Hemostasia e coagulação (trombopoese, plaquetas, fatores de coagulação, fibrinólise e coagulograma) - Hematologia básica

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A hemostasia é o processo pelo qual o sangue 
se mantém fluido e restrito aos vasos sanguíneos. 
Tem como finalidade evitar perdas sanguíneas, bem 
como a perda de fluidez do sangue. 
 Mantém o equilíbrio através de: 
 Fatores de coagulação – produzidos em sua 
grande maioria pelo fígado. 
 pacientes com doenças hepáticas tem 
problemas de coagulação 
 Inibidores fisiológicos da coagulação 
 Vasos 
 Sistema fibrinolítico = quebra de coágulo 
 Célula endotelial 
 Plaquetas 
EQUILÍBRIO HEMOSTÁTICO 
 
 
PLAQUETAS 
As plaquetas são produzidas na medula óssea 
por fragmentação do citoplasma dos megacariócitos. 
 Pequenos discos redondos; 
 Medula óssea – megacariócitos – plaquetas; 
 Trombopoetina (TPO) é o principal regulador da 
produção de plaquetas, sendo sintetizada pelo 
fígado. 
 ao contrário da eritropoetina (regulador da 
produção de hemácias) que é produzido 
pelos rins. 
 Não possuem núcleo e não podem se reproduzir. 
TROMBOPOESE 
 A trombopoese é o processo no qual ocorre a 
geração das plaquetas que promovem a coagulação 
para impedir a perda de sangue em caso de uma 
lesão vascular. 
 
MEGACARIÓCITO 
 O megacariócito se destaca por seu grande 
tamanho e por aspectos particulares do citoplasma e 
do núcleo. 
 
MECANISMOS 
PROCOAGULANTES
MECANISMOS 
ANTICOAGULANTES
HEMORRAGIA
TROMBOSE
hemostasia e coagulação sanguinea 
AULA 18 – HEMATOLOGIA BÁSICA 
hemostasia 
 
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PLAQUETAS 
 Replicação endomitótica sincrônica = replicação 
do DNA sem haver divisão citoplasmática → 
aumenta o tamanho da célula. 
 1 megacariócito = 1.000 a 5.000 plaquetas 
 Contagem normal: 150 a 400 mil 
SUBSTÂNCIAS IMPORTANTES NAS 
PLAQUETAS 
 Actina e miosina; 
 Resíduos de Retículo Endoplasmático e Golgi → 
produção de enzimas e cálcio; 
 Mitocôndrias → ATP e ADP; 
 Prostaglandinas → reações vasculares e 
teciduais; 
 Fator estabilizador da fibrina; 
 Fator de crescimento (multiplicação das células 
endoteliais); 
 Grânulos (antagonista da heparina, fibrinogênio, 
vWF, fator de crescimento) 
 Glicoproteínas (aderência só ao endotélio 
lesado). 
COMO ACONTECE A PRODUÇÃO DE 
PLAQUETAS? 
 
 O megacariócito começa a lobular o núcleo, 
produzindo as plaquetas e depois emitindo os 
pseudópodes. Os pseudópodes se deslocam e 
vão se transformando em pró-plaquetas e depois 
plaquetas. 
ESTRUTURA PLAQUETÁRIA 
 
 Glicoproteínas responsáveis pela adesão e 
agregação 
 GPIa = adesão ao colágeno 
 GPIb e GPIIb/IIIa = ligação ao fator de 
von Willebrand (a “cola” que liga a 
plaqueta ao endotélio), consequentemente 
ao endotélio vascular e ligação plaqueta-
plaqueta. 
 
 
 
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 As plaquetas são ativadas no sítio de lesão 
vascular para formar um tampão que contenha 
sangramentos. 
 
FUNÇÕES DAS PLAQUETAS 
 A principal função das plaquetas é a 
formação do tampão mecânico durante a reposta 
hemostática normal à lesão vascular. Na ausência de 
plaquetas, costuma ocorrer vazamentos espontâneo 
de sangue de pequenos vasos. 
 Adesão (plaqueta-parede vascular); 
 Agregação (plaqueta-plaqueta); 
 Atividade secretória (liberação dos grânulos – 
estabilização dos agregados e feedback positivo 
para plaquetas); 
 Atividade pró-coagulante – ativação da cascata 
pela exposição do fator plaquetário 3; 
 Fator de crescimento – PDGF estimula a 
multiplicação de células musculares lisas dos 
vasos, acelerando a cicatrização. 
FASES DA HEMOSTASIA 
 Hemostasia primária 
 formação do tampão plaquetário 
 Hemostasia secundária 
 consolidação do tampão pela fibrina 
 Fibrinólise 
 “limpeza” – quebra do coágulo 
 
INTERAÇÃO 
 Para que tenhamos o sangue fluido nos vasos 
é necessário que ocorra uma interação entre o 
endotélio vascular, plaquetas e fatores de 
coagulação. 
 Endotélio vascular 
 Plaquetas 
 Fatores de coagulação 
ENDOTÉLIO VASCULAR 
 Anti-plaquetárias (óxido nítrico e prostaciclinas) 
 evita que as plaquetas se agreguem 
 Anti-coagulantes (antitrombina e 
trombomodulina) 
 Fibrinolíticas (t-pA) 
LESÃO VASCULAR 
 Se ocorrer uma lesão vascular, o organismo 
irá responder da seguinte maneira: 
 
ETAPAS DA HEMOSTASIA 
 Lesão endotelial (exposição do colágeno e Fator 
de Von Willebrand); 
 Vasoconstrição reflexa; 
 o vaso diminui o calibre na tentativa de 
sanar o sangramento 
 primeira etapa da hemostasia primária 
 Adesão plaquetária (GPIb + FVW) e ativação 
(ADP, colágeno); 
 a plaqueta fica aderida ao vaso 
 Agregação plaquetária (GP IIIb IIIa + 
fibrinogênio) e degranulação do trombo 
plaquetário (vasoconstrição induzida); 
 o trombo plaquetário também é chamado de 
coágulo instável porque pode voltar a 
sangrar 
 Ativação da cascata de coagulação sanguínea 
(F3plaq); 
plaquetas ativadas 
 
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 primeira etapa da hemostasia secundária 
 Formação de fibrina – coágulo estável; 
 Reparação do vaso sanguíneo lesado; 
 primeira etapa da fibrinólise 
 Ativação do sistema fibrinolítico; 
 Restauração e recanalização do vaso sanguíneo. 
FATORES DE COAGULAÇÃO 
 
Via intrínseca: Contact system 
Via extrínseca: Cellular injury 
 
FATOR VON WILLEBRAND (VWF) 
 O VWF está envolvido na adesão dependente das 
condições de fluxo das plaquetas à parede vascular 
e na adesão a outras plaquetas (agregação). 
 Transporta o fator VIII da coagulação; 
 Sintetizado por células endoteliais e 
megacariócitos; 
FORMAÇÃO DO COÁGULO 
SANGUÍNEO 
 Lesão pequena = tampão plaquetário basta; 
 Lesão grande = tampão plaquetário + coágulo 
sanguíneo; 
 
FORMAÇÃO DO TAMPÃO 
PLAQUETÁRIO 
 Ruptura pequena → tampão plaquetário; 
 Contato com endotélio vascular lesado, fibras de 
colágeno → mudanças nas plaquetas; 
 Aumento de volume 
 Forma irregular com pseudópodos 
 Proteínas contráteis contraem e liberam 
grânulos de fatores ativos 
 Aderem ao colágeno e à proteína “fator de 
Von Willebrand” 
 Secretam ADP e enzimas, produzem 
tromboxano A2 
 ADP e tromboxano ativam mais plaquetas 
CASCATA DE COAGULAÇÃO 
 
 Fatores de coagulação: enzimas proteolíticas na 
forma inativa. Quando convertidas a suas formas 
ativadas desencadeiam a cascata de coagulação. 
MECANISMO BIOQUÍMICO DE 
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
 Anticoagulantes – inibem a coagulação 
 predomínio na corrente sanguínea 
 trombina, proteína c e heparina 
 Pró-coagulantes – promovem a coagulação 
 ativados em caso de lesão 
VIA EXTRÍNSECA 
 Liberação de fator tecidual (tromboplastina 
tecidual) 
VIA EXTRÍNSECA
• Começa com o 
traumatismo do 
vaso e tecidos
• Mais rápida
VIA INTRÍNSECA
• Começa no próprio 
sangue
• Mais lenta
 
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  FT + Fator VII + Ca
++ ativam Fator X em Fator 
Xa 
 Fator Xa + Fator V + Ca++ = formação de 
complexo ativador da protrombina 
VIA INTRÍNSECA 
 Traumatismo na parede do vaso e exposição de 
colágeno (cargas negativas) pré calicreína (PK) 
(HMWK) 
 Ativação de Fator XII e liberação de 
fosfolipídios plaquetários com fator plaquetário 
III (fator tecidual) 
 Fator XIIa + calicreína = Fator XIa 
 Fator XIa ativa Fator IX 
 Fator IXa + Fator VIII + cálcio = Fator Xa 
 Fator Xa + Fator V + fosfolipídios plaquetários 
= formação complexo ativador da protrombina 
 
 
PAPEL DO CÁLCIO 
 Necessário para promover ou acelerar a maioria 
das reações da coagulação; 
 Sem cálcio não existe coagulação; 
CONVERSÃO DO FIBRINOGÊNIO EM 
FIBRINA – FORMAÇÃO DO 
COÁGULO 
 Fibrinogênio 
 Sintetizado no fígado – hepatopatia  
 pessoas com problemas hepáticos tem 
níveis reduzidos de fibrinogênio, assim 
podendo desenvolver hemorragias. 
 Peso molecular alto – pouco extravasa para 
líquidos intersticiais, apenas quando a 
permeabilidade dos capilares aumenta 
patologicamente. 
 O fibrinogênio pode ser usado como 
proteína de fase aguda. 
COÁGULO SANGUÍNEO 
 
LISE DO COÁGULO – 
FIBRINÓLISE 
 A fibrinólise (assim como a coagulação) é 
uma resposta hemostáticanormal à lesão vascular. 
O plasminogênio é convertido na serina-protease 
plasmina por ativadores da parede vascular (ativação 
intrínseca) ou dos tecidos (ativação extrínseca). A 
plasmina é capaz de digerir fibrinogênio, fibrina, 
fatores V e VIII e muitas outras proteínas. Desse 
processo de degradação do coágulo são liberados na 
corrente sanguínea alguns fragmentos, entre eles, o 
D-Dímero. 
 
IMPORTANTE: Limita a extensão do trombo em 
formação durante o processo de coagulação. 
 Após a degradação do coágulo, os PDF (fatores 
dependentes de plaquetas) são removidos por 
COÁGULO
Dissolução (remoção dos 
coágulos de pequenos vasos)
Organização fibrosa 
(restauração tecidual)
Tecido e endotélio 
lesado
Ativador do 
plasminogênio 
tecidual (t-PA)
Plasminogênio 
(profibrinolisina)
Plasmina 
(fibrinolisina)
Lise do 
coágulo
 
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macrófagos e outras células do sistema 
reticuloendotelial; 
ANTICOAGULANTES 
INTRAVASCULARES 
 Fatores endoteliais superficiais 
 Trombomodulina – ativa proteína C 
 Proteína C (APC) – inativa fator Va e VIIIa 
 Proteína S – amplifica a ação da proteína C 
 Inibidores dos fatores de coagulação 
 TFPI (Inibidor plaquetário do fator tecidual) 
 Antitrombina (AT) 
 Heparina – baixa concentração fisiológica 
 Produzida pelos mastócitos no tecido e 
basófilos no sangue 
 Usado para evitar coagulação intravascular 
junto com a antitrombina III 
FATORES DEPENDENTES DA 
VITAMINA K 
 II 
 VII 
 IX 
 X 
 Proteína C 
 Proteína S 
ANTICOAGULANTES 
INTRAVASCULARES 
 
 
 Quando solicitar? 
 Pré-operatório; 
 Doenças hematológicas; 
 Pessoas que utilizam anticoagulante oral; 
 Uso de medicamentos. 
 como anticoncepcionais e roacutan 
 
COAGULOGRAMA 
 Tempo de sangramento (método de Duke e 
método de Ivy); 
 avalia a hemostasia primária 
 realizado in vivo 
 Tempo de coagulação; 
 avalia a hemostasia secundária 
 realizado in vitro 
 Prova do laço; 
 Retração do coágulo; 
 Tempo de protrombina; 
 Tempo de tromboplastina parcial ativado; 
 Plaquetograma; 
TEMPO DE SANGRAMENTO 
Também denominado Tempo de sangria ou 
sangramento (TS). 
 O TS mede a integridade da função plaquetária 
e da parede vascular; 
 Incisão com auxílio de agulha ou lanceta no lobo 
da orelha ou dedo; 
 Contar o tempo desde a incisão até a cessão do 
sangramento. 
MÉTODO DUKE 
 Utilizar lanceta descartável; 
 Realizar uma pequena lesão no lóbulo da orelha; 
 Secar o local da lesão a cada 15 segundos com 
papel de filtro; 
 Medir o tempo até parar o sangramento; 
 Valor de referência: 1 – 3 minutos; 
 Não é mais utilizado na rotina clínica. 
MÉTODO IVY 
 Função vascular e plaquetária; 
 Pressão: 40 mmHg; 
 Local: face anterior do antebraço; 
 Lanceta 1 cm/1mm de profundidade; 
 Papel de filtro a cada 30 segundos, evitando as 
bordas do corte; 
 Duas incisões: divergência acima de 1 minuto 
devemos investigar a causa; 
 Valores normais: 7 a 9 minutos. 
TEMPO DE COAGULAÇÃO 
 Avaliação da via intrínseca pode estar 
prolongado em diversas coagulopatias como: 
deficiência de fibrinogênio, hemofilia A, hemofilia 
B, doença de Von Willebrand, hepatopatia severa, 
deficiência de vitamina K, trombocitopenia, estágios 
testes de função hemostática 
 
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avançados de CID, uremia e na presença de 
anticoagulantes circulantes. 
 Método: Lee White. 
 Princípio: reflete o tempo de coagulação do 
sangue total quando em contato com a superfície 
do vidro. 
 Interpretação: 
 Avalia os fatores dos mecanismos intrínseco 
e comum da coagulação. 
 É um teste pouco sensível. 
 Resultados poderão ser normais em 
pacientes com deficiência leve a moderada 
dos fatores de coagulação. 
 Deve ser substituído pelo PTTA. 
 
PROVA DO LAÇO 
 A prova do laço é um exame rápido que deve 
ser feito obrigatoriamente em todos os casos de 
suspeita de dengue, já que permite identificar a 
fragilidade dos vasos sanguíneos, comum da 
infecção pelo vírus da dengue. 
 
 Se usar esfigmomanômetro, ajusta-lo em 80 
mmHg; 
 Após os 5 minutos observar a formação de 
pequenas manchas avermelhadas; 
 Valores de referência: 
 < 4 petéqueas normal 
 > 4 petéqueas resistência vascular 
diminuída 
 Bastante solicitado em casos de dengue. 
RETRAÇÃO DO COÁGULO 
 Interpretação: A retração do coágulo é usada 
como índice indireto de avaliação do número e 
da atividade plaquetária. Está diminuída quando 
o número de plaquetas for inferior a 100.000/mm 
nas alterações qualitativas das plaquetas 
(alteração da adesividade e/ou do mecanismo 
contrátil), e nível diminuído do fibrinogênio. 
 
 
TEMPO DE PROTROMBINA - TP 
 Tromboplastina tecidual (extrato de cérebro) e 
cálcio são adicionados ao plasma citratado 
(sangue colhido com anticoagulante); 
 INR: Índice Internacional Normalizado. 
 Valor de referência: 10 – 14 segundos. 
 
 
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL 
ATIVA – TPPA 
 Valor de referência: 30 a 40 segundos. 
 
 
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 CONTAGEM DE PLAQUETAS 
 
 
PATOLOGIAS ASSOCIADAS A 
HEMOSTASIA 
 Trombocitose; excesso de plaquetas em relação 
aos padrões considerados normais. 
 Trombocitopenia (heparina, medicamentos e 
outros); 
 Síndrome de Bernard-Soulier; 
 Trombastenia de Glansmann; 
 Doença de von Willebrand; 
 CIVD: coagulação intravascular disseminada; 
 Púrpura; 
 Deficiência de fatores de coagulação. 
SÍNDROME BERNARD SOULIER 
 É considerada uma doença de adesão porque 
temos a deficiência de glicoproteínas que promove 
adesão. 
 
SÍNDROME GLANZMANN 
 É considerada doença de agregação porque 
temos a deficiência de glicoproteínas que promove 
agregação. No entanto, alguns autores consideram 
essa síndrome como também doença de adesão.