Movimentos: o Abertura não são possíveis o Fechamento registrar o Lateralidade D e E o Protrusão e Retrusão Lateralidade: o côndilo vai para frente, para baixo e para o lado. Não apresenta movimento lateral. Laterotrusão: Uma cabeça do côndilo rotaciona enquanto a outra translada Protrusão: ambos os côndilos seguem para frente, devido à ação dos músculos pterigóideos laterais, e para baixo, movimento segundo o ângulo ditado pela vertente anterior da fossa articular e pelo padrão de deslocamento do disco articular. Mais translação, menos rotação. Retrusão: Retorno à posição. Translação: Protrusão e abertura. Atuação dos músculos abaixadores e pterigóideo lateral. Abertura: trajetória condilar para frente e para baixo. o envolve a contração coordenada dos músculos propulsores da mandíbula: pterigóideos laterais em associação com os múculos abaixadores (supra- hióides). o inicial: muita rotação, pouca translação (rototranslação) o final: muita translação, pouca rotação (transrotação) o abertura máxima: quando os côndilos atingem sua posição máxima anterior e inferior, permitida pela cápsula e pelos ligamentos e mantidas pelos músculos abaixadores e propulsores. O movimento de fechamento da boca se dá por conta dos músculos elevadores da mandíbula, principalmente o temporal. O m. temporal traciona o ramo ascendente da mandíbula para cima e para trás, levando o conjunto côndilos/discos a deslizar pela face articular em direção à porção profunda da fossa mandibular. Cavidades: o Supradiscal - disco e paredes superior e anterior da fossa. o Infradiscal - disco e côndilo o Articulação disco-temporal e disco-mandibular Movimentos de pequena magnitude: translação e rotação ocorrem na parte inferior da cavidade. Quando o côndilo se desloca antes que o disco provoca-se estalo. Os côndilos são independentes, porém interdependentes: são interligados pela mandíbula. Não existe rotação mandibular, apenas rototranslação. Movimento composto. Harmonia: os côndilos devem: o sair juntos o retornar juntos o sempre acompanhados pelos seus discos A cada milímetro de deslocamento o côndilo tem um novo eixo. Triturar alimentos: cisalhamento e compressão o controle neural -> arco reflexo (aprendido!!!) o Ação muscular o Apoio ósseo e ligamentar o Movimento da mandíbula o Ação dos dentes Lado de trabalho: lado para o qual a mandíbula desloca. Lado de balanceio: lado da mandíbula em que se dá o deslocamento condilar. Côndilo orbitante. Se os côndilos estiverem em sua posição limítrofe dentro das cavidades articulares, dizemos que a mandíbula está em Relação Central. Nessa posição se há rotação condilar, sempre poderemos determinar um eixo em torno do qual se deu o movimento, denominado eixo terminal de rotação ou eixo de Bisagra. Dentes posteriores em oclusão determinam um limite vertical de oclusão. Os côndilos na cavidade articular determinam um limite horizontal. A guia condilar refere-se ao trajeto que os eixos de rotação transcraniais dos côndilos percorrem durante a abertura da mandíbula. Ela gera um abaixamento total da mandíbula durante o movimento de protrusão, criando um espaço entre os dentes posteriores chamado de espaço de Christensen. Na oclusão central as superfícies linguais dos dentes anteriores superiores proporcionam guia incisal para os dentes inferiores nos movimentos de abertura- protrusão. O trespasse horizontal é medido da superfície vestibular do incisivo central inferior ao ponto mediano da borda incisal do incisivo central superior. O trespasse vertical é medido sobre os incisivos centrais inferiores, da borda incisal até a ponta da superfície vestibular perpendicular à projeção, sobre esta superfície da borda incisal do incisivo central superior. Os dois trespasses tendem a diminuir com a idade devido ao desgaste. Num fechamento oclusal completo as cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores assentam-se normalmente nas fossas centrais dos dentes superiores, e as cúspides linguais dos dentes posteriores acomodam-se nas fossas centrais dos dentes inferiores. Ângulo de Bennett: ângulo formado entre a trajetória condilar e o plano sagital projetado no plano horizontal. O movimento de Bennett, característico dos movimentos de lateralidade da mandíbula, é uma consequência do ângulo de deslocamento medial do côndilo orbitante (ou de balanceio) e tende a compensar esse deslocamento. Aparelhos Mecânicos: Articulador e Verticulador / Posições Mandibulares Se o paciente está em MIH, sem apresentar sinais ou sintomas, restaura-o em MIH. O dentista não pode introduzir novas interferências. Ao restaurar, testar os movimentos mandibulares. Desgastar primeiro onde rasgou o carbono, e depois próximo ao sulco. Marcar o lado oposto com carbono como referência. Procedimento restaurador direto ou indireto: ajustar em MIH e consultar a cêntrica. Toda vez que se tenha dor, que não se tenha lateralidade ou funcionalidade, e que o paciente apresentar toque em lado de balanceio em MIH, esta deverá ser reconstruída em cêntrica. Quanto maior a distância intercondilar, mais largo é o sulco do dente. O verticulador é bom, pois não deixa o dentista alterar a MIH do paciente!!! É um articulador não ajustável. A montagem dos modelos em um aparelho tem como objetivo principal a reprodução mais fiel possível das posições estatísticas e dinâmicas da mandíbula em relação à maxila. Caso queira reproduzir a oclusão do paciente em RC, utiliza-se um articulador. Ele tenta reproduzir os valores médios, em relação à posição intercondilar e posições mandibulares. Obrigatoriamente se modifica a anatomia tridimensional de oclusão, conferindo novas curvas de Spee e Wilson. Verticuladores: o Exigem moldagem em MIH o Exigem moldagem em duplo arco (;superior e inferior) o Exigem silicona de adição de poliéster (confere estabilidade dimensional e memória elástica, é mais cara) o Vantagens: menor custo, menor tempo de trabalho, menor possibilidade de erro (se moldar corretamente em MIH) o Limitações: custo do material de moldagem, moldagem de duplo arco, “habilidade do profissional” Articuladores: o Aparelhos semi-ajustáveis o O problema do articulador tipo charneira é que ele permite movimentos que o paciente não pode fazer. No articulador o movimento do côndilo é circular, o que significaria uma cavidade glenóide reta. o Montar em articulador quando for montar em RC, ou para fins diagnósticos. o Obrigatoriamente estára mudando a anatomia tridimensional de oclusão (DATO) do paciente, dando a ele nova guia e nova intercuspidação. A técnica de moldagemde arco duplo de um quadrante produziu relação de MIH entre os modelos de gesso de forma significativamente mais apurada do que moldagens de arco total. É melhor para os pacientes pelo menor custo, menor tempo e por não comprometer a qualidade. Os aparelhos mecânicos reproduzem os contatos oclusais em boca, sem alteração de posição, apesar de suas limitações. Uso de moldeiras funcionais: para anteriores ou posteriores. São descartáveis. Prova da moldeira: moldeira e trígono retromolar. No dente do lado oposto marcar referência de mordida do paciente. Copiar o dente, o antagonista e os dois vizinhos. Montagem em verticulador em duplo arco: o Linha média moldeira/verticulador o Cabo voltado para frente o Utilizar gesso pedra comum o Lubrificação com vaselina o Proteção com fita crepe o Vazar gesso pedra comum o Vazar e prender lado oposto o Separar superior e inferior Articulador semi-ajustável: o Quando não dá para fazer em MIH: montar em cêntrica o É preciso conhecer o contato de interferência do paciente Montagem em articulador: o Montagem em RC o Ajustar o plano oclusal em 30 graus (inclinação da cavidade glenóide) o Construção de nova anatomia tridimensional: nova curva de Spee o Moldagem total superior e inferior o Registro de arco facial: arco externo + arco interno o Distância intercondilar o JIG: acrômio Guia da Junção intermaxilar. É usado para se determinar a posição do primeiro contato dentário durante o movimento de fechamento da boca, possibilitando desta maneira o posicionamento das cabeças D e E da mandíbula em um mesmo eixo dentro das fossas mandibulares sem que ocorra o desvio necessário para atingir a MIH. o Registro oclusal em cera Registro em RC não pode ter contato oclusal. JIG: é colocado na anterior. Fazer um plano inclinado de acrílico na linha média. Nenhum dente pode tocar. Guia Anterior As trocas de alavancas se dão por falta de Guia Anterior. Movimentos excêntricos da mandíbula são aqueles que ocorrem fora do eixo condilar. Para anterior: protrusiva Lateralidade: direita e esquerda Apenas usada na mastigação O movimento de força é lateral. Envelope de Polset: movimentos isolados da mandíbula. Função/Parafunção Anatomia Dental ATM Harmonia A função do dente tem muito mais a ver com o formato de suas raízes do que com a sua coroa em si. Guia condilar: o Em protrusão e lateralidade – côndilo encontra-se na fossa mandibular. o Chave imediata de saída lateral: durante o movimento de lateralidade há o choque do côndilo com a parede da eminência, que com o tempo sofre desgaste. o Quanto maior a angulação, mais inclinado é o movimento. A guia anterior é compatível com a guia condilar o Somente forças leves de compressão – a força dissipa na linha média (a carga deve ser dissipada pelos dentes). A guia anterior (guia dental) é o caminho seguido pela mandíbula quando faz a função lateral ou protrusiva durante a mastigação. Consiste em uma função aprendida que é harmônica com o caminho articular. Desoclusão é imediata! Os dentes devem estar em contato para então desocluírem. Dente anterior apresenta contato sim! Porém os contatos são suaves, e as cargas recebidas são laterais. A guia anterior recebe as cargas de lateralidade protegendo os dentes posteriores durante a mastigação. Por razões anatômicas os dentes não estão preparados para suportar todos os tipos de esforços. O sistema gera, absorve e protege forças. Guia anterior: o Bipartição da oclusão (boca da frente e boca de trás) o Proteção durante a mastigação o Proteção durante a parafunção o Eficiência mastigatória Homeostasia/Controle: o A quantidade de carga nas ATMs é leve ou moderada. A carga que os dentes recebem é transferida ao periodonto. Desgastes Dentais: o Fruto de adaptações o Hábitos parafuncionais o Tem que ser compatíveis com a idade Esforços das Funções: o Cargas axiais: dentes posteriores o Cargas laterais: dentes anteriores Dentes que suportam as maiores forças: segundo pré molar e primeiro molar. Os vetores de forças precisam ser distribuídos de acordo com a sua direção e intensidade. É importante que durante movimentos de protrusão ao menos dois dentes de cima se toquem com dois dentes de baixo, para que não haja sobrecarga em apenas um elemento e dessa forma leve a patologias. (MÍNIMO DE 4 DENTES!) A função em grupo não é capaz de ser reproduzida! JAMAIS tracionar um pré molar para o lugar de um canino em falta. Pré molares não são capazes de suportar as cargas laterais que um canino suporta. Isso poderia levar ao surgimento de recessões gengivais com concomitante perda óssea, dentre outros problemas relacionados. Papéis da guia anterior: o Sofrer cargas laterais o Finalizar o movimento em direção à oclusão o Aliviar o sistema articular o Reduzir a intensidade muscular o Guia tem que ser imediata! Ao final de todo ajuste oclusal, independente da técnica utilizada – guia anterior deve ser garantida. Se a guia não puder ser alcançada o ajuste será contra-indicado. Oclusão mutuamente protegida TEM QUE TER guia anterior. Ausência de guia provoca: o Sobrecarga nos dentes posteriores o Sobrecarga articular o Insuficiência mastigatória o Comprometimento muscular A grande maioria dos problemas nos dentes anteriores tem como etiologia os dentes posteriores (ou a ausência deles). Bruxismo: Desgasta os dentes anteriores Ocorre perda da guia anterior Contatos indesejados posteriores começam a ocorrer Perda de altura nos dentes posteriores Toca anteriores Desgasta os dentes anteriores O deslocamento do côndilo para baixo cria um espaço entre os dentes posteriores, que é denominado espaço de Christensen. Equilíbrio Oclusal Fisiologia: Relação dinâmica e harmônica entre os componentes que constituem o sistema para produzir um equilíbrio neural, muscular e oclusal. Avaliar no paciente hábitos, ângulos labiais, DVO, selamento labial. Olhar oclusão e desoclusão. Primeira coisa a avaliar: Mucosa jugal palato ? gengiva dentes Toque no lado de balanceio durante movimentos de lateralidade promovem recessão gengival (perda óssea associada). Guia canina corresponde a desoclusão pelo canino. Toda vez que mencionarem apenas ‘desoclusão’, significa que ela é realizada pelo canino. Função em grupo (dizer apenas ‘função’ significa função em grupo na desoclusão): o Função em grupo total: caninos e todos os posteriores o Função em grupo anterior: canino e incisivos o Função em grupo posterior parcial: ocorre de pré para trás Na reabilitação constrói-se sempre desoclusão pelo canino (explicação: porque é fácil). Dentistas não conseguem construir desoclusão em grupo. Quando natural, a desoclusão em grupo não é prejudicial ao paciente. Desgaste em ponta de canino: acrescentar resina antes que os pré molares comecem a receber cargas laterais. A cada 1mm aumentado na oclusal dos posteriores, aumenta-se em média 3mm anterior. Perimólise: ação de ácido nos dentes posteriores (geralmente associado a refluxo) Guia anterior: casamento articulação/oclusão Como interrelacionar concavidade de cúspide, incisal e eminência articular? Concavidade palatina (dos incisivos!). Quanto mais profunda, mais lenta é a desoclusão, maior a eminência e mais altas as pontas de cúspides. Quanto mais rasa, mais rápida a desoclusão, mais plana a eminência, mais baixa as pontas de cúspides. Na reabilitação total conferir ao paciente desoclusão rápida (concavidade paliativa rasa, cúspides baixas) A eficiência da função em grupo e da desoclusão pelo canino na lateralidade são equivalentes. Sempre que um lado entrar em função (lado de trabalho), o lado oposto desoclui (lado de balanceio) mantendo a proteção mútua. Quanto mais posterior for uma interferência, mais danosa ela será pois estará mais próxima à ATM, tracionando mais os ligamentos que seguram a articulação. Disfunção temporomandibular é multidisciplinar. Situação em que ocorre muito contato no lado de balanço: segundo molar superior, por conta de tratamento ortodôntico (o anel do aparelho é colocado no primeiro molar). Da mesma forma o contato anterior não permite (na normalidade) contato posterior (indevido nesta hora). Isso ocorre durante a protrusão e a lateralidade. Os pontos de contato estabilizam a oclusão (A, B, C, stop e equalizer) Filosofia -> estabilidade oclusal: Para Ramfjord e Ash, o caminho possível é adaptar uma oclusão a uma articulação pré existente, uma vez que o inverso é pouco provável de se conseguir. Estabilidade oclusal = estabilidade articular. Primeiro contato dental no arco de fechamento cêntrico: interferência que impede que se feche em RC: promove mudança de posição da MD: fecha em MIH e não em ROC. Toda intervenção de reabilitação é feita em RC. Ao restaurar o dente da interferência da MIH você desgasta o contato atual até criar um novo contato. A MI não irá mudar, mas o deslize (desvio mandibular) poderá ser alterado. O número total de contatos não será alterado. O novo contato criado será menor do que o anterior. Discrepância da Habitual para Cêntrica: distância do fechamento habitual à cêntrica. Quanto maior a interferência, maior a discrepância. Métodos de Obtenção de equilíbrio oclusal (ou de se fazer um ajuste oclusal): o Reconstrução oclusal parcial ou total (por acréscimo) o Desgaste oclusal em dentes naturais o Uso de dispositivo ortodôntico o Ortopedia o Métodos cirúrgicos (ex: cirurgia ortognática) Toda vez que se faz ajuste oclusal a intenção é dar ao paciente ROC (Elimina-se a interferência). Ajuste Oclusal Ajuste Oclusal: são as modificações que se pode fazer nas superfícies dos dentes, para que se obtenha harmonia em cêntrica e nas excêntricas (movimentos de lateralidade, protrusão). Análise Oclusal: é o procedimento pelo qual se detecta as prematuridades que o paciente apresenta em RC e as direções dos desvios até atingir a MIH. O contato prematuro (consciente) pode se tornar uma interferência (inconsciente) quando o organismo se adapta a ele. Contato prematuro: o Sempre percebido pelo paciente: “está alto” o Trombando e deslizando o Quando fecho está mais forte Interferência: o Inconsciente o Mais difícil de se diagnosticar o Primeiro contato oclusal no arco de fechamento cêntrico MI= momento de máximos contatos possíveis ≠ MIH= quando fecha e encontra uma interferência ≠ MIC= não encontra interferência e fecha em cêntrica A manipulação do paciente para se encontrar a interferência deve ser passiva. Quando a discrepância entre a interferência e a cêntrica é muito grande, talvez precise fazer um ajuste oclusal. Se é assintomático, não mexe. Se a interferência for grande, modifica-se muito a alavanca. (DANO!) Extrair dois terceiros molares de um lado não altera os movimentos de lateralidade, porque a princípio não é função deles. Contatos indesejados: o Mudam a trajetória do arco de fechamento o Acentuam perdas ósseas o Abfrações: perda de estrutura em região de colo dental em resultado de trauma oclusal. (Quando a região já se encontra exposta na cavidade oral NÃO se chama de abfração, pois a área lesada já teria sofrido ação de outros fatores como por exemplo dieta e abrasão). (Abfrações ocorrem muito em região de pré molares quando há desgastes de pontas de canino e esses dentes passam a recebei cargas laterais. Eles não são anatomicamente preparados para receberem esse tipo de carga, apenas axiais). o Diastemas e apinhamentos anteriores o Troca a alavanca classe III para I ou II Interferências danosas podem levar a fraturas, facetas de desgastes acentuadas, mobilidade dental e alterações periodontais. A ATM não está preparada para receber cargas de tração, somente de compressão. Indicações de ajuste oclusal: o Prévio a tratamento restaurador o Desordens miofaciais e/ou ATM o Durante e após tratamento ortodôntico o Parafunções Objetivos do ajuste: o Harmonia de oclusão o Eliminar prematuridades o Eliminar interferências indesejadas o Obter axialidade de forças o Obter estabilidade oclusal mesiodistal, vestíbulo-lingual e cérvico-oclusal
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