SEMIO ANAMNESE

Prévia do material em texto

ANAMNESE
· A anamnese:
· Significa trazer a memória, e é dividida em: 
1. Identificação (ID);
2. Queixa principal e duração (QPD);
3. História da doença atual/História previa de moléstia atual (HDA/HPMA);
4. Sintomas gerais (SG);
5. Interrogatório sintomatológico (IS);
6. Antecedentes pessoas;
7. Antecedentes familiares;
8. Hábitos de vida;
· Anamnese + Exame físico + Instrumento de auxilio = Pedra Angular da medicina
· Identificação (ID):
· É formada por 14 itens:
1. Nome;
2. Nome da mãe (*serve principalmente para diferenciar em caso de pacientes com nomes parecidos no seu atendimento); 
3. Idade;
4. Sexo (*levar em consideração cis e transgênero);
5. Cor (*Tem importância clinica associada);
6. Estado civil;
7. Profissão;
8. Profissão anterior;
9. Grau de instrução (*atenção para analfabetos, analfabetos funcionais e receituário);
10. Religião (*atentar para casos como testemunhas de Jeová/ transfusão não aceita);
11. Naturalidade (aonde nasceu) (*Atenção para doenças endêmicas);
12. Residência (aonde mora atualmente); 
13. Procedência (aonde morava anteriormente) (*Atenção para doenças endêmicas);
14. Filiação (SUS/Privada); 
· OBS: Lembrar de você próprio, como médico, se identificar ao paciente; 
· Queixa principal e duração (QPD):
· Deve ser prática e objetiva;
· Transcrever com as palavras do paciente;
· No caso de termos coloquiais utilizar aspas;
· Não mudar os termos utilizados pelo paciente, salve palavras esdruxulas com cunho pejorativo;
· Evitar rótulos diagnósticos trazidos pelo paciente, como “eu estou com diabetes”, “eu estou com a pressão alta”, “eu tive um infarto” (esses diagnósticos só você pode dar)
· OBS: Não confundir queixa principal com motivo de internação; A primeira leva a queixa ao consultório médico, a segunda traz à tona uma hipótese ou o próprio diagnóstico provido por você como médico em uma situação não sintomatológica (normalmente confere a casos de exames de rotina) 
· História da doença atual (HDA): 
· Deve ser elucidada e subjetiva (ouvir o paciente);
· Nesse momento você deve dar margem livre para o paciente descreve como ocorrera de forma cronológica, o início, meio, e momento atual em que o paciente se encontra em detrimento da queixa principal relatada;
· Esse quadro ocorre de maneira oposta a QPD, de modo que você deve traduzir todos os termos utilizados pelo paciente para termos semiológicos específicos, evitando os coloquialismos;
· É necessário esmiuçar a HDA em relação a QPD; 
· Em caso de duas QP, você pode utilizar apenas uma como sintoma guia para traçar sua HDA (utilizar a com maior prevalência sintomatológica)
· Sintomas gerais (SG):
· Anagrama/Bisu: 8 FACAS
	1
	F: Fadiga
	5
	C: Calafrio
	2
	F: Febre
	6
	C: Câimbra
	3
	A: Alteração de apetite
	7
	A: Astenia
	4
	A: Alteração de peso
	8
	S: Sudorese;
· 
· Grandes sintomas:
· Esse quadro não existe especificamente na anamnese;
· São os sintomas mais frequentes nas consultas, queixas e HDA, bem como estará presente em vários descritores do IS;
· Cada grande sintoma tem uma descrição especifica a ser colocada;
a) Dor: 
1. Localização;
2. Irradiação;
3. Caráter: Evocada, espontânea, intermitente;
4. Intensidade: Leve, moderada, insuportável (escala de 0 a 10);
5. Duração: Aguda, crônica (Horas, minutos, dias, meses);
6. Evolução: 
- Como inícia: Súbito, insidioso;
- Como se desenvolve: Cíclica, contínua, em crise; 
7. Forma/tipo: Em pontadas, cólica, pulsátil ou surda (farnise);
8. Relação com as funções orgânicas (alterações de apetite, micção, evacuação);
9. Fatores concomitantes;
b) Febre:
1. Modo de início: Súbita, gradual;
2. Intensidade: Alta, moderada, baixa°C
3. Duração: Curta, prolongada (Horas, dias);
4. Tipo: 
- Contínua: Aumenta até 1° C (sem apirexia);
- Remitente: Aumenta mais de 1° C (sem apirexia);
-Intermitente: Cotidiana (24h), Terçã (48h); Quartã (72h); (todas com apirexia);
-Irregular: Sem padrão;
5. Modo de término: Súbito/crise; Lento/em lise);
c) Dispneia: 
1. Modo de início: Súbita, insidiosa;
2. Duração: Tempo médio das crises;
3. Irradiação;
4. Fatores desencadeantes, atenuantes e de piora: Esforços físicos, posições, fatores ambientais;
5. Intensidade: Segue a escala mundial do Medical Research Concil (MCR), e a classificação é de acordo com o sentir do paciente
6. Tipos: 
-Ortopneia: Piora ao deitar;
-Platipneia: Piora ao ficar em pé;
-Trepopneia: Piora em decúbito lateral unilateral;
-Paroxística: Piora ao dormir;
· OBS: Escala de dispneia (MRC):
	GRAU 0
	Desconforto com atividades intensas (ocorre com todo mundo)
	GRAU 1
	Desconforto ao subir escadas ou ladeiras
	GRAU 2
	Desconforto ao andar muito em ambientes planos
	GRAU 3
	Desconforto ao andar pouco/apressar o passo em ambientes planos
	GRAU 4
	Desconforto postural ou funcional, sem esforços específicos
d) Edema:
1. Localização;
2. Simetria: Hemilateral, bilateral;
3. Sinais flogisticos: Rubor, calor, alterações de cor;
Próximo
· Interrogatório sintomatológico (IS):
· Esse quadro também é chamado de anamnese especial;
· Se faz uma revisão pelos sistemas do corpo;
· Não ocorre de forma integral na prática, muito extenso e demorado (não condiz com as demandas de tempo diárias);
· Deve seguir sentido craniocaudal;
· Pele, fâneros e cabeça:
a) Fâneros: 
· Hirsutismo (crescimento de pelos em áreas indevidas);
· Madarose (queda de cílios ou sobrancelhas);
· Queda de cabelos (ex.: eflúvio telógeno);
· Alopecia (queda de cabelo excessiva ou ausência em determinada região);
b) Pele:
· Lesões elementares: Alterações de cor (petéquias, equimose, Víbices), coleções liquidas (hematomas);
· Prurido (coceira);
· Umidade;
· Sensibilidade;
· Temperatura;
· BISU: Lembrar dos exames de semio neuro ajuda;
c) Cabeça:
· Traumatismos;
· Fraturas;
· Alterações da forma (Craniossinostoses);
· Prurido;
· Lesões elementares;
· Alterações no couro cabeludo; 
· Cefaleia (tensional, em salvas);
· Enxaqueca (fotofobia, fonofobia);
· Olhos: 
· Alterações de perca de visão/Acuidade visual: 
- Miopia: Dificuldade pra enxergar de longe;
- Hipermetropia: Dificuldade para enxergar de perto;
- Astigmatismo: Visão embaçada;
- Presbiopia: Vista cansada;
- Catarata;
- Amaurose;
· Uso de lentes corretivas;
· Perca do campo visual:
- Hemianopsia: Perca de metade do campo visual;
- Quadrantopsia: Perca de quadrante do campo visual;
· Diplopia: Visão dupla;
· Ptose palpebral: Dificuldade de fechar o olho;
· Lagoftalmia: Pálpebras caídas; 
· Epífora: Lacrimejamento;
· Nictalopia: Cegueira noturna (Carência de vitamina A);
· Xeroftalmia: Olhos secos;
· Hemeralopia: Visão turva;
· Hiperemia ocular: Olhos vermelhos;
· Blefaroespasmos: Espasmos palpebrais;
· Pterígeo: Crescimento de tecido fibroso;
· Nistagno: Movimentos descoordenados dos músculos oculares;
· Oftalmoalgia: Dor ocular;
· Ambliopia: Perca de visão;
· Alteraçoes de cor:
- Cloropsia: Perca da saturação do verde;
- Xantopsia: Perca de saturação do amarelo;
- Lantopsia: Perca de saturação do roxo;
· Exoftalmia: Olhos exaltados (hipertireoidismo de graves);
· Enoftalmia: Olhos retraídos;
· Estrabismo:
- Convergente;
- Divergente;
· Escotomas: Pontos de luz, positivos ou negativos;
· Quadro de conjuntivite: Epífora, hiperemia ocular, prurido, secreção purulenta (infecção bacteriana) ou secreção aquosa (infecção viral), ardência, sensação de corpo estranho.
· Ouvido:
· Alterações de acuidade auditiva (diacusias):
- Disacusia: Dificuldade para ouvir;
- Hipoacusia: Não consegue ouvir sons baixos;
- Hiperacusia: Intolerância a sons altos; 
- Anacusia/cofose: Perca auditiva total;
· Otalgia: Dor no ouvido;
· Otorragia: Sangramento no ouvido;
· Otorreia: Secreção no ouvido;
· Otoliquorreia: Secreção de líquor (comum em traumatismos de base de crânio);
· Acúfeno: Zumbido;
· Vertigem: 
- Objetiva: O mundo girando;
- Subjetiva: Você girando; 
· Otite média: Otite mais comum, ocorre no ouvido médio, com otalgia, otorreia, otorragia e prurido.
· Nariz e seios paranasais:
· Rinorragia/Epistaxe:Sangramento do nariz;
· Rinorreia: Corrimento nasal;
· Rinolalia: Voz anasalada;
· Xerosmia: Nariz seco;
· Alterações no ofalto:
- Hiperosmia: Super olfato (perfumistas);
- Hiposmia: Não sente bem o cheiro;
- Cacosmia: Cheiros desagradáveis;
- Parosmia: Cheiros destoantes;
- Anosmia: Sem olfato;
· Esternutação: Espirros;
· Sinusite;
· Cavidade oral: 
· Xerostomia: Boca seca;
· Glossite: Inflamação da língua;
· Quelite: Inflamação nos lábios;
· Fissuras/rágeas: Fissuras na comissura labial;
· Sialose/sialorreia: Aumento da salivação;
· Sialoquiese: Diminuiçao da salivação;
· Disfagia: Dificuldade ao engolir;
· Odinofagia: Dor ao engolir;
· Alteraçoes do paladar:
- Hiperalgesia: Paladar aguçado;
- Hipoalgesia: Paladar atenuado;
- Ageusia: Ausência de paladar;
· Gengivorragia: Sangramento gengival;
· Aftas;
· Halitose;
· Dor de garganta;
· Dentição: Próteses, dentes permanentes, dentes decíduos;
· Pescoço: 
· Turgência jugular;
· Tumorações;
· Nódulo;
· Bócio; 
· Cervicalgia;
· Limitação de movimento;
· Frêmito;
· Adenomegalia: Aumento dos linfonodos; 
· Tórax: 
· Dor;
· Deformações;
· Dispneia;
· Abaulamentos e retrações respiratórias;
· Fraturas de costela;
· Cifose cervical;
· Escoliose;
· Lordose cervical;
· Angina;
· Mamas:
· Secreção papilar;
· Galactorreia;
· Nódulos; 
· Inchaço;
· Dor;
· Sistema respiratório: 
· Dispneia;
· Roncos;
· Sibilos/chieira: Som similar a miado de gato/ nariz assoando (DPOC, asma);
· Estridor: som agudo produzido pelo fluxo turbulento de ar, causado por obstrução da via aérea;
· Expectoração: eliminação mucoide;
· Vômica: expectoração em grande volume ao tossir;
· Tosse:
- Seca;
- Produtiva;
- Período em que predomina;
· Hemoptise: Tosse com sangue (origem pulmonar ≠ TGI);
· Cianose:
- Central: Nariz, boca, língua (Distúrbio de ventilação pulmonar);
- Periférica: Extremidades (estase venosa por frio);
· Singulto diafragmático: soluço (hérnia);
· Ruídos adventícios;
	DELL
	Causa de estridores (obstruções)
	Sons agudos e fortes (intensos) nas vias aéreas superiores detectados tanto na inspiração quanto na expiração
	D
	Difteria (infecção bacteriana)
	
	E
	Edema de glote
	
	L
	Laringite
	
	L
	Laringomalácea
	
	Ruídos adventícios
	Descrição 
	
	Roncos
	Secreção nos brônquios
	Som grave na insp. e expiração (expiração mais comum) nas vias aéreas centrais
	Sibilos
	Broncoconstrição parcial
	Som agudo na inspiração e expiração (mais musical) nas vias aéreas centrais
	Estridores
	Obstruções 
	Sons agudos e fortes (intensos)
	Estertores grossos/ Crepitantes
	Líquido nos alvéolos 
	Som de feixe de velcro, no meio pro final da inspiração nas vias aéreas periféricas
	Estertores finos/
Subcrepitantes
	Liquido nos bronquíolos 
	Som de líquido borbulhando na inspiração e expiração, em todas as vias aéreas
	Ruídos descontínuos
	Estertores finos/
Subcrepitantes
	Estertores grossos/ Crepitantes
	Não desaparecem com a tosse
	Desaparecem com a tosse
	Podem desaparecer com mudança de posição
	Não desaparecem com mudança de posição
	Não irradiam para vias aéreas centrais
	Podem irradiar para vias aéreas centrais
	Aparecem do meio para o final da inspiração
	Aparecem na inspiração e/ou expiração