Farmacologia da cardiopatia isquêmica

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Farmacologia da cardiopatia isquêmica
Fisiopatologia da cardiopatia isquêmica
A isquemia tecidual gera uma angina pectoris (angina de peito), com dor torácica e acúmulo de metabólitos e obstrução 
ateromatosa.
TIPOS DE ANGINA:
ANGINA TÍPICA → estenose aterosclerótica fixa de a. coronária epicárdica - esforço ou estresse emocional podem 
aumentar a demanda de oxigênio;
ANGINA VARIANTE/DE PRINZMETAL → vasoespasmo coronariano focal ou difuso - redução do suprimento de 
oxigênio (redução do fluxo coronariano)
ANGINA INSTÁVEL → ruptura de placa aterosclerótica com adesão plaquetária e formação de trombo - redução do 
fluxo coronariana
A cardiopatia isquêmica pode ser classificada como:
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA CRÔNICA ANGINA ESTÁVEL;
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA ANGINA INSTÁVEL, INFARTO DO MIOCÁRDIO COM OU SEM ELEVAÇÃO DO 
SEGMENTO ST.
Normalmente, há um equilíbrio entre a demanda e o suprimento de O2. Por aumento da contratilidade ou da frequência 
cardíaca, por esforço físico e/ou descarga simpática, há aumento da demanda de O2. Em uma situação normal, o fluxo 
coronariano supre o coração adequadamente, o qual pressão de perfusão e resistência vascular coronariana. 
Na isquemia, a demanda é maior do que o suprimento de O2. Nesse sentido, os fármacos podem atuar reduzindo a 
demanda e/ou aumentando suprimento de O2.
Fluxo sanguíneo coronariano
FLUXO CORONARIANO = PRESSÃO DE PERFUSÃO /RESISTÊNCIA
Pressão de perfusão coronariana = P diastólica aorta - P diastólica final ventricular
A pressão de perfusão depende da duração da diástole e a resistência vascular coronariana do SNA e de metabólitos.
Para aumentar o fluxo coronariano deve-se aumentar a pressão de perfusão ou diminuindo a resistência 
(vasodilatação).
obs.: se o indivíduo, com estenose nos vasos epicárdicos e que toma fármacos vasodilatadores para manutenção do fluxo, 
faz esforço físico, ele terá angina, pois a vasodilatação já está no máximo.
Tônus vascular
TÔNUS VASCULAR = TÔNUS ARTERIOLAR x TÔNUS VENOSO
O tônus arteriolar controla a RVP (pós-carga) e, quanto maior a RVP, maior a tensão da parede sistólica e maior a 
demanda por O2. Logo, reduzindo o tônus arteriolar, reduz-se a tensão da parede sistólica e a demanda por O2
O tônus venoso controla os vasos de capacitância venosa e o retorno venoso. Com a vasodilatação, mais sangue se 
acumula nos vasos e menos sangue chega ao coração (diminui a pré-carga), o que diminui a tensão da parede 
diastólica. Logo, ao reduzir a pré-carga, reduz-se a tensão da parede diastólica e a demanda por O2.
Normalmente, há um equilíbrio entre os tônus arteriolar e venoso.
Regulação do tônus vascular
Normalmente, o Ca2 entra fibra muscular, via canais de cálcio do tipo L, faz com um complexo cálcio-calmodulina e ativa 
a enzima MLCK. A MLCK fosforila cadeias leves de miosina, a qual, junto à actina, promove a contração da musculatura lisa 
vascular. 
Bloqueadores dos canais de Ca2 impedem a entrada de Ca2 e reduzem a contração da musculatura lisa vascular = 
VASODILATAÇÃO.
O AMPc, proveniente do ATP, fosforila a MLCK, inativando-a, o que diminui também a contração da musculatura lisa 
vascular. 
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Beta2-agonistas estimulam a conversão de ATP → AMPc e reduzem a contração da musculatura lisa vascular = 
VASODILATAÇÃO.
O GMPc, estimulado por NO, desfosforila cadeias leves da miosina, a qual não promoverá a contração → relaxamento. 
Nitratos estimula a produção de NO e, então, de GMPc e, logo, reduz a contração da musculatura lisa vascular = 
VASODILATAÇÃO.
Tratamento clínico da cardiopatia isquêmica
CADIOPATIA ISQUÊMICA:
DOENÇA ARTERAL CORONARIANA CRÔNICA DAC → angina estável;
SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS SCA → angina instável, IM sem supra de ST, IM com supra de ST.
DAC → tratamento visa a manutenção do equilíbrio entre suprimento e demanda de oxigênio;
SCA → tratamento visa restaurar ou manter a desobstrução do lúmen das aa. coronarianas.
SAC 
Ocorre por → ruptura de placas ateroscleróticas
 Lesão endotelial e recrutamento de monócitos/linfócitos
 Desenvolvimento da placa aterosclerótica
 Inflamação contínua e depósito de colesterol
 Ruptura da placa
 Ativação de plaquetas e cascata de coagulação
 Formação de trombos
ANGINA INSTÁVEL → sem evidências enzimáticas de infarto → alto risco para IM;
IM sem elevação de ST → oclusão súbita e incompleta de a. coronária epicárdica;
IM com elevação de ST → oclusão súbita e completa de a. coronária epicárdica.
O objetivo primário do tratamento é a reperfusão imediata da artéria ocluída para evitar infarto transmural.
DAC
OCORRE POR: 
Disfunção endotelial;
Redução do fluxo coronariano:
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Vasos endocárdicos estão relacionados com a regulação da resistência intrínseca, via metabólitos;
Vasodilatação total das artérias endocárdicas → FSC (fluxo sanguíneo coronariano) máximo.
RFC (reserva de fluxo coronariano) = FSCmáximo/FSC em repouso
Vasos epicárdicos (coronarianas) podem sofrer estenose e ter a redução de seu fluxo; se o fármaco promover 
VASODILATAÇÃO, há manutenção do fluxo.
Prevenção primária
PREVENÇÃO PRIMÁRIA → tratamento dos fatores de risco (idade, história familiar, HAS, obesidade, tabagismo, 
diabetes, dislipidemias) → dieta e exercício, controle da obesidade, controle da DM, controle de HAS, controle de 
dislipidemias.
ESTATINAS → importância dos efeitos pleiotrópicos → anti-inflamatório e anti-hipertensivo. A meta não é nível de LDLC, 
mas sim a redução de DCV.
INDICAÇÃO → adultos com DCV, LDLC 190mg/dL e/ou diabetes ou indivíduos de 4075 anos com risco de CDV de, pelo 
menos, 7,5% em 10 anos.
Fármacos
PREVENÇÃO → beta-bloqueadores, antagonistas de canais de cálcio, nitratos orais, ranolazina, nicorandil, ivabradina, 
trimetazidina
ALÍVIO DE CRISES → nitratos de rápido início de efeito.
Nitratos e nitritos
Nitroglicerina (trinitrato de glicerila), nitratos orgânicos, nitroprussato de sódio, isossorbida.
Administrada via sublingual, com rápida inativação hepática. Baixa biodisponilidade oral.
Curta duração de ação → 1530 minutos.
Alívio dos sintomas da angina → via vasodilatação (aumento do NO.
NITROGLICERINA:
Administração sublingual. 
Tempo de meia-vida → 13 minutos
Máxima concentração plasmática → 4 minutos.
ISOSSORBIDA:
Tempo de meia-vida → 36h
Máxima concentração plasmática → 6 minutos.
Bioativação
Glutationa-S-transferase e aldeído desidrogenase realizam a bioativação dos nitratos e nitritos.
Mecanismo de ação
Nitratos e nitritos doam NO, o qual aumenta a produção de GMPc, que promove o relaxamento muscular liso dos vasos.
Tais fármaco tem preferência a fazer vasodilatação venosa e promovem mais venodilatação, aumentando a 
capacitância venosa, diminui a pré-carga ventricular, diminuindo o volume diastólico final, diminuindo a pressão 
diastólica final, diminuindo o estresse da parede e, logo, diminuindo a demanda miocárdica de oxigênio.
obs.: veias respondem em menores concentrações.
Ademais, promovem a vasodilatação das artérias coronárias epicárdicas, gerando a redistribuição do fluxo sanguíneo 
subendocárdico (como em regiões isquêmicas do coração).
Em concentrações maiores, fazem a vasodilatação das arteríolas periféricas (reduz RVP, reduzindo a pós-carga, o 
trabalho cardíaco e, logo, as demandas miocárdicas de oxigênio.
Efeitos adversos
RESPOSTA COMPENSATÓRIA → taquicardia e contratilidade aumentada.
Hipotensão postural → tontura e fraqueza → síncope
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Cefaleia
Interações
Nitratos (doadores de NO e aumenta GMP e inibidores da fosfodiesterase PDE5 - degraga GMPc) tem mecanismos 
semelhantes de aumentar o GMPc, o que promove vasodilatação exacerbada e diminuição da PA.
Usos clínicos
ANGINA VARIANTE → abolir episódios de angina de prinzmetal;
Bloqueadores dos canais de cálcio
Verapamil, diltiazem, nifedipino DHP.
Atuam nos canais de cálcio do tipo.
Efeitos nas células cardíacas→ redução da taxa de 
marca-passo do nó SA, redução da velocidade de 
condução do nó V → efeito inotrópico negativo.
Efeitos nas células musculares vasculares → 
relaxamento do músculo liso arterial; pouco efeito 
venoso.
NIFEDIPINO → di-hidropiridina; maior efeito vasodilatador.
Di-hidropiridinas
Nifedipino.
Vasodilatação periférica e coronariana;
Redução da resistência arteriolar e PA;
Melhora do fluxo sanguíneo coronariano.
Pouco efeito depressor cardíaco e venoso.
Funções dos bloqueadores dos canais de cálcio
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MECANISMO COMPENSATÓRIO → taquicardia reflexa e inotropismo positivo (agem pouco sobre o coração, então há 
esse reflexo).
Verapamil 
Vasodilatação periférica e coronariana;
Redução da resistência arteriolar e PA;
Efeitos cronotrópicos, dromotrópicos e inotrópicos negativos → melhora do desempenho ventricular.
Pouco efeito venoso → atenuação da taquicardia reflexa (agem sobre o coração, então não há reflexo).
Diltiazem
Vasodilatação periférica e coronariana;
Redução da resistência arteriolar e PA;
Efeitos cronotrópicos negativos;
Redução da FC e da PA.
Interações
Verapamil e diltiazem e beta-bloqueadores são depressores do coração, se houver sua associação, há possibilidade de 
bloqueio cardíaco.
CONTRAINDICAÇÃO → pacientes com disfunção ventricular, distúrbios de condução do nó SA ou SA e PS inferior a 
90mmHg.
Usos clínicos
ANGINA VARIANTE → vasodilatação coronariana → atenuação do vasoespasmo;
ANGINA POR ESFORÇO/ESTÁVEL → vasodilatação coronariana → aumento do fluxo sanguíneo; redução da demanda 
de oxigênio → efeito depressor miocárdico.
Beta-bloqueadores
FUNÇÕES:
Efeito cronotrópico e inotrópico negativos;
Redução da PA;
Útil na angina por esforço.
obs.: não são eficazes na angina variante.
Ranolazina
Inibição da corrente de sódio tardia.
Em casos de isquemia, há redução de produção de ATP, aumento na corrente de sódio, acúmulo intracelular de cálcio e, 
por conta disso, disfunção diastólica (estresse da parede diastólica), o que reduz o fluxo coronariano e piora a isquemia. 
A ranolazina inibe a corrente de sódio tardia, o que diminui o influxo de sódio e o funcionamento do NCX (trocador de 
sódio e cálcio), diminuindo a entrada de cálcio. Logo, há redução do estresse da parede diastólica e melhora do fluxo 
coronariano.
Em doses mais altas, atua como fármaco metabólico. Normalmente, o coração possui preferência por oxidação de AGL, 
com alto consumo de O2 e produção de ATP. Porém, em uma situação de isquemia e pouco O2, é preferível que haja 
oxidação de glicose, para menor consumo de oxigênio.
A ranolazina e a trimetazidina promovem a inibição da oxidação de AGL e consumo de glicose, via inibição da pFOX 
(oxidação parcial de AG.
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Ivabradina
Bloqueio de canais de sódio If - correntes funny) no nó SA.
Redução da frequência cardíaca → bradicardia;
Redução da demanda de oxigênio do miocárdio.