Prevenção e controle da dor

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Prevençã� � Control� d� dor   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1) Não há justificativa para o emprego de uma solução de lidocaína 3%, uma vez que isso 
não irá trazer benefícios adicionais à qualidade da anestesia e só aumentará o risco de 
toxicidade do anestésico; 
2) A solução de mepivacaína 3% é empregada quase que exclusivamente em 
procedimentos de curta duração, com previsão de pouco sangramento; 
3) Em pacientes que apresentam patologias que podem potencialmente diminuir a 
oxigenação (como insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, alterações 
respiratórias e sanguíneas), recomenda-se a diminuição da dose máxima de prilocaína para 
2,5 mg/kg 
4) Apesar de a bupivacaína apresentar maior margem de segurança clínica, na prática não 
há necessidade de se ultrapassar o volume equivalente ao contido em 2-3 tubetes 
anestésicos; 
5) Nessas doses conservadoras, e considerando pacientes saudáveis (ASA I), o fator 
limitante para a dose máxima é o sal anestésico e não o vasoconstritor. Como exceções a 
essa regra tem-se soluções que contêm epinefrina 1:50.000 e fenilefrina 1:2.500, cujo 
máximo total é de 5,5 tubetes 
 
 
 
CRITÉRIOS DE ESCOLHA DA SOLUÇÃO ANESTÉSICA LOCAL 
• Condições sistêmicas do paciente; 
• Tempo de duração da anestesia pulpar ; 
• Grau de hemostasia exigidos para um determinado procedimento. 
 
1. Procedimentos de curta a média duração, que demandem tempo de anestesia pulpar > 
30 min 
Optar por uma das seguintes soluções: 
• Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 
• Mepivacaina 2% com epinefrina 1:100.000 
• Articaina 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 
• Prilocaina 3% com felipressina 0,03 UI/mL. 
 
2. Procedimentos muito invasivos ou de maior tempo de duração 
(Tratamentos endodônticos complexos, exodontias de inclusos, cirurgias plásticas 
periodontais, colocação de implantes múltiplos, enxertias ósseas.) 
Intervenções na maxila 
Bloqueio regional: 
● Lidocaina 2% ou mepivacaina 2% com epinefrina 1:100.000. 
 
Técnica infiltrativa: 
● Articaina 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000. 
 
Intervenções na mandíbula 
Bloqueio regional: 
● Lidocaina 2% ou mepivacaina 2% com epinefrina 1:100.000. 
● Bupivacaina 0,5% com epinefrina 1:200.000. 
 
3. Na contraindicação absoluta ao uso da epinefrina 
a) Quando o procedimento demandar anestesia pulpar com duração de até 30 min. 
● Mepivacaína 3% (sem vasoconstritor). Esta solução em geral promove anestesia 
pulpar de ~ 20 min (infiltrações na maxila) a 40 min de duração (bloqueios regionais 
na mandíbula), reduzindo-se o tempo em que o paciente permanece anestesiado 
após o término da intervenção. A mepivacaína 3% é preferível a lidocaína 2% sem 
vasoconstritor, pois esta última resulta em anestesia pulpar de curtíssima duração (~ 
5-10 min), insuficiente para grande parte dos procedimentos odontológicos. 
 
3. Na contraindicação absoluta ao uso da epinefrina 
b) Quando o procedimento demandar anestesia pulpar com duração > 30 min. 
● Prilocaina 3% com felipressina 0,03 UI/mL Por não pertencer ao grupo das aminas 
simpatomiméticas, a felipressina não age sobre os receptores α e β adrenérgicos. 
Isso faz o cirurgião-dentista deduzir, erroneamente, que a felipressina não produz 
qualquer efeito adverso no sistema cardiovascular. 
 Dosagem segura para hipertensos é de 0,18 UI (felipressina). Tal quantidade é equivalente 
ao contido em 6 mL de uma solução de prilocaína 3% com 0,03 UI/mL de felipressina (~ 3. 
tubetes). 
 
 
ANALGESICOS ANTI-INFLAMATORIOS 
 
Quando realiza lesão tecidual (implante, exodontia) → Ativação de fosfolipase A2 → 
Exposição de fosfolipídio de membrana → Formação de ácido araquidônico → COX 
converte este ácido araquidônico a prostaglandinas → Lipoxigenases converte este ácido 
araquidônico a Leucotrienos → Eles vão levar a hipersensibilização dos receptores de dor 
causando → HIPERALGESIA. 
Os AINEs inibem a COX2, e a produção das prostaglandinas, consequentemente reduz o 
edema, inflamação e dor - IMPEDE FORMAÇÃO DE PROSTAGLANDINAS 
 
Os AIEs inibem a fosfolipase A2 logo inibindo a formação do ácido araquidônico, 
consequentemente formação de prostaglandinas e leucotrienos - IMPEDE FOSFOLIPASE 
A2 
 
Os analgesicos (dipirona,paracetamol e opioides), atuam diretamente na hiperalgesia - 
IMPEDE A DESPOLARIZAÇÃO DO NEURÔNIO E LEVE INFORMAÇÃO DE DOR PARA O 
SNC 
 
PREVENÇÃO E CONTROLE DA DOR 
REGIMES DE ANALGESIA: 
• PREEMPTIVA - Ocorre antes do estímulo nocivo, trauma = prevenir, complementação com 
anestésico local. NÃO TÁ COM DOR 
 
• PREVENTIVA - Lesão mas antes de dor (extração de dente incluso). Saiu do consultório 
tomou o anti inflamatório. DEPOIS DA CIRURGIA MAS ANTES DE SENTIR DOR 
 
• PERIOPERATÓRIA - Medicação antes da lesão e mantida durante o pós operatorio. MAIS 
POTENTE 
 
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS - AINEs 
• Inibidores da enzimas ciclooxigenases - Impede a produção de prostaglandinas 
 
COX 2 - Mais envolvida na inflamação 
ETORICOXIBE E CELECOXIBE - MAIS SELETIVOS 
 
QUANDO E COMO EMPREGAR OS AINEs ? 
• controle da dor aguda de intensidade moderada a severa; 
• no período pós-operatório de intervenções eletivas: exodontia de inclusos, cirurgias 
periodontais, colocação de implantes múltiplos, procedimentos de enxertias ósseas, etc. 
• O regime mais eficaz analgesia preventiva , introduzido imediatamente após a lesão 
tecidual, porém antes do início da sensação dolorosa. 
• A primeira dose é administrada ao final do procedimento (paciente ainda sob os efeitos da 
anestesia local) , seguida das doses de manutenção, por curto período de tempo. 
 
AINEs 
• Os intervalos entre as doses de manutenção deverão ser estabelecidos em função da 
intensidade do traumatismo tecidual e da meia-vida plasmática de cada medicamento. 
 
 
AINEs - USO EM CRIANÇAS 
• O IBUPROFENO e o único AINE aprovado para uso em crianças , de acordo com as atuais 
recomendações do FDA (Food and Drug Administration), órgão que controla o uso de 
medicamentos nos Estados Unidos. No Brasil, o ibuprofeno e agora distribuído na rede 
pública. 
• diclofenaco e nimesulida, os quais não são mais recomendadospara uso em crianças pela 
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). 
 
INFLUÊNCIAS NA DURAÇÃO DO TRATAMENTO DE AINEs 
 
Como anti inflamatório alivia a dor e reduz edema e sabendo desses picos, as prescrições 
costumam duram de 48 a 72 horas para resolver esses sinais inflamatórios 
 
AINEs - PRECAUÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES 
• Incidência de efeitos adversos clinicamente significativo e muito mais rara do que na 
clínica médica. 
• A ação analgésica e anti-inflamatória dos inibidores seletivos da COX-2 não é superior a 
apresentada pelos inibidores não seletivos (que atuam na COX-1 e na COX-2). 
• coxibes (celecoxibe etoricoxibe, no Brasil) devem ser considerados em casos com risco 
aumentado de sangramento gastrintestinal (contraindicado em caso de úlcera, gastrite e 
refluxo), mas sem risco simultâneo de doença cardiovascular. 
• Não há estudos que demonstrem a segurança da utilização dos inibidores seletivos da 
COX- 2 em pacientes < 18 anos. 
• Na prescrição de qualquer inibidor da COX-2, deve-se usar a menor dose efetiva pelo 
menor tempo necessário de tratamento. 
• Contraindicado o uso de inibidores seletivos da COX-2 em pacientes que fazem uso 
contínuo de antiagregantes plaquetários, como a aspirina ou o clopidogrel e tem problemas 
cardiovasculares . 
 
• Uso concomitante de piroxicam, ibuprofeno ou seja não seletivos (e provavelmente outros 
AINEs) com a varfarina, um anticoagulante, pode potencializar o efeito anticoagulante desta 
e provocar hemorragia (BULÁRIO ANVISA, FORMULÁRIO TERAPÊUTICO NACIONAL e 
CONVERSAR COM O MÉDICO). 
TODO ANTIINFLAMATÓRIO TEM POTENCIAL DE CAUSAR HEMORRAGIA POR ISSO 
AINEs COM ANTICOAGULANTE MUITO PERIGOSO 
• Uso concomitante dos AINEs com certos anti-hipertensivos pode precipitar uma elevação 
brusca da pressão arterial sanguínea (CHECAR BULÁRIO ANVISA e FTN). 
• EVITAR a prescrição dos AINEs a pacientes com história de infarto do miocárdio, angina 
ou stents nas artérias coronárias, pelo risco aumentado de trombose, especialmente em 
idosos . SE FOR SELETIVO DE JEITO NENHUM SE FOR DA 1 E 2 EVITAR (AIEs) 
• Todos os AINEs podem causar retenção de sódio e água, diminuição da taxa de filtração 
glomerular e aumento da PA, particularmente em idosos. → Uso ao longo prazo de AINEs é 
extremamente prejudicial para o fígado, sistema cardiovascular 
 
FÁRMACOS QUE INIBEM A AÇÃO DA FOSFOLIPASE A2 
• São representados pelos corticosteróides (AIEs) que têm ação inibitória sob a enzima 
fosfolipase A2. Principalmente betametasona e dexametasona por ter uma duração de 
efeito prolongada e efeito maior 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTERAÇÃO ESTERÓIDE - RECEPTOR 
 
Os AIEs demoram um tempo para fazer efeito pois os corticoesteróides precisam atravessar 
a membrana → encontra o receptor → ele vai no núcleo → leva sintese proteica ou seja 
pode levar minutos até horas 
Contudo dura por muito tempo 
 
AIEs - CONTROLE DA MIGRAÇÃO DE NEUTRÓFILOS 
• Resultam na menor produção de mediadores hiper nociceptivos (prostaglandinas e 
leucotrienos), minimizando a dor inflamatória 
 
 
QUANDO E COMO EMPREGAR OS AIEs 
• prevenir a dor e controlar o edema inflamatório ; 
• Analgesia preemptiva (introduzido antes da lesão tecidual). 
(AINEs USADO NA PREVENTIVA) 
• Intervenções odontológicas eletivas, como: a exodontia de inclusos, as cirurgias 
periodontais, a colocação de implantes múltiplos, as enxertias ósseas, etc. 
 
• Dexametasona ou a Betametasona dose única: 
 maior potência anti-inflamatória e duração de ação, o que permite muitas vezes seu 
emprego em ou por tempo muito restrito - Na clínica maior emprego de AINEs devido o 
medo de causar alterações no SNC 
 
 
 
 
AIEs 
• DOSE ADULTO: • 4 a 8 mg, administrada 1 h antes do início da intervenção. 
 
• CRIANÇAS: 
 • no caso de intervenções mais invasivas, emprega-se a solução oral “gotas” de 
betametasona (0,5 mg/mL), obedecendo a regra prática de: 
 • 1 gota/kg/peso corporal, em dose única, 1 h antes do procedimento. 
 
VANTAGENS DO USO DOS CORTICOSTERÓIDES (AIEs) EM RELAÇÃO AOS AINEs 
Quando empregados em dose única pré-operatória ou por tempo restrito, comparada ao 
uso dos AINEs: 
• Não produzem efeitos adversos clinicamente significativos como a função renal, hepática, 
coagulativa como os AINEs 
• Não interferem nos mecanismos de hemostasia, ao contrário de alguns AINEs, que pela 
ação antiagregante plaquetária aumentam o risco de hemorragia pós operatória. 
• Reduzem a síntese dos leucotrienos liberada em muitas das reações alérgicas. Os AINEs 
só reduzem prostaglandinas 
• Mais seguros para serem empregados em gestantes ou lactantes, bem como em 
pacientes hipertensos, diabéticos, neuropatas ou hepatopatias, com a doença controlada . 
 
PADRÃO DE USO DOS AIEs 
• Os maiores níveis plasmáticos de cortisol no homem são observados por volta das 8h, e 
os menores no início do período da noite. 
 
• Por esse motivo, quando os corticosteróides forem empregados como medicação 
pré-operatória, as intervenções cirúrgicas devem ser agendadas preferencialmente para o 
início do período da manhã dessa forma se tem o cortisol endógeno e o medicamento 
sendo necessário usar menos, aproveitando o próprio cortisol do indivíduo 
 
Somação: (medicamento) + (cortisol endógeno), Uso menos medicamento, além de 
proporcionar menor interferência no eixo HHA (hipotálamo, hipófise, adrenocorticotrófico). 
 
FÁRMACOS QUE DEPRIMEM A ATIVIDADE DOS NOCICEPTORES 
• Em caso de dor já instalada , realizar bloqueio da entrada de cálcio e da diminuição dos 
níveis de AMPc nos nociceptores; O paciente não irá tolerar agulha pois ele já está com 
hiperalgesia dessa forma é necessário controlar a dir por meio de analgesicos e so intervir 
apos o controle 
• Nesse caso os analgésicos rotineiramente empregados na clínica odontológica são a 
dipirona e o paracetamol. 
 
 
 
USO CLINICO DOS ANALGESICOS 
• Dipirona e o Paracetamol . ~ 24 a 48 h, uma vez que o objetivo é controlar a dor aguda de 
baixa intensidade; 
• O Ibuprofeno é uma alternativa , que em doses menores (200 mg, em adultos) tem ação 
analgésicasimilar a da dipirona, sem praticamente exercer atividade anti-inflamatória; 
• Ácido acetilsalicílico (AAS), boa atividade analgésica, MAS empregado com menos 
frequência , pois tem ação antiagregante plaquetária, pode causar sangramento no caso de 
cirurgias. 
 
ANALGESICOS DE AÇÃO PREDOMINANTEMENTE CENTRAL 
Caso o paciente permaneça com dor - OPIÓIDES 
• Dores moderadas a intensas, que não respondem ao tratamento com outros analgésicos . 
• Chamados de opióides fracos: codeína (associação com o paracetamol) e o Tramadol 
• Tramadol potência analgésica 5 a 10 vezes < morfina - início de ação 1 h após 
administração de uma dose de 50 mg. 
• Não são indicados para pacientes menores de 16 anos, pela falta de estudos clínicos 
controlados.; 
• Efeitos adversos: náuseas e constipação intestinal, vômito, alterações de humor, 
sonolência e depressão respiratória, LIMITAM O USO em larga escala na clínica 
odontológica.; 
• Devem ser utilizados com cautela em pacientes idosos, debilitados, com insuficiência 
hepática ou renal, hipertrofia prostática e portadores de depressão respiratória 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANALGESICOS 
• A Tabela 6.4 mostra os principais analgésicos de uso odontológico, com o nome genérico, 
as doses usuais e os intervalos entre as doses de manutenção. 
 
 
ELETIVA, AGENDANDO = AINES E AIEs (PREEMPTIVA OU PREVENTIVA) 
PACIENTE COM QUADRO DE DOR = ANALGESICOS