IATROGENIA E POLIFARMÁCIA

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2023 
IATROGENIA E POLIFARMÁCIA 
Iatrogenia corresponde aos efeitos negativos decorrente das ações medicas, sejam essas não propositais 
ou passivas. 
Assim, atos de prescrição com suas consequências indesejadas caem nessa categoria e podem ser 
divididos em iatrogenia por polifarmacia, uso de medicamentos inapropriados, cascata de prescrição e 
subutilização de medicações apropriadas. 
Para a prevenção dessas iatrogenias, são possíveis a revisão da medicação atual e a descontinuação da 
medicação desnecessária. 
IATROGENIA X ERRO MÉDICO 
Iatrogenia é um dano previsível e necessário, que tem como pressuposto a vontade do médico dirigida a 
um determinado resultado, o qual só poderá ser alcançado através do procedimento técnico 
recomendado. Ex: amputação de um membro para evitar alastramento de uma infecção. 
Erro médico: é uma forma de conduta profissional inadequada que supõe uma inobservância técnica, 
capaz de produzir um dano a vida ou a saúde do paciente. É o dano que pode ser caracterizado como 
imperícia, negligencia ou imprudência do médico. Ex: esquecer material cirúrgico dentro do corpo do 
paciente ao final da cirurgia. 
IATROGENIA POR POLIFARMÁCIA 
A definição de polifarmacia não é consensual na literatura. Alguns consideram o número de medicações 
em uso e outros levam em conta a prescrição de fármacos sem indicação precisa ou inapropriada. 
No entanto, o conceito mais utilizado de polifarmacia é a utilização de 5 ou mais medicações. Existe ainda 
a polifarmácia excessiva para caracterizar a prescrição de 10 ou mais medicamentos. 
Os fatores que favorecem a polifarmácia são: 
 Prevalência de automedicação 
 Múltiplas comorbidades 
 Acompanhamento por médicos diferentes simultaneamente. 
A polifarmacia é um preditor de desfechos negativos, havendo um risco aumentado para quedas, 
sarcopenia, lesão renal aguda, hipoglicemia, pneumonia, má nutrição, mortalidade e redução da 
cognição. 
IATROGENIA POR USO DE MEDICAMENTOS INAPROPRIADOS 
Medicamentos potencialmente inapropriados consiste na utilização de fármacos com alto potencial de 
danos à saúde, superando os benefícios do seu uso. 
Diversos desfechos negativos estão relacionados a MPI como quedas, fraturas, delirium, hospitalização e 
morte. 
Com o intuito de avaliar a prescrição em pacientes idosos de modo padronizado e propor critérios objetivos 
para estratificação de risco potencial da polifarmacia, foram desenvolvidas algumas ferramentas 
empregadas na pratica clínica: 
 Critério de Beers: foram desenvolvidos em 2003 pela sociedade americana de geriatria e consiste 
em uma lista extensa de medicamentos considerados potencialmente inapropriados para uso em 
indivíduos idosos com base nos riscos de eventos adversos. A última versão foi publicada em 2019 e 
mantinha a divisão em 5 categorias: 
1) Fármacos potencialmente inapropriados para a maioria dos idosos; 
2) Fármacos que tipicamente devem ser evitados em idosos com certas condições; 
3) Fármacos a serem utilizados com cautela; 
4) Fármacos que necessitam de ajuste de dose pela função renal basal. 
5) Interações medicamentosas 
 
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Critérios STOPP/START: essa ferramenta parece mais eficaz para identificar o risco de eventos adversos 
relacionados com a polifarmacia em pacientes hospitalizados. 
 
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INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA 
Ao atender idosos devemos sempre 
nos questionar se alguma daquelas 
queixas pode ser por interações 
medicamentosas. Isso porque o risco 
de ocorrer interações 
medicamentosas é diretamente 
proporcional ao número de 
fármacos em uso. 
Muitos medicamentos apresentam 
potencial para os diversos tipos de 
interações medicamentosas como: 
• Fármaco-fármaco: AINE e 
dicumarínicos (aumenta 
risco de sangramento) 
• Fármaco-doença: 
Metoclopramida e doença 
de Parkinson (potencializa 
efeitos extrapiramidais) 
• Fármaco-alimentos: 
Levotiroxina e leite bovino 
(diminui a absorção) 
• Fármaco-álcool: Metformina 
e álcool etílico (aumenta o 
risco de acidose láctica) 
• Fármaco-fitoterápicos: 
salicilato e Ginkgo biloba 
(aumenta risco de 
sangramento) 
• Fármaco –estado nutricional: 
fenitoína e hipoalbuminemia (aumenta concentração sérica da fenitoina) 
A farmacodinâmica é pouco alterada. Já a farmacocinética engloba todos os processos que ocorrem 
quando usamos um medicamento, desde a sua absorção até excreção. 
Com o envelhecimento, podemos ter alterações em todos esses processos. As alterações que 
comprometem a absorção são: atrofia da mucosa intestinal, redução da motilidade do TGI e aumento do 
pH do estomago. Já a distribuição pode ser alterada pela redução da albumina sérica (hipoalbuminemia 
aumenta a fração livre de alguns medicamentos como fenitoina, diazepam..), redução da massa magra e 
quantidade de agua corporal (diminuem a distribuição dos medicamentos hidrossolúveis), aumento da 
gordura corporal (aumenta a distribuição e o tempo de ação de medicamentos lipossolúveis como os 
benzo); Além disso, podemos ter diminuição do volume do fígado, redução do fluxo sanguíneo hepático e 
menor atividade do citocromo p450 que pode alterar o metabolismo hepático de alguns medicamentos. A 
excreção renal pode ser comprometida pois teremos uma redução da taxa de filtração glomerular, redução 
do fluxo sanguíneo renal o que aumenta o tempo de meia vida dos medicamentos. 
 
IATROGENIA POR CASCATA DE PRESCRIÇÃO 
A cascata de prescrição ocorre quando se prescreve um fármaco e por conta dos efeitos colaterais é 
prescrito um segundo medicamento. Este por sua vez, pode resultar em novos efeitos colaterais, constituindo 
um ciclo de sintomas e prescrições inadvertidas. 
Um exemplo disso é: um paciente com dor pós-operatória que é muito sedado, evoluindo para insuficiência 
respiratória, necessidade de ventilação mecânica e, consequentemente, desenvolve uma pneumonia 
associada à ventilação mecânica. 
 
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Inicialmente devem ser considerados 
todos os novos sintomas decorrentes do 
efeito adverso a droga, adotando 
medidas não farmacológicas na 
condução do caso, substituindo o 
medicamento por medicações 
alternativas menos toxicas. 
IATROGENIA POR SUBUTILIZAÇÃO DE MEDICAÇÕES APROPRIADAS 
NÃO ADERÊNCIA: 
O conceito de aderência compreende o ato de seguir orientações e recomendações sugeridas por um 
profissional de saúde. Para sua realização é fundamental a participação do paciente nas escolhas medicas 
e decisões terapêuticas (autonomia). Dentre os diversos fatores associados à não aderência, destacam-se 
os seguintes: 
I. Socioeconômicos: 
• Variáveis socioeconômicas: condições 
financeiras, escolaridade, apoio social. 
• Custo de tratamentos. 
II. Relacionados com a equipe e o sistema de 
saúde: 
• Interação médico-paciente. 
• Desenvolvimento e funcionamento do 
sistema de saúde. 
• Apoio comunitário. 
• Educação em saúde. 
III. Relacionados com a doença: 
• Intensidade dos sintomas. 
• Taxa de progressão. 
• Cronicidade. 
IV. Relacionados com o paciente: 
• Visão pessoal da doença e do tratamento 
(conhecimentos, crenças, percepções e 
expectativas). 
• Motivação para o autocuidado. 
• Suporte social. 
• Capacidade cognitiva. 
V. Relacionados com a terapia: 
• Complexidade do tratamento. 
• Duração do tratamento. 
• Reação adversa aos medicamentos. 
• Experiências prévias de tratamento (p. ex., 
falência de terapias). 
• Mudanças frequentes na estratégia de 
tratamento. 
Essas cinco dimensões devem ser consideradas quando os objetivos da terapêutica instituída não são 
alcançados. A baixa aderência costuma estar associada aos altos custos na saúde, baixa qualidade de 
vida e evoluções clinicas prejudiciais. 
SUBPRESCRIÇÃO: 
A omissão de terapia 
medicamentosa útil para 
determinada condição constitui 
parte do conceito de prescriçãoinapropriada. 
Essa é uma condição frequente 
entre os idosos, principalmente nos 
usuários de polifarmácia, sendo as 
principais hipóteses para isso o 
medo da interação 
medicamentosa, reação adversa 
e má aderência dos pacientes já 
usuários de prescrições múltiplas. 
Obviamente, há extensos 
argumentos em favor da cautela 
na prescrição e na dose de 
 
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fármacos para os idosos. Mas também existem situações, como os cuidados paliativos, as instituições de 
longa permanência e os idosos muito idosos (> 80 anos de idade), onde a sub utilização medicamentosa 
e/ou a omissão terapêutica ocorrem com frequência 
PREVENÇÃO DE ERROS DE PRESCRIÇÃO E EFEITOS ADVERSOS DAS MEDICAÇÕES 
• REVISÃO DA 
MEDICAÇÃO ATUAL: 
O habito de revisão 
continuada das medicações 
em uso é de suma 
importância para uma boa 
pratica clínica. 
Uma das estratégias 
utilizadas é solicitar ao 
paciente que leve todos os 
medicamentos em uso em 
uma sacola, isso permite que 
o médico saiba exatamente 
o que o paciente está 
usando e como ingere. 
• EFEITOS ADVERSOS 
DAS MEDICAÇÕES 
A reação adversa a 
medicamento é definida 
como qualquer efeito 
prejudicial ou indesejado 
que se manifeste após a 
administração do 
medicamento em doses 
normalmente utilizadas. A 
RAM em idosos são um grave 
problema de saúde pública, 
uma vez que os idosos são 
mais propensos por conta 
das mudanças fisiológicas 
do próprio envelhecimento, 
que alteram a 
farmacocinética e 
farmacodinâmica dos 
medicamentos. 
É importante salientar que no 
âmbito da geriatria, muitos medicamentos podem ser usados devido as suas reações adversas. 
• DESCONTINUAÇÃO DA MEDICAÇÃO DESNECESSÁRIA 
A descontinuação medicamentosa deve ser considerada em qualquer paciente idoso que apresente as 
seguintes situações clinicas: 
• Sintoma novo ou síndrome clínica sugestiva de efeitos adversos medicamentosos. 
• Manifestação de doença avançada ou de estado terminal. 
• Quadro demencial avançado. 
• Fragilidade extrema. 
• Completa dependência de cuidados de terceiros. 
• Pacientes que estejam recebendo medicações consideradas de alto risco (opioide, 
benzodiazepínico, agentes psicotrópicos, anti-inflamatórios não esteroides, anticoagulantes, 
 
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digoxina, agentes cardiovasculares, agentes hipoglicemiantes, fármacos com efeito 
anticolinérgico). 
• Medicamentos com risco de interação medicamentosa. 
• Pacientes que estejam recebendo agentes profiláticos para condições que não representem sérios 
riscos com sua suspensão. 
O objetivo da desprescrição é identificar e descontinuar medicações inapropriadas, levando em conta 
fatores como funcionalidade, expectativa de vida, risco potencial de efeitos adversos, polifarmacia. 
É uma ação da prevenção quaternária.