Roteiro Anamnese

Prévia do material em texto

Data: Horário:
"Qual o motivo da consulta?", "O que o(a) senhor(a) está sentindo?", "por que o(a) senhor(a) me preocurou?", "o que o(a) está
incomodando?"
Motivo que levou o paciente ao médico.
 
 
M F B N A P
Naturalidade:
Nome completo:
Idade: Sexo: Cor:
Estado civil: Profissão (*função)
Procedência:
Data de nascimento:
Fonte das informações: Plano de saúde:
1. IDENTIFICAÇÃO
ROTEIRO DE ANAMNESE
2. QUEIXA PRINCIPAL
Estado do paciente (hígido, comatoso,…): 
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Localização: Irradiação:
Qualidade (dor, pontada): Início, duração e frequência:
Circunstância (como foi desencadeado): 
Fatores desencadeante, agravantes e atenuantes:
Sintomas associados:
Atendimentos prévios: 
 
 
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS) 
GERAL:
Sudorese ( ) Calafrios ( ) Câimbras ( ) Alterações de sono ( ) Fadiga ( ) Astenia ( )
PELE E FÂNEROS: Lesão ( ) Mancha ( ) Nódulo ( ) Bolhas ( ) Vesículas ( ) Placas ( )
Febre ( ) Tontura ( ) Fraqueza ( ) Alterações de peso ( ) Anorexia ( )
Prurido ( ) Pigmentação ( ) Temperatura ( ) Sensibilidade ( ) Modificação do cabelo e unha ( ) 
CABEÇA E PESCOÇO: Dor ( ) Cefaleia ( ) Tontura ( ) Vertigem ( ) Nódulo ou tumor ( )
Traumatismo craniano ( ) Alterações de cabelos e pelos ( ) Alterações do pescoço ( )
OLHOS: Dor ( ) Coceira ( ) Corpo estranho ( ) Ardência ou queimação ( ) Lesão ( ) 
Glaucoma ( ) Diplopia ( ) Visão turva ( ) Fotofobia ( ) Vermelhidão ( ) Icterícia ( )
Secreção ( ) Lacrimejamento ( ) Prurido ( ) Nistagmo ( ) Escotomas ( ) Exoftalmia ( )
Amaurose ( ) Olho seco ( ) Uso de óculos ( ) Perda de campo visual ( )
OUVIDOS:
MED RESUMOS
Dor ( ) Otorreia ( ) Otorragia ( ) Zumbidos ( ) Vertigem ( ) Prurido ( )
Secreção ( ) Acuidade auditiva ( ) 
 
 
BOCA E GARGANTA: Dor de garganta ( ) Dor nos dentes ( ) Gengivite ( ) Faringite ( )
Sialose ( ) Halitose ( ) Rinite alérgica ( ) Sangramentos ( ) Aftas ( ) Ulcerações ( ) 
Boca seca ( ) Prótese dentária ( ) 
FARINGE: Dor de garganta ( ) Pigarro ( ) Roncos ( ) 
LARINGE: Dor ( ) Alterações na voz ( ) 
VASOS E LINFONODOS: Pulsações ( ) Turgência jugular ( ) Adenomegalias ( )
MAMAS: Exame de mamas ( ) Nódulos ( ) Desconfortou ou dor ( ) Secreção mamilar ( )
SISTEMA RESPIRATÓRIO: Tosse ( ) Expectoração ( ) Hemoptise ( ) Sibilos ( ) Dor ( )
Enfisema ( ) Dispneia ( ) Ortopneia ( ) Cianose ( ) Chiado ( ) Pneumonia ( )
Bronquite ( ) 
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Dor ( ) Palpitações ( ) Desconforto ( ) Dispneia ( ) 
Ortopneia ( ) Dispneia paroxística noturna ( ) Edema ( ) Síncopes ( ) HAS ( ) 
Sopros cadíacos ( ) Dislipidemias ( ) 
SISTEMA GASTROINTESTINAL: Disfagia ( ) Odinofagia ( ) Pirose ( ) Regurgitação ( ) 
Soluço ( ) Diarreia ( ) Constipação ( ) Melena ( ) Hemorroidas ( ) Náuseas ( ) Vômitos ( ) 
Plenitude pós-prandial ( ) Eructações ( ) Flatulências ( ) Sangramentos ( ) Intolerância Alimentar ( ) 
Icterícia ( ) Hepatite ( ) 
SISTEMA URINÁRIO: Disúria ( ) Urgência ( ) Oligúria ( ) Poliúria ( ) Polaciúria ( ) 
Anúria ( ) Noctúria ( ) Nictúria ( ) Melena ( ) Alterações no jato ( ) Gotejamento pós-miccional ( ) 
Incontinência ( ) Nefrolitíase ( ) Infecções ( ) Cálculos ( ) 
SISTEMA GENITAL:
MASCULINO:
Problemas sexuais ( ) 
Menarca ( ) Ciclos menstruais ( ) Dismenorreia ( ) TPM ( ) Anticoncepcional ( )
Menopausa ( ) Secreção vaginal ( ) Prurido ( ) Feridas ( ) Nódulos ( ) Libido ( )
SISTEMA VASCULAR: Claudicação ( ) Edema ( ) Palidez ( ) Cianose ( ) Varizes ( ) 
SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO: Dores musculares ( ) Mialgia ( ) Dores articulares ( ) 
Dores ósseas ( ) Rigidez ( ) Deformidade da estrutura óssea ( )
SISTEMA NEUROLÓGICO: Tontura ( ) Desmaios ( ) Convulsões ( ) Parestesias ( )
Alterações de força muscular ( ) Sensibilidade ( ) Equilíbrio ( ) Tremores ( ) Movimentos involuntários ( )
Feridas ( ) Secreções ( ) Hérnias ( ) Dor ( ) Massa ( ) Libido ( ) 
FEMININO:
PSIQUIÁTRICO: Alteração de humor ( ) Perda de memória ( ) Prejuizo do raciocínio ( ) 
Irritabilidade ( ) Tristeza profunda ( ) Alterações do sono ( ) 
 
 
4.1 Observações
MED RESUMOS
 
 
5. ANTECEDENTES PESSOAIS
5.1 Antecedentes Pessoais Fisiológicos
GESTAÇÃO E NASCIMENTO (complicações; normal ou cesárea; local do parto; ordem de nascimento; quantidade de
irmãos):
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (início da dentição; quando engatinhou; falou; controle de esfíncteres;
desenvolvimento físico; aproveitamento escolar):
DESENVOLVIMENTO SEXUAL (puberdade normal/precoce/tardia; idade da menarca, menopausa e sexarca; orientação
sexual):
 
 
5.2 Antecedentes Pessoais Patológicos
DOENÇAS DA INFÂNCIA (rubéola; caxumba; sarampo):
COMORBIDADES (hipertensão arterial sistêmica - HAS; diabetes mellitus - DM; cardiopatias; nefropatias; IST’s;
distúrbios psiquiátricos ou outras doenças crônicas):
MEDICAÇÕES EM USO (nome da substância; dose e posologia; medicações de uso crônico): 
ALERGIAS (medicações; poeira; fumaça; alimentos; produtos químicos):
CIRURGIAS E TRAUMAS (data e motivo do procedimento cirúrgico; lembrar sobre partos cesáreos):
TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS (n°; quando; onde; motivo):
HISTÓRIA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA (n° de gestações; n° de trabalhos de parto; normal ou cesáreas; complicações;
n° de abortos; filhos; paternidade):
VACINAS:
 
 
6. ANTECEDENTES FAMILIARES 
ESTADO DE SAÚDE DE FAMILIARES DE 1° GRAU E PATOLOGIAS PRESENTES
PAIS:
IRMÃOS:
MED RESUMOS
 
 
CÔNJUGE:
FILHOS:
AVÓS MATERNOS E PATERNOS:
TIOS MATERNOS E PATERNOS:
PRIMOS MATERNOS E PATERNOS:
ANTECEDENTES DE DM, HAS, CÂNCER, OUTRAS ETIOLOGIAS FAMILIARES E ÓBITOS:
 
 
7. HÁBITOS E ESTILO DE VIDA 
8. CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
ALIMENTAÇÃO (livre, balanceada, quantitativa qualitativamente adequada, reduzida ingesta de fibras, insuficiente
consumo de proteínas, etc):
OCUPAÇÃO ATUAL E ANTERIORES:
VIAGENS RECENTES:
ATIVIDADE FÍSICA (tipo; frequência semanal; duração):
ATIVIDADE SEXUAL (n de parceiros; hábitos sexuais mais frequentes; uso de preservativo):
ETILISMO (tipo; quantidade; frequência; duração do vício; abstinência):
TABAGISMO (tipo; quantidade; frequência; duraçãodo vício; abstinência):
DROGAS ILÍCITAS (tipo; quantidade; frequência; duração do vício; abstinência):
OUTRAS SUBSTÂNCIAS:
 
 
TIPO DE MORADIA (casa de taipa; alvenaria):
CONSTITUIÇÃO FAMILIAR (reside com pais; marido; esposa; filhos; irmãos...):
SANEAMENTO BÁSICO E COLETA DE LIXO:
ANIMAIS DOMÉSTICOS:
ATIVIDADES DIVERSAS E DE LAZER:
CONDIÇÕES ECONÔMICAS (rendimento mensal; dependência econômica; aposentádoria):
MED RESUMOS