Terapia de reposição hormonal

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Ana Isabel Sodré Lima
Terapia de reposição hormonal
· Por que fazer? Pois a cessação da produção de hormônios que ocorre no climatério afeta negativamente a mulher. 
No tratamento hormonal da menopausa, a dose “efetiva” do EG é menor do que a encontrada nos anticoncepcionais orais (ACO), quando se considera a potência; ou seja, uma menor dose é suficiente para garantir os efeitos do tratamento.
· Quais benefícios do tratamento hormonal da menopausa?
· Sintomas vasomotores: melhoram as ondas de calor; diminui os sintomas vasomotores
· Prevenção de fraturas ósseas: o EG atua sobretudo ao diminuir a reabsorção óssea; ele não aumenta a formação óssea, porém mantém a massa óssea ou retarda a perda de osso através de suas propriedades anti-reabsortivas.
· Prevenção da atrofia urogenital: considerar a adm local sob a forma de creme vaginal, anel ou comprimidos. O alívio da atrofia melhora sintomas como dispaneuria, disúria, prurido vaginal e outros.
· Como funcionam os regimes hormonais na menopausa?
Para mulheres sem útero:
· EG isolado, evitando os possíveis efeitos deletérios das progestinas. 
Para mulheres com útero:
· EG + progestina, o que limita a hiperplasia endometrial relacionada ao EG.
· Como as pacientes encaram o tratamento?
Com frequência, a aderência da paciente constitui um problema na TRH, visto que os efeitos adversos do estrógeno, incluindo sangramento vaginal e hipersensibilidade das mamas, podem levar a paciente a interromper o tratamento. 
Para muitas mulheres, a maior preocupação com a TRH consiste no aumento do risco a longo prazo de câncer de mama, que é pequeno, porém estatisticamente significativo.
· Quais efeitos o tratamento de reposição evidenciou?
O tratamento com estrógeno não aumentou o risco de coronariopatia ou de câncer de mama, porém aumentou o risco de acidente vascular cerebral e de tromboembolia e diminuiu o risco de fratura osteoporótica. 
O tratamento contínuo com estrógeno-progestina aumentou o risco de eventos cardiovasculares, câncer de mama e acidente vascular cerebral e diminuiu o risco de fratura osteoporótica.
Em vista do equilíbrio entre riscos e benefícios, a recomendação atual para mulheres pós-menopáusicas consiste em utilizar a terapia hormonal apenas para o tratamento de sintomas incômodos e utilizar a menor dose possível de terapia hormonal durante o período de tempo mais curto.
· Definições
Climatério: intervalo de tempo entre o fim do período reprodutivo até a senilidade.
Menopausa: data da última menstruação da vida – definida até 12 meses da amenorreia. 
Idade média: 51 anos. Menopausa precoce: menor que 40 anos; Menopausa tardia: mais de 55 anos. 
· Impactos na mulher:
Físicos – irritabilidade; ansiedade; angústia; depressão; fogachos
Funcionais – falta de concentração; de motivação; menor produtividade
· Fatores que afetam a menopausa:
- Genética
- Tabagismo
- Histerectomia prévia
· MENOPAUSA PRECOCE
Insuficiência ovariana primária: idiopática; síndrome de Turner (45, X0), auto-imune; Radioterapia/Quimioterapia.
Aspectos clínicos: mais comum ter ciclos anovulatórios; amenorreia secundária; sangramento uterino anormal (estrógeno continuou a estimular o endométrio).
· Quadro clínico: hipoestrogenismo 
- Fogachos
- Secura vaginal: atrofia, dispareunia; vaginite atrófica; aumento de ITU (infecções do trato geniturinário)
- Sintomas relacionados ao SNC: distúrbios do sono; depressão; ansiedade; diminuição da memória e dificuldade de concentração
- Diminuição da massa muscular; do colágeno e aumento do tecido adiposo
- Perda óssea: osteopenia; osteoporose 
- Doença cardiovascular: aumento do infarto agudo do miocárdio; do acidente vascular cerebral; lembrar que o EG melhora o perfil lipídico da mulher.
· Diagnóstico clínico; mas tem os exames laboratoriais: FSH; TSH; PRL; BHCG.
· TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
Com útero: estrogênio + progesterona
Histerectomizadas: estrogênio
O tratamento traz diversos efeitos positivos para a mulher, no entanto, deve ser individualizado, considerando os riscos e benefícios que variam conforme o perfil de cada paciente.
· Vias de administração:
- Oral
Aumento do HDL; diminuição do LDL; aumento de TGL, maior associação ao TEV.
- Transdérmica
Não interfere nos perfis lipídicos e tem menor associação com TEV.
- Vaginal
Considerando o metabolismo dos estrogênios:
Adm VO -> estômago -> intestino -> circulação porta -> fígado; onde são metabolizados, passando de estradiol; estrona e por fim estriol (eliminado na urina).
Assim, as vias transdérmica e percutânea evitam o metabolismo hepático e não interferem no sistema RAA -> sendo indicadas para pacientes com antecedentes de tromboembolismo e nas hipertensas.
· Critérios de escolha:
Eficácia, dose empregada, efeitos colaterais, aceitação da paciente
· Contra-indicações da TRH:
- CA de mama
- Trombose atual
- IAM/AVC
- Doença hepática ativa
- Sangramento uterino inexplicável
· Quais as candidatas ideais para o tratamento de reposição?
· Alternativas a TRH
· Inibidores seletivos da receptação da serotonina (Psicotrópicos)
São eficazes na melhora das queixas vasomotoras.
Des/Venlafaxina
Sua maior dosagem se associa a xerostomia, diminuição do apetite, náuseas e constipação intestinal.
Contraindicações à venlafaxina incluem uso incluem uso concomitante de inibidores da monoamina oxidase.
Paroxetina
Es/Citatlopram 
· Análagos do GABA
Gabapentina: parece ter efeito direto no centro termorregulador do hipotálamo.
Prefabalina
· Tibolona
Se comporta em nível uterino como uma terapia hormonal combinada contínua, porém, sem efeito estimulante no tecido mamário, com ação menos favorável nas lipoproteínas, efeito protetor ósseo com redução do risco de fraturas, associado a efeito androgênico.
· Fitohormônios
São esteroides de origem vegetal que apresentam um anel fenólico em sua estrutura – adesão aos receptores hormonais.