Modelo de anamnese clínica

Prévia do material em texto

ANAMNESE CLÍNICA 
Identificação 
 
 
Queixa principal 
 
História da doença/ moléstia atual 
 
 
Nome: ___________________________________________________________________ Idade: ______________ 
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino 
Cor/Etnia: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Asiática 
Estado civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro 
Profissão: _______________________________________________________________________________________ 
Naturalidade: ______________________________ Procedência: __________________________________ 
Nacionalidade: (se o paciente for estrangeiro) ________________________________________________________________ 
Nome da mãe: ___________________________________________________________________________________ 
Nome do responsável/ cuidador/ acompanhante: ____________________________________________________ 
Religião: ___________________________ Plano de saúde: ____________________________ 
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ 
Informante: ______________________________ Grau de confiabilidade: __________________________ 
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
 
Danielle Paz Miranda 
História patológica pregressa | antecedentes pessoais e familiares 
 
Fisiológicos: 
Gestação e nascimento: 
Gestação: ( ) Normal ( ) Complicações/quais: __________________________________________________ 
Condições do parto: ( ) Normal domiciliar ( ) Normal hospitalar ( ) Cesária ( ) Gemelar ( ) Uso de 
fórceps. 
Desenvolvimento psicomotor e neural: (idade que iniciou a dentição; o engatinhar; o andar; o falar e controle de esfíncteres; 
desenvolvimento físico; aproveitamento escolar): 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
Desenvolvimento sexual: (puberdade/menopausa, registrar a menarca/ sexarca orientação sexual): 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
Patológicos: 
Doenças da infância: ( ) Sarampo ( ) Varicela ( ) Caxumba ( ) Amigdalites ( ) Outras: 
___________________________________________________________________________________________________ 
Traumas/acidentes: 
___________________________________________________________________________________________________ 
Doenças graves e/ou crônicas: ( ) HAS ( ) Diabetes ( ) Hepatite ( ) Malária ( ) Artrose 
( ) Litíase renal ( ) Gota ( ) Pneumonia ( ) Osteoporose ( ) Outras: 
___________________________________________________________________________________________________ 
Cirurgias: __________________________________________________________________________________________ 
Alergia: 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
 
Medicamentos de uso contínuo: 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________ 
 
Danielle Paz Miranda 
Internações:________________________________________________________________________________________ 
Historia obstétrica: G___P___A____ 
Transfusão sanguinea: ( ) Não ( ) Sim, ______________________________________________________________ 
Vacinas: ___________________________________________________________________________________________ 
Medicamento em uso: ______________________________________________________________________________ 
Tabagismo: ________________________________________________________________________________________ 
Etilismo: ___________________________________________________________________________________________ 
 
História familiar | História social 
 
História familiar: doenças dos familiares (pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos): 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
 
História social 
Alimentação:_______________________________________________________________________________________ 
Ocupação atual e ocupações anteriores: ______________________________________________________________ 
Viagens recentes (onde, período de estadia): ________________________________________________________________ 
Atividades físicas diárias e regulares: __________________________________________________________________ 
Atividade sexual (no parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos): _____________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
Manutenção do peso: _______________________________________________________________________________ 
Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): _______________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): ____________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): __________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Uso de outras substâncias: ___________________________________________________________________________ 
Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento básico e coleta de lixo): ______________________ 
Danielle Paz Miranda 
___________________________________________________________________________________________________
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração) ___________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos): 
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________ 
 
ISDA (interrogação sobre os diversos aparelhos) 
 
Sintomas gerais: 
( ) Febre ( ) Astenia ( ) Alterações de peso ( ) Sudorese ( ) Calafrios ( ) Cãibras 
 
Pele e fâneros: 
( ) Alterações da pele (cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido, lesões); 
( ) Alterações dos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas). 
 
Cabeça e pescoço: 
Crânio, face e pescoço: 
( ) Dor ( ) Alterações no pescoço (dor, tumorações, alterações dos movimentos, pulsações anormais). 
 
Olhos: 
( ) Dor ocular e cefaleia (bem localizada ou localização imprecisa); 
( ) Sensação de corpo estranho ( ) Prurido ( ) Queimação ou ardência ( ) Lacrimejamento ( ) Sensação 
de secura ( ) Diplopia ( ) Nistagmo ( ) Escotomas ( ) Secreção ( ) Alucinações visuais ( ) Xantopsia, 
iantopsia e cloropsia (visão amarelada, violeta e verde, respectivamente); ( ) Promoção da saúde (uso de 
óculos ou lente de contato) ( ) Fotofobia 
 
Ouvidos: 
( ) Dor ( ) Otorreia ( ) Otorragia ( ) Zumbidos ( ) Transtornos da acuidade auditiva 
( ) Promoção da saúde (uso de aparelhos auditivos; exposição a ruídos ambientais; uso de equipamentos de proteção 
individual (EPI); limpeza do pavilhão auditivo (cotonetes, outros objetos, pelo médico). 
 
Nariz e cavidades paranasais: 
( ) Prurido ( ) Dor ( ) Espirros ( ) Obstrução nasal ( ) Corrimento nasal ( ) Epistaxe 
( ) Vertigem e tontura ( ) Diminuição do olfato 
 
Danielle Paz Miranda 
Cavidade bucal e anexos: 
( ) Aumento do olfato ( ) Alterações do olfato ( ) Cacosmia ( ) Dispneia ( ) Alterações da 
fonação ( ) Sialose ( ) Alterações do apetite ( ) Halitose ( ) Ulcerações ( ) Sangramentos 
( ) Dor ( de dente, nas glândulas salivares, na língua, na articulação temporomandibular). 
 
Faringe/Laringe: 
( ) Dor (espontânea ou a deglutição) 
 
Tireóide e paratireóides: 
( ) Dor (espontânea ou a deglutição) 
 
Vasos e linfonodos: 
( ) Dor ( ) Adenomegalias 
 
Sistema respiratório: 
( ) Dor torácica ( ) Tosse 
 
Sistema cardiovascular: 
( ) Pulsações ( ) Expectoração ( ) Hemoptise ( ) Vômica ( ) Dispneia ( ) Chieira ( ) Cianose 
( ) Pirose ( ) Regurgitações ( ) Eructações ( ) Hematêmese ( ) Náuseas ( ) Melena 
( ) Sangramento anal 
 
Ritmo intestinal ( ) Normal 
( ) Soluços ( ) Dor abdominal ( ) Epigastralgia ( ) Dispepsia ( ) Esteatorreia 
( ) Distensão abdominal ( ) Flatulência ( ) Enterorragia ( ) Nictúria ( ) Edema 
( ) Anasarca ( ) Hematúria ( ) Urgência miccional ( ) Incontinência urinária ( ) Urina 
com mau cheiro 
 
Sistema endócrino: 
( ) Poliúria ( ) Polaciúria ( ) Retenção urinária ( ) Colúria ( ) Dispneia 
( ) Nódulo ( ) Alterações da voz ( ) Bócio ( ) Rouquidão ( ) Turgência jugular 
( ) Tosse ( ) Disfagia ( ) Pigarro ( ) Dispneia ( ) Disfagia ( ) Ronco 
( ) Dor precordial ( ) Palpitações ( ) Dispneia aos esforços ( ) Dispneia em decúbito 
( ) Dispneia paroxística noturna ( ) Edema ( ) Síncope ( ) Lipotímia ( ) Cianose 
progressiva ( ) Sudorese fria 
 
Danielle Paz Miranda 
 
Sistema digestório: 
( ) Alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar) ( ) Disfagia ( ) Odinofagia 
( ) Vômitos ( ) Tenesmo ( ) Incontinência fecal ( ) Prurido anal ( ) Obstipação intestinal 
( ) Dor lombar ( ) Disúria ( ) Estrangúria ( ) Anúria ( ) Oligúria 
 
Sistema urinário: 
( ) Diarreia 
( ) Alterações desenvolvimento físico: ( ) Nanismo ( ) Gigantismo 
( ) Alterações desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada) 
( ) Relação apetite e peso ( ) Nervosismo ( ) Tremores ( ) Alterações pele e fâneros ( ) Ginecomastia 
 
Sistema osteoarticular: 
( ) Dor óssea ( ) Deformidades ósseas ( ) Dor ( ) Deformidades articulares ( ) Rigidez articular 
( ) Atrofia muscular ( ) Espasmos musculares 
 
Sistema nervoso: 
( ) Edema ( ) Calor ( ) Rubor articular ( ) Limitação de movimentos ( ) Sinais 
inflamatórios ( ) Cãibras ( ) Fraqueza muscular ( ) Mialgia ( ) Alterações da marcha 
( ) Tremores ( ) Incoordenação de movimentos ( ) Paresias ( ) Paralisias 
( ) Promoção de saúde (uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.) 
 
Exame psíquico e condições emocionais: 
( ) Consciência ( ) Atenção ( ) Orientação (tempo e espaço) ( ) Memória 
( ) Inteligência ( ) Sensopercepção ( ) Vontade constante ( ) Alucinações visuais e 
auditivas ( ) Atos compulsivos ( ) Dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou 
em ambientes abertos (agorafobia) ( ) Síncope ( ) Lipotímia ( ) Torpor ( ) Coma 
( ) Distúrbio de memória ( ) Distúrbios de aprendizagem ( ) Alterações da fala 
( ) Transtornos do sono ( ) Hábito de roer unhas (ornicofagia) ( ) Hábito de comer cabelos 
(tricofagia) 
 
Sistema genital masculino: 
( ) Dor testicular ( ) Priapismo ( ) Alterações jato urinário ( ) Hemospermia 
( ) Fimose ( ) Disfunções sexuais 
Promoção da saúde: 
( ) Tiques ( ) Vômitos induzidos ( ) Corrimento uretral 
Danielle Paz Miranda 
Autoexame testicular:_______________________________________________________________________________ 
Último exame prostático ou PSA:_____________________________________________________________________ 
Uso de preservativos:_______________________________________________________________________________ 
( ) Acromegalia ( ) Tolerância a calor e frio ( ) Ortopneia ( ) Convulsões ( ) Ausência 
( ) Parestesias ( ) Anestesias ( ) Pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo) 
( ) Humor( ) Angústia ( ) Sensação de medo ( ) Pensamentos obsessivos recorrentes 
( ) Ansiedade ( ) Hirsutismo 
 
Sistema genital feminino: 
Ciclo menstrual: 
Regularidade: ___________________ Duração dos ciclos: __________________ Quantidade de fluxo menstrual: 
______________________ Data da última menstruação: __________________________________________________ 
( ) Dismenorreia ( ) TPM (cefaleia, mastalgia, dor baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia) 
( ) Corrimento vaginal ( ) Prurido vaginal ( ) Disfunções sexuais ( ) Uso de anticoncepcionais 
orais ( ) Outro tipo de contracepção: ________________________________________________________________ 
Ultimo exame ginecológico: _________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
Terapia de reposição hormonal: _____________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
Último exame de Papanicolau: _______________________________________________________________________ 
 ___________________________________________________________________________________________________ 
Uso de preservativos: _______________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
Mamas: 
( ) Dor ( ) Nódulos ( ) Retrações ( ) Secreção papilar (especificar qual mama): _________________________ 
( ) Promoção à saúde (perguntar se realiza auto exame mamário) ( ) Última mamografia (mulheres > 40 anos): 
___________________________________________________________________________________________________ 
Danielle Paz Miranda