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Monitorização da hemodinâmica arthur

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Monitorização da hemodinâmica
· Definição: incapacidade do sistema circulatório em fornecer oxigênio aos tecidos, podendo levar a disfunção de mutliplos órgãos e morte
· Diagnóstico:
· Hiporperfusão – mais importante
· Sinais clínicos: extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado (>4seg), oliguria, redução do nível de consciência (sonolento)
· Laboratorial: lactato elevado – marcador de metabolismo anaeróbio 
· Hipotensão:
· Frequente, mas não necessária
· Atenção a pacientes hipertensos prévios – a PA pode estar dentro da faixa de normalidade, mas, para esse paciente, é considerada baixa – logo, uma PA na faixa de normalidade não significa hipoperfusão
· Só aparece quando os mecanismos compensatórios são insuficientes – fase tardia
· Fisiopatologia do choque
· Hipoperfusao -> alterações do sistema cardiovascular
· Ativação da cascata simpática – taquicardia, vasoconstrição periférica 
· Ativação RAA – angiotensina possui efeito vasoconstritor e aldosterona retem Na e fluidos 
· Ativação da cascata inflamatória – leva a lesão endotelial e a um estado pró-inflamatório
· Cascata de coagulação ativada – leva formação de trombos na microcirculação, o que contribui ainda mais para a hipoperfusão
· Essas causas levam a um ciclo vicioso, hipoperfusão-> inflamação -> formação de trombos -> hipoperfusão
· Choque – disfunções oganicas
· Redução da oferta de oxigênio
· Leva Metabolismo anaeróbio -> menos eficiente-> menor função celular de processos enzimáticos e metabólicos 
· Produção de acido lácteo -> acidifica o meio -> prejudica o funcionamento da célula (menor atividade/desnaturação de enzimas)
· Disfunções orgânicas
· *anaerobiose: glicose-lactato-piruvato-glicose
· Monitorização hemodinâmica:
· Objetivo: obter informações hemodinâmicas do paciente, para estabelecer diagnostico e planejar a melhor intervenção terapêutica das disfunções cardio-circulatoria
· Monitor multi paramétrico:reuni informações 
· 1º ecg
· FC
· Oximetria de pulso
· Saturação O2
· Em vermelho: PA invasiva
· ICT: PIC
· FR
· Macro hemodinâmica: valores de pressão e fluxo
· PA, Pressão venosa central, DC, pressão capilar pulmonar – permitem saber o motivo do choque
· Micro hemodinâmica: avalia a micro perfusão
· Saturação venosa de O2, lactato, fluxo urinário, enchimento capilar 
· Caso clinico: 26 anos, febre e tosse expectoração amarelada há 3 dias. Piorou nas ultimas 24hrs com dispneia, oliguria e sonolência 
· Hipóteses: infecções respiratórias (pneumonia)
· Oliguria e sonolência são dados de hipoperfusao – choque?
· Ao exame
· Sonolento ECG 14
· PAM 65MMHG, alta FC, diurese mínima, tempo de enchimento 5s – dados sugestivo de hipoperfusão
· *choque séptico - definição: hipotensão refrataria a volume, com necessidade de vaso pressor e hiperlactatemia
· PA
· Hipertensão 
· PA >140/90 mmHg
· Hipotensão
· PAS<90mmHg
· PAM<65mmHg
· Redução da PAS em mais de 40 mmHg – paciente hipertenso crônico 
· Métodos de mensuração da PA
· PANI (não invasiva)
· Manual – estetoscópio e faz ausculta
· Automático 
· Vantagens – e´ pratica e não invasiva
· Desvantagens – imprecisas em obesidades e arritimia, aferição não continua, mau posicionamento do cuff
· Pai
· Medida mais fidedigna – PA a cada batida
· Transdutor de pressão – transforma impulso mecânico em sinal elétrico 
· Indicações: limitação da afereição PANI
· Edema de extremidades
· Obesidades
· VM
· Coleta de sangue arterial > 3x / d
· Uso de drogas vaso a tivas
· Emergências hipertensivas
· Hipotensão
· Monitorização anestésica
· Artérias mais utilizadas (em ordem decrescente)
· Radial – preferida devido a dupla irrigação com a. ulnar – verificar patencia com o teste de adler
· Femoral – 
· Axilar
· Pediosa
· Braquial
· Temporal superficial
· Como interpretar uma redução de PA
· PA = DC (ejeção de sangue – miocárdio) x RVS (contração/tônus do vaso)
· Redução da PA = redução do DC ou da RVS
· DC: Hipovulemia, acometimento do miocardio
· RVS: sepse (NO), anaflixia (NO), choque neurogênico (supressão da resposta simpática)
· PVC – pressão venosa central: é a pressão medida a nível de átrio direito obtida pelo cateter venoso central 
· Geralmente inserida em região de pescoço ou subclávia, na transeção da veia cava superio para o AD
· Conceito: na perda sanguínea a pressão no átrio direito está menor devido à redução de volume – o que permite inferir se o paciente precisa ou não de volume – guia a terapia
· Na pratica é muito limitada para interpretação do choque
· a PVC sofre influencia de outros fatores	
· função cardíaca: em IC, o organismo aumaneta os mecanismos retentores de Na, ejetando um volume maior de sangue e aumentando a PVC e a contração do coração ( mecanismo de Frank-starlin) – dando uma PVC falsa e geralmente mais elevada – o que também não significa hipervolemia
· resistência vascular pulmonar – TEP maciço, aumenta pressão da artéria pulmonar e, retrogradamente, um aumento de pressão no AD, tendendo a uma PVC mais elevada, o que também não representa a volemia dele
· Ventilação mecânica
· DC
· Cateter de Swanz-Ganz
· Cateter mais longo e tem um balão na ponta pra ajudar a conduzir até a artéria pulmonar
· Permite a mensuração do DC e a pressão capilar pulmonar
· Pressão do capilar pulmonar: ajuda a medir a pressão do átrio esquerdo pela contiguidade dos vasos. Pressão do átrio esquerdo = pressão capilar pulmonar
· Usado em choques complexos, cardiogencio, transplantes cardíaco, hepáticos 
· 
· DC: percebe a variação de temperatura que, se diminui ou aumenta, revela a contração do coração
· Vantagens: melhor avaliação dos quadros de choque
· Desvantagens: é não invasivo e não conseguiu melhora nos desfechos clínicos
· Por isso é menos utilizado!
· Outras modalidades de moitorização
· Eco doppler esofágico
· Ecocardiograma transtoracico
· Analise de contorno pulso
· Tipos de choque – parâmetros hemodinancomicos
· Hipovolêmico: baixo DC, alta RVS, PCP (pressão capilar pulmonar) baixa, PVC baixa
· Cardiogênico (infarto): baixo DC (perda de massa muscular), alta RVS (compensatório), PCP alta (VE não bate bem e começa a represar/congestionar sangue – leva edema agudo de pulmão), PVC alta(devido a congestão retrograda, retenção de NA e H2O) 
· Obstrutivo (tamponamento, TEP maciço): baixo DC, RVS elevada, PCP baixa (sangue não consegue passar para o lado direito), PVC elevada (retenção de volume)
· Distributivo: DC elevado (compensa a baixa RVS), RVS baixa (vasodilatação), PCP E PVC podem entar altas normais ou baixas (não são características)
· Saturação venosa central de O2
· Lactato: é um marcador do metabolismo anaeróbio 
· Permite diagnostico e é um marcador prognostico 
· Meta de reanimação volêmica na sepse
· Metabolizado no fígado e eliminado no rim – em paciente com insuficiências nesses órgãos tendem a reter lactato e não necessariamente significa uma hipoperfusão 
· Saturação venosa central de O2: é observada pela veia cava ou da artéria pulmonar pelo cateter venoso central
· É indicação da troca gasosa e oferta de O2 entre os tecidos
· É colhido o sangue de uma veia central – pois representa a troca gasosa de todo o organismo
· Altas taxas de extração (TE) indicam um baixo DC, devido ao baixo fluxo sanguíneo e à maior necessidade de oxigênio dos tecidos – em consequência, o sangue venoso terá menos sangue (menos saturação)
· Meta de SVO2 de 70% - se menor, aumentar o DC, inicialmente com volume e em seguida com inotrópico 
· Falsos positivos:
· Hipoxemia: saturação vnosa central baixa em razão da saturação arterial reduzida
· Anemia: pouca Hb para perfundir os tecidos
· Em resumo: 	
· É um marcador de perfusão tecidual
· Mais precoce que hipotensão 
· Voltando ao caso clinico:
· Provável pneumonia que voluiu com dispneia e oliguria e tempo preenchimento periférico prolongado
· O2 por mascara de venturi a 50%
· Reposição de 1000ml de RGL 
· Punção de veia central subclavica com posição de veia cava superior e mediu a PVC
· Lactato de 6mmol/l – choque séptico – encaminhar para uso de drogas vasoativas
· PVC – REDUZIDA –indica um DC inadequado para a demanda