Iatrogenia e polifarmácia

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Iatrogenia e polifarmácia
Os 5 "Is" da geriatria
 Imobilidade
 Insuficiência cognitiva
 Instabilidade e quedas
 Incontinência
 Iatrogenia
Iatrogenia
Definição
Doenças ou complicações iatrogênicas são aquelas decorrentes da intervenção e/ou de seus auxiliares (ou omissão), 
seja uma intervenção certa ou errada, mas da qual resultam em consequências prejudiciais para a saúde do paciente. 
Deve-se pesar o risco e benefício das intervenções.
PODE OCORRER:
Na escolha do procedimento diagnóstico;
Na escolha do procedimento terapêutico;
Na falta de oferecimento de opções consagradas → falta de oferecimento de tratamento adequado;
Na falta de oferecimento de reabilitação;
Nas faltas de comunicação → entre paciente e médico e equipe e médico;
Nas complicações por assumir riscos desnecessários (como internações prolongadas).
Idosos
Correspondem a 1218% da população dos EUA e da ING, respectivamente. Consomem 35% dos medicamentos prescritos 
e 40% dos não prescritos. 70% tomam pelo menos 1 droga regularmente e 30%, pelo menos, 3.
Farmacologia
ENVOLVE:
Ligação proteica → transporte no organismo; principalmente, ligados à albumina; se houver algum problema, afeta a 
distribuição;
Distribuição → relaciona-se com a solubilidade;
Metabolização hepática → se houver problema hepático (ou até mesmo com o envelhecimento), pode haver aumento 
ou diminuição do efeito do medicamento;
Eliminação renal → se houver insuficiência renal, pode gerar intoxicação;
FARMACODINÂMICA → alterações nos receptores e neurotransmissores; alterações dos sistemas de controle da 
homeostase; 
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obs.: hipoalbunemia ocorre mais em idosos frágeis, desnutridos e com problema hepáticos.
obs.: deve-se evitar nefrotóxicos sempre que puder.
Polifarmácia
Definição
Uso de 5 ou mais medicamentos.
Uso de mais medicamentos do que os clinicamente indicados.
Implicações clínicas
Aumento do risco de reações adversas aos medicamentos;
Aumento expressivo da possibilidade de interações medicamentosas:
Potencialização de efeitos adversos;
Diminuição da ação dos fármacos;
Sinergismo e/ou antagonismo de múltiplos fármacos com interferência no metabolismo hepático e no 
mecanismo de excreção;
Baixa aderência ao tratamento (não toma direito) → ineficácia terapêutica;
Sobrecarga de custos de manutenção de tratamento.
Fatores associados à utilização de múltiplos medicamentos
Múltiplos prescritores;
Registros inadequados ou incompletos de medicamentos utilizados → paciente não sabe os medicamentos e/ou não 
foi registrado adequadamente; deve-se perguntar, em todas as consultas, quais medicamentos os idosos tomam 
por conta ou por indicação e qual a frequência (se está adequada);
Restrição de tempo para adequação do esquema terapêutico;
Novas opções farmacológicas para doenças crônicas → ex.: osteoartrose;
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Conceitos de novas doenças → ex.: limite de LDL, hipertensão;
Estratégias de marketing da indústria farmacêutica → classe médica e população geral;
Diretrizes de tratamento farmacológico com a inclusão de múltiplos medicamentos.
Risco de interações medicamentosas
O número de medicamentos é um fator determinante na 
possibilidade de interações. Devem ser observadas risco 
de interações medicamento-medicamento, 
medicamento-alimento, medicamento-álcool, 
medicamento-fitoterápicos e medicamento-desnutrição.
Escala de avaliação para determinar a existência de polifarmácia - Medication 
Appropriateness Index - MAI
Cada questão recebe uma pontuação e a soma total dos pontos confere o índice MAI.
Prescrição inaprorpiada
Risco de complicações supera os benefícios.
Medicamentos considerados inapropriados:
Meia-via longa
Faixa terapêutica estreita
Doses inapropriadas
Terapia duplicada ou redundante
Interações inapropriadas (interações 
medicamentosas ou medicamentos-doença)
Duração inadequada de tratamento.
1 a cada 5 idosos faz uso de , pelo menos 1 medicamento considerado inaprorpriado para a faixa etária.
Os medicamentos inapropriados são divididos em 2 grupos:
Medicamentos que deveriam ser evitados em idosos → baixa eficácia, risco aumentado de reações adversas ou 
possibilidade de opções mais seguras;
Medicamentos que não deveriam ser utilizados em idosos → possíveis agravos clínicos.
Critérios para definir medicamentos cuja prescrição deveria ser evitadas em idosos → Critérios de Beers-Fick; SBG.
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Medicamentos não recomendados em idosos, independentemente do diagnóstico ou da condição clínica, devido ao 
alto risco de efeitos colaterais, e com opções à prescrição de outros fármacos mais seguros, pelos critérios de Beers-Fick 
e comercializados no Brasil Gorzoni et al., 2006
Reações adversas a medicamentos
25% dos idosos em tratamento ambulatorial. Responsável por até 70% das internações em idosos 65 anos.
FATORES DE RISCO:
Número excessivo de fármacos;
Uso de fármacos inadequados para o idoso;
Número de prescritores.
Comorbidades podem ser precipitadas ou agravadas pelo uso de medicamentos ou associação de mais fármacos:
DEPRESSÃO → betabloquadores, corticoesteroides, anti-histamínicos e antiparkinsonianos;
MANIA EM PACIENTES BIPOLARES → antidepressivos, corticosteroides, levodopa, hormônio tireoidiano;
DHE K e Na) → hiponatremia (carbamazepina, antipressivos, laxativos, diuréticos e IECA), distúrbios K (diuréticos e 
IECA);
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PARKINSONISMO → antipsicóticos, antivertiginosas;
QUEDAS → psicotrópicos.
Prescrição em cascata
Prescrição de fármacos para tratar os efeitos colaterais de outros fármacos, causando uma cascata de medicamentos. 
Deve-se aconselhar o paciente sobre os possíveis efeitos colaterais (além de conhecê-los) e manter a comunicação para 
ajuste de dose ou de medicamento.
Subutilização de medicamentos
PRINCIPAL CAUSA → desconhecimento por parte do médico, tanto ao desconhecimento do diagnóstico, das 
características do medicamento indicado e das recomendações da literatura de um fenômeno denominado "ageísmo", 
pelo qual acreditava-se que um indivíduo poderia ser discriminado por ser idoso e, portanto, não ter acesso a todos os 
recursos disponíveis na prescrição.
SITUAÇÕES CLÁSSICAS:
DM associado a proteinúria e insuficiência cardíaca → considerar uso de IECA;
Fibrilação atrial → indicação para anticoagulação, exceto em situações especiais;
DM e doença arterial → indicação para emprego de antiagregantes plaquetários AAS;
Insuficiência cardíaca → indicação de betabloqueadores, conforme o grau funcional;
HAS, osteoporose, depressão e dislipidemia → são patologias cujo tratamento nem sempre é insituído 
adequadamente;
Profilaxia para úlcera de estresse → considerar sua indicação para pacientes hospitalizados e prescrevê-la sempre 
que necessário (ex.: omeprazol, pantoprazol).
Monitoramento de medicamentos
Essencial para otimização da prescrição.
Situações mais frequentes em que é necessário:
Dosagem de K e Cr em até 1 mês após início de diuréticos e IECA;
Dosagem periódica de INR em uso de varfarina;
Ajuste ou troca de medicamentos, se, em até 8 semanas, não houver resposta à terapia antidepressiva;
Monitoramento do nível sérico de medicamentos quando indicado (ex.: anticonvulsivantes, lítio).
Retiradas de medicamentos
A retirada de medicamentos também pode ter efeitos colaterais (principalmente, se for súbito).
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Medicamentos e vias alternativas em idosos
IDOSOS COM DISFAGIA → apresentações inapropriadas (ex.: medicamentos muito lipossolúveis por aspiração pode 
resultar em pneumoíte lipoítica; medicamentos que não podem ser administrados por sondas)
VIAS PARENTERAIS → SC, IM, IV → bom grau de absorção, maior risco de complicações, desconforto e alto custo;
OUTRAS VIAS → tópica, sublingual, retal, bucal ou transdérmica → limitadas pelo número de fármacos disponíveis 
comercialmente;
Cada vez mais comuns o uso de sondas de alimentação e administração de medicamentos.
Sondas dealimentação e medicamentos
TIPOS DE SONDAS → gástricas (medicamentos), enterais (alimentação).
Localização do orifício de saída da sonda no aparelho digestório → estômago (gastrostomia), enterais, jejuno 
(jejunostomia).
Efeitos da alimentação enteral nos medicamentos - 15 minutos;
Triture apenas o necessário;
Use métodos de dispersão quando possível e não misture fármacos;
Lave a sonda após cada medicação administrada;
Apresentações líquidas.
Apresentações VO que não devem ser trituradas e que sofrem intervenção farmacocinética pelo local do aparelho 
digestivo onde se encontra a sonda de alimentação:
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Medicamentos VO e respectivas razões pelas quais devem ser manipulados e prescritos com cautela em sondas de 
alimentação:
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Colírios e manifestações sistêmicas
Apenas 15% do fármaco ativo penetra nos tecidos oculares → são necessárias altas doses de fármacos ativos. 40% da 
gota não toca a córnea, indo diretamente para o sistema de drenagem lacrimal. Mais de 80% do princípio ativo pode 
chegar à circulação sem agir localmente.
Podem ter efeitos colaterais sistêmicos → deve-se perguntar se o paciente usa colírios.
Inflamações e hiperemias conjuntivais aumentam a absorção vascular do fármaco. 
GLAUCOMA → betabloqueadores; mais de 2 gotas ao dia em cada globo ocular equivale a percentuais significativos da 
dose VO.
ANTIBIÓTICOS → alterações hematológicas (cloranfenicol), gosto amargo na boca (quinolonas) e farmacodermias 
(polimixina e neomicina)
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Considerações finais
Abordagem do esquema farmacológico por discussão multiprofissional melhora a adequação terapêutico e diminui os 
custos.
Avaliação geriátrica ampla criteriosa buscando equilíbrio entre riscos e benefícios diminui o risco de reações adversas 
e a subutilização de medicamentos.
Incentivar a participação de profissionais de farmácia em equipes multidisciplinares.
Possibilidade de eventos adversos deve ser considerada em todas as avaliações de idosos.
ETAPAS PARA APERFEIÇOAR O ESQUEMA TERAPÊUTICO:
 Conhecer bem os medicamentos → identificar efeitos que podem ser evitados;
 Verificar indicações de cada medicamento e tempo de uso;
 Considerar dificuldades de aquisição;
 Adequar medicamentos consolidados → ajustar esquema posológico;
 Identificar medicamentos com possiblidade de adição (vício) → ex.: benzodiazepínico e opioides;
 Identificar possíveis prescrições por "efeito cascata";
 Identificar interações medicamentosas;
 Reavaliar evidências de risco-benefício de cada medicamento;
 Considerar as indicações de tratamento não farmacológico.