Cicatrização de Feridas e Lesões por Pressão

Prévia do material em texto

FERIDAS
Curso de Enfermagem para Residência
Anatomia da Pele
A pele é constituída por três camadas: a
epiderme, derme e tecido subcutâneo
Epiderme: composta por 5 camadas
distintas
● Camada Basal (estrato
germinativo)
● Camada Espinhosa
● Camada Granulosa
● Camada Lúcida
● Camada Córneoa
Derme, constitui a maior parcela da pele,
sendo divida em duas camadas: papilar
e reticular.
Tela Subcutânea: Gordura, Tecido
conjuntivo
Tipos de Cicatrização
1ª Intenção: tipo de cicatrização que
ocorre em feridas cirúrgicas, feita de
maneira asséptica, com o mínimo de
destruição tecidual e devidamente
fechadas com as duas bordas em junção .
O tecido de granulação não é visível
2ª Intenção: perda tecidual que inviabiliza
a junção das bordas teciduais, ou seja, a
aproximação primária das bordas não é
possível. Pode ter a presença ou não de
infecção.
3º intenção: realizado um curativo
cirúrgico em que houve deiscência, e a
aproximação das margens da ferida
ocorre após o tratamento aberto inicial.
O processo de cicatrização de feridas
consiste em uma série de estágios
altamentecomplexos, interdependentes e
sobrepostos.
1) Fase Inflamatória:
Inicia-se no momento da lesão e a
resposta inflamatória dura cerca de três
dias. O sangue traz consigo plaquetas,
hemácias e fibrina, os quais formam um
coágulo que serve de barreira
impermeabilizante contra contaminação.
A lesão tecidual acarreta liberação local
de histamina, serotonina e bradicinina
com consequente vasodilatação,
causando os sinais flogísticos de calor e
rubor. A permeabilidade vascular
aumentada propicia a exsudação
plasmática e a passagem de elementos
celulares, dentre eles, os neutrófilos e
monócitos, os quais são os primeiros a
chegarem ao sítio da lesão. Estas células
tem importante papel de desbridamento,
isto é, realizam a fagocitose de debris
celulares, partículas antigênicas e corpos
estranhos
2) Fase Proliferativa: 3 a 24 dias
➔ Neo-angiogênese: é o processo de
formação de novos vasos sanguíneos
para a manutenção da cicatrização da
ferida.
➔ Fibroplasia: as células mesenquimais
quiescentes são atraídas para o local
inflamatório e são transformadas em
fibroblastos. Estas células tem por
função primordial a síntese de
colágeno, uma proteína de alto peso
molecular responsável pela força
tênsil da cicatriz.
➔ Epitelização: as células epiteliais
migram, a partir das bordas, sobre a
área cruenta, da ferida e dos folículos
pilosos próximos, induzindo a
contração e a neoepitelização da
ferida e, assim, reduzindo a sua
superfície.
3) Fase de Maturação (remodelação)
Essa fase a ferida sobre um processo de
contração, reduzindo a quantidade e
tamanho da cicatriz desordenada e a
remodelação da ferida tem início durante
a 3ª semana e caracteriza-se por um
aumento da resistência, sem aumento na
quantidade de colágeno. Há um equilíbrio
de produção e destruição das fibras de
colágeno neste período, por ação da
colagenase.
Lesão Por Pressão
Conceito: Áreas de ulceração na pele e
tecidos moles provocadas por isquemia
tecidual decorrente de pressão externa
prolongada. As lesões por pressão são
causadas por uma combinação de fatores,
tanto externos como internos ao paciente.
Fatores Externos há três fatores externos
que podem causar úlceras de decúbito,
seja isoladamente ou combinados:
Pressão, Cisalhamento e fricção.
1) Pressão: o fator mais importante.
Quando o tecido mole do corpo é
comprimido entre uma saliência óssea e
uma superfície dura, causando pressões
maiores que a pressão capilar, ocorre a
isquemia localizada. A resposta normal do
corpo a essa pressão é mudar de posição,
para que a pressão seja redistribuída.
Quando a pressão é aliviada, surge uma
área vermelha sobre a saliência óssea.
Isso se chama hiperemia reativa é o
resultado do aumento temporário do
fornecimento de sangue para aquela área,
removendo dejetos tóxicos e trazendo
oxigênio e nutrientes. Se a pressão
persistir sem alívio pôr longo período de
tempo, segue-se a necrose do tecido. A
pressão prolongada causa distorção dos
tecidos moles e resulta na destruição do
tecido próximo ao osso. Cria-se uma
úlcera crônica, com a parte mais longa do
cone perto do osso e a mais estreita na
superfície do corpo.
2) Cisalhamento: O cisalhamento ocorre
quando o paciente desliza na cama, o
esqueleto e os tecidos mais próximos se
movimentam, mas a pele das nádegas
permanece imóvel.
3) Fricção ocorre quando as superfícies
são esfregadas uma na outra. A causa
mais comum é "arrastar” o paciente no
leito, em vez de levantá-lo. Isso remove as
camadas superiores de células epiteliais.
Estagiamento
Lesão por Pressão Estágio 1:
Pele íntegra com eritema que não
embranquece Pele íntegra com área
localizada de eritema que não
embranquece e que pode parecer
diferente em pele de cor escura. Presença
de eritema que embranquece ou
mudanças na sensibilidade, temperatura
ou consistência (endurecimento) podem
preceder as mudanças visuais. Mudanças
na cor não incluem descoloração púrpura
ou castanha; essas podem indicar dano
tissular profundo.
Lesão por Pressão Estágio 2:
Perda da pele em sua espessura parcial
com exposição da derme Perda da pele
em sua espessura parcial com exposição
da derme. O leito da ferida é viável, de
coloração rosa ou vermelha, úmido e pode
também apresentar-se como uma bolha
intacta (preenchida com exsudato seroso)
ou rompida. O tecido adiposo e tecidos
profundos não são visíveis. Tecido de
granulação, esfacelo e escara não estão
presentes. Essas lesões geralmente
resultam de microclima inadequado e
cisalhamento da pele na região da pélvis
e no calcâneo. Esse estágio não deve ser
usado para descrever as lesões de pele
associadas à umidade, incluindo a
dermatite associada à incontinência (DAI),
a dermatite intertriginosa, a lesão de pele
associada a adesivos médicos ou as
feridas traumáticas (lesões por fricção,
queimaduras, abrasões).
Lesão por Pressão Estágio 3:
Perda da pele em sua espessura total
Perda da pele em sua espessura total na
qual a gordura é visível e,
frequentemente, tecido de granulação e
epíbole (lesão com bordas enroladas)
estão presentes. Esfacelo e /ou escara
pode estar visível. A profundidade do
dano tissular varia conforme a localização
anatômica; áreas com adiposidade
significativa podem desenvolver lesões
profundas. Podem ocorrer descolamento
e túneis. Não há exposição de fáscia,
músculo, tendão, ligamento, cartilagem
e/ou osso. Quando o esfacelo ou escara
prejudica a identificação da extensão da
perda tissular, deve-se classificá-la como
Lesão por Pressão Não Classificável.
Lesão por pressão Estágio 4:
Perda da pele em sua espessura total e
perda tissular Perda da pele em sua
espessura total e perda tissular com
exposição ou palpação direta da fáscia,
músculo, tendão, ligamento, cartilagem
ou osso. Esfacelo e /ou escara pode estar
visível. Epíbole (lesão com bordas
enroladas), descolamento e/ou túneis
ocorrem frequentemente. A profundidade
varia conforme a localização anatômica.
Quando o esfacelo ou escara prejudica a
identificação da extensão da perda
tissular, deve-se classificá-la como Lesão
por Pressão Não Classificável.
Lesão por Pressão Não Classificável:
Perda da pele em sua espessura total e
perda tissular não visível. Perda da pele
em sua espessura total e perda tissular na
qual a extensão do dano não pode ser
confirmada porque está encoberta pelo
esfacelo ou escara. Ao ser removido
(esfacelo ou escara), Lesão por Pressão
em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente.
Escara estável (isto é, seca, aderente, sem
eritema ou flutuação) em membro
isquêmico ou no calcâneo não deve ser
removida.
Existem vários instrumentos para
avaliação de pacientes que estão em risco
de desenvolvimento de UP, dentre elas :
Escala de Norton - primeira escala
relatada na literatura. Marca cinco fatores
de risco: condição física, condição mental,
atividade, mobilidade e incontinência. A
pontuação total varia de 5 a 20; uma
baixa pontuação indica um risco mais alto
de desenvolvimento de UP.
Escala de Braden - composta por seis
subescalas: percepção sensorial, umidade,atividade, mobilidade, nutrição, fricção e
atrito. A pontuação total varia de 6 a 23,
uma pontuação mais baixa indica um risco
mais alto de desenvolvimento de UP.
COBERTURAS
Considera-se cobertura todo material,
substância ou produto que se aplica sobre
uma ferida, formando uma barreira física,
com capacidade de proteção e
regeneração celular.
Critérios para uma cobertura eficaz:
- Ser impermeável à água, a outros
fluídos e a bactérias
- Permitir as trocas gasosas
- Ser de fácil aplicação e remoção sem
traumas
- Auxiliar na hemostasia
- Promover desbridamento e um
ambiente úmido
- Absorção e remover excesso de
exsudato
- Tratar as cavidades existentes na
úlcera
- Aliviar a dor
- Proteger a úlcera contra térmicos
mecánicos
- Fornecer isolamento térmico
- Proporcionar condições favoráveis às
atividades da vida diária do paciente
Ácido Graxo Essencial
Promove a quimiotaxia e a
angiogênese, mantém o
meio úmido e acelera o
processo de granulação
tecidual. A aplicação em
pele íntegra tem grande
absorção, forma uma
película protetora na pele,
previne escoriações
devido à alta capacidade de hidratação e
proporciona nutrição celular local.
Indicado para pele íntegra, leito de feridas
sem tecido desvitalizado, que precisam
aumentar a granulação e estimular a
epitelização.
Filme Transparente Semi-Permeável
Protege a pele,
prevenindo as
úlceras por
pressão, feridas
cirúrgicas sem
complicações e
áreas doadoras de
enxerto. Atua na
redução da dor,
mantém o meio úmido e promove a
cicatrização. Contra-indicada para feridas
exsudativas ou infectadas
Hidrocolóide
As partículas de
celulose se
expandem ao
absorverem o
excesso de exsudato,
conservando o meio
úmido em torno de 37 graus, o que
desencadeia a ação de enzimas na
remoção do tecido necrótico. Ao manter
as terminações nervosas úmidas, resulta
no alívio da dor. Promove o
desbridamento autolítico, sendo um
debridamento mais leve. Pode prevenir LP
(ex. estágio 1 ou 2), queimaduras com
leve a moderado exsudato, contraindicada
para feridas muito exsudativas ou
infectadas. Fica de 3 a 5 dias, podendo
ficar até 7 dias na pele íntegra.
Carvão ativado com Prata
Diminui o odor e
absorve o
exsudato,
proporcionando
conforto para o
paciente. É usada
como cobertura
primária (no leito), sendo necessária uma
cobertura secundária por cima. A prata
tem a função bactericida. Feridas com
moderado a muito exsudato, com forte
odor, superficiais ou profundas, infectadas
ou não, com ou sem tecido necrótico, de
diversas etiologias, como úlceras venosas,
diabéticas, por pressão, fúngicas ou
neoplásicas.
Espuma de Poliuretano
Alta capacidade de
absorção, indicada
para feridas altamente
exsudativas, feridas com retardo na
cicatrização. feridas infectadas. Pode vir
associada à prata, com ação bactericida,
ou até com ibuprofeno. Pode ficar até 7
dias, dependendo da característica da
ferida. Não necessita de cobertura
secundária.
Sulfadiazina de Prata
O íon prata causa a
precipitação de
proteínas e age
diretamente na
membrana
citoplasmática da
célula bacteriana, exercendo ação
bactericida imediata, e ação
bacteriostática residual, pela liberação de
pequenas quantidades de prata iônica.
Indicada para feridas causadas por
queimaduras ou que necessitem ação
antibacteriana. Troca a cada 12-24 horas.
Hidrogel
Ao entrar em
contato com o
exsudato, aumenta
seu volume, porém
não se dissolve.
Aplicado em
70-75% do leito da ferida, sendo ideal
colocar em uma seringa sem agulha para
ser colocada no leito. Indicada para
feridas com perda tecidual superficial ou
profunda parcial, feridas com tecido
necrótico (faz desbridamento autolítico),
áreas doadoras de pele, queimaduras de
1º e 2º graus, radiodermites e
dermoabrasões. Contraindicada para
feridas cirúrgicas fechadas, feridas com
muito exsudato (pelo fato de não ter
capacidade de absorção) ou feridas
colonizadas por fungos e pele íntegra.
Colagenase
Age degradando o colágeno nativo da
ferida, sendo colocada apenas em tecidos
necróticos, pois promove o desbridamento
enzimático. Deve ser utilizada com
cobertura secundária, e trocada a cada 24
horas.
Papaína
Atua como
desbridante
químico de tecidos
necrosados e de
liquefação, através
da digestão
enzimática de
restos teciduais, fibrina e material
genético das células mortas. Remove
exsudatos inflamatórios, estimula
precocemente a cicatrização, sem afetar o
tecido íntegro perilesional. Vem na
concentração de 2 a 10%, sendo que
quanto maior concentração, maior será
sua ação para desbridamento.
Alginato de cálcio
É uma cobertura primária: ocorre uma
troca iônica entre o sódio e cálcio do
sangue e do exsudato da lesão e os
mesmos íons presentes nos curativos,
induzindo à hemostasia e ao
desbridamento autolítico; absorve o
exsudato e mantém o meio úmido com
formação de um gel. Indicada para lesões
cavitárias, úlceras por pressão, úlceras
vasculogênicas e diabéticas, áreas
doadoras da pele, lesões com
sangramento de pouca intensidade.
Contra-indicadas para feridas secas.