CASO CLINICO

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Aluna: Larissa Torres Carvalho Clemente Matrícula: 201600053
5º ANO
CASO CLÍNICO
Um homem de 52 anos de idade foi internado para tratamento de insuficiência cardíaca descompensada, após ter procurado o serviço de atendimento de emergência com queixas de falta de ar aos pequenos esforços, crises súbitas de dificuldade para respirar à noite e edema em membros inferiores iniciados há três semanas. Há 4 anos, ele recebeu diagnóstico de linfoma, com tratamento por meio de quimioterápicos. Na internação atual, o exame físico desse paciente revela ingurgitamento jugular a 45º, ritmo cardíaco irregular (extrassístoles), murmúrios vesiculares diminuídos em base esquerda, sem ruídos adventícios. O paciente apresenta-se consciente, orientado e hipocorado (+/4+), com abdome globoso, doloroso à palpação de hipocôndrio direito, fígado a 2 cm do rebordo costal, ruídos hidroaéreos presentes. Sua pressão arterial foi de 80 mmHg × 60 mmHg; frequência cardíaca de 70 batimentos por minuto; frequência respiratória de 26 movimentos por minuto; e saturação de oxigênio de 96%. Seus membros inferiores apresentam edema bilateral (+/4+), os pulsos encontram-se diminuídos e as extremidades frias. O paciente apresenta também diminuição do débito urinário, sente-se facilmente fatigado e relata persistência do esforço respiratório noturno, fraqueza, tosse, noctúria, dificuldades para adormecer e para permanecer dormindo. A radiografia do tórax mostrou aumento de área cardíaca, sem congestão pulmonar. Iniciou-se suporte com oxigênio sob cânula nasal e colheu-se sangue para exames. Instalou-se cateter central para avaliação da pressão venosa central (PVC) e infusão de aminas vasoativas.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
1. Proteção ineficaz, devido a fraqueza, tosse, fadiga e insônia;
2. Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais;
3. Eliminação urinária prejudicada, devido à noctúria;
4. Risco de constipação, devido a motilidade gastrointestinal diminuída e abdômen globoso;
5. Débito cardíaco diminuído, devido a fadiga e distensão da jugular;
6. Perfusão tissular periférica ineficaz, devido ao edema;
7. Intolerância a atividade, falta de ar nos pequenos esforços;
8. Ventilação espontânea prejudicada;
9. Risco de infecção, devido ao cateter central.
PLANO ASSISTENCIAL	
1. Promover conforto
2. Promover higiene 
3. Promover segurança
4. Evitar qualquer tipo de infecção
5. Promover movimentação dos membros
6. Promover alimentação adequada 
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
1. Verificar sinais vitais 2h/2h, comunicar caso houver alteração;
2. Realizar movimentação dos membros pelo menos 3 vezes por dia;
3. Auxiliar no banho de aspersão com cadeira de rodas;
4. Auxiliar o paciente em sua higiene oral;
5. Realizar curativo do cateter central, se necessário, após o banho;
6. Encaminhar ao nutricionista para adequação da dieta;
7. Manter o paciente sempre aquecido com cobertas;
8. Elevar membros com coxins;
9. Realizar mudança de decúbito a cada 2 horas;
10. Realizar balanço hídrico do paciente, anotar quantidade de água ou líquido que for ofertada e volume de urina;
11. Realizar troca de fralda sempre que necessário, atentar-se para eritema devido a noctúria;
12. Passar pomada oxido de zinco na genitália, para prevenção de eritema.