Resumo de Menopausa

Prévia do material em texto

Dra. Viviane	Caso Clínico n°2			2021
Menopausa
Definição
Climatério transição do período reprodutivo até ñ reprodutivo
Menopausa a data da última menstruação parada permanente dos ciclos menstruais
· Ocorre naturalmente ou é induzida cirurgia, quimioterapia ou radiação
· Diagnóstico retrospectivo após 12 meses contínuos de AMENORRÉIA 
· Idade média 51 anos (50 a 51 anos)
· Menopausa precoce < 40 anos insuficiência ovariana primária
Causas:
· Idiopáticas
· Auto-imune
· Sindrome de Turner (45, X0) fazer cariótipo
· RDT /QT podem afetar o ovário e função ovariana
· Menopausa tardia > 55 anos
Fatores que afetam a menopausa:
· Genética / antecedentes famíliar
· Tabagismo adianta em até 2 anos
· Histerectomia prévia circulação afeta função ovariana
	
Fisiologia 
· 75% das mulheres terão algum sintoma típico relacionado à menopausa
Diminui folículos ovarianos no decorrer da idade --. Diminui inibina aumenta FSH
+ comum ter ciclos anovulatórios
Ciclos espaniomenorreicos / amenorreia
Sangramento uterino anormal
Estrona principal estrogênio da mulher na menopausa
Mulher na menopausa, os hormônios vem da adrenal androgênio (androstenediona) cai na circulação, vai para periferia (gordura, muscular, hepático e cerebral), sofre ação da aromatase (aromatização), que vai transformar em estrona (feminino)
Quadro clínico
Diminui o estrogênio (hipoestrogenemia) causa SINTOMAS:
	
Sintomas vasomotores:
· Fogachos (disfunção do centro termorregulador no hipotálamo): + comum, 80% das mulheres, antes e depois da menopausa. Calor súbito tóraco cefálico. várias vezes ao dia, porém mais expressivo à noite (quando ela sente +) fatores de piora: obesidade (aumenta a frequência), raça negra e nicotina.
· Sudorese noturna
· Secura vaginal: atrofia vaginal, dispareunia, vaginite atrófica, disfunção sexual, prurido vulvar, leucorreia e dispareunia.
· Alterações urinárias: aumenta ITU de repetição, infecções de repetição, incontinência, uretrite hipoestrogênica, bexiga hiperativa e urgência miccional
· Irregularidade menstrual: sang “disfuncional’, oligomenorreia
· SNC: distúrbios do sono, depressão, ansiedade, dific de memória, prejuízo de memoria
Sinais:
· Sintomas vasomotores
· infecção urinária;
· ressecamento vaginal;
· prejuízo na função sexual por dispareunia;
· distúrbios do sono;
· sintomas depressivos;
· ansiedade;
· labilidade emocional;
· déficit de memória;
· cefaleia;
· dores articulares;
· ganho de peso;
· fadiga
Pós-menopausa - Alterações de longo prazo:
· Aumenta tec adiposo (gordura abdominal)
· Aumento dos níveis de colesterol sérico com incremento de doenças cardiovasculares 
· Diminui massa muscular
· Diminui o colágeno
· Diminui massa óssea pode ocasionar osteoporose
· Alterações ósseas: osteopenia, osteoporose
· Doenças cardiovascular: IAM, AVC, coronariopatias
· Diabetes tipo 2 (DM2). 
· 
Diagnóstico CLÍNICO
· Diagnóstico retrospectivo após 12 meses contínuos de AMENORRÉIA 
1 - Pode pedir alguns exames relacionados a queixas e idade
Dosagem hormonal:
· LH
· Estradiol
· FSH
Exames para excluir OUTRAS CAUSAS:
FSH aumenta após a menopausa > 40mUI/mL (fecha diagnóstico)
	TSH hipotireoidismo pode causar amenorreia e “mimetizar” sintomas
	PRL hiperprolactinemia pode causar amenorreia e “mimetizar” sintomas
	
Exames
· Papanicolau
· Mamografia 
· Colonoscopia
· Perfil lipídico principalmenye antes de medicar.
· Glicemia fatores de risco
· Densitometria óssea
· USG transvaginal****
Tratamento 
Objetivo alívio dos sintomas decorrentes da variação hormonal pois interferem na qualidade de vida
Prevenção de doenças crônicas que possam piorar ou mesmo ser desencadeadas pela redução dos hormônios sexuais;
Terapia de reposição hormonal (TRH) ou Terapia Hormonal na Menopausa (THM)
Reposição de Estrógenos melhor tratamento para fogachos
Alguns estudos demonstraram a redução do risco cardiovascular e as alterações favoráveis no perfil metabólico de mulheres submetidas à estrogenioterapia;
Prevenção de eventos como acidente vascular encefálico (AVE) e doença coronariana
Alivia sintomas vasomotores, reduz o ressecamento e atrofia vaginal e diminui o risco de osteoporose e de câncer cólon-retal;
Candidatas ideais:
· Sintomáticas < 10 anos de menopausa ou < 60 anos
· Alívio dos sintomas vasomotores
· Pode ser indicada para os sinais de atrofia vaginal (como ressecamento, dispareunia, prurido e dor vaginal);
· Deve ser indicada de forma individualizada e usada na menor dose efetiva e pelo menor tempo possível em pacientes em que os benefícios superam os riscos.
· OI??? CONTRADITÓRIO!!! Não há evidência para uso da THM com objetivo primário de tratamento da incontinência urinária e da osteoporose e de prevenção de neoplasias, eventos cardiovasculares ou déficit cognitivo.
Contraindicações:
· Câncer de mama atual, passada ou suspeita
· Hiperplasia endometrial não tratada;
· Condições malignas conhecidamente ou suspeita de ser estrogênio-sensível;
· Hipertensão não controlada
· Trombose atual, trombofilia ou tromboembolismo venoso atual e prévia
· IAM/AVC
· Doença hepática ativa (hepatopatia)
· Sangramento vaginal ou uterino inexplicado
· Hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula;
· Relativa: tabagismo (nicotina ou maconha)
· 
Modalidade
· Estrogênio sem útero (histerectomizada)
· Estrogênio + progesterona em pacientes que ainda tem útero (intacto ou histerectomia subtotal). Pois estrogênio isolado estimula continuadamente o endométrio (risco de hiperplasia e neoplasia endometrial) progesterona acaba sendo uma proteção endometrial Utiliza-se progestágenos somente na terapia sistêmica;
· Tratamento de atrofia vaginal ou estrógenos via vaginal não se associa progestágeno;
Início da TRH
· Iniciar a THM precocemente na transição menopausal;
· Primeiros sinais de hipoestrogenismo;
· Idade alvo entre 50 e 59 anos;
· Não deve ser iniciada em mulheres acima de 60 anos de idade
· A duração da THM e o período adequado para interromper o seu uso ainda são temas controversos
Seguimento
· Reavaliações frequentes devem ser feitas:
· mamografia ou ultrassonografia de mama;
· ultrassonografia transvaginal;
· exames laboratoriais – lipidograma, transaminases e densitometria óssea, de acordo com as indicações específicas.
Vias
· Oral Aumenta HDL, diminui LDL, Aumenta triglicérides (solicitar perfil lipídico antes de iniciar). Maior assoc com - TEV (trombose)
· No uso oral, ocorre o efeito de primeira passagem pelo fígado, estimulando fatores pró-coagulantes, como protrombina, e inibindo substâncias anticoagulantes, como a antitrombina e a proteína S.
· O risco relativo de tromboembolismo é 2,5 vezes maior nas usuárias de estrógeno via oral do que nas usuárias de estrógeno transdérmico.
· Transdérmica não interfere nos triglicérides, menor assoc com TEV, menor assoc com AVC
· Vaginal
· Doses-padrão de estrógeno (estrógeno conjugado 0,625 mg, 17-estradiol micronizado oral 1 mg, 17-estradiol transdérmico 50mcg/dia
Terapias progestagênicas
· Atividade secretória endometrial;
· Derivados das moléculas de progesterona, testosterona e espironolactona 
· Afinidade variável aos receptores de progesterona, estradiol, testosterona e aldosterona;
Terapia androgênica
· Tanto os androgênios ovarianos quanto os adrenais sofrem redução contínua nas mulheres a partir dos 25 anos de idade;
· Queda estrogênica quatro vezes mais pronunciada na menopausa, vê-se um hiperandrogenismo relativo – níveis androgênicos baixos;
· Risco para insuficiência androgênica em mulheres:
· ooforectomia bilateral;
· insuficiência ovariana primária;
· tratamento com antiandrogênicos ou contraceptivos orais;
· THM via oral, que reduz o LH e eleva a globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), diminuindo os andrógenos livres.
· Quadro Clínico:
· falta de motivação;
· mal-estar;
· fadiga;
· humor depressivo;
· disfunção sexual;
· perda de massa muscular;
· perda óssea não responsiva aos estrogênios.
· Diagnóstico:
· Os ensaios para a dosagem de testosterona são inapropriados para valores baixos e, nessas mulheres,os níveis estão frequentemente abaixo da sensibilidade do ensaio, tornando a avaliação laboratorial falha;
· Não se recomenda que o diagnóstico seja feito com base nas concentrações de androgênios (testosterona total ou livre) pela falta de correlação clínica com possíveis queixas sexuais.
· Indicação de reposição androgênica:
· Referente à esfera sexual
· Ganho de massa óssea e muscular
· Tipos de androgênios:
· 300 μg de testosterona por via transdérmica, de liberação diária – adesivo;
· Metiltestosterona em baixas doses (1,25 a 2,5 mg);
· Undecanoato de testosterona via oral e os adesivos de testosterona para mulheres (150 a 300 μg) ainda não estão disponíveis para a comercialização no Brasil;
· Gel hidroalcoólico de testosterona é utilizado na dose de 1 g/dia (um quinto da dose utilizada nos homens).
· Não é recomendado o uso de dehidroepiandrosterona (DHEA) para mulheres saudáveis, na pós-menopausa, com o objetivo de melhorar a função sexual;
· Reavaliações periódicas dos níveis de testosterona e queixas sexuais;
· A suspensão do tratamento é recomendada em caso de persistência dos sintomas ou ocorrência de efeitos androgênicos desfavoráveis;
 
Seguimento
· Semestrais
· Dosagem de estradiol
· Testosterona
· Glicemia jejum
· Perfil lipídico
· Enzimas hepáticas
· Anuais:
· USG transvaginal 
· Mamografia
· DMO (se baixa massa óssea)
Riscos da TRH:
· Cancer de mama principalmente com a combinada E+P. Quanto + tempo + risco
· Aumenta risco de trombose
Benefícios da TRH:
· Diminui osteoporese A reposição estrogênica, associada ou não ao progestágeno, previne a perda de massa óssea e as fraturas vertebrais e de quadril e aumenta a densidade mineral óssea (DMO) de forma similar aos bisfosfonatos.
· OSTEOARTRITE
· Após a menopausa, inicia-se um processo progressivo de degradação da estrutura articular;
· A redução dos níveis de estrógeno está associada a alterações dos discos intervertebrais;
· A THM precoce pode evitar o efeito deletério da privação estrogênica nessas estruturas.
· Diminui câncer de colo retal
· Câncer de mama
· O estrógeno estimula a proliferação celular, predispondo a um aumento do número de erros de replicação do DNA, além de causar danos diretos no material genético por meio de seus metabólitos.
· É sabido que o risco aumenta linearmente com o tempo de uso da terapia, com índices mais elevados após cinco anos de tratamento com terapia estroprogestativa.
· A associação do estrógeno com a progesterona aumenta o risco de câncer de mama em relação ao uso isolado do estrógeno
· Papel direto do progestágeno no desenvolvimento tumoral
· Ação mitogênica e de estímulo de células-tronco associadas ao câncer
· Risco cardiovascular
· A menopausa pode ser considerada como fator de risco para doença arterial coronariana – efeito sobre pressão arterial, perfil lipídico, função cardíaca e tolerância à glicose.
· Teorias em estudos levantavam a hipótese de que TRH poderia ser um fator protetor contra eventos cardiovasculares.
· Estudo HERS – aterosclerose clínica estabelecida – não houve benefício da TRH
· Estudo WHI - resultados favoráveis em todas as causas de mortalidade e infarto do miocárdio nas mulheres entre 50 a 59 anos
· Estudo DOPS mostrou dados semelhantes com redução do risco de mortalidade, insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio após 10 anos de THM iniciada logo após a menopausa
Conceito de “Janela de oportunidade”
· Peso
· Com TRH efetivamente ocorre uma menor taxa de aumento do peso na mulher em uso da terapia hormonal do que na paciente na menopausa que não é tratada; (CONTROVERSO)
· Revisões mostram que não há correlação de perda de peso em mulheres que realizam a TRH 
· Tromoboembolismo
· A TRH aumenta o risco de fenômenos tromboembólicos com incremento, se associado à obesidade, trombofilia, imobilização, progressão da idade e outros fatores conhecidamente de risco;
· O estudo WHI demonstrou um risco relativo de 2,06 na terapia com estrógeno e progestágeno e 1,3 no grupo de estrógeno isolado;
· Os dados do estudo Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) também apontam que a terapia combinada apresenta maior risco para eventos tromboembólicos em relação à terapia isolada com estrógeno.
· O estudo ESTHER mostrou que a terapia oral, mas não a transdérmica, aumentou o risco de eventos tromboembólicos em relação ao placebo.
· Cognição
· Há grande controvérsia quanto aos efeitos da reposição hormonal na função cognitiva
· O estudo WHI Memory Study (WHIMS) mostrou que a terapia combinada de estrógeno mais progestágeno causou um aumento de demência e não preveniu a disfunção cognitiva leve
· Na terapia com estrógeno isoladamente, o risco de demência não foi significativo e não houve melhora na função cognitiva global
· Acidente Vascular Encefálico:
· A terapia hormonal, assim como ocorre no tromboembolismo venoso, aumenta de forma discreta o risco por mecanismos trombogênicos, o mesmo parece ocorrer com o AVE.
· Os dados reunidos do WHI, do Nurses Health Study e uma metanálise com 28 estudos indicam um aumento do risco de AVE isquêmico em cerca de 30% nas pacientes em tratamento com a reposição hormonal, seja a combinada ou com estrogênio isolado.
Outras opções:
ISRs / ISRN
· Des/venlafaxina
· Paroxetina
· Es/citalopram
Anticonvulsivantes
· Gabapentina
Tibolona esteróide sintetico
· Função estrogênica, androgênica e progestagêneca
· Diminui osteoporise e fogachos
· Mas não usar em câncer de mama
Fitoterápicos resultado inconclusivo talvez placebo (mas se funcionar, bem)
Síndrome genito-urinária da menopausa
· Secura vaginal
· Dispareunia
· Queixas urinárias
Vaginite atrófica diagnóstico clínico
· pH >5
· aumenta células basais e pabasais
· aumenta
· leucócitos
****Exames não são obrigatórios, mas pode
Tratamento hidratantes/lubrificantes vaginais
Estrogenio vaginal (estriol vaginal) vulva e vagina
Seguimento
	Ana Karla Dantas
	2