Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

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Anna Victória T17 – Gastroenterologia 
 
 
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Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica 
Introdução 
• Epidemia mundial 
• Tem uma relação direta com a obesidade, estudos mostram que com o aumento da 
obesidade houve aumento da DHGNA 
• Hepatopatia crônica mais comum nos EUA 
• NASH é a segunda causa de transplante hepático nos EUA (a primeira causa ainda é o 
álcool) 
• Maior realização de exames → aumento no diagnóstico 
• Cirrose criptogênica (criptogênica é a mesma coisa que idiopática, quando não se 
sabe/descobre a causa) 
• Esteatose hepática pode evoluir para cirrose se não tratada 
 
Doença hepática gordura não alcoólica (DHGNA) 
• É um distúrbio metabólico que cursa com o acúmulo de lipídios no citoplasma de 
hepatócitos, sobretudo de triglicerídeos 
• Necessário excluir ingesta etílica (paciente precisa referir que não bebe de forma alguma, é 
necessário investigar para fechar o diagnóstico) 
• Comum a associação com síndrome metabólica (a principal causa de esteatose hepática é 
a sd metabólica) 
• Alto risco de doenças cardiovasculares (sd metabólica: pct dislipidêmico, hipertenso, 
diabético, obesidade central, todos esses fatores aumentam o risco cardiovascular, 
consequentemente, vão estar presentes nos pcts com doença hepática gordurosa) 
• Amplo espectro, ou seja, pode inicialmente o pct evoluir com um quadro de esteatose, de 
esteato-hepatite, cirrose e hepatocarcinoma. É uma doença que apresenta vários estágios. 
 
Esteatose e Esteato-Hepatite não alcoólica 
Esteatose hepática 
• A esteatose é só gordura dentro dos hepatócitos, é quando ocorre um acúmulo de ácidos 
graxos dentro dos hepatócitos. 
 
Esteato-hepatite não alcoólica 
• Além do aumento de gordura e de células de gordura (adipócitos) dentro do fígado, há todo 
um processo inflamatório associado, com presença de células inflamatórias 
• É uma evolução da esteatose hepática, é aquele paciente que não tratou e a doença evoluiu 
para uma inflamação. 
 
 Anna Victória T17 – Gastroenterologia 
 
 
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• Só conseguimos diferenciar a esteatose hepática da esteato-hepatite não alcoólica através 
da biópsia. 
• Esteatose hepática (EH): 
✓ Esteatose simples 
✓ Bom prognóstico 
✓ 80% dos casos 
• Esteato-hepatite não alcoólica (NASH): 
✓ Esteatose + inflamação +/- fibrose (podendo ou não já ter algum grau de fibrose 
associado) 
✓ Pode evoluir para cirrose e CHC (tem o risco maior de evoluir) 
✓ 20% dos casos 
 
Fisiopatologia 
 
• Tudo começa com a resistência à insulina, naquele pct obeso, que aumenta a liberação de 
fatores de necrose tumoral, isso leva ao quadro de resistência a insulina. 
• A resistência à insulina vai causar: 
✓ Aumento da quebra de gordura periférica 
✓ Aumento da captação desses ácidos graxos quebrados pelo fígado 
✓ Diminuição da oxidação das mitocôndrias 
• A resistência insulínica faz com que ocorra mais quebra de gordura, dessa forma, o 
fígado absorve mais gordura e essa resistência atrapalha a função das mitocôndrias de 
oxidar os lipídeos captados 
• Quando ocorre o aumento de ácidos graxos dentro do fígado, isso ocasiona um quadro 
de estresse oxidativo/de inflamação, pois os ácidos graxos aumentam a liberação de 
fatores de necrose tumoral, causam disfunção mitocondrial e liberam as espécies 
reativas de oxigênio que ocasionam o estresse oxidativo. 
• A esteato-hepatite não alcoólica é quando ocorre inflamação contínua, intensa 
ocasionada pela resistência à insulina. 
• Tudo começa com o pct obeso que desenvolveu um quadro de resistência à insulina, 
com isso há aumento da captação de gordura pelo fígado e chega uma hora que o 
fígado fica “abarrotado”, além disso, o próprio processo inflamatório acaba 
atrapalhando a função das mitocôndrias de oxidar os ácidos graxos. Os ácidos graxos 
acumulam dentro do fígado, há aumento da liberação de citocinas, as células estreladas 
são ativadas para aumentar a produção de fibrose, e esse processo contínuo origina a 
esteato-hepatite. Nesse quadro o fígado está mais inflamado e tem uma predisposição 
maior para evoluir para cirrose. 
• Alguns pacientes evoluem para a esteato-hepatite e outros não, alguns evoluem para 
cirrose e outros não, isso ocorre devido a predisposição genética. Não se sabe o 
mecanismo porque uns evoluem para quadros mais graves e outros não. 
 Anna Victória T17 – Gastroenterologia 
 
 
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• A esteato-hepatite tem um risco maior de evoluir para cirrose do que a esteatose 
simples. 
 
 
• Cerca de 25% dos adultos vão ter um quadro de doença hepática gordurosa não alcoólica, 
cerca de 25% desses pacientes vão evoluir para NASH (inflamação do fígado), 20% dos 
pacientes com NASH vão ter cirrose. Não se sabe quantificar quantos evoluem para o 
hepatocarcinoma (câncer do fígado). Tem toda essa evolução, por isso é uma doença de 
amplo espectro. 
• Além de ter essa evolução de um estágio para outro (mais comum), pode haver também 
(entra a questão da predisposição genética), por exemplo, de o pct evoluir da esteatose 
hepática diretamente para o carcinoma hepatocelular ou da esteato-hepatite evoluir para 
cirrose ou hepatocarcinoma. 
 
DHGNA 
• Para dizer que aquela gordura (esteatose hepática) é relacionada a sd metabólica é 
necessário excluir causas hepáticas que causem esteatose 
• Inicialmente é necessário excluir doenças hepáticas nas quais a esteatose faz parte das 
alterações, tais como: 
✓ Doença hepática alcoólica 
✓ Hepatites virais 
✓ Doenças autoimunes 
✓ Doença de Wilson 
✓ Hemocromatose 
✓ Dentre outras 
• Causas secundárias: 
✓ Drogas: glicocorticoides, amiodarona, tamoxifeno, ácido valproico 
✓ Fitoterápicos/ toxinas (pesticida, solvente, petroquímicos) → comum em homens 
jovens, exemplo, pcts que trabalham em posto de gasolina 
✓ Nutrição parenteral prolongada 
✓ Doenças hereditária 
• Lipodistrofia hereditária 
• Doenças de deposito de glicogênio 
✓ Procedimentos cirúrgicos: cirurgias bariátricas – bypass (rápida perda de peso, 
lipólise acentuada) 
✓ Outros: desnutrição calórico-proteicas, hipotireoidismo 
• Esses pcts, no geral, não apresentam características da SM 
• Após a exclusão dessas causas, o diagnóstico de DHGNA primária se dará na presença da 
síndrome metabólica. 
✓ Critérios: glicemia, triglicerídeos, PA, circunferência abdominal. Três ou mais desses 
critérios fecha para síndrome metabólica. 
 
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• Chegou um paciente com esteatose → descartar causas hepáticas (doenças hepáticas: 
hepatites virais, autoimunes, DHA, deficiência A1AT, deficiência lipase ácida, D. Wilson, 
hemocromatose etc.) 
• Excluir causas secundárias, uso de medicamentos, fitoterápicos, exposição química, 
nutrição parenteral prolongada, cirurgia bypass, hipotiroidismo etc. 
• DHGNA primária, que é relacionada a síndrome metabólica, apresenta dois espectros: 
esteatose (56-64%) e esteato-hepatite não alcoólica (14-16%) 
 
Quadro Clínico 
• Maioria assintomático (principalmente quando é só uma esteatose simples) 
• Desconforto em QSD, fadiga, mal-estar 
 
Exame físico 
• Pressão arterial elevada 
• Sobrepeso (IMC >25 Kg/m2) 
• Adiposidade central → gordura visceral → correlação com esteatose 
• Hepatomegalia em cerca de 50% dos pacientes 
• Sinais de hepatopatia crônica (naqueles pcts que já evoluíram para um quadro de cirrose) 
– telangiectasias, rarefação de pelos, eritema palmar. 
 
Diagnóstico 
Exames para diagnóstico diferencial: 
• Sorologias virais, autoanticorpos, cobre sérico (para excluir D. Wilson), perfil de ferro (para 
excluir hemocromatose), TSH,T4L 
• Hiperferritinemia é comum (A ferritina é uma proteína de fase inflamatória. A doença 
hepática gordurosa é uma doença inflamatória sistêmica, então a ferritina pode vir 
aumentada só pela esteatose hepática e não ter nenhuma associação com o excesso de 
ferro no organismo) 
 
Alterações metabólicas: 
• Tg > Colesterol 
• HDL reduzido 
• Glicemia de jejum alterada. 
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• Quanto mais parâmetros da SM maior o risco de NASH e fibrose. 
 
Avaliação hepática: 
• Alterações leve a moderada das transaminases (<5xLSN) 
• TGP > TGO 
• GGT e fosfatase alcalina – discretamente elevada 
• Bilirrubina, albumina, plaquetas (normais) e TAP (provas de função hepática) – são os exames 
que vão mostrar se o fígado mesmo com processo inflamatório está funcionando direito. 
• Transaminases normais não excluem a possibilidade de NASH 
 
Métodos de imagem: 
• USG: esteatose leve pode não ser diagnosticada 
• TC: excelente para avaliar gordura visceral, desvantagem: radioatividade 
• RM: “padrão-ouro” para esteatose 
• Nenhum desses métodos avalia esteato-hepatite e fibrose, só dizem se o fígado apresenta 
esteatose. Se tem inflamação ou algum grau de fibrose a biópsia hepática que consegue 
dar essa informação 
 
Marcadores não invasivos para avaliar NASH e fibrose: 
• Bioquímicos: boa acurácia e fácil aplicação 
• Existem aplicativos que usam fórmulas matemáticas para “dar uma ideia” de fibrose nos 
pcts: 
✓ NAFLD fibrosis score 
✓ APRI 
✓ FIB4 
✓ Esses aplicativos pedem geralmente plaquetas, albumina, transaminases e IMC dos 
pcts, com esses dados é possível calcular 
• é importante rastrear fibrose nos pcts, pois a fibrose prediz um avanço da doença 
(esteatose que já evoluiu para um processo inflamatório e que já apresenta fibrose, ou seja, 
o próximo passo é a cirrose) 
• A depender do grau de fibrose a terapia farmacológica muda 
• Mecânicos: 
✓ Elastografia hepática (fibroscan) – é como se fosse um aparelho de ultrassom, esse 
exame avalia a dureza do fígado, quanto mais duro o fígado maior a possibilidade 
de já ter algum grau de fibrose 
✓ Desvantagem: obesidade acentuada, esteatose importante e experiencia do 
examinador. 
 
Biópsia Hepática 
• Risco X benefício 
• Único exame que permite afirmar diagnóstico. 
 
Histopatológico 
• Esteatose macrovesicular 
• Inflamação lobular 
• Balonização de hepatócito na zona 3 
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• Fibrose perissinusoidal 
• Corpúsculos de Mallory (megamitocôndria) 
• NASH é histologicamente indistinguível da esteatose hepática alcoólica. 
 
Quando biopsiar 
• Reservar para situações específicas (principalmente nas dúvidas diagnósticas) 
• Diagnóstico provável, mas sem apresentação clínica 
• Paciente com diagnóstico presuntivo, que tenha cumprido as orientações básicas, mas 
mantém alterações enzimáticas 
 
Tratamento 
• Tratar causas secundárias 
• Modificações no estilo de vida (principal meio de tratamento da esteatose). 
✓ Perda gradual do peso (7-10% do peso corporal) 
✓ Atividade física (150 min/sem) 
✓ Dieta equilibrada 
✓ Uso de drogas que auxiliam na perda de peso (ex orlistat) – em alguns casos 
• Melhora dos fatores da síndrome metabólica 
✓ Tratar a DM, HAS, dislipidemia, obesidade central 
• Reduzir/suspensão do álcool 
• Cirurgia bariátrica 
✓ Considerar em obesos com DHGNA ou NASH que preencham critérios para a cirurgia 
✓ Cuidado com perda rápida (sobrecarga hepática de gordura) → lipólise acentuada 
por dar esteatose hepática!!! 
✓ Melhora esteato-hepatite e fibrose 
• Medicamentoso (off-label) – não é passado para todos os pcts 
✓ Não existe ainda terapêutica eficaz e segura. 
✓ Necessidade de biopsia (Bx) hepática – na prática clínica não se pede Bx para iniciar 
tratamento medicamentoso 
✓ Reservado para NASH (esteatose + inflamação) com fibrose avançada (>=F2) ou 
fibrose leva + fator de risco (DM, SM, TGO/GTP persistente ) 
 
 
• Pct com doença hepática gordurosa não alcoólica, chega mostrando US com a esteatose 
hepática, como identificar se é esteatose simples ou esteato-hepatite? Através das enzimas 
hepáticas (GTO, TGP, GGT), se vier alterado o pct tem esteato-hepatite, se vier normal (as 
vezes o pct tem tudo normal, mas o pct é obeso, diabético, hipertenso, dislipidêmico – muita 
chance de ter!!) observar a clínica do pct. 
 Anna Victória T17 – Gastroenterologia 
 
 
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• Paciente com esteatose simples → mudança no estilo de vida (dieta, atividade física, 
controle dos fatores da sd metabólica) 
• Se o pct apresenta uma esteato-hepatite, ou seja, além da gordura no fígado, as enzimas 
hepáticas mostram uma inflamação. O que diz se vai ou não tratar é o grau de fibrose, fazer 
Elastografia. 
• F0 e F1 não trata com medicamentos!! >= F2 tratar com pioglitazona e/ou vitamina E. 
 
Sensibilizadores de insulina 
• A base fisiopatológica da doença hepática não gordura se inicia justamente nos pcts com 
resistência a insulina, os medicamentos vão atuar nessa fisiopatologia 
• Metformina → melhorar perfil lipídico e perda de peso/não altera histologia (não é 
recomendada como tratamento específico) - tratamento adjuvante 
• Pioglitazona → NASH → melhora inflamação e fibrose. 
 
Antioxidantes 
• Vitamina E 8000UI/dia → NASH → melhora histologia, sem  fibrose 
• Associação vit. E + pioglitazona é considerada a melhor terapêutica disponível para NASH!! 
(tratamento específico) 
Hepatoprotetores → sem evidências cientificas na DHGNA 
 
O tratamento medicamentoso da doença hepática gordurosa não alcoólica naqueles pcts que 
apresentam grau de fibrose >=F2 é uso da associação de vit. E + pioglitazona, metformina se 
associada como adjuvante e modificar o estilo de vida (fazer o pct perder 10% da gordura), dessa 
forma, ocorrerá mudança clínica e laboratorial. 
Pedir US de seguimento em torno de 2/3 meses