PELVE

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PELVE
· Cíngulo do MMII: osso do quadril D e E + sacro (5).
· Osso do quadril = ílio, ísquio e púbis.
· Ílio: forma a parte superior do acetábulo. Possui partes mediais espessas para sustentação do peso e partes posterolaterais finas (asas) que fixam os músculos. O corpo do ílio se une ao púbis e ao ísquio para formar o acetábulo. As espinhas ilíacas anterossuperiores e anteroinferiores fixam ligamentos e tendões.
· Ísquio: forma a parte posteroinferior do osso do quadril. Túber isquiático (peso sentado).
· Púbis: forma a parte anteromedial do osso do quadril, contribuindo para a parte anterior do acetábulo, e é o local de fixação proximal dos músculos mediais da coxa. linha pectínea do púbis (margem posterior do ramo superior) forma abertura superior da pelve.
· Função do cíngulo do MMII: sustentar o peso, fixar os músculos e dá movimento, conter e proteger as vísceras pélvicas, sustentar as vísceras e o útero gravídico. 
· Pelve = cíngulo do membro inferior (pelve óssea) + esqueleto apendicular do membro inferior.
· Pelve maior (falsa) = circundada pela parte superior do cíngulo. Ocupada pelas vísceras. Limitada pelas asas do ílio posterolateralmente e a face anterossuperior da vértebra S I posteriormente.
· Pelve menor (verdadeira) = circundada pela parte inferior do cíngulo. Parte óssea. Diafragma da pelve. Limitada pelas faces pélvicas dos ossos do quadril, sacro e cóccix. 
· Pelve é coberta pela parede abdominal anterolateral inferior (anteriormente), a região glútea do membro inferior (posterolateralmente), e o períneo (inferiormente).
· Abertura superior da pelve: forma de coração e é envolvida por osso.
- Promontório (S1) e asa do sacro (face superior de sua parte lateral, adjacente ao corpo do sacro).
- As linhas terminais direita e esquerda formam juntas uma estria oblíqua contínua, composta por: Linha arqueada na face interna do ílio + Linha pectínea do púbis e crista púbica, formando a margem superior do ramo superior e corpo do púbis.
· Abertura inferior da pelve: formato de diamante. Formada por osso e ligamento.
- anterior: arco púbico (sínfise + túber) 
- lateral: túber isquiático
- posterolateral: margem inferior do ligamento sacrotuberal
- posterior: cóccix
PERÍNEO
· Área entre coxas e nádegas (cóccix até púbis). Inclui ânus e órgãos genitais e os óstios. Forma a saída pélvica. Uma linha imaginária entre os túberes isquiáticos divide o períneo em duas regiões triangulares.
· Limites: Sínfise púbica (anteriormente), Ramos isquiopúbicos (ramos inferiores do púbis e ramos do ísquio associados) – anterolateralmente, Túberes isquiáticos lateralmente, Ligamentos sacrotuberais, posterolateralmente, Parte inferior do sacro e cóccix, posteriormente.
· O ponto médio da linha que une os túberes isquiáticos é o ponto central do períneo. Essa é a localização do corpo do períneo (tendão central do períneo), que é uma massa irregular, com dimensões e consistência variáveis.
· O corpo do períneo é o local de convergência e entrelaçamento de fibras de vários músculos, inclusive: Bulboesponjoso, Esfíncter externo do ânus, Músculos transversos superficial e profundo do períneo, Alças lisas e voluntárias dos músculos esfíncter externo da uretra e levantador do ânus e túnicas musculares do reto.
· ESPAÇO SUPERFICIAL DO PERÍNEO: é um espaço virtual entre a fáscia do períneo e a membrana do períneo, limitado lateralmente pelos ramos isquiopúbicos.
· Nos homens, o espaço superficial do períneo contém:
•Raiz (bulbo e ramos) do pênis e músculos associados (isquiocavernoso e bulboesponjoso)
• Parte proximal (bulbar) da parte esponjosa da uretra
•Mm. transversos superficiais do períneo
•Ramos perineais profundos dos vasos pudendos internos e nervos pudendos.
· Nas mulheres, o espaço superficial do períneo contém:
•Clitóris e músculos associados (isquiocavernoso)
•Bulbos do vestíbulo e músculo adjacente (bulboesponjoso)
•Glândulas vestibulares maiores
•Mm. transversos superficiais do períneo
•Vasos e nervos relacionados (ramos perineais profundos dos vasos pudendos internos e nervos pudendos).
· ESPAÇO PROFUNDO DO PERÍNEO: é limitado inferiormente pela membrana do períneo, superiormente pela fáscia inferior do diafragma da pelve, e lateralmente pela parte inferior da fáscia obturatória.
· Em ambos os sexos, o espaço profundo do períneo contém:
•Parte da uretra, centralmente
•A parte inferior do músculo esfíncter externo da uretra, acima do centro da membrana do períneo, circundando a uretra
•Extensões anteriores dos corpos adiposos isquioanais.
Nos homens, o espaço profundo do períneo contém:
•Parte intermédia da uretra, a parte mais estreita da uretra masculina
•Músculos transversos profundos do períneo, imediatamente superiores à membrana do períneo (em sua face superior), seguindo transversalmente ao longo de sua face posterior
•Glândulas bulbouretrais, inseridas na musculatura profunda do períneo
• Estruturas neurovasculares dorsais do pênis.
Nas mulheres, o espaço profundo do períneo contém:
•Parte proximal da uretra
•Massa de músculo liso no lugar dos músculos transversos profundos do períneo na margem posterior da membrana do períneo, associada ao corpo do períneo
•Rede neurovascular dorsal do clitóris.
ARTICULAÇÕES
· Sacroilíacas: une esqueleto axial com apendicular inferior. São compostas, fortes, sustentam peso. Formadas por uma articulação sinovial anterior (entre as faces auriculares do sacro e do ílio, cobertas por cartilagem articular) e uma sindesmose posterior (entre as tuberosidades desses ossos). Mobilidade limitada devido a transferência do peso. Ligamentos sacroiliacos anterior, interósseo, posterior. FACE AURICULAR
· Sínfise púbica: disco interpúbico fibrocartilagíneo e ligamentos superior e inferior. Mais largo em mulheres. Hialina.
· Lombossacrais: L5 e S1. Ligamentos iliolombares e lombossacral.
· Sacrococcígea
TIPOS DE PELVE
· Mulheres: androide e ginecoide (brancas), ginecoide e antropoide (negras).
· O diâmetro anteroposterior (AP) mínimo da pelve menor, o diâmetro verdadeiro (obstétrico) do meio do promontório da base do sacro até a margem posterossuperior (ponto mais próximo) da sínfise púbica, é a menor distância fixa que a cabeça do feto precisa atravessar em um parto vaginal. No entanto, essa distância não pode ser medida diretamente durante um exame pélvico em razão da bexiga urinária. Consequentemente, o diâmetro diagonal é medido palpando-se o promontório da base do sacro com a extremidade do dedo médio, usando a outra mão para marcar o nível da margem inferior da sínfise púbica na mão do examinador. Após a retirada da mão do examinador, mede-se a distância entre a extremidade do dedo indicador (1,5 cm mais curto do que o dedo médio) e o nível marcado pela sínfise púbica para avaliar o diâmetro verdadeiro, que deve ser de 11,0 cm ou mais.
CAVIDADE PÉLVICA
· A cavidade pélvica contém as partes terminais dos ureteres, a bexiga urinária, o reto, os órgãos genitais pélvicos, os vasos sanguíneos, os vasos linfáticos e os nervos.
· Limitada inferiormente pelo diafragma da pelve, posteriormente pelo cóccix e sacro. 
· A parede anteroinferior é formado pelos corpos e ramos dos púbis e pela sínfise púbica.
· Parede lateral: ossos do quadril + membrana obturadora.
· PAREDE POSTERIOR (PAREDE POSTEROLATERAL E TETO): sacro e cóccix + ligamentos sacroilíaco anterior, o sacroespinal e o sacrotuberal. M. piriforme (forame isquiático maior).
· O assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve que consiste nos músculos isquiococcígeo e levantador do ânus e nas fáscias que recobrem as faces superior e inferior desses músculos. O diafragma da pelve situa-se na pelve menor, separando a cavidade pélvica do períneo, ao qual serve como teto.
· Isquiococcígeos originam-se nas faces laterais da parte inferior do sacro e cóccix, suas fibras carnosas situam-se sobre a face profunda do ligamento sacroespinal e se fixam a ela. 
· Levantador do ânus está fixado aos corpos dos púbis anteriormente, às espinhas isquiáticas posteriormente, e a um espessamento na fáscia obturatória (o arcotendíneo do músculo levantador do ânus) entre os dois pontos ósseos de cada lado. Dividido em:
- Puborretal: a parte medial, mais estreita e mais espessa. Alça muscular em formato de U, delimita o hiato urogenital. Manutenção da continência fecal.
- Pubococcígeo: parte intermediária mais larga, porém menos espessa. Alças musculares mais curtas do músculo pubococcígeo que se estendem medialmente e se fundem à fáscia ao redor de estruturas na linha mediana são denominadas de acordo com a estrutura próxima de seu término: pubovaginal (mulheres), puboprostático (homens), puboperineal e puboanal.
- Iliococcígeo: a parte posterolateral do músculo levantador do ânus, que se origina na parte posterior do arco tendíneo e na espinha isquiática. É fina, em geral pouco desenvolvida (parecendo mais aponeurótica do que muscular) e também se funde ao corpo anococcígeo posteriormente.
· Uma abertura anterior entre as margens mediais dos músculos levantadores do ânus de cada lado — o hiato urogenital — dá passagem à uretra e, nas mulheres, à vagina.
VASCULARIZAÇÃO
· Seis artérias principais entram na pelve menor das mulheres: duas artérias ilíacas internas, duas artérias ováricas, uma artéria sacral mediana e uma artéria retal superior. Como as artérias testiculares não entram na pelve menor, apenas quatro artérias principais entram na pelve menor dos homens.
· A. Ilíaca interna: vascularização das vísceras pélvicas e por parte da vascularização da porção musculoesquelética da pelve; entretanto, também envia ramos para a região glútea, regiões mediais da coxa e períneo. A. ilíaca comum bifurca-se em interna e externa a nível L5/S1. A artéria ilíaca interna é separada da articulação sacroilíaca pela veia ilíaca interna e pelo tronco lombossacral. Desce posteromedialmente até a pelve menor, medialmente à veia ilíaca externa e ao nervo obturatório, e lateralmente ao peritônio. Termina na margem superior do forame isquiático maior, dando origem às divisões (troncos) anterior e posterior.
· A. umbilical: seguem ao longo da parede lateral da pelve, ascendem pela parede anterior da pelve, chegam ao anel umbilical e atravessam-no até o cordão umbilical. Partes ocluídas até a bexiga (ligamentos umbilicais medianos). Os ligamentos elevam pregas de peritônio (as pregas umbilicais medianas) na face profunda da parede anterior do abdome. No período pós-natal, as partes pérvias das artérias umbilicais seguem anteroinferiormente entre a bexiga urinária e a parede lateral da pelve.
· Obturatória: surge perto da umbilical e é cruzada pelo ureter. Segue anteroinferiormente pela fáscia obturatória na parede lateral da pelve e passa entre o nervo e a veia obturatória. Na pelve, a artéria obturatória emite ramos musculares, uma artéria nutrícia para o ílio e um ramo púbico. O ramo púbico origina-se logo antes da artéria obturatória deixar a pelve. Ascende na face pélvica do púbis para se anastomosar com seu companheiro do lado oposto e o ramo púbico da artéria epigástrica inferior, um ramo da artéria ilíaca externa. 
· Vesical inferior: apenas nos homens. Nas mulheres é a vaginal.
· Uterina: A artéria uterina é outro ramo da artéria ilíaca interna em mulheres, geralmente com origem separada e direta da artéria ilíaca interna. Pode originar-se da artéria umbilical. Ao chegar ao lado do colo, a artéria uterina divide-se em um ramo vaginal descendente menor, que irriga o colo e a vagina, e um ramo ascendente maior, que segue ao longo da margem lateral do útero, irrigando-o. O ramo ascendente bifurca-se em ramos ovárico e tubário, que continuam a suprir as extremidades mediais do ovário e da tuba uterina e anastomosam-se com os ramos ovárico e tubário da artéria ovárica.
· Retal média: pode originar-se independentemente na artéria ilíaca interna, ou pode ter uma origem comum com a artéria vesical inferior ou a artéria pudenda interna.
· Pudenda interna: maior nos homens. segue inferolateralmente, anterior ao músculo piriforme e ao plexo sacral. Deixa a pelve entre os músculos piriforme e isquioccoccígeo, atravessando a parte inferior do forame isquiático maior. A artéria pudenda interna então passa ao redor da face posterior da espinha isquiática ou do ligamento sacroespinal e entra na fossa isquioanal através do forame isquiático menor. Quando sai do canal do pudendo, medialmente ao túber isquiático, a artéria pudenda interna divide-se em seus ramos terminais, as artérias profunda e dorsal do pênis ou clitóris.
· Glútea inferior: é o maior ramo terminal da divisão anterior da artéria ilíaca interna, mas pode originar-se da divisão posterior. Segue posteriormente entre os nervos sacrais (geralmente S2 e S3) e deixa a pelve através da parte inferior do forame isquiático maior, inferiormente ao músculo piriforme. Irriga os músculos e a pele das nádegas e a face posterior da coxa.
Divisão posterior da artéria ilíaca interna
· Artéria iliolombar: essa artéria segue superolateralmente de forma recorrente (voltando-se para trás bruscamente em direção à sua origem) até a fossa ilíaca. Na fossa, a artéria divide-se em um ramo ilíaco, que supre o músculo ilíaco e o ílio, e um ramo lombar, que supre os músculos psoas maior e quadrado do lombo.
· Artérias sacrais laterais: as artérias sacrais laterais superior e inferior podem originar-se como ramos independentes ou através de um tronco comum. As artérias sacrais laterais seguem medialmente e descem anteriormente aos ramos sacrais anteriores, emitindo ramos espinais, que atravessam os forames sacrais anteriores e irrigam as meninges vertebrais que envolvem as raízes dos nervos sacrais. Alguns ramos dessas artérias seguem do canal sacral através dos forames sacrais posteriores e irrigam os músculos eretores da espinha no dorso e a pele sobre o sacro.
· Artéria glútea superior: essa artéria, o maior ramo da divisão posterior, irriga os músculos glúteos nas nádegas.
Outras
· A artéria ovárica origina-se da parte abdominal da aorta inferiormente à artéria renal, mas bem superiormente à artéria mesentérica inferior. Enquanto segue inferiormente, a artéria ovárica adere ao peritônio parietal e passa anteriormente ao ureter na parede abdominal posterior, geralmente emitindo ramos para ele. Ao entrar na pelve menor, a artéria ovárica cruza a origem dos vasos ilíacos externos. A seguir, continua medialmente, dividindo-se em um ramo ovárico e um ramo tubário, que irrigam o ovário e a tuba uterina, respectivamente. Esses ramos anastomosam-se com os ramos correspondentes da artéria uterina.
· A artéria sacral mediana é uma pequena artéria ímpar que geralmente se origina na face posterior da parte abdominal da aorta, imediatamente superior à sua bifurcação, mas pode originar-se na face anterior. Esse vaso segue anteriormente aos corpos da última ou duas últimas vértebras lombares, do sacro e do cóccix e termina em uma série de alças anastomóticas. Às vezes a artéria sacral mediana, antes de entrar na pelve menor, dá origem a um par de artérias L5. Quando desce sobre o sacro, a artéria sacral mediana emite pequenos ramos parietais (sacrais laterais) que se anastomosam com as artérias sacrais laterais. Também dá origem a pequenos ramos viscerais para a parte posterior do reto, que se anastomosam com as artérias retais superior e média. A artéria sacral mediana representa a extremidade caudal da aorta dorsal embrionária, que diminui de tamanho quando a eminência caudal do embrião desaparece.
· A artéria retal superior é a continuação direta da artéria mesentérica inferior. Ela cruza os vasos ilíacos comuns esquerdos e desce no mesocolo sigmoide até a pelve menor. No nível da vértebra S III, a artéria retal superior dividese em dois ramos, que descem de cada lado do reto e irrigam-no até o músculo esfíncter interno do ânus inferiormente.
VEIAS
· Os vários plexos na pelve menor (retal, vesical, prostático, uterino e vaginal) se unem e são drenados principalmente por tributárias das veias ilíacas internas, mas alguns deles drenam através da veia retal superior para a veia mesentérica inferior do sistema portado fígado ou através das veias sacrais laterais para o plexo venoso vertebral interno.
· Não há veias acompanhando as artérias umbilicais entre a pelve e o umbigo, e as veias iliolombares das fossas ilíacas da pelve maior geralmente drenam para as veias ilíacas comuns. 
· As veias ilíacas internas unem-se às veias ilíacas externas para formar as veias ilíacas comuns, que se unem no nível da vértebra L IV ou L V para formar a veia cava inferior.
· As veias glúteas superiores são as maiores tributárias das veias ilíacas internas, exceto durante a gravidez, quando as veias uterinas tornam-se maiores. As veias testiculares atravessam a pelve maior enquanto seguem do anel inguinal profundo em direção a suas terminações abdominais posteriores, mas geralmente não drenam estruturas pélvicas.
LINFONODOS
· Linfonodos ilíacos externos: situam-se acima da margem da pelve, ao longo dos vasos ilíacos externos. Recebem linfa principalmente dos linfonodos inguinais; entretanto, recebem linfa das vísceras pélvicas, sobretudo das partes superiores dos órgãos pélvicos médios e anteriores. A maior parte da drenagem linfática da pelve tende a ser paralela às vias de drenagem venosa, mas o mesmo não ocorre com a drenagem linfática para os linfonodos ilíacos externos. Esses linfonodos drenam para os linfonodos ilíacos comuns.
· Linfonodos ilíacos internos: reunidos em torno das divisões anterior e posterior da artéria ilíaca interna e as origens das artérias glúteas. Recebem drenagem das vísceras pélvicas inferiores, do períneo profundo e da região glútea, e drenam para os linfonodos ilíacos comuns.
· Linfonodos sacrais: situam-se na concavidade do sacro, adjacentes aos vasos sacrais medianos. Recebem linfa das vísceras pélvicas posteroinferiores e drenam para os linfonodos ilíacos internos ou comuns.
· Linfonodos ilíacos comuns: situam-se superiormente à pelve, ao longo dos vasos sanguíneos ilíacos comuns e recebem drenagem dos três principais grupos citados anteriormente. Esses linfonodos iniciam um trajeto comum para drenagem da pelve que passa perto dos linfonodos lombares (cavais/aórticos). Há drenagem direta inconstante de alguns órgãos pélvicos (p. ex., do colo da bexiga e parte inferior da vagina) para os linfonodos ilíacos comuns.
NERVOS
· A pelve é inervada principalmente pelos nervos espinais sacrais e coccígeos e pela parte pélvica da divisão autônoma do sistema nervoso. Os músculos piriforme e isquiococcígeo formam um leito para os plexos nervosos sacral e coccígeo. Os ramos anteriores dos nervos S2 e S3 emergem entre as digitações desses músculos.
· O nervo obturatório origina-se nos ramos anteriores dos nervos espinais L2–L4 do plexo lombar no abdome (pelve maior) e entra na pelve menor. Segue no tecido adiposo extraperitoneal ao longo da parede lateral da pelve até o canal obturatório, uma abertura na membrana obturadora que preenche o forame obturado. Aí, ele se divide nas partes anterior e posterior, que deixam a pelve através desse canal e suprem os músculos mediais da coxa. Nenhuma estrutura pélvica é suprida pelo nervo obturatório.
· TRONCO LOMBOSSACRAL Na margem da pelve, ou imediatamente superior a ela, a parte descendente do nervo L4 une-se ao ramo anterior do nervo L5 para formar o tronco lombossacral espesso. O tronco segue inferiormente, na face anterior da asa do sacro, e se une ao plexo sacral.
· O plexo sacral está situado na parede posterolateral da pelve menor. Os dois principais nervos originados no plexo sacral, os nervos isquiático e pudendo, situam-se externamente à fáscia parietal da pelve. A maioria dos ramos do plexo sacral sai da pelve através do forame isquiático maior. O nervo isquiático é o maior nervo do corpo. É formado quando os grandes ramos anteriores dos nervos espinais L4–S3 convergem na face anterior do músculo piriforme. Quando se forma, o nervo isquiático atravessa o forame isquiático maior, geralmente inferior ao músculo piriforme, para entrar na região glútea. A seguir, desce ao longo da face posterior da coxa para suprir a face posterior da coxa e toda a perna e o pé.
· O nervo pudendo é o principal nervo do períneo e o principal nervo sensitivo dos órgãos genitais externos. Sai da pelve através do forame isquiático maior entre os músculos piriforme e isquiococcígeo.
· NERVOS AUTÔNOMOS PÉLVICOS
•Troncos simpáticos sacrais: proporcionam principalmente inervação simpática para os membros inferiores
•Plexos periarteriais: fibras pós-ganglionares, simpáticas, vasomotoras para as artérias retal superior, ovárica e ilíaca interna e seus ramos
•Plexos hipogástricos: via mais importante pela qual as fibras simpáticas são conduzidas para as vísceras pélvicas
•Nervos esplâncnicos pélvicos: via para inervação parassimpática das vísceras pélvicas e para os colos descendente e sigmoide.