Monitorização Hemodinâmica

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Clínica médica Bruna Marques Dadona 
Monitorização Hemodinâmica 
1. Monitorização hemodinâmica 
- O conhecimento da monitorização hemodinâmica 
básica é obrigação de todo intensivista. 
- Métodos básicos X Métodos avançados. 
- É preciso entender a fisiologia e a fisiopatologia. 
- A monitorização hemodinâmica isolada não muda o 
prognóstico do paciente. 
- O principal objetivo da monitorização hemodinâmica 
é avaliar a condição cardiovascular do paciente grave. 
- Permite identificar condições que possam 
comprometer a oferta tecidual de oxigênio. 
- As alterações identificadas durante o processo de 
monitorização hemodinâmica podem ser decorrentes 
da evolução da própria doença. 
- Acompanhar a resposta às medidas terapêuticas 
instituídas. 
 
2. Componentes da monitorização hemodinâmica 
básica 
- Anamnese e exame físico: 
 - A anamnese e dados do prontuário são muito 
importantes para auxiliar a interpretação da condição 
aguda que o paciente apresenta na Unidade de terapia 
Intensiva (UTI). 
 - O exame físico geral, ainda que forneça dados 
bastante inespecíficos e comuns em diversas 
condições, quando empregado de modo sistematizado 
e com critério, fornece informações importantes. 
 - É preciso examinar o nosso paciente! 
- Pressão arterial sistêmica: 
 - Pode ser medida pelo método invasivo, 
oscilométrico ou auscultatório. 
 - Os métodos oscilométrico ou auscultatório são os 
mais comumente utilizados em pacientes estáveis 
hemodinamicamente. 
- Quanto maior a distância da válvula aórtica, maior a 
distorção na estimativa da PA (vasos menos 
calibrosos). 
 - Obs: Oscilométrico é realizado por aparelhos 
digitais, o invasivo depende do uso de um cateter 
conectado a um sensor de pressão e a um monitor 
demonstrando uma medicação constante da PA 
 - Método oscilométrico: sua maior acurácia se deve à 
maior sensibilidade na detecção de valores mínimos de 
pressão onde a ausculta é muito limitada. 
 - O cateterismo invasivo na aorta proximal é 
considerado como padrão ouro e o mais indicado em 
pacientes com hemodinâmica criticamente alterada ou 
próximo a condição de choque. 
 - PAS < 90 mmHg ou queda de 30 mmHg por mais de 
30 min pode ser indicativo de choque. 
- Pressão arterial média: 
 - Representa a pressão média de perfusão dos tecidos 
na periferia durante um ciclo cardíaco completo. 
 - Habitualmente a PAM alvo em condições de choque 
é em torno de 65mmHg. 
 
- Pressão arterial média: 
 - Alterações regionais podem cursar mesmo com 
valores de PAM considerados normais. 
 - A pressão de perfusão deve ser considerada, pois 
quanto maior seu valor maior será a massa de tecido 
oxigenado. 
 → Curva da pressão arterial 
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- Índice de choque: 
 - Em condições fisiológicas a elevação da frequência 
cardíaca é linear à queda da pressão arterial. 
 - Possui um valor diagnóstico superior à medida 
isolada da PA ou FC na identificação de instabilidade 
hemodinâmica importante. 
 - Valores elevados do índice de choque ou do índice 
de choque modificado diagnosticam precocemente a 
presença de choque hipovolêmico, cardiogênico e 
séptico. 
 
- Perfusão periférica: 
 - Método simples e rápido. 
 - Permite tomada de decisões rápidas. 
 - A ação das catecolaminas, do metabolismo tecidual 
e a autorregulação determinam a perfusão nos 
diferentes tecidos. 
 - Sudorese fria é facilmente percebida e tem boa 
sensibilidade. 
 - Tempo de enchimento capilar tem boa sensibilidade, 
mas baixa especificidade. 
 - Catecolaminas: livedo, tempo de enchimento capilar 
e sudorese. 
 - O desaparecimento do livedo relaciona-se com 
melhora da pressão arterial e do débito cardíaco, mas 
não tem relação com a oxigenação tecidual. 
 - Obs: Catecolaminas desviam o sangue das 
periferias para região central 
 Livedo: Paciente ficando roxo 
- Pulso, temperatura e frequência respiratória: 
 - O aumento do metabolismo promove elevação da 
temperatura, da frequência de pulso e da frequência 
respiratória de maneira linear. 
 - Em adultos, a elevação de 1 grau Celsius associa-se 
com o aumento da frequência de pulso de 8-10 bpm e 
da frequência respiratória de 3-5 ipm, independente 
do estado hemodinâmico. 
 - A medida da temperatura central é bastante 
adequada. 
 - A temperatura central guarda relação direta com a 
taxa metabólica enquanto que a temperatura 
periférica com a vasoconstrição. 
 - Gradiente de temperatura: temperatura central - 
temperatura periférica > 7 graus Celsius denota 
vasoconstrição e hipoperfusão cutânea, o que pode 
espelhar hipofluxo sanguíneo em outros órgãos. 
- Pressão venosa central: 
 - É determinada pela soma dos seguintes fatores: 
volemia, retorno venoso, função cardíaca e resistência 
vascular pulmonar. 
 - Elevação da PVC pode estar relacionada com a 
presença de estase jugular, porém não existe relação 
linear. 
 - Pressão de perfusão sistêmica: PAM – PVCmédia. 
 
- Cateter da artéria pulmonar: 
 - Começou a ser utilizado no paciente crítico em 1970. 
 - É um cateter radiopaco e flexível com 11Ocm de 
comprimento que apresenta um pequeno balão 
inflável na ponta, um termistor localizado a 4 cm do 
balão e quatro vias. 
 - Via proximal: medida da pressão do átrio direito. 
 - Via distal: medida da pressão da artéria pulmonar e 
pressão de oclusão da artéria pulmonar. 
 - Via para inflar o balão. 
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 - Via ligada ao termistor para medir o débito cardíaco 
por termodiluição. 
- Cateter de Swan-Ganz – parâmetros 
hemodinâmicos: 
 - PVC 
 - Pressão na artéria pulmonar 
 - Pressão de oclusão da artéria pulmonar 
 - Débito cardíaco 
 - Cálculo da resistência vascular sistêmica 
 - Cálculo da resistência vascular pulmonar 
 - Calculo do trabalho sistólico dos ventrículos direito e 
esquerdo. 
 
 
 - Obs: Cateter impactam em um ramo da artéria 
pulmonar 
 
 - Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP): 
 - Marcador indireto da pressão do átrio esquerdo, 
pressão diastólica do ventrículo esquerdo e volume 
diastólico final do ventrículo esquerdo. 
 - Geralmente a POAP diminuída está relacionada à 
desidratação intravascular – hipovolemia. 
 - POAP pode ser decorrente de disfunção do 
ventrículo esquerdo. 
 - Cuidado na interpretação dos valores! 
 -Débito cardíaco: 
 - Utiliza o método de termodiluição. 
 - Injeta-se líquido com temperatura conhecida na via 
proximal. 
 - Ocorre alteração de temperatura que é detectada 
pelo termistor localizado a 4 cm da sua extremidade 
distal. 
 - É traçada uma curva de termodiluição que permite 
o cálculo do débito cardíaco. 
 - As medidas das pressões e do débito cardíaco 
fornecem informações para cálculo indireto da 
resistência vascular periférica e pulmonar. 
 - Parâmetros oximétricos: 
 - O cateter permite a coleta de amostra de sangue da 
artéria pulmonar. 
 - Saturação venosa mista de oxigênio (SvO2 ) 
 - Quando a SvO2 < 65% isso reflete extração 
aumentada de oxigênio pelos tecidos, o que pode ser 
decorrente da diminuição do debito cardíaco ou do 
conteúdo arterial de oxigênio. 
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3. Swan-Ganz 
 
 
 
 
4. Monitorização invasiva Cateter de Swan-Ganz 
- Complicações: 
 - Acidentes decorrentes do implante do cateter como 
lesão vascular, pneumotórax, hemorragias, arritmias. 
 - Infecção. 
 
5. Componentes da monitorização hemodinâmica 
básica 
- Oximetria de pulso: 
 - O valor da saturação arterial de oxigênio (SatO2 ) 
espelha o conteúdo arterial de oxigênio. 
 - SatO2 > 90% reflete apenas que a troca gasosa está 
adequada. 
 - A falência circulatória importante reflete o 
comprometimento da saturação da hemoglobina pelo 
oxigênio. 
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 - Obs: Toda vezque há uma falência circulatória 
importante há reflexo na concentração e distribuição 
de hemoglobina 
- Diurese: 
 - A oligúria é resultante da hipovolemia e/ou 
hipotensão. 
 - É uma medida protetora. 
 - O fluxo urinário depende da macro-hemodinâmica e 
da função do rim. 
 - Nem sempre a queda da função renal é decorrente 
da hipovolemia, e sim da resposta inflamatória 
sistêmica. 
 - A manutenção da diurese auxilia na manutenção do 
balanço hídrico, mas não melhora o prognóstico na 
insuficiência renal aguda. 
 - Portanto o uso de diuréticos se justifica apenas para 
manter o balanço hídrico adequado. 
 - Obs: o diurético de escolha é a Furosemida 
- Lactato: 
 - Hiperlactatemia resultante do metabolismo 
anaeróbio ou aeróbio. 
 - Lactato elevado está associado a maior mortalidade. 
 - Lactato elevado gera suspeita de choque oculto. 
 - A rapidez do clareamento do lactato é indicador 
prognóstico. 
 - Idealmente deve ser dosado em sangue arterial. 
 
6. Componentes da monitorização hemodinâmica - 
Ecocardiografia 
- Método não invasivo, intermitente que pode ser feito 
à beira-leito e é dependente do executor. 
- Também pode ser diagnóstico. 
- A integral velocidade tempo (VTI) permite a avaliação 
do volume sistólico, e identifica pacientes 
fluidorresponsivos durante o passive leg raising. 
- Variação do diâmetro da veia cava inferior. 
- A avaliação da contratilidade de ambos os ventrículos 
pode ser feita por analise subjetiva da movimentação 
e espessamento das paredes e pela medida da fração e 
ejeção (FE). 
- As pressões de enchimento e a função diastólica do 
VE também podem ser estimadas pelo Doppler, 
avaliando o fluxo transmitral - Ondas (E) e (A). 
- A relação dos diâmetros diastólicos finais (VD/VE) 
aumentadas sugerem sobrecarga do VD (0,6 a 1,0 = 
moderada e > 1,0 = grave). 
 
7. Monitorização hemodinâmica Bioimpedância 
- Bioimpedância: 
 - Método não invasivo de monitorização 
hemodinâmica em tempo real. 
 - Eletrodos sobre o tórax e pescoço do paciente 
emitem uma corrente elétrica de baixa amplitude e 
alta frequência que atravessa o tórax e são captados 
por um segundo eletrodo, após um intervalo de tempo 
(deslocamento de fase), o qual é proporcional ao 
volume sistólico (relacionado com a variação do fluxo 
sanguíneo intratorácico em cada ciclo cardíaco). 
 
 
8. Monitorização hemodinâmica funcional 
- Avaliação dos parâmetros cardiovasculares mediante 
condutas adotadas que modificam variáveis 
fisiológicas. 
- Administração de fluídos: 
 - Melhorar a perfusão tecidual e a oferta de oxigênio. 
 - Aumenta o retorno venoso, e consequentemente, o 
débito cardíaco. 
 → ATENÇÃO: o excesso de líquidos pode ser deletério 
 - Insuficiência cardíaca 
 - Edema pulmonar 
 - Problemas com a cicatrização 
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 - Maior tempo de internação 
- Maior mortalidade 
 - Ocorre variação dos volumes ventriculares durante 
os movimentos respiratórios. 
- Inspiração: aumenta o volume sistólico do ventrículo 
esquerdo e diminui do ventrículo direito. 
 - Pacientes com hipovolemia apresentam maior 
comprometimento do volume sistólico do VE. 
 - Devido a esse comportamento fisiológico é possível 
utilizar o ΔPP (variação da pressão de pulso). 
 - ΔPP≥13% é indicativo que o paciente pode responder 
à reposição de volume. 
 - ΔPP: variação da pressão de pulso. 
 
 - Elevação passiva das pernas. 
 - Durante a manobra cerca de 300 mL de sangue são 
deslocados para a circulação central. 
 - Quando o débito cardíaco aumenta mais que 10% 
considera-se que o paciente é responsivo a volume. 
 - Obs: Mede-se o débito cardíaco antes de elevar os 
membros 
 → Eleva os membros, espera 1 minuto e mede 
novamente o debito cardíaco 
 Faz reposição com cristaloide sempre