ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Prévia do material em texto

DEFINIÇÃO 
 
Pode ser definido como síndrome neurológica súbita decorrente de uma série de processos 
patológicos que culminam em uma perfusão tecidual insuficiente 
 
Origem vascular que leva a uma lesão em qualquer ponto do encéfalo. Não envolve 
traumatismo. 
 
Também chamado de acidente vascular encefálico (AVE) -> teoricamente seria a nomenclatura 
mais correta, pois trata-se de uma lesão que pode envolver qualquer ponto do encéfalo, mas 
na prática as duas nomenclaturas são usadas. 
 
Pode ser classificado em isquêmico ou hemorrágico (intraparenquimatoso ou subaracnóide) 
• AVC hemorrágico = houve um rompimento do vaso e não para de extravasar sangue 
• AVC isquêmico = fluxo sanguíneo é impedido de chegar ao seu local de destino 
 
 EPIDEMIOLOGIA 
 
Estima-se que a 4 minutos uma pessoa tem AVC no mundo.É a segunda principal causa de 
óbito no Brasil e também no mundo. 
 
Principal causa de incapacidade permanente em adultos (comumente deixa sequelas motoras, 
sensitivas ou cognitivas) 
 
Alta morbidade e mortalidade 
• 8 a 20% no primeiro mês - muitos pacientes vão a óbito ainda no internamento em 
questão de dias ou semanas 
• Aumenta de 3 a 5 vezes a chance de ir a óbito em comparação com um paciente que 
não teve AVC, considerando as mesmas comorbidades 
• 15 a 30% das pessoas que tem AVC vão a óbito 
 
O AVC isquêmico (85%) é mais comum que o hemorrágico (15%) 
 
Estudos populacionais sobre AVC começaram a ser feitos no século XX - NINDS 1955 - 
demostrando o benefício da trombólise no AVCi. O número de mortes de AVC no mundo tem 
diminuído, pois atualmente se tem mais conhecimento sobre a doença 
 
1,9 milhões de neurônios são mortos por minuto no AVC 
 
 
 
 
 
 
 HEMODINÂMICA CEREBROVACULAR 
 
Fluxo sanguíneo cerebral = volume de sangue que chega para cada 100g de tecido cerebra l. O 
limiar normal está em torno de 55 e 60ml por 100g/min. Quando começa a cair começa a 
entrar no processo de isquemia (alteração da função celular e tecidual decorrente de um baixo 
fluxo) e passa a apresentar sintomas 
• Isquemia pode ter dois desfechos: ou fluxo volta ao normal ou permanece por tanto 
tempo que evolui para infarto (morte celular decorrente de baixo fluxo). Isquemia deve 
ser revertida rapidamente 
 
 
 
Um aumento da pressão arterial leva a um aumento da pressão de perfusão (PPC) -> a PPC 
aumentada gera, de forma compensatória, um aumento da resistência vascular cerebral (RVC), 
para manter o fluxo sanguíneo cerebral dentro da normalidade. 
• Esse fluxo sanguíneo cerebral não pode estar muito aumentado, pois gera lesão na barreira 
hematoencefálica, levando a edema perivascular e podendo provocar danos neurológicos 
 
 
PPC é diretamente proporcional a pressão arterial 
PPC = PAM (pressão arterial média) - PIC (pressão intracraniana) 
 
Paciente com AVC chega com a pressão alta na emergência --> a pressão arterial aumenta 
pois está tentando manter o fluxo sanguíneo cerebral mais próximo da normalidade 
• Devido a isso não se pode baixar muito a pressão (ou deixada alta por um certo período) de 
um paciente com AVC isquêmico, pois com isso se tira o único mecanismo compensatório 
 
do fluxo sanguíneo cerebral --> a redução drástica da pressão afetaria a perfusão de uma 
região já isquemiada e o local não poderia mais ser salvo por trombólise 
 
 ANATOMIA VASCULAR 
 
CIRCULAÇÃO ENCEFÁLICA 
Circulação anterior = feita pelo sistema carotídeo 
Circulação posterior = feita pelo sistema vértebro-basilar 
*As circulações anterior e posterior se anastomosam na base do cérebro --> recebendo o 
nome de polígono de Willis --> é uma aquisição evolutiva para que na ausência ou redução de 
fluxo de uma grande artéria, o restante, mesmo que parcialmente, consiga dar conta 
 
 
 
 
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA 
• Vai englobar parte mais lateral do cérebro (pega parte do lobo frontal, do lobo parietal, 
do lobo occipital e do lobo temporal - porções mais laterais desses lobos) 
• É a que irriga maior território --> por isso é o local onde a maioria dos AVCs ocorrem 
• Irriga a cápsula interna, por isso seu comprometimento pode levar a uma hemiplegia 
• Irriga a área da linguagem (área de Wernick - responsável pela compreensão da 
linguagem; área de Broca ), podendo gerar afasia se atingir hemisfério esquerdo na 
artéria cerebral média 
• Predomínio de sintomas em face e membros superiores -> avaliando por meio da 
distribuição somatotópica (representação do nosso corpo ao longo do giro pré -
central ), conhecida como área motora primária 
 
ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR 
• Vai irrigar região mais medial (pegando lobo frontal e parietal em suas porções mais 
medianas) 
• Pega o giro do cíngulo, ocasionando um AVC associado a apatia (interfere na volição) 
• Afeta membros inferiores predominantemente -> avliando por meio da área motora 
primária 
 
ARTÉRIA CEREBRAL POSTERIOR 
• Pega lobo occipital e parte inferior do lobo temporal 
• Vai causar alterações visuais, pois pega o lobo occipital 
• Pega a região do tálamo, alterando funções como consciência, vigilância e sensibilidade 
 
 
 
 FISIOPATOLOGIA DA ISQUEMIA 
 
O trombo leva a um aumento da resistência, diminuindo o fluxo que passa pelo vaso. A 
isquemia ocorre devido a um desbalanço entre a oferta e demanda do fluxo coronário 
 
O neurônio é uma célula altamente especializada e por isso não tem muita capacidade de se 
adaptar a situações adversas. Ele basicamente usa a glicose como fonte energética de 
produção de ATP (não utiliza nem proteína nem lipídio como fontes alternativas) e por isso não 
pode ficar sem glicose 
• Na isquemia, a falta de sangue faz com que não chegue glicose para o neurônio --> sem 
glicose não há ATP (ou a quantidade que se produz na via anaeróbia vai ser 
insuficiente) e sem ATP não há funcionamento da bomba de sódio e potássio, como 
a bomba não funciona, há acúmulo de sódio (entra e não consegue sair). Esse 
acúmulo de sódio vai puxar água (sódio é um elemento osmoticamente ativo - se 
ele entra, água entra junto com ele) e gerar o edema da região isquemiada --> 
nesse ponto já há déficit neurológico 
*Milhões de neurônios edemasiando podem levar ao aumento da pressão intracraniana 
 
 
Ataque isquêmico transitório (AIT) = paciente melhora do 
déficit neurológico e não tem sinal de comprometimento 
celular/lesão encefálica (todos os exames saem normais) 
após recobrar o fluxo sanguíneo espontaneamente 
 
ISQUEMIA E PENUMBRA 
• Centro isquêmico = região que dependia 
exclusivamente do vaso ocluído. É uma região morta 
• Penumbra isquemica = região está em sofrimento, 
mas ainda há chances de salvar. Ainda está viva, 
devido a circulação colateral, mas essa circulação 
colateral não consegue mantê-la por muito tempo 
(apenas por poucas horas), sendo necessária uma 
intervenção rápida para possibilitar que o AVC 
comprometa a menor área possível. 
• Oligoemia benigna = local tem poucos danos e 
consegue sobreviver sem a intervenção. Zona de 
sofrimento transitório. É uma região distante do centro isquêmico e consegue se 
recuperar sozinha. Está na zona de fronteira vascular entre duas áreas irrigadas por 
artérias cerebrais diferentes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 FISIOPATOLOGIA DO AVC HEMORRÁGICO 
 
Fisiopatologia é mais direta do que no AVC 
isquêmico. Por alguma fragilidade vascular ocorre 
extravasamento do sangue do vaso, pois essa área 
defragilidade vai sofrendo pressão durante muito 
tempo (meses ou anos) 
 
Fragilidade vascular - principal causa é a HAS 
 
 
ETIOLOGIAS DO AVC HEMORRÁGICO 
• HAS 
• Doença amiloide 
• Malformação arteriovenosa 
• Trombose venosa cerebral 
• Genéticas/hereditárias 
 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
ALTERAÇÕES MOTORAS: PARESIA E PLEGIAS 
Pode ser proporcionada ou não proporcionada - quanto mais próximo do córtex maior a chance 
de quadros desproporcionados 
• Predomínio braquio-facial = cerebral média 
• Predomínio crural = cerebral anterior 
Hemiparesia/plegia - afeta o trato corticoespinhal - sintomatologia contralateral 
• Completa = acomete o hemicorpo inteiro, incluindo a face 
• Incompleta = não acomete a face - núcleo do nervo facial fica na ponte, então nesses 
casos o AVC compromete do núcleo para baixo 
 
 
 
 Síndrome do neurônio motor superior (SNMS) = ocasionada por lesão no trato 
corticoespinal 
• Gera hiperreflexia (reflexos tendinosos profundos aumentados) de um lado 
• Pode apresentar aumento de tônus muscular de um lado 
• Sinal de Babinski (cutâneo plantar extensor) presente quando atinge o membro inferior 
• Não cursa com atrofia muscular 
 
 
*Para caracterizar como SNMS o paciente precisa ter fraqueza (paresia) mais um dos 
sintomas citados acima, ou então dois dos sintomas citados acima 
 
ALTERAÇÕES DE COORDENAÇÃO (ATAXIA) 
Ataxia é comum nos quadros de AVC, pois é comum acometer cerebelo ou via cerebelar. Se a 
ataxia for gerada mesmo por AVC, normalmente apresenta outros sintomas associados (como 
disartria e alteração de força). 
• Ataxias cerebelares: pode cursar com alterações como dismetria, disdiadococinesia 
(incapacidade de fazer movimentos rápidos e coordenados) e marcha ebriosa 
• Ataxias vestibulares: pode cursar com alterações centrais ou periféricas (nesse caso não 
é AVC) 
 
 
ALTERAÇÕES NAS FUNÇÕES SUPERIORES 
Funções superiores = funções corticais, funções nobres. São elas: linguagem, praxia, memória, 
gnosia e cognição. Podem ser comprometidas a depender da localização do AVC 
 
 SÍNDROME DE NEGLIGÊNCIA= indivíduo passa a desconsiderar uma região ou um corpo 
visual. Só responde a estímulos de um dos lados 
o Pode ser pessoal ou espacial (quando não está relacionado ao seu corpo) 
o Acomete principalmente lobo parietal direito (o esquerdo também pode fazer, mas não é 
tão comum) 
o Principais achados: olhar preferencial para um dos 
lados (consegue olhar para os dois lados, mas por 
opção só olha para um deles, por achar que o 
outro não tem nada); extinção tátil (paciente sente 
o estímulo, mas não consegue identificar de onde 
veio, pois negligencia aquela região); anosognsosia 
(não reconhece o déficit); autotopognosia (não 
reconhece o membro como dele); heminegligência 
(não reconhece todo um lado ) 
o Ex de negligência espacial = negligência tudo que 
está a sua direita --> Ela enxerga o que está do 
lado direito de onde ela está, mas ao mesmo 
tempo é como se ele não existisse 
 
 
 ETIOLOGIAS DO AVC ISQUÊMICO 
 
Pode ser principalmente por aterosclerose (de grandes ou pequenos vasos) e por embolia 
(principalmente cardioembólico) 
• Cardioembólico = trombo do coração se desprende e vai parar no cérebro. Tem como 
principal causa a fibrilação atrial. 
• Aterosclerose dos grandes vasos = afetam polígono de Willis, artéria basilar ou artéria 
carótida comum 
• Aterosclerose dos pequenos vasos = AVC lacunar - é pequeno ( 2 a 15 mm) e afeta 
vasos de pequenos calibres. É subcortical e não apresentam sintomatologia chamativa. 
É o mais comum (varia nas populações) 
 
 
Outras possíveis etiologias 
• Vasculites 
• Doenças paraneoplásicas ou neoplásicas 
• Reumato-hematológicas (como lupus e anemia falciforme) 
 
AVCs criptogênicos = aqueles que não se descobre a causa (acontece em 20 a 30% dos AVCs) 
 
 
 NIHSS 
 
National institute of Health Stroke Scale 
 
É uma escala validada. Recomendada pela American Heart Asssociation. NIHSS - avalia por 
meio de pontos os achados do exame neurológico. Escala vai de 0 a 42 (quanto mais alta mais 
sintomas o paciente tem) 
 
Tem dois objetivos = tornar algo mais subjetivo em objetivo 
e tornar mais rápida a passagem de informação na equipe 
médica 
 
É recomendado que seja feito pelo menos um NIHSS por 
dia no paciente. Na terapia do AVC com trombólise é 
recomendado que seja feito um NIHSS antes de 
trombolisar, durante e após. 
 
 
 
 
 NEUROIMAGEM 
 
Os exames de imagem são de suma importância para diagnosticar entre AVC isquêmico e 
hemorrágico --> a clínica não é suficiente para diferenciá-los com certeza 
 
Antes de realizar o exame de imagem para diagnosticar e diferenciar entre os AVCs, é 
necessário estabilizar o paciente e se possível solicitar exames laboratoriais para afastar 
diagnósticos diferenciais 
 
TOMOGRAFIA DE CRÂNIO SEM CONTRASTE 
• Exame mais acessível por preço e disponibilidade 
• É um exame rápido - sendo bom para fazer em emergências 
• É avaliada comparando-se a simetria dos dois lados do cérebro 
• Objetivos = afastar hemorragia -> não é ideal para AVC isquêmico, pois normalmente so 
se consegue ver bem depois de 24h 
• A hemorragia vai ser identificada pela hiperdensidade intra-parenquimatosa em alguns 
locais 
• Quanto mais antiga a lesão, mais escura vai ficar 
• Tem apenas 31% de sensibilidade nos sinais precoces 
*Nas primeiras 4h e meia pode se identificar sinais hiperagudos do AVC isquêmico 
**No caso do AVC hemorrágico é interessante observar os ventrículos, pois a hemorragia 
tende a drenar para lá e por isso este poderá se apresentar mais hiperdenso 
 
 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• Objetivos = afastar AVC hemorrágico 
• Consegue identificar hemorragias crônicas e é boa para visualizar a fossa posterior 
(qualidade do que é visto abaixo do osso é alterado na TC) 
• Tem melhor sensibilidade para AVC isquêmico 
• Desvantagens = acesso ao exame e o tempo de realização (6h) 
• Na prática não é feito na emergência, pois é um exame demorado e "tempo é neurônio" -
-> se faz mais quando o paciente está estabilizado 
• Sensibilidade / especificidade da RM = 91%/95% ; sensibilidade/especificidade da TC = 
61%/65% 
• Importante olhar mais de uma janela e compará-las 
 
 
ANGIO TC 
• Tem indicação para fazer em emergência, mas não sempre --> varia conforme a terapia 
• Pode ser solicitada junto com a TC 
• É feita com contraste --> avalia-se a distribuição do contraste --> se não passa contraste 
é porque não passa sangue 
• Avaliação dos vasos 
• Seta da imagem abaixo aponta para artéria cerebral média esquerda --> nota-se que há 
uma interrupção do fluxo nela 
• É possível notar o polígono de Willis no centro da imagem 
 
 
*Se não conseguiu diagnosticar com a TC, pode pedir uma RM ou aguardar 24h e fazer outra 
TC para ver se aparece a lesão --> ambas só são possível com o paciente estabilizado 
 
 
 
 ATENDIMENTO NA EMERGÊNCIA 
 
Colher história clínica e fazer exame físico o mais rápido possível e direcionados (depois que o 
paciente estiver estabilizado pode se fazer uma anamnese mais completa se necessário) 
• Importante perguntar qual foi a última vez que o paciente foi visto bem --> ICTUS = 
momento de início do sintomas ("última vez visto bem") 
o "Wake up stroke" = define o AVC que ocorre sem horário preciso de início, pois 
sintomas se manifestam quando o paciente acorda. Foi dormir bem e não sesabe em 
que momento da madrugada ele teve o AVC 
• Se certificar se foi de início súbito e se tem sintomas associados 
• Investigar se tem HAS ou diabetes 
• Fazer MOVE (monitorizar - dados vitais, sat O2 e ECG; oxigenar; acesso venoso; exames) 
• Avaliar controle de glicemia, temperatura, PA, cabeceria (paciente deitado com 
cabeceira geralmente a 30°) 
• Encaminhar para neuroimagem -> depois que o paciente estiver estável 
 
 O ictus vai interferir na conduta --> as terapias de fase aguda (trombólise ou 
trombectomia) -> nos dois casos precisa-se avaliar se ainda há tempo hábil para entrar 
com as terapias e salvar as zonas de penumbra -> se não tiver o tempo exato do ictus, 
não se pode fazer essas terapias ou se faz de forma inadequada --> essa janela de 
trombólise é de até 4,5h após o ictus 
 
 Tem-se um maior cuidado com a redução de pressão principalmente nos AVCs 
isquêmicos, pois reduzir drasticamente a pressão afetaria a perfusão de uma região já 
isquemiada e local que podia ser salvo com trombólise acaba morrendo, pois há necrose 
o Pode-se aceitar uma pressão de até 
220/120 mmhg nas primeiras 24h → 
esse é o teto para o AVC isquêmico em 
que não se vai entrar com intervenção 
de trombólise 
o Após 24h começa a abaixar a pressão 
do paciente 
o Se for entrar com trombólise a pressão 
tem que ser reduzida, pois pico pressórico pode causar sangramento 
 
 
 
 
 TERAPIA DE REPERFUSÃO 
 
TROMBÓLISE INTRAVENOSA 
• É uma terapia de perfusão agua, feita com Alteplase 
• É preconizado que o tempo máximo em relação a chegada do paceinte no hospital e o 
início da intervenção com trombólise deve ser de 60 minutos 
o Até 10 minutos - já deve ter sido visto pelo médico 
o Até 15 minutos - ´já deve ter sido visto pelo restante da equipe 
o Até 25 minutos - paciente já deve ter entrado pra TC 
o Até 45 minutos - já deve ter um laudo ou interpretação da TC 
 
 
 
 
• *Fatores de exclusão que impedem a realização da trombólise = fatores que aumentam 
o risco do paciente sangrar 
o Cirurgias - se for de grande porte deve esperar 3 meses pra afastar o risco, se for 
pequena pode se fazer trombólise após uma semana, se for de médio porte 
podemos considerar uma margem de 14 dias. Cirurgias neurológicas são mais 
preocupantes e nesses casos deve-se seguir a risca o prazo de 3 meses, pois se 
sangrar os resultados podem ser catastróficos e de mais difícil intervenção -> 
essa é uma contraindicação absoluta. Se foi uma outra cirurgia e que teve 
repercussões tranquilas, pode-se colocar na balança a possibilidade de fazer a 
trombólise, pesando os possíveis benefícios e malefícios --> são contraindicações 
relativas. Há esse risco de sangramento, pois há envolvimento de resposta 
inflamatória na recuperação e cicatrização 
o Teve outro AVC nos últimos 3 meses (o risco de sangramento é alto se for num 
intervalo menor do que 3 meses), pois é o tempo que se dá a recuperação 
completa 
o História de aneurisma ou neoplasias 
o Se teve traumas ou sangramentos recentemente 
o Se a PA estiver acima de 185x110, deve-se diminuir a pressão antes de 
trombolisar para evitar risco de sangramento 
 
 
 
 
 
 
TERAPIA INTRARTERIAL 
• Trombectomia mecânica -> vai com um cateter geralmente pela via femoral, até o vaso 
que está ocluído para retirar o trombo 
• Não é acessível pelo SUS até o momento, é uma terapia mais recente 
 
 
 
 
 INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA E PROFILAXIA SECUNDÁRIA 
 
INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA 
• Investigação etiológica é feita depois de afastar risco do paciente 
• Estudo dos vasos intra e extracranianos 
o Doppler de carótidas e vertebrais 
o Angiografia (angioTC, angioRM) 
• Avaliação cardíaca 
o ECG /HOLTER 
o Ecocardiograma 
• Outros (conforme suspeita) 
 
PROFILAXIA SECUNDÁRIA 
Medicação conforme a etiologia do AVC, para prevenir que ele tenha um novo AVC 
 
 CONDUTA NO AVC HEMORRÁGICO 
 
Basicamente consiste no controle dos níveis pressóricos -> manter menor do que 160/140 
mmhg 
 
Correção de coagulopatias (se indicado para casos pontuais) 
• Complexo protombínico 
• Vitamina k 
• Plasma fresco 
• Protamina 
• Inibidor do fator VIII 
• Fator VIIa recombinante ativado 
 
 
 
 
 ÍNDICES PROGNÓSTICOS DE AVCH 
 
Avalia as chances do paciente ir a óbito por meio do escore AVCH (ou ICH) 
Leva em conta o glasgow, o volume de sangue (é dado pela TC), se tem sangue no 
ventrículo, se tem origem infratentorial e a idade