Trauma torácico - exame primário e secundário

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O atendimento primário abrange alguns pontos específicos como a identificação da obstrução 
de vias aéreas, de pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, lesão de arvore 
traqueobrônquica, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco. Já o atendimento secundário 
busca identificar as lesões potencialmente ameaçadoras a vida como o pneumotórax simples, 
hemotórax, contusão pulmonar, tórax instável, traumatismo contuso do coração, ruptura 
traumática de aorta, ruptura traumática de diafragma e ferimentos transfixantes do mediastino. 
As lesões ocorrem principalmente por 3 mecanismos: hipóxia, hipercarbia e acidose metabólica. 
A hipóxia é causada principalmente por hipovolemia (perda de sangue), por alterações na 
relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematomas) e relações pressóricas 
intratorácicas alteradas (pneumotórax). A hipercarbia ocorre quando há uma ventilação 
deficiente (pneumotórax, alterações de nível de consciência) e a acidose metabólica quando há 
hipoperfusão dos tecidos (choque). 
Avaliação e atendimento iniciais 
O atendimento inicial abrange exame primário, reanimação, exame secundário e tratamento 
definitivo, como o protocolo estabelece. Além disso, deve-se fazer a correção da hipóxia, avaliar 
lesões com risco de vida (permeabilização das vias aéreas e inserção apropriada de um dreno de 
tórax ou de uma agulha) e o exame secundário com coleta da história da lesão e pesquisa de 
lesões específicas. 
Exame primário: deve identificar todas as lesões ameaçadoras a vida, avaliando-se vias aéreas 
(obstrução da via aérea ou lesão da arvore traqueobrônquica), respiração (pneumotórax 
hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço), circulação (hemotórax maciço, 
tamponamento cardíaco, parada circulatória traumática). 
1. Obstrução de vias aéreas: avaliar movimento do ar a nível do nariz, boca e campos 
pulmonares do doente. Inspecionar a orofaringe a procura de corpos estranhos, avaliar as 
contrações da musculatura envolvida na respiração. Lembrar que grandes traumas torácicos 
podem vir acompanhados por lesões na laringe. Fraturas esterno-claviculares podem levar a 
compressão extrínseca e/ou desvio da traqueia. A obstrução é sinalizada por meio de estridor, 
mudança na qualidade da voz, sinais óbvios de trauma na base do pescoço. O tratamento 
é restabelecer a permeabilidade da via aérea. 
2. Lesão da árvore traqueobrônquica: a lesão da traqueia ou de um brônquio principal é 
incomum, mas pode ser fatal. Ocorre geralmente 2-3 cm da carina. A maioria dos indivíduos 
morrem no local do acidente. O quadro clínico inclui: hemoptise, enfisema subcutâneo, 
pneumotórax com desvio do mediastino e a broncoscopia confirma o diagnóstico. O 
tratamento inclui IOT (pode ser necessário que seja seletivo temporariamente), drenagem de 
tórax (pode ser necessário mais de um dreno), cirurgia de urgência ou em um segundo 
momento. 
3. Pneumotórax hipertensivo: é uma válvula unidirecional de forma que o ar entra para a 
cavidade torácica sem possibilidade de sair. Pode ocorrer colapso do pulmão, desvio do 
mediastino, diminuição do retorno venoso (principal diferença do pneumotórax simples onde 
há o colabamento do pulmão mas não há desvio do 
mediastino e aumento excessivo da pressão intratorácica 
com diminuição do retorno venoso) que gera um choque 
constritivo e compressão do pulmão contralateral. É 
causado por lesão pleuro-pulmonar, ventilação positiva, 
tentativas mal sucedidas de cauterização de acesso central 
(sempre fazer RX de tórax após punção), evolução de um 
pneumotórax simples e curativos oclusivos recobrindo 
incorretamente uma lesão da parede torácica. O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO e dispensa 
confirmação diagnóstica, sendo o tratamento imediato. No RX da imagem se observa o 
pulmão colabado e o pneumotórax em preto nas setas. O tratamento é feito com 
toracocentese de alívio no 5º EIC LAA-LAM. A punção de alívio é uma ponte que transformará 
o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples e o tratamento definitivo é a 
drenagem torácica. Quando o abocate não chega na pleura, pode-se fazer a 
descompressão digital que é mais demorada, porque inclui anestesia, incisão, a colocação 
de campos, para posteriormente se fazer a descompressão digital, seguida do tratamento 
definitivo com o dreno. O quadro clínico abrange dor torácica, desconforto respiratório ou 
dispneia importante, taquicardia e hipotensão, desvio da traqueia, ausência de MV, 
turgência jugular e cianose. 
4. Pneumotórax aberto: é uma “ferida torácica aspirativa”, que equilibra de forma imediata a 
pressão atmosférica e a pressão intratorácica, impedindo a expansão pulmonar. Feridas 
maiores que 2/3 do diâmetro da traqueia prejudicam a ventilação e leva a hipoxia e 
hipercarbia. O tratamento é feito com o fechamento imediato da lesão por meio de um 
curativo quadrangular estéril, fixação com fita adesiva em três dos seus lados, drenagem 
torácica definitiva e fechamento do ferimento após a drenagem. A oclusão completa do 
ferimento, sem a drenagem pleural prévia, pode levar a pneumotórax hipertensivo. NUNCA 
PASSAR O DRENO DE TÓRAX PELA FERIDA mesmo que o ferimento seja no 5º EIC. 
5. Hemotórax maciço: é o acúmulo de sangue e líquidos em um hemitórax, 
podendo prejudicar a dinâmica respiratória já que comprime o pulmão e 
impede a ventilação adequada. O RX da imagem revela um lado direito 
normal e um lado esquerdo com um hematórax. É caracterizado por um 
acumulo rápido de 1500 ml de sangue na caixa torácica, geralmente 
decorrente do trauma penetrante, mas pode acontecer no trauma 
contuso. O quadro clínico inclui choque, MV abolido e macicez a percussão (diferenciação 
do pneumotórax e hemotórax). O tratamento é por meio de ressuscitação volêmica 
(cristaloide e quando possível sangue específico), drenagem torácica. Deve-se avaliar 
toracotomia de urgência se o volume drenado inicialmente for maior que 1500 ml de sangue 
ou 200ml/h dentro de 2-4 horas, mas também devemos considerar o estado fisiológico do 
paciente e a sua estabilidade após a drenagem desse volume de sangue. Ferimentos na linha 
dos mamilos ou posteriores e medias as escápulas exigem avaliação de lesão de grandes 
vasos. A toracotomia exige a necessidade de um cirurgião qualificado. 
- Drenagem em selo d’água: o dreno é inserido no 5º EIC em direção posterior e seguidamente 
superior até a região do ápice pulmonar e o dreno é conectado a um dispositivo preenchido 
com água e com o dreno submerso pelo menos 2 cm na água, permitindo que o ar quando sai 
borbulhe a água, mas o paciente não consegue inspirar devido a pressão negativa, havendo 
uma oscilação da água na região do dreno. 
6. Tamponamento cardíaco: causado mais comumente por um ferimento penetrante. Pode 
ocorrer no trauma contuso com sangue proveniente do coração, grandes vasos ou dos vasos 
pericárdicos. O saco pericárdico é uma estrutura fibrosa e inelástica, sendo necessário 
apenas uma pequena quantidade de sangue para restringir a atividade cardíaca. O 
diagnóstico é feito pela tríade de Beck: elevação da pressão venosa (turgência jugular), 
diminuição da pressão arteial e abafamento das bulhas cardíacas. O abafamento das bulhas 
é difícil na sala de trauma, dessa forma, devemos suspeitar sempre que houver a turgência, 
com diminuição da pressão e principalmente o mecanismo do trauma (penetrante, em zona 
perigosa, com paciente chocado) e com exclusão de pneumotórax hipertensivo por meio 
da ausculta pulmonar adequada. 
A confirmação do tamponamento 
pode ser feita com o FAST, 
seguindo a conduta para a 
pericardiocentese. O tratamento é 
feito com expansão volêmica, 
pericardiocentese (punção de 
Marfan – tratamento temporário) e 
o tratamento definitivo é feito com 
a toracotomia ou esternotomia mediana para a inserção do coração. A imagem ao lado é 
de um FAST em que a parte preta ao redor do coração representa o tamponamento 
cardíaco. A pericardiocenteseé feita logo abaixo do processo do apêndice xifoide em 45º 
em direção a ponta da escápula esquerda. A toracotomia de reanimação é indicada para 
pacientes com lesão torácica penetrante sem pulso (NUNCA FAZER EM TRAUMA CONTUSO), 
porém com atividade elétrica miocárdica. Exige a presença de cirurgião presenta na 
chegada do doente e o acesso é por meio da toratocomia anterior esquerda. A restauração 
do volume intravascular deve ser contínua. Deve-se providenciar IOT e VM. Pode ser feita 
evacuação do sangue retido no pericárdio, controle direto da hemorragia, massagem 
cardíaca aberta e clampeamento da aortadescendente. 
Exame secundário: lesões potencialmente ameaçadoras a vida → pneumotórax simples, 
hemotórax, contusão pulmonar, traumatismo cardíaco contuso, ruptura traumática da aorta, 
lesão traumática do diafragma, tórax instável, ruptura esofágica por contusão. A ruptura 
traumática da aorta é considerada no exame secundário porque ela é sempre incompleta 
quando o paciente ainda tem sinais vitais, sendo que quando é completa o óbito é imediato em 
poucos segundos e o principal sinal no RX é o alargamento do mediastino. 
1. Pneumotórax simples: é a entrada de ar no espaço virtual entre a pleura visceral e parietal, 
causado por um trauma penetrante ou contuso. Resulta no colapso pulmonar e há MV 
diminuído e hipertimpanismo no hemitórax acometido. A radiografia pode ser feita (ao 
contrário do hipertensivo pois o paciente não está chocado e instável) e o tratamento é feito 
com drenagem torácica em selo d’agua, não necessitando da punção de alivio 
anteriormente a drenagem. 
2. Hemotórax: as causas mais comuns são a laceração pulmonar ou ruptura de um vaso 
intercostal ou da artéria mamária interna são as causas mais comuns. O tratamento é feito 
com dreno de grosso calibre que remove o sangue, evita formação de coágulos e auxilia na 
monitorização do sangramento. 
3. Contusão pulmonar: no RX se assemelha a um quadro de pneumonia. 
É a lesão torácica potencialmente letal mais comum. A insuficiência 
respiratória pode ser discreta o início e aumentar progressivamente. 
Exige monitorização cuidadosa e reavaliação do doente. Doentes 
com hipóxia significativa devem ser intubados e ventilados já na 
primeira hora após lesão. Cuidados a serem tomados: oximetria de 
pulso, gasometria arterial, ECG, equipamento apropriado de ventilação e avaliação de IOT 
e VM para eventuais transportes. 
4. Trauma cardíaco contuso: difícil diagnóstico, mas sempre deve levantar suspeitas em traumas 
de esterno. Pode ocorrer contusão do músculo cardíaco, ruptura de câmaras cardíacas ou 
laceração valvular. A ruptura da câmara cardíaca se manifesta com tamponamento. A 
contusão pode levar a alterações da condução elétrica, da motilidade miocárdica e até um 
IAM. O paciente deve ser monitorado nas primeiras 24 horas pelo risco de arritmias súbitas. 
5. Ruptura traumática de aorta: causa comum de morte súbita após colisões de automóveis ou 
quedas de grandes alturas (traumas de desaceleração). Os que sobrevivem ao evento inicial 
geralmente apresentam ruptura incompleta. A manutenção da camada adventícia ou 
hematoma mediastinal previnem a morte imediata. Sinais e sintomas específicos da ruptura 
da aorta geralmente estão ausentes e o que ajuda é a história do trauma envolvendo 
grandes desacelerações. A radiografia simples e arteriografia subsequente geralmente levam 
ao diagnóstico. Os sinais radiológicos incluem: 
• Alargamento do mediastino 
• Obliteração do cajado aórtico 
• Desvio da traqueia para direita 
• Hemitórax a esquerda 
• Fratura dos dois primeiros arcos costais e da escápula. 
6. Ruptura traumática de diafragma: No Rx é possível notar que a 
cúpula diafragmática não é bem delimitada, podendo haver 
invasão das alças intestinais. O diagnóstico pode ser feito por meio 
de uma inserção de sonda nasogástrica com contraste, e se houver 
ruptura do diafragma, será possível observar a sonda em lugar 
indevido. Se for viável, uma TC também poderá confirmar o 
diagnóstico. Caso persista a dúvida após SNG faz-se uma 
toracoscopia. Quando o diagnóstico correto não é feito o paciente passa a desenvolver uma 
hérnia diafragmática crônica com aderências, dificultando a reparação. É mais comum do 
lado esquerdo (lado direito o fígado protege) e o trauma contuso frequentemente leva a 
herniação. No trauma penetrante, tal herniação pode acontecer depois de vários anos. O 
diagnóstico geralmente é radiológico e exames de imagem podem ser interpretados 
erroneamente como distenção gástrica, hemopneumotórax, hematoma subpulmonar, entre 
outros. O tratamento da forma aguda é feito com rafia simples. 
7. Tórax flácido / instável: múltiplas fraturas intercostais em segmentos diferentes, criando uma 
desconexão da caixa toráxica que passa a desenvolver um movimento intercostal. Assim, na 
inspiração, a região do tórax flácida se retrai e na expiração ela se abaúla. As maiores 
repercussões provém da lesão pulmonar subjacente e grandes lesões do parênquima 
pulmonar levam a hipóxia. Apenas a existência do movimento paradoxal não leva a hip´xia. 
A radiografia de tórax é utilizada para apoio diagnóstico. A base do tratamento é corrigir a 
hipoventilação, reposição volêmica adequada e analgesia. 
8. Ruptura esofágica por contusão: evento raro e resulta da expulsão forçada do conteúdo 
gástrico para o esôfago. Pode ser letal se não reconhecida pois leva a mediastinite e 
empiema. Decorre de um golpe forte no abdome superior. Devemos suspeitar quando houver 
hemopneumotórax a esquerda sem fratura de costelas, história do trauma, eliminação de 
material suspeito pelo dreno de tórax (conteúdo mucoso, alimentar) e pnemomediastino. O 
tratamento é feito com drenagem pleural e do mediastino, seguido de rafia simples da lesão. 
Outras manifestações de lesões torácicas: enfisema subcutâneo, lesões torácicas por 
esmagamento, fratura de costelas, esterno e escápulas. 
1. Enfisema subcutâneo: pode ser resultado de uma lesão de via aérea, da lesão do parênquima 
pulmonar ou, raramente, de explosão. Embora não necessite de tratamento, as causas 
subjacentes devem ser investigadas. Se necessário a VM com pressão positiva, considerar a 
drenagem do tórax. 
2. Lesão torácica por esmagamento: os achados associados a lesão torácica por esmagamento 
incluem pletora da face, tronco e MMSS, petéquias (secundária a compressão da veia cava 
superior) e é possível edema maciço ou até mesmo edema cerebral. O tratamento é feito 
com a resolução das lesões subjacentes. 
3. Fratura de costelas, esterno e escápulas: as costelas são os componentes da caixa torácicas 
mais comumente lesado. O paciente se queixa de dor ventilatória-dependente e pode haver 
uma possível evolução com atelectasias e/ou pneumonias. A fratura das primeiras 2 ou 3 
costelas e das escápulas significa “trauma de alta energia”. As costelas 4-9 são as mais 
acometidas. Deve-se avaliar a possibilidade de trauma hepático ou esplênico na fratura de 
costelas de 10-12. A radiografia confirma o diagnóstico e avalia a existência de outras lesões 
intratorácicas. Faz-se o tratamento da dor e se recomenda repouso. 
Outras indicações para drenagem de tórax: doentes com forte suspeita de lesão pulmonar 
significativa e/ou grave: doentes que necessitam ser transferidos, doentes que necessitam de 
anestesia geral para tratamento de outras lesões, doentes que necessitam de ventilação com 
pressão positiva. 
Ciladas: 
• Pneumotórax simples pode se tornar um pneumotórax hipertensivo 
• Hemotórax se não tratado pode resultar em encarceramento pulmonar e/ou empiema 
• As lesões diafragmáticas podem virar hérnias/estrangulamento 
• Não devemos fazer investigação prolongada do alargamento do mediastino (ruptura de 
aorta) se seu hospital não possui recursos para a cirurgia cardiotorácica. Encaminhar 
diretamente