Distúrbios Nutricionais

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PED IV
Distúrbios nutricionais
	Score-Z indica a distância que o paciente está em desvio padrão da média da população. O score-Z de zero equivale ao percentil 50. Os valores positivos demonstram pacientes acima da média; o score +3 corresponde ao p99,9, o +2 ao p97 e o +1 ao p85. Os valores negativos demonstram pacientes abaixo da média; o score -3 corresponde ao p0,1, o -2 ao p3 e o -1 ao p15.
· EZ < -2: baixo peso / baixa estatura / magreza (desnutrição moderada)
· EZ < -3: muito baixo peso / muito baixa estatura / magreza acentuada 
A OMS caracteriza o edema como desnutrição grave.
Desnutrição é o resultado de um desequilíbrio entre a oferta e a necessidade nutricional. A desnutrição primária relaciona-se com a falta de um nutriente (oferta comprometida); a desnutrição secundária possui oferta adequada, porém com doença de base que aumenta a necessidade nutricional pela perda anormal de nutrientes ou pelo aumento do gasto energético.
· Desnutrição grave: desequilíbrio intenso que compromete não apenas o crescimento, mas todas as funções vitais e metabolismo basal.
MARASMO
Deficiência global de energia e proteínas. É a criança que desde o início de vida não teve suporte nutricional adequado.
· Instalação lenta, no primeiro ano de vida → privação de nutrientes
· Ausência de tecido adiposo → consumo das reservas energéticas
· Fácies senil ou simiesca
· Hipotrofia muscular e hipotonia
· Irritabilidade, apetite variável (em geral preservado)
· Alterações de pele e cabelo são incomuns
· Não há edema
KWASHIORKOR
 - Deficiência proteica, ingestão energética normal.
· Instalação rápida, após o desmame
· Edema de extremidades, anasarca
· Hepatomegalia (esteatose)
· Subcutâneo preservado
· Alterações de cabelos e pele
· Placas de hiperceratose que descamam e tornam-se áreas hipopigmentadas
· Mudança na cor do cabelo / sinal da bandeira (faixa de hipopigmentação)
KWASHIORKOR-MARASMÁTICO
Quadro de marasmo que se segue por um quadro Kwashiorkor, este geralmente deflagrado por uma infecção aguda.
	Alterações laboratoriais da desnutrição
	Hipoglicemia (< 54mg/dL)
	Hiponatremia (Na corporal normal)
	Hipocalemia / hipomagnesemia
	Hipoalbuminemia (ocorre nos dois tipos)
O Kwashiorkor apresenta edema pois possui ↓albumina e ↑permeabilidade vascular!
Tratamento da desnutrição (3 fases)
· Estabilização (1 – 7 dias)
· Hipotermia → manta térmica / foco de luz
· Hipoglicemia → pode ser assintomática
· Consciente: via oral!Tem mais potássio e menos sódio!
· Inconsciente: via EV
· Distúrbios hidroeletrolíticos (hipoNa, hipoK)
· Corrigir desidratação preferencialmente via oral, com solução ReSoMal (Sol. Reid. Malnutrido)
· Dieta habitual → não hiperalimentar
· Síndrome de realimentação: complicação do tratamento da desnutrição grave. A oferta rápida de alimento pode provocar pico de insulina que causará hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia!
· Suplementos de K+, Mg++ e Zn
· Não fazer Fe++ → pode formar radicais livres e aumentar stress oxidativo
· Polivitamínicos: vitamina A e ácido fólico
· Reabilitação (2 – 6 semanas)
· Marco inicial: retorno do apetite
· ↑ calorias e proteínas (catch-up): crescimento acelerado
· Ferro: doses terapêuticas
· Alta para tratamento ambulatorial
· Acompanhamento (follow-up)
· Pesagem semanal
OBESIDADE
	IMC
	Z escore > +1
	Z escore > +2
	Z escore > +3
	0-5 anos
	Risco de sobrepeso
	Sobrepeso
	Obesidade
	5 – 19 anos
	Sobrepeso
	Obesidade
	Obesidade grave
BAIXA ESTATURA
	A baixa estatura pode ocorrer por duas principais causas: variantes normais do crescimento ou condições mórbidas.
	VARIANTES NORMAIS DO CRESCIMENTO
	· Baixa estatura genética (familiar)
· Retardo constitucional (baixa estatura constitucional)
	CONDIÇÕES MÓRBIDAS
	· Desnutrição
· Primária
· Secundária
· Doenças endócrinas
· Hipotireoidismo* 
· Deficiência de GH
· Hipercortisolismo
(*) causa endócrina mais comum
· Doenças genéticas
· Displasias ósseas (acondroplasia – baixa estatura desproporcional = segmento superior desproporcionalmente maior que o inferior)
· Síndromes cromossômicas - ex.: Turner 45X0
	Dentre as causas mórbidas, as várias formas de desnutrição são as principais responsáveis pela baixa estatura. Podem ainda ser causadas por doenças endócrinas, sendo o hipotireoidismo o principal, seguido pela deficiência de GH e pelo excesso de cortisol. As causas genéticas dividem-se entre as displasias ósseas (acondroplasia sendo a mais comum) e as síndromes cromossômicas, representada pela Síndrome de Turner, que cursa com baixa estatura e disgenesia gonadal (atraso puberal).
O que avaliar?
· Velocidade de crescimento: A curva de crescimento normal é ascendente e paralela às linhas de percentil representadas no gráfico. Quando horizontalizada = velocidade de crescimento diminuída!
· Estatura dos pais: alvo genético (calcular de acordo com o sexo).
· Rx mão/punho – idade óssea (IO) - avalia o grau de maturação biológica (esquelética) do paciente.
MENINOS = altura do pai + (altura da mãe + 13)
 2
MENINAS = altura da mãe + (altura do pai - 13)
 2
ORGANIZANDO O DIAGNÓSTICO...
	Defina se há baixa estatura: E/I < p3*
 
	Avalie a velocidade de crescimento
	Normal:
Variante normal do crescimento
	
	Anormal: condições mórbidas
· Obs.: lembrar: velocidade de crescimento
· Pré-escolar: 7-8 cm / ano; Escolar: 6-7 cm/ ano
	Velocidade de crescimento normal: variante normal do crescimento
	
IDADE ÓSSEA ATRASADA (IO < IC)
IE = IO < IC
Pais com altura normal
	
	
IDADE ÓSSEA =
IDADE CRONOLÓGICA
IO = IC > IE
Pais baixos
	Retardo constitucional do crescimento
	
	Baixa estatura genética (familiar)
 *IE = idade estatural (idade cujo p50 corresponde ao tamanho do paciente)
	Velocidade de crescimento anormal:
Condições mórbidas
	Alteração fenotípica?
	
	Meninas: CARIÓTIPO
SIM:
DOENÇA GENÉTICA
NÃO:
IMC
Emagrecido:
DESNUTRIÇÃO
Bem nutrido ou obeso: DOENÇA ENDÓCRINA