Distúrbios de plaquetas

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Distúrbios de plaquetas 
Hematologia – Prof. Marinho Marques 
Aula 7 – 29/03/2021 
Distúrbios quantitativos (redução numérica das plaquetas → púrpura) ou distúrbios qualitativos 
(numericamente normal, mas com distúrbios funcionais). 
Distúrbio quantitativo 
Plaquetopenia: redução de 2,5 vezes do percentil de distribuição normal do valor; 
Na prática: < 150.000/mm³ 
• Entre 10.000 e 150.000/mmm³: não necessariamente indica doença. 
• Checar estabilidade ao longo de 6 meses; 
• Verificar de que forma a plaquetopenia está se instalando, se aguda ou crônica. 
Plaquetas entre < 10.000 e 20.000/mm³: risco de sangramento espontâneo. 
Presença de plaquetopenia pode agravar sangramentos (cirurgias, pós- quimioterapias); 
Pode representar diversas manifestações iniciais de algumas patologias (doenças reumatológicas, 
infecciosas, uso de medicamentos...) 
Geralmente assintomáticas (nos indivíduos com plaquetas entre 50.000-80.000 as manifestações são raras); 
Plaquetopenia na gestação – comum (aumento do volume intravascular há uma diluição das plaquetas, 
chegando a 120/130.000 sem ser uma condição patológica); 
Investigação dos mecanismos e causas; 
Paciente internados (relação com o uso de medicamentos, sepse...) X ambulatoriais (causas crônica, 
infecções virais, purpuras...) 
Mecanismos causadores 
Redução da produção: alteração na medula óssea que pode comprometer a produção dos componentes 
plaquetários; 
Aumento da destruição: associada a formação de autoanticorpo que leva a destruição plaquetária no baço. 
Sequestro esplênico: em pacientes com esplenomegalia; 
Hemodiluição: na gestação, que é uma situação fisiológica e em situações não fisiológicas, como no 
politrauma, pelo uso de muito líquido causando uma coagulopatia dilucional; 
Abordagem inicial 
1- Confirmar que a plaquetopenia é verdadeira, através da avaliação da lâmina de sangue periférico, 
procurar por agregados plaquetários que podem levar ao diagnóstico de uma plaquetopenia artefatual 
(pseudoplaquetopenia); 
2- Visualizar as características das outras series sanguíneas: 
• Presença de hemácias fragmentadas (esquizócitos): microangiopatia causada por púrpura 
trombocitopênica trombótica (PTT) ou uma coagulação intravascular disseminada. 
Medicina UniFTC – 8º semestre Mª Manuela Ribeiro 
• Presença de blastos e células displásicas: pensar em mielodisplasia e leucemia; 
• Presença de hemácias aglutinadas e microesferócitos: considerar a síndrome de Evans, que é a 
combinação de anemia hemolítica autoimune com a púpura trombocitopênica imune (PTI); 
• Presença de linfocitose, linfócitos atípicos, neutrofilia e granulação tóxica: considerar infecção, 
principalmente infecções virais/bacterianas agudas (arboviroses); 
• Presença de trombocitopenia isolada: geralmente é uma situação associada com pacientes 
crônicos, como PTI, infecção pelo HIV e HCV (plaquetopenia pode ser a primeira manifestações 
dessas doenças), H. pylori. 
 Causas de trombocitopenia: 
Autoimunes Não autoimunes 
Desordens autoimunes (LES, AR...) Pseudoplaquetopenia 
Infecções (HIV, HCV, H. pylori...) Defeitos na produção plaquetária: aplasia, 
mieodisplasia, infiltração da MO por leucemia, 
deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, infecções 
virais e destruição plaquetária (púpuras) 
Pós-vacinação Sequestro esplênico (hipertensão portal e doenças 
infiltrativas) 
No curso de doenças linfoproliferativas (leucemia 
linfóide crônica) 
 
Deficiências imunológicas 
Uso de drogas 
 
Purpura trombocitopênica imune (PTI) 
Trombocitopenia isolada, com outras contagens normais (Hb e leuco normais), incluindo exames de 
esfregaço de SP, sem outras anormalidades, principalmente esplenomegalia. 
Autoanticorpos dirigidos contra glicoproteínas da membrana plasmática das plaquetas, que serão destruídas 
no baço. 
Sem condições clínicas aparentes que podem causar trombocitopenia (diagnostico de exclusão); 
Mortalidade de 2,5-5% (ICH) 
Patogênese 
Causas genéticas e ambientais 
Autoanticorpos específicos contra glicoproteínas das plaquetas que levam a uma destruição e inibição de 
produção; 
Esses autoanticorpos nem sempre são demonstrados, com baixa significância em decisões clínicas e são 
exames com baixa sensibilidade e especificidade. 
Relativamente mais comum em mulheres que em homens, e a incidência diminui com a idade; 
Incidência subestimada por casos assintomáticos; 
Manifestações clínicas 
São manifestações associadas aos defeitos plaquetários; 
Sitio de sangramento mais comum são pele e mucosas e 
costumam procurar a emergência pela presença de petéquias 
e até equimoses. 
Petéquias em MMII 
Manifestações mais graves (hematomas e hemartroses) são raras; 
Sangramentos após pequenos traumas e imediatamente após o trauma, isso porque as 
plaquetas são a primeira linha de defesa para a formação de coágulos. 
PTI
Células B
Autoanticorpos dirigidos contra 
glicoproteínas da membrana plasmática 
das plaquetas
Baço
Plaquetas opsonizadas 
são destruidas por 
fagócitos esplênicos
Células T
Células Th1/Th2 resistentes a 
apoptose e diminuição de 
c´leulas T regulatórias
Trombopoetina baixa
Sintese inadequada de 
plaquetas
A intensidade dos fenômenos hemorrágicos é diretamente proporcional a intensidade da plaquetopenia, o 
paciente com plaquetopenia abaixo de 10.000 (risco alto) é importante internar o paciente para intervir em 
qualquer situação e maior possibilidade de tratamento em emergências. 
Diagnóstico 
Quadro clínico abrupto (paciente bem que começa a cursar com manifestações hemorrágicas); 
Excluir causas secundárias; 
Teste para HIV/HCV, a PTI pode ser uma das primeiras manifestações da infecção por HIV/HCV; 
Mielograma em pacientes idosos para excluir síndrome mielodisplásica; 
Investigação inicial 
História detalhada + exame físico completo 
Observar lâmina de sangue periférico 
Exames de laboratório (função renal, hepática, tireoidiana) 
Pesquisa por autoanticorpos (FAN) 
Pesquisa por infecções (HIV, HCV, H.pylori, CMV e EBV) 
Rx de tórax e USG de abdome total 
Avaliação da medula óssea (idosos > 65 anos) 
Diagnostico diferencial 
Existem drogas que estão associadas com a presença de 
plaquetopenia e substituir por outras classes 
Plaquetopenia falsa: o indivíduo tem agregados plaquetários e o 
aparelho conta como se fosse uma plaqueta só, por isso a 
necessidade da contagem de plaquetas. 
 
Tratamento 
O tratamento só é feito nos pacientes com plaquetas abaixo de 20.000/mm³ ou se houver sangramento; 
Manter contagem de plaquetas segura e evitar sangramentos maiores (>10.000/mm³); 
Evitar tratamento desnecessários em pacientes assintomáticos, principalmente pelos efeitos colaterais do 
tratamento que podem ser piores que sintomas da PTI moderada/leve, já que é feito com corticoterapia. 
Há remissões espontâneas (> crianças); 
Paciente na emergência 
O tratamento geralmente é com imunossupressor (corticoide) 
Paciente na emergência, grave sangrando e com suspeita de PTI → Pulsoterapia: corticoide por via IV – 
Metilprednisolona 1g por dia durante 3 dias, e após o 4º dia corticoide VO. 
• Pode-se usar Metilpredinisolona + imunoglobulina (se liga no mesmo sítio do autoanticorpo e impede 
essa ligação e consequente destrição plaquetária); 
Paciente na emergência estável e sem sangramento → Corticoide VO (Prednisona 1mg/Kg/dia) 
O objetivo é manter a contagem plaquetária > 20.000-30.000/mm³, nessa faixa só é indicado tratar caso haja 
sangramentos ou caso o paciente vá realizar alguma cirurgia/procedimento, para que seja realizado com 
mais segurança; 
Transfusão de plaquetas pode ser feita como terapia adjuvante em situações muito extremas, isso porque 
os anticorpos irão atacar as plaquetas novas de qualquer forma, então não é um tratamento tão eficaz. 
PTI refrataria crônica 
Se o paciente com PTI persiste por mais de 3 meses; 
Falha de resposta à esplenectomia (terapia de 2ª linha); 
A contagem de plaquetas é<50.000/mm³; 
Outros tratamentos: 
• Danazol 
• Ciclosporina 
• MMF 
• Dapsona 
• Azatioprina 
• H. pylori 
• Anti CD52, antiCD20 
• Alfa-interferon 
• Colchicina 
• Antifibrinolíticos 
• Irradiação ou embolização esplênica 
• Pesquisa de baço acessório 
 
Purpura trombocitopênica trombótica (PTT) 
Em situações normais, no endotélio vascular vai haver a produção do FvW nos corpúsculos de Weibel-Palade, 
que são produzidos em multímetros de alto peso molecular e são clivados em multímeros de baixo peso 
molecular, através da ação da enzima ADAMTS-13, clivando no domínio A2 de VonWillebrand. 
Na PTT há a formação de anticorpos contra a enzima ADAMTS-13 e vai haver uma redução na atividade da 
enzima, provocando o acúmulo dos multímeros de alto peso molecular do FvW, que vai promover adesão, 
ativação e agregação plaquetária na microcirculação, levando a formação de trombos. As plaquetas não são 
destruídas, elas são consumidas indevidamente. 
Deficiência da metaloproteinase clivadora do fator de von Willebrand; 
Acúmulo de multímeros de alto peso molecular; 
Ativação e agregação plaquetária principalmente na microcirculação; 
Trombo plaquetário → isquemia em órgãos e lesão mecânica das hemácias; 
Fisiopatologia 
Causas 
Primária: causa não identificada 
Secundaria: LES, AR, síndrome de Sjogren, Polimiosite, doença de graves; 
Uso de drogas: ticlopina, mitomicina C (antineoplásico) e ciclosporina; 
Infecções: HIV (pode ser a 1ª manifestação); 
Pós transplante 
Diagnóstico 
Redução da 
atividade da 
enzima ADAMTS13
Redução da 
clivagem do FvW de 
alto peso molecular
Lesão endotelial
Consequências:
Anemia microangiopática
Trombocitopenia
Oclusão microvascular
Doença de instalação abrupta (não tem muita manifestações hemorrágicas e sim sintomas de trombose na 
microcirculação) 
Anemia hemolítica microangiopática, fraqueza, adinamia, febre, sintomas neurológicos 9trombose na 
microcirculação cerebral); 
Análise de sangue periféricos: presença de hemácias fragmentadas (esquizócitos), plaquetopenia e 
reticulocitose; 
Aumento importante de LDH, aumento leve de bilirrubinas – hemólise intravascular; 
Alteração de função renal; 
Testes normais: TP, TTPa, TT, fibrinogênio; → Ajuda a diferenciar da CIVD 
Atividade da ADAMTS13 reduzida; 
Sinais e sintomas 
Anemia hemolítica microangiopática: lesão mecânica e 
fragmentação das hemácias nos pequenos vasos ao passar 
pelos trombos. 
Manifestações neurológicas: coma, confusão mental, cefaléia, 
redução do nível de consciência. 
Disfunção renal: trombos na microcirculação que provoca 
deformidade nos glomérulos e consequente alteração renal. 
Febre 
Pentade clássica da PPT (só está presente em 5% dos casos): Alteração neurológica + Trombocitopenia + 
Anemia hemolítica + Alteração renal + Febre 
Quando houver a combinação de 2 ou 3 desses sintomas, é preciso ficar atento a possibilidade de PTT. 
Tratamento: remover o plasma deficiente da enzima ADAMTS13 e infundir um plasma fresco, atarvés da 
plasmaférese, associado ao uso de corticoterapia. 
Monitrização diária para acompanhar a resposta do paciente. 
Tratamento 
Plasmaférese: tratamento de escolha, é a remoção dos multímeros de alto peso do FvW e transfusão de um 
plasma com atividade enzimática normal (transfusão de troca); 
Se não estiver disponível, deve-se iniciar transfusão de plasma congelado e corticoide; 
Prednisona: 1mg/Kg/dia; 
Monitorização diária: Hb, reticulócitos, plaquetas, LDH, creatinina, esquizócitos. 
Manter a plasmaférese até que: 
• 2 contagens de plaquetas > 150.000/mm³ em dias diferentes; 
• Por 2 dias consecultivos 
Remissão em 80% e recaídas em 40%; 
Pacientes refratários: 
• Esplenectomia 
• Vincristina 
• Rituximab: anicorpo monoclonal anti-CD20 (depleção do infócito B) 
Diagnóstico diferencial: PTI – PTT 
 
Na PTT NÃO PODE transfundir plaquetas, porque estará dando mais substratos para fazer trombos na 
microcirculação. 
Defeitos funcionais da plaquetas 
São distúrbios qualitativos, em que nã alteração numérica das plaquetas e as alterações da função 
plaquetária ocorrem por defeitos genéticos ou adquiridos; 
Genéticos: 
• Deficiência de glicoproteínas da membrana e de receptores agonistas; 
• Defeitos da secreção plaquetária ou de grânulos; 
• Defeitos enzimáticos: síntese de prostaglandinas; 
Adquiridos: drogas (AAS e AINEs), CIVD, Circulação extra corporea (CEC), uremia, doenças 
mieloproliferativas; 
Quadro clínico 
Sangramento de pele e mucosas,ocorre no início na infância por ser uma doença hereditária, equimoses com 
pequenos traumas, muitas vezes desproporcional ao tamanho dos traumas; 
Epistaxe recorrente, hemorraia do TGI, menorragia; 
Sangramento após trauma ou cirurgia; 
Intensidade variável discreta até sangramentos graves que podem causar o óbito; 
Diagnóstico: quadro clínico + tempo de sangramento prolongado (Duke x Ivy) + plaquetas normais + 
agregação plaquetária; 
• Exame diagnóstico: curva de agregação plaquetária, é um exame que mede a função plaquetária, 
geralmente é feito em serviços especializados. Precisa ser realizado com o sangue fresco, assim que 
foi coletado. 
Tipos de distúrbios 
Púrpura de Bernard-Soulier: defeito complexo de glicoproteínas Ib-IX-V, que interfere na adesão 
plaquetária ao endotélio. Agregação plaquetária com ristocetina é deficiente e normal com outros agonistas. 
Púrpura de Glanzmann: defeito da glicoproteína IIB-IIIa-fibrinogênio. Agregação normal com ristocetina e 
deficiente com demais agonistas. Adesão normal mas, agregação deficiente. 
Doença do pool plaquetário: alterações nos grânulos de armazenamento. Agregação variável com ADP e 
ácido aracdônico, reduzida com colágeno e normal com ristocetina. 
Manejo dos distúrbios 
Informação sobre a doneça, risco de sangramento e aconselhamento genético; 
Não usar drogas que afetam a função plaquetária: AAS e AINH; 
Cuidado odontológico profilático; 
Reposição de ferro em mulheres com menorragia e até supressão da menstruação para evitar os 
sangramentos; 
Uso de DDAVP (hormônio que proove liberação de fatores no endótelio vascular), transfusão de plaquetas, 
uso de fator VII e agente antifibrinolíticos (contraindicação: hematúria).