PREVENÇÃO DO CÂNCER DE PRÓSTATA

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PREVENÇÃO
Os sintomas do aumento da próstata por motivos benignos
(hiperplasia prostática benigna) ou malignos (câncer de
próstata) são muito semelhantes, embora as causas
benignas sejam muito mais frequentes. Em ambas as
situações o PSA e o toque retal devem ser realizados. Os
sintomas mais frequentes incluem:
- Diminuição da força do jato urinário: estrangúria
- Dificuldade para iniciar a micção
- Necessidade súbita de urinar: urgência miccional
- Urinar várias vezes à noite: noctúria
- Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
É fundamental romper as barreiras que existem entre os
homens e os serviços de saúde. Os próprios profissionais
reproduzem estereótipos como “mulher se cuida, homem
não se cuida” ou “homem não vem no posto”, deixando de
perceber a presença deles no serviço e de reconhecê-los
como sujeitos do cuidado de si e dos outros.
Segundo dados de 2015, do banco de dados do Sistema
Único de Saúde (DATASUS) os homens brasileiros
morrem em média cerca de 7 anos mais cedo do que as
mulheres.
As políticas de saúde brasileiras historicamente
privilegiaram mulheres e crianças.
Buscar um serviço de saúde é, para muitos homens, uma
demonstração de vulnerabilidade que afeta sua
masculinidade.
Boa parte de sua mortalidade é por causas evitáveis, muito
relacionadas a comportamentos adotados por
corresponderem a um estereótipo tradicional de
masculinidade.
Sua inclusão nos serviços de saúde tem ocorrido de uma
forma medicalizada e potencialmente iatrogênica, focada
no tratamento da disfunção erétil e no rastreamento do
câncer de próstata.
Embora seja alvo da Política Nacional de Atenção Integral
à Saúde do Homem (PNAISH), lançada pelo Ministério da
Saúde, em 2009, a saúde masculina continua um tema
desafiador para gestores e profissionais de saúde, que
muitas vezes tomam os homens como uma população
“rebelde” e destinam a eles apenas ações pontuais e
focadas na próstata.
Não se deve abordar a saúde dos homens apenas com
foco nas doenças mais prevalentes ou por meio de
campanhas, mas também como uma política integrada à
rede, que atenda às demandas e necessidades dos
homens e atente a diferenças entre eles, como raça/cor,
renda, geração e orientação sexual.
O câncer de próstata é a neoplasia mais comum entre
homens (excetuando-se os cânceres de pele não
melanomas), e é a segunda causa de mortalidade por
neoplasia nessa população. Muitas estratégias foram
estudadas para tentar reduzir as mortes por este câncer.
Desde a década de 1990 até cerca de 2008 acreditava-se
que se homens sem sintomas realizassem o PSA e o
toque retal periodicamente conseguiríamos combater esse
problema e salvar vidas. Contudo, entre 2008 e 2013,
diversas instituições de saúde atualizaram suas diretrizes
sobre o rastreamento do câncer de próstata, modificando
as suas recomendações.
RASTREAMENTO
Médicas e médicos de família frequentemente são
convocados por gestores a participarem da campanha
“Novembro azul”, iniciativa do Instituto Lado a Lado pela
Vida e da Sociedade Brasileira de Urologia, que busca
popularizar a doença e seu rastreamento por meio da
dosagem de antígeno prostático específico e toque retal.
Há alguns anos, entidades médicas, como a Sociedade
Brasileira de Urologia, e a sociedade civil promovem a
campanha Novembro Azul. A ideia é ótima: conscientizar
os homens sobre a necessidade de adotar medidas de
promoção e prevenção de doenças. Contudo, o problema
é o carro chefe da campanha, o rastreamento universal de
todos os homens acima de 50 anos para prevenir o câncer
de próstata.
Procurar doenças em quem não tem sinais ou sintomas,
investigar quem não está sentindo nada. É muito diferente
de investigação clínica, quando a pessoa tem alguma
queixa. No caso do novembro azul, significa fazer, uma
vez ao ano, exame de PSA e toque retal em todos os
homens acima de 50 anos. Entretanto, se olharmos
descuidadamente, tudo parece muito lógico. Prevenir não
é o melhor remédio? O câncer de próstata é muito
frequente – no Brasil são registrados 69 mil novos casos
por ano, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA). É
possível descobrir o câncer em estágios iniciais com o
PSA e o toque retal. E é possível curar os pacientes.
Então por que não fazer?
A primeira questão é que o PSA pode estar alterado
mesmo quando temos uma doença benigna da próstata.
Mesmo quando realizado junto ao toque retal (palpação da
próstata), o exame de PSA não consegue identificar de
maneira precisa a presença de câncer. Isso significa que
muitos pacientes sem câncer deverão fazer uma biópsia
de próstata porque o toque retal e/ou o PSA está
falsamente alterado.
A segunda questão – e mais importante – é que o câncer
de próstata, na maioria das vezes, é um tipo de câncer de
crescimento lento, que surge em idades avançadas. E o
que isso significa? Significa que é mais provável que a
pessoa morra com o câncer de próstata, até assintomático,
e não do câncer de próstata. Mesmo descobrindo câncer
em mais gente com o rastreamento (uma verdade) nós
não conseguimos diminuir a mortalidade desses homens,
pois eles morrem por outros motivos mais frequentes.
Então, de que adianta procurar e achar o câncer, se não
fazemos as pessoas viveram mais?
E o pior não é isso, mas sim as consequências de tirar a
próstata (prostatectomia). Essa cirurgia tem uma taxa alta
de complicações, principalmente incontinência urinária e
disfunção erétil. Como resultado final, temos: mais homens
descobrindo que têm câncer de próstata, mais homens
tendo complicações com a cirurgia de retirada da próstata
(incontinência e impotência) e, no final, morre a mesma
quantidade de pessoas (vivendo pior).
PREVENÇÃO QUATERNÁRIA
A P4 é a ação que pretende evitar os danos potenciais e a
medicalização excessiva decorrentes do intervencionismo
biomédico, protegendo os pacientes de danos iatrogênicos
e oferecendo alternativas eticamente aceitáveis a esses
pacientes A P4 surgiu no final do século XX na APS
europeia e incide sobre a atividade clínica e sanitária,
incluindo os outros níveis de prevenção. Um exemplo de
ação de P4, tanto pelos profissionais como pelas
instituições de saúde, seria o desencorajamento do
rastreamento do câncer de próstata na população
masculina geral por meio da dosagem de antígeno
prostático específico (PSA) e/ou toque retal.
Na década de 1980, as atividades de rastreamento para
câncer foram analisadas cientificamente, com as pessoas
questionando o risco de que os programas pudessem
causar o sobrediagnóstico de cânceres não progressivos.
Em 1985, um autor definiu o “sobrediagnóstico ou
diagnóstico de pseudocânceres” como sendo um problema
“potencialmente importante” do rastreamento (por toque
retal) para câncer de próstata.
Em 2012, a influente organização United States Preventive
Services Task Force (USPTSF) publicou seu relato
baseado em evidências acumuladas em relação ao
rastreamento para câncer de próstata, recomendando que
não se faça o rastreamento e concluindo que o
sobrediagnóstico é um dano potencial importante do
rastreamento. Essa força-tarefa financiada por recursos
públicos concluiu que havia “evidências convincentes de
que o rastreamento com base no antígeno prostático
específico (PSA) leva ao sobrediagnóstico substancial de
tumores de próstata.
Em 2017, a USPTSF mudou sua recomendação de
contrária para todos os homens para uma recomendação
contrária em homens com mais de 70 anos,
recomendando que os homens com idade entre 55 e 69
anos sejam informados dos riscos e dos benefícios,
declarando que: A decisão de submeter-se ao
rastreamento para câncer de próstata deve ser
individualizada.
O rastreamento oferece um pequeno benefício potencial
para redução das chances de morrer por câncer de
próstata. Porém, muitos homens experimentarão danos
potenciais com o rastreamento, incluindo resultados
falsopositivos que necessitam de exames adicionais e de
possível biópsia prostática, sobrediagnóstico e
sobretratamento, além de complicações do tratamento,
como incontinência e impotência.
O relatório de 2017 citou várias estimativas para o
tamanho do problema,incluindo números de estudos
europeus sugerindo que até 50% dos cânceres de próstata
detectados por rastreamento podem ser
sobrediagnósticos; em outras palavras, existe um
reservatório de “cânceres” que nunca causariam danos.
A USPSTF é de livre acesso e faz uma hierarquização das
recomendações de ações preventivas de acordo com a
qualidade dos estudos (nível de evidência), sendo a
recomendação “A” sinal verde para implementar e “D” sinal
vermelho, ou seja, para não se implementar uma medida
preventiva. Entre esses dois extremos existem as
seguintes recomendações: “B” cuja evidência tende a ser
favorável, porém a qualidade do estudo é mista; “C” os
estudos são conflitantes e impedem um posicionamento
claro quanto à recomendação da intervenção preventiva,
sugerindo uma individualização de cada caso.
Novembro azul:
Aproveitar a vinda destes homens para realizar atividades
que, de fato, consigam ajudar a população-alvo” . Essas
atividades incluíam rastreamento de etilismo, tabagismo e
abuso de drogas; medida de HAS; rastreamento de
diabetes em homens hipertensos; sorologias para vírus da
imunodeficiência humana e sífilis.
Solicitação do exame de PSA:
Esta é uma decisão difícil frente ao cenário de incerteza
atual sobre esse rastreamento. Sabemos que alguns
grupos de homens apresentam fatores de risco que
aumentam a chance de desenvolver esse câncer, tais
como homens negros e/ou com história familiar de câncer
de próstata (especialmente familiares de 1º grau que
tiveram câncer de próstata antes dos 65 anos). O melhor
conselho é discutir os riscos e benefícios do rastreamento
com o seu paciente, levando em consideração seus
fatores de risco, preferências pessoais, saúde atual e estilo
de vida.