Abordagem inicial ao paciente com distúrbio de coagulação

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Abordagem inicial ao paciente com distúrbio de coagulação 
Hematologia – Prof. Marinho Marques 
Aula 6 – 22/03/2021 
Introdução 
Avaliação para excluir diátese hemorrágica, que é uma situação comum na prática clínica; 
Motivados por queixas de sangramento ou alteração em exames da coagulação; 
Avaliação antes de cirurgias e procedimentos; 
Princípios gerais 
O sistema hemostático normal limita a perda de sangue, é um sistema fundamental a vida. 
Classicamente era dividido em duas etapas: 
• Hemostasia primária; 
• Hemostasia secundária; 
• Fibrinólise 
No modelo clássico cada etapa acontecida 
separadamente, mas na verdade acontecem 
simultaneamente, uma interferindo na outra, que é o 
novo modelo celular, para explicar como ocorre a 
coagulação. 
Faz-se necessária também a existência de um delicado 
equilíbrio entre os estímulos pró-coagulantes, 
anticoagulantes e fibrinolíticos. 
O modelo celular explica melhor o que acontece; 
As plaquetas e vasos participam do processo como um todo, assim como a fibrinólise; 
O modelo celular é dividido em 3 etapas: 
• Iniciação 
• Amplificação 
• Propagação 
Componentes 
Proteínas plasmáticas: são os fatores de coagulação que são ativados, zimogênios de serinoproteases e 
cofatores. Conversão da forma inativa para ativa. 
Células: plaquetas, endotélio e outras células sanguíneas. 
Íons: cálcio (cofator) 
Regulação da coagulação: via da proteína C, da antitrombina e do inibidor da vida do fator tecidual 
Quando as pessoas nascem com a deficiência dessa proteínas que são anticoagulantes naturais, elas 
apresentam distúrbios da coagulação e acontece a trombofilia. 
Medicina UniFTC – 8º semestre Mª Manuela Ribeiro 
Células 
Plaquetas 
Fragmentos celulares anucleados originados de precursores da MO, os megacariócitos. 
Produção estimulada pela trombopoetina. 
Cerca de 1/3 é sequestrada pelo baço e o restante participa dos processos de coagulação, tem vida média 
de 7-10 dias; 
Em repouso possuem o sistema canalicular aberto e possui diversos grânulos citoplasmáticos, que são 
secretados à medida que as plaquetas forem ativadas; 
Na estruturas das plaquetas, os grânulos presentes na membrana são liberados após a ativação plaquetária, 
e as glicoproteínas na superfície da plaqueta para fazerem a adesão das plaquetas com o vaso e com outras 
plaquetas (agregação plaquetária); 
Na adesão plaquetária há o endotélio vascular e as plaquetas se ligam atraves do fator de VonWillebrand, 
que se liga a glicoproteína (GP Ib) na superficie plaquetária. Já na agregação plaquetária, as plaquetas se 
ligam a outras plaquetas atraves da glicoprteína (GP IIb/ IIIa) por pontes de fibrinogênio que são formadas 
durante a cascata de coagulação. 
Células endoteliais 
Propriedades antitrombóticas: superfície eletronegativa, secreção de inibidores da coagulação e de 
ativadores de fibrinólise; 
Ao ocorrer um dano vascular, essas propriedades se tornam protrombóticas, favorecendo a formação dos 
coágulos; 
Etapas do modelo celular 
Iniciação 
Ocorre em resposta ao dano vascular e a exposição do subendotélio; 
Adesão plaquetária é feita pelo FvW no endotélio vascular, através da glicoproteína 1b; 
Em paralelo ao processo plaquetário, o fator tecidual é exposto e se liga ao FVII; 
Conversão de pequenas quantidades de protrombina em trombina, insuficiente para formar um coágulo 
estável, mas é importante por retroalimentar a cascata de coagulação; 
Trombina retroalimenta e amplifica a coagulação; 
 
Amplificação 
Inicia-se pelo efeito da trombina sobe os receptores plaquetários e fatores de coagulação; 
Trombina induz ativação plaquetária; 
Ativação plaquetária: mudança no citoesqueleto, expressão de fosfatidilserina na superficie externa, 
liberação de grânulos plaquetários; 
Ativação do fator VIII e do fator V, dissociação do fator VIII do FvW; 
• Para que o fator VIII não seja rapidamete inativado por proteases plasmaticas, ele tem que circular 
ligado ao FvW. 
Resulta na geração de plaquetas ativadas; 
Propagação 
Plaquetas ativadas + cofatores (Va e VIIIa) que fazem o ancoramento de proteínas e a formação de 
complexos tenase (FVIIIa + FIXa) e protrombinase (FVa + FXa); 
Fator IXa (iniciação) fazem a ligação com as plaquetas; 
Ação dependente do fator FVIII, formação do 
complexo FIXa/FVIIIa (tenase) e ativam o FX; 
Fator Xa se liga ao FVa (protrombinase), que é 
capaz de converter protrombina (FII) em 
trombina; 
Trombina cliva fibrinogênio (FI) em fibrina, que 
ativa o fator XIII e faz a estabilização da fibrina, 
formando um coágulo estável. 
 
1. Fator tecidual (FT) scretado em 
resposta ao dano vascular 
2. Ligação do FT com o fator VII, ativando-o e transformando em FT/VIIa 
3. Ativação do fator IX, X e de uma pequena quantidade de trombina 
4. Trombina ativando os fatores VIII e V → VIIIa Va 
5. As plaquetas ativadas com os cofatores V e VIII ativados vão formar complexos que geram trombina, 
que por sua vez quebra o fibrinogênio em fibrina, que será estabilizada pela ação do fator XIII 
As hemácias ficaram retidas pela rede de fibrina junto com algumas células, como neutrófilos e plaquetas. 
Fibrinólise 
Processo de lise do coágulo para desobstruir o vaso e reestabelecer o fluxo sanguíneo; 
Plasminogênio circulante adere ao coágulo, é convertido em plasmina que faz a lise da fibrina e a geração 
dos produtos de degradação da fibrina (PDF); 
• O dímero-D é o principal produto de degradação da fibrina; 
É regulada pelo inibidor do ativador do plasminogênio que é produzido pelo endotélio vascular e plaquetas. 
Regulação da coagulação (fatores naturais) 
Inibidor da via do fator tecidual (IVFT): regula a fase inicial da etapa de iniciação e faz ligação com o FXa; 
Antitrombina (AT): inibidor primario da trombina, Xa, IXa, XIa, XIIa e calicreína; 
Proteina C: inibe seletivamente os cofatores Va e VIIIa numa reação que é potencializada pela proteína S; 
Proteina S: cofator para a PCa; 
Proteina Z: inibidor seletivo da formação do FXa; 
Dados importantes da clínica 
Anamnese de hemostasia: 
• Locais preferenciais de sangramento (pele e mucosa) 
• Duração dos sangramentos 
• Necessidade de intervenção médica para controle 
Antecedentes pessoais: 
• Exposição a situações de estresse hemostático; 
• Sangramento em situações de estresse hemostático (destaque para estrações dentárias/exodontia 
de cisos); 
• História familiar de distúrbio de coagulação (se for negativa não pode excluir coagulopatia). 
Exame físico: 
• Petéquias, equimose e hematomas; 
• Estigmas de hepatopatia ou insuficiência renal; 
Medicações concomitantes 
• Uso de antiagregantes, anticoagulantes, quimioterapicos ( nº de plaquetas) 
• Intoxicação por supercumarínicos; 
Coagulopatias agudas 
• Presença de sepse, coagulopatia do trauma; 
Avaliação clinica 
Distúrbios da hemostasia hereditários 
Geralmente se manifestam na infância, mas eventualmente podem aparecer pela primeira vez na fase 
adulta, se for um defeito muito leve; 
Distúrbios mais graves como hemofilia A: geralmente se manifestam assim que a criança começa a 
deambular longe dos pais (3-4 anos); 
Distúrbios mais brandos, como a doença de von Willebrand, podem passar despercebidos até a realização 
de uma extração dentária, de uma amigdalectomia ou aguma outra cirurgia; 
A história familiar pode ajudar se for positiva. Se for negativa não exclui os distúrbios hereditários da 
hemostasia; 
Distúrbios adquiridos: 
Acompanhados dos outros sinais e sintomas da doença de base ou história do uso prévio recente de algum 
medicamento. 
• Coagulação intravascular disseminada (CIVD), sepse ou gestação complicada; 
• Hepatopatia: distúrbio da coagulação, sinais de insufiência hepática e hipertensão porta. 
• Renal crônico: tem também outras manifestações da sindrom urêmica, a uremia é tóxica para as 
plaquetas; 
• A trombocitopenia adquirida pode estar ou não relacionada a causa scundária (leucemia, anemiaaplástica, lúpus, infecção, etc) 
• A púrpura trombocitopênica imune (PTI) idiopática é a causa mais comum de disúrbio da hemostasia 
adquirido não relacionado a causas secundárias. 
Avaliação clínica 
Defeitos nas células/vasos Defeitos nos fatores 
Sangramento de início imediato Sangramento tardio, horas e dias 
Sangramento superficial (pele, 
mucosas, TGI, TGU) 
Sangramento profundo (articualções, 
músculos e retroperitônio) 
Petéquias, equimoses Hematomas, hemartroses 
Resposta imediata com medidas locais 
(melhora com compressão local) 
Exige terapia sistêmica prolongada 
Tempo de sangramento: mede tempo 
de formação do tampão plaquetário (4 
a 7min) (TS de IVY) 
TTPa e TP (avaliação qualitativa) 
Conceitos 
Púrpuras: acúmulos de sangue na pele 
• Petéquias: pequenas hemorragias puntiformes na derme (capilares); 
• Equimoses: acúmulo subcutâneo de sangue devido ao extravasamento de arteríolas e vênulas; 
• Hematomas: mais profundas e palpáveis (possui um relevo); 
Sangramentos comuns aos dois tipos: hemorragia cerebral, retiniana e digestiva, hematúria e menorragia; 
Avaliação laboratorial 
Contagem de plaquetas (VR: 150.000 – 450.000) 
> 100.000/mm³ → não provoca sangramento e é liberado para realizar qualquer cirurgia; 
50.000 – 100.000/mm³ → eventual sangramento acima do normal após trauma grave; 
20.000 – 50.000/mm³ → sangramento acima do normal após trauma ou cirurgia e eventual sangramento 
espontâneo (especialmente quando <30.000/mm³) 
10.000 – 20.000/mm³ → sangramento espontâneo comum; 
<10.000/mm³ → risco de sangramento grave ou incontrolável; 
<5.000/mm³ → risco muito alto de sangramento grave e fatal; 
 
Tempo de sangramento (VR: 3-7min) 
Avalia a relação entre o número de plaquetas com a 
sua função; 
Não serve como triagem pré-operatória; 
Usado para avaliação de diátese hemorrágica; 
 
 
 
Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa): 
No tuboo não há fator tecidual; 
Avalia: VIII, IX, XI, XII e via comum; 
• Deficiência do fator VIII → hemofilia A 
• Deficiência do fator IX → hemofilia B 
VN: 25-35 segundos (faz-se uma relação entre tempo do paciente/controle) 
Tempo de protrombina (TP) 
Adição do fator tecidual 
Avalia o fator VII e via comum 
VN: 10-13 seg (RNI= relação tempo paciente/controle) 
Se TP e TTPa estiverem prolongados: 
Significa que o problema está na via final da cascata de coagulação; 
Doença de von Willebrand 
Desordem hemorrágica hereditária mais comum (Autossômica Dominante). 
Funções: adesão plaquetária ao subendotélio em sítios de lesão vascular e formação de um complexo com 
o fator VIII (proteína de transporte), impedindo que o fator VII seja rapidamente depurado na circulação por 
proteases plasmáticas; 
Sinais e sintomas: distúrbio da interação plaqueta/vaso; 
• Hemorragia de pele e mucosas 
É uma doença autossômica dominante, portanto a história familiar geralmente é posistiva. Existem 3 tipos, 
sendo os tipos 1 (leve) e 2 mais comuns; 
A maioria dos indivíduos com DvW possui a forma leve, isto é, sem hemorragia espontânea. A suspeita surge 
quando o indivíduo apresenta um sangramento imediato após trauma ou procedimentos invasivos (ex.: 
extração dentária); 
Exames laboratoriais: TS prolongado, TTPa alargado (deficiência parcial secundária do fator VIII), demais 
exames normais, ou tudo normal. 
Diagnóstico: medida de atividade do FvWB (Teste da ristocetina), medida do antigeno do FVWB (elisa, 
eletroimunoensaio, látex). 
Tratamento: 
• Orientação de evitar drogas antiplaquetárias (AAS e AINE); 
• Reposição do FvWB (mais eficaz); 
• DDAVP: desmopressina aumenta a sintese endotelial do FvWB, usado em profilaxia de sangramentos 
tipo 1; 
Hemofilias 
Doenças hemorrágicas hereditárias decorrentes de deficiências quantitativas ou defeitos moleculares dos 
fatores VIII (hemofilia A) ou do IX (hemofilia B); 
Herança recessiva ligada ao X (a doneça só se manifesta no sexo masculino e é passada diretamente pela 
mãe); 
Manifestações clínicas: iguais entre hemofilia A e B → deficiência de fatores; 
Graves (nível do fator: 1%): 
• Sangramentos espontâneos desde a infância (2-4 anos), hemartroses, hemorragias espontâneas 
frequentes; 
• Frequência: 70% (A) e 50% (B) 
Moderada (nível do fator: 1-5%): 
• Hemorragia após pequenos traumas/cirrugias, m=hemartroses espontâneas; 
• Frquência: 15% (A) e 30% (B) 
Leve (nível do fator: 5-30%): 
• Hemorragia após pequenos traumas/cirurgia, sangramentos espontâneos raros 
• Frequência: 15% (A) e 20% (B) 
O tratamento é profilático, dando o fator (hemoderivado) 3x por semana, para que eleve o nível sérico e 
tenha menos complicações e fenomenos hemorrágicos. 
Manifestações clínicas 
Hemartroses: 
• Manifestações hemorrágicas mais comuns; 
• Joelhos, cotovelos, tornozelos, ombros, quadril, punhos; 
• Edema, dor, aumento do volume, eritema, aumento da temperatura, limitação de movimento; 
Hematomas musculares: 
• Segunda causa mais comum de sangramentos; 
• Sindrome compartimental; 
Hematúria, sangramento gatsrointestinal (hematêmese, melena), sangramento intracraniano (HAS), 
hemorragia no canal espinhal (paraplegia). 
Diagnostico: 
História clínica: 
• Hemorragias desde a infância, sangramentos intraarticulares, hematomas pós-traumáticos, 
musculares; 
Exames laboratoriais: 
• Hemograma normal; 
• TTPa alargado (proporcional a intensidade da defciência do fator); 
• Dosagem do fator VIII e IX alterados; 
Tratamento 
Hemofilia A: Fator VIII purificado e recombiante para hemorragia, no preparo pré ou perioperatório; 
Hemofilia B: Fator IX purificado ou recombinante; 
Tratamento adjuvante para hemofilia A; 
DDAVPP = Desmopressina 
• Produz aumento transitório do fator VIII e fator vW 
Drogas antifibrinolíticas (Transamin, ácido aminocaproico, ácido tanexâmico): 
• Terapia adjuvante nos sangramentos de mucosas; 
• Contra indicadas na presença de hematúria, porque pode-se formar um coagulo nas vias urinárias e 
fazer uma oclusão; 
Distúrbios da coagulação adquiridos (CIVD – coagulação intravascular disseminada) 
Ativação dos processos de coagulação, induzida por diferentes mecanismos desencadeantes, levando a 
formação intravascular de fibrina, obstrução dos vasos da microcirculação e lesão isquêmica; 
Quase sempre associada à resposta inflamatória sistêmica; 
Mecanismos desencadeantes: 
Infecção: sepse bacteriana, viral, protozoários; 
Lesão tecidual: trauma, pós-operatório, choque, hipoxemia; 
Neoplasia: desseminação mestastática, leucemia promielocítica; 
Causas obstétricas: descolamento prematuro de placenta, embolia de L.A; 
Doenças vasculares: tumores, aneurismas, vasculites; 
Imunológicas: reação anafilática, reação transfusional hemolítica, rejeição de enxertos; 
Liberação de enzimas: venenos de animais, pancreatites 
Fisiopatogenia 
O mecanismo desencadeante é a lesão endotelial, com liberação e/ou exposição de fator tecidual, formação 
de fibrina em vários pontos da microvasculatura; 
Consumo de plaquetas (trombocitopenia), fatores de coagulação (coagulopatia), destuindo hemácias 
(anemia hemolítica microangiopática, com esquizócitos na periferia) e obstruindo pequenos vasos 
(gangrena periférica); 
Os microtrombos são constituídos principalmente por fibrina; 
Ao mesmo tempo que se forma, a fibrina é degradada pelo sistema fibrinolítico endógeno, aumentando os 
PDF (produtos de degradação da fibrina, entre eles o D-dímero) 
De todos os fatores, o mais depletado é fibrinogênio (consumo do fibrinogênio); 
Diagnóstico 
Suspeitar em qualquer paciente grave, com os fatores de risco (sepse, trauma, cirurgia), que se apresenta 
com diátese hemorrágica ou sintomas devido à trombose na microvasculatura; 
➔ São paciente graves (normalmente na uti, intubados, com sepse) que começam a cursar com 
plaquetopenia e prolongamento do TP, TTPa e TT, aumento do D-dímero. 
Não existem testes para confirmar ou excluir de modo defnitivo o diagnóstico de CIVD; 
Pode-se utilizar:• Tombocitopenia (>10.000/ul); 
• Prolongamento TP, TTPa, TT; 
• Redução do nível de fibrinogênio; 
• Aumento dos produtos de degradação da fibrina; 
• Esquizócitos no esfregaço do sangue periférico; 
IRA, insuficiência hepática, gangrana periférica; 
Exames 
 
➔ TTPa da mistura: mistura o sangue do paciente com o sangue de outra pessoa, após fazer essa 
mistura e o tempo for corrigido, é porque trata-se da deficência do FATOR, quando não corrigir o 
TTPa pode ser uma ração com um anticorpo inibidor que está provocando esse alrgamento do TTPa. 
 
TTPa prolongado 
Fator IX muito baixo → Hemofilia B (moderada) 
Plaquetas normais 
RNI alargado 
TTPa normal 
Deficiência do fator VIII → Hemofilia A 
(leve) 
TTPa alargado 
Deficiência de fator VIII → Hemofilia A leve 
 
 
 
 
 
 
TTPa alargado 
Deficiência de fator VIII → Hemofilia A grave 
Pesquisa de inibidor ou TTPa da mistura: 
corrigido, ou seja, deficiência do fator. 
 
TTPa alargado 
Deficiência de fator VIII → Hemofilia A grave 
Pesquisa de inibidor ou TTPa da mistura: NÃO 
corrigido, ou seja, esse paciente tem inibidor 
(provavelmente um paciente hemofílico em 
tratamento). 
 
TTPa alargado 
 fator VIII 
 FvW → Doença de vonWillebrand, porque 
como o FvW que carreia o FVIII, sem o FvW não 
terá o FVIII 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TP/ RNI alargado 
TTPa alargado 
TP e TTPa da mistura corrigidos → Deficiência de fator 
Deficiência dos fatores da via final comum (FV e FX)