Apostila Medicina Baseada em Evidências

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Medicina Baseada em
Evidências (MBE)
Luciana Canela, 2020.
Aula 1 - Medicina Baseada em Evidências
- Introdução:
A MBE propõe que a prática médica siga o rigor do método científico, desde a
elaboração do método até a resolução, e também saber o que é mais eficiente nas
terapias.
- Método Científico:
É constituído por etapas a serem seguidas.
- Epidemiologia:
É caracterizada como um estudo sobre determinada população, comunidade ou
povo. Descreve a frequência, distribuição de eventos e seus fatores determinantes e
condicionantes.
Além disso, ela é responsável por destacar os fatores de risco e avaliar a eficácia
das intervenções realizadas.
Porém, muitas vezes a epidemiologia não consegue definir a causa específica de
determinada doença, mas sim, lidar com a relação entre os fatores de risco para ela.
- Expressões Importantes:
Desfecho - Não necessariamente é uma doença.
Ex- Vacina sendo analisada em um ensaio clínico -> desfecho é proteção.
Exposições - Analisa a exposição do indivíduo a um determinado fator, que pode ser
um fator de proteção ou risco.
Os fatores de risco/proteção podem resultar na doença ou contribuir para o risco
a tê-la. Estudando esses fatores é possível implementar ações de prevenção do risco
e promoção de saúde na população.
Entretanto, como já dito acima, os estudos epidemiológicos não conseguem
afirmar uma causa específica para determinada doença, mas sim, estabelecer uma
relação entre os fatores de risco e doentes.
Ex - Gestante que fuma apresenta mais chances de aborto espontâneo.
- Deliniamentos Epidemiológicos:
Os estudos epidemiológicos podem ser divididos em:
-> Observacionais:
Nestes, o pesquisador apenas observa a situação de uma determinada
comunidade, sem intervir. Eles podem ser dividiso em:
- Observacionais descritivos - O pesquisador apenas descreve a distribuição de um
evento na população em termos quantitativos, podendo relatar a incidência ou
prevalência.
Nesse estudo também ocorre a identificação dos grupos de risco.
Para que ele seja realizado, não é necessário a formação de um grupo controle,
usando apenas 1 tipo de populaçao.
Os estudos descritivos podem ainda ser divididos em:
a ) Relato de caso: Esse estudo descreve uma situação clínica, tratamento instituído
e evolução do paciente.
b ) Série de casos: Esse estudo descreve mais de 2 casos clínicos.
c ) Transversais
- Observacionais analíticos - O pesquisador faz associação entre a exposição e
desfecho, destacando os fatores de risco e proteção. Esse tipo de estudo esclarece a
relação entre causa e efeito.
-> Experimentais:
Nesses estudos, o pesquisador realiza intervenções. Eles podem ser divididos em:
- Ensaio Clínico Randomizado
- Ensaio Clínico não randomizado
- Ensaio Comunitário
Sendo que esses 2 tipos de estudos são analíticos!
- Hierarquização dos Estudos Científicos:
Por meio dessa organização, percebe-se
que a revisão sistemática de literatura é o
estudo com maior peso, sendo uma
importante forma de obtenção de
conhecimentos.
- Estudos Transversais:
Esse tipo de estudo é o mais empregado na pesquisa epidemiológica. Também
pode ser chamado de Seccional, Corte, Corte transversal, Vertical, Pontual, De
prevalência.
Ele tem a estratégia de observação direta de determinada quantidade
planejada de indivíduos ou animais uma única vez. Com isso, fornece o diagnóstico
instantâneo da situação de saúde de uma população e não faz o acompanhamento
do indivíduo.
Logo, nesse estudo, a exposição e o desfecho são colhidos ao mesmo tempo. O
resultado é a prevalência de um fator na população.
- Objetivos do Estudo Transversal:
Esse estudo tem por finalidade responder a questões como:
”Quais são as frequências do fator de risco e desfecho nessa população?”
“Existe associação entre o fator de risco e o desfecho em questão?”
- Como realizar um estudo transversal?
- Elaborar uma questão de estudo;
- Eleger uma população para o trabalho (população de interesse);
- Escolher o método de escolha da amostra;
A amostra precisa ser representativa da população. Ou seja, ela deve apresentar as
características relevantes para que a pesquisa seja realizada. Isso deve ocorrer pois com
os resultados obtidos pela amostra é possível inferir para a população.
Ex- Estudo de doenças cardiovasculares -> Fernandópolis tem pessoas com doenças
cardiovasculares?
Para determinar o tamanho adequado da amostra, faz-se um cálculo, de acordo com o
tamanho da população e a prevalência da doença a ser estudada na população.
- Escolher os fenômenos a serem estudados;
- Escolher os métodos de pesquisa; - Ex - Questionário, entrevista, exames, censo
- Coleta de dados;
- Realizar uma análise estatística para saber se o resultado é significativo.
- Interpretação dos Dados:
Para interpretar o resultado de um estudo transversal, é necessário organizar os
dados em uma tabela de contingência:
DESFECHO -> Sim Não
Sim Indivíduos expostos
que têm o desfecho.
Indivíduos expostos
que não têm o
desfecho.
Não Indivíduos não
expostos que têm o
desfecho.
Indivíduos não
expostos que não
têm o desfecho.
EXPOSIÇÃO ↑
Exemplo:
a ) Indivíduos que possuem Hepatite A e tiveram contato com água contaminada.
b) Indivíduos que não possuem Hepatite A e tiveram contato com água contaminada.
c ) Indivíduos que possuem Hepatite A e não tiveram contato com água contaminada.
d) Indivíduos que não possuem Hepatite A e não tiveram contato com água
contaminada.
- Prevalência:
Corresponde ao número total de casos existentes numa determinada população,
em determinado momento. No estudo transversal, a prevalência é analisada uma
única vez.
- Medidas de efeito (Risco/Proteção) no estudo Transversal:
Nos estudos transversais, os cálculos usados são:
-> Razão de Prevalência
-> Razão de Chances (Odds Ratio - OR)
Razão de Prevalência
A razão de prevalência é a razão entre a prevalência do desfecho entre os
expostos dividida pela prevalência do desfecho entre os não expostos. Ela estima se
a prevalência é maior, igual ou menor no grupo exposto que no não exposto.
Prevalência do desfecho entre os expostos
Prevalência do desfecho entre os não expostos
Razão de prevalência =>
Contato
com
água
contami
nada
Indivíduos com
Hepatite A
Indivíduos sem Hepatite A TOTAL
SIM 114 (a) 98 (b) 212
NÃO 83 (c) 413 (d) 496
TOTAL 197 511 708
Se o resultado for menor que 1 -> Prevalência é
menor nos expostos que nos não expostos.
Fator de proteção
Se o resultado for igual a 1 -> A prevalência é igual
entre os expostos e não expostos.
Se o resultado for maior que 1 -> A prevalência é
maior nos expostos que nos não expostos.
Fator de risco.
Exemplo:
-> Prevalência de hepatite A entre os indivíduos expostos = 114/212
-> Prevalência de hepatite A entre os indivíduos não expostos = 83/496
-> Razão de Prevalência = 114/212 : 83/496 = 56544/17596 = 3,21
Interpretação - A prevalência de hepatite A é 3,2 vezes maior entre os indivíduos
expostos que os não expostos.
Razão de Chances - Odds Ratio (OR)
Esse cálculo estima o risco relativo e respondem a questões como:
“Indivíduos expostos têm quantas vezes mais chances de apresentar desfecho?”
Seu cálculo é feito pela divisão entre a chance de desenvolver e não desenvolver
o desfecho entre os expostos.
Usando a mesma tabela de hepatite para calcular o O.R:
= 5,7
Interpretação -> Os indivíduos expostos têm 5,7 mais chances de ter desfecho que os
não expostos.
- Estudos Transversais:
Vantagens Limitações
- Baixo custo
- Facilidade de realização
- Descrevem características da população,
identificando grupos de risco para ações e
planejamento em saúde.
- Condições de prevalência na população (para
fazer amostra ideal)
- Tamanho amostral grande
- Relação temporal - Não há espera para observar
o efeito e nem informações anteriores sobre o
efeito.
Contato
com
água
contami
nada
Indivíduos com
Hepatite A
Indivíduos sem Hepatite A TOTAL
SIM 114 (a) 98 (b) 212
NÃO 83 (c) 413 (d) 496
TOTAL 197 511 708
Se O.R for menor que 1 -> A chance de desfecho é
menor nos expostos que nos não expostos.
Fator de proteçãoSe O.R for igual a 1 -> A chance é igual entre os
expostos e não expostos. Sem associação.
Se O.R or maior que 1 -> A chance de desfecho é
maior nos expostos que nos não expostos.
Fator de risco.
- Estudo de Caso- Controle:
Esse estudo pode ser chamado de Caso- referente, História de Casos ou Estudo
retrospectivo.
Nele, são selecionados um grupo de pacientes com determinada doença de
interesse (grupo caso) e um grupo de indivíduos não doentes (grupo controle) de
uma população base.
A partir disso, são pesquisados as exposições no passado deles, a fim de saber
quais são os fatores de risco para determinado desfecho.
Ex - Indivíduos que têm câncer de pulmão --> Fumaram no passado? Para descobrir se
fumo é fator de risco.
- Princípios Básicos do estudo Caso - Controle:
É uma pesquisa do tipo observacional, de natureza retrospectiva. A aferição da
exposição pode ser feita por entrevistas pessoais, telefonemas ou exames de
registro médico.
Esclarece a relação exposição - doença, a partir da doença, buscando no passado
a exposição ao fator de risco. Se a exposição for mais presente no grupo de casos que
no de controle -> A exposição é considerada fator de risco para determinado
desfecho.
É importante fazer o pareamento entre os grupos estudados. Ou seja, eles
devem apresentar a mesma idade, sexo, estado civil, moraria para serem elegíveis
aos critérios do trabalho.
A definição e seleção dos casos e controles é feita de acordo com 2 critérios:
1) Definições do desfecho - Laboratório, Clínico
2) Severidade da doença - Morbidade, mortalidade, infecção, sequelas
- Vieses:
Viés de seleção -> Ocorre quando a amostra do estudo não é representativa da
população. Ele é resultante da maneira como os indivíduos foram selecionados para
o estudo.
Viés de memória -> Ocorre quando um indivíduo não se lembra ao que se expos no
passado.
- Medidas de efeito (Risco/Proteção) no estudo Caso - Controle:
Nos estudo de caso-controle, o único cálculo usado é a razão de chances (OR):
Razão de Chances - Odds Ratio (OR)
Cálculo ->
- Estudos Caso-Controle:
Vantagens Limitações
- Baixo custo;
- Relativamente rápido;
- Não há necessidade de acompanhamento dos
participantes;
- Não precisa de grandes amostras;
- Usado para a investigação dos fatores de risco
para casos raros, já que começa a partir da
seleção de doentes.
- Depende da memória dos entrevistados;
- A seleção do grupo controle pode ser difícil
pelas grandes diferenças;
- Depende do preenchimento correto dos
prontuários.
Aula 2 - Medicina Baseada em Evidências
Estudos de Coorte:
Esse tipo de estudo é analítico observacional, onda a situação do participante
determina a escolha para a formação do grupo a ser estudado. Ele usa um grupo de
expostos e um grupo de não expostos a um determinado fator e compara as
experiências entre eles.
Os indivíduos selecionados são acompanhados por um período de tempo para
saber se sendo exposto a um fator de risco, irão desenvolver o desfecho estudado ou
não.
Os estudos de Coorte podem ser divididos em:
- Estudo de Framingham Heart Study:
Esse estudo é considerado um
clássico estudo de Coorte prospectivo.
Nele, uma população foi selecionada
e acompanhada por um longo período de
tempo, a fim de:
- Analisar se haveria ou não o
desenvolvimento de doenças
cardiovasculares;
- Identificar os fatores que contribuem
para doenças cardiovasculares.
A partir desse estudo, muitos trabalhos científicos foram publicados.
- Seleção para o estudo:
O estudo de Coorte pode ser feito a partir de:
-> Indentificação de um grupo especial para a exposição.
-> Amostra da população geral, onde existe heterogeneidade de exposição.
Prospectivo Retrospectivo
Nesse tipo de estudo, a doença ainda
não ocorreu.
Por isso, é um estudo mais demorado, já
que fará o acompanhamento do indivíduo
exposto ao fator de risco para verificar se
haverá o desfecho (doença) no futuro.
Dessa forma, esse tipo de estudo é mais
custoso e nele pode ocorrer perda de
pacientes. Ele depende de entrevistas,
exames, etc.
Nesse tipo de estudo, o desfecho
(doença) e a exposição já ocorreram no
passado.
O pesquisador analisa o passado do
paciente. Isso pode ser feito por meio de
prontuários médicos.
Por isso, é menos custoso e rápido.
Porém, depende da qualidade,
disponibilidade das informações.
- Coleta de informações:
As fontes de informação para a realização de um estudo de Coorte são:
Essas fontes dependem da qualidade, disponibilidade dos registros existentes e
das entrevistas e exames.
- Viéses:
Os viéses mais comuns nesse estudo são:
1 ) Viés de Seleção:
Se o cálculo usado para obter a amostra da pesquisa não for feito de forma
adequada, o estudo pode gerar resultados errôneos, invalidando os estudos.
2 ) Viés de Acompanhamento:
A perda de indivíduos por morte ou desistência do estudo pode causar alterações
na pesquisa. O normal é ocorrer até 10% de perdas, sem que interfira na qualidade
dos resultados.
3 ) Viés de Informação:
Quando a busca por informações é comprometida. Isso pode ocorrer por
prontuários incompletos, por não ter conhecimento a respeito da presença ou não do
desfecho no indivíduo estudado.
- Medidas de Efeito em Estudo de Coorte:
As medidas podem ser usadas para medir o risco em nível individual ou
populacional, ao recorrer a resultados individuais e inferí-los a nível populacional.
Essas medidas são:
A - RISCO ABSOLUTO:
/
Esse cálculo indica a probabilidade que o indivíduo tem de ficar doente
(incidência).
Responde a pergunta - “Qual a incidência da doença em um grupo inicialmente livre
dela?”
B - RISCO ATRIBUÍVEL:
RA
Esse cálculo indica a incidência que é atribuída para determinada exposição.
Responde a pergunta - “Qual a incidência atribuível à exposição?
Medidas ambientais, como amostras de ar e água;
Dados de registro, podendo ser médicos ou
industriais;
Questionários;
Entrevistas pessoais ou telefone;
Exame físico;
Testes médicos.
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C - RISCO RELATIVO:
RR
Esse cálculo indica se o fator de exposição é um fator de risco ou proteção.
Usando a tabela de contingência, RR =
Responde a pergunta - “Quantas vezes é mais provável que as pessoas expostas se
tornem doentes em relação às não expostas?”
- Interpretação do Risco Relativo:
Se a exposição estiver associada ao desfecho, a incidência dele nos expostos será
maior que nos não expostos.
Se o RR < 1 -> Fator de proteção
Se o RR > 1 -> Fator de risco
Se o RR = 1 -> Nulo - sem associação.
D - ODDS RATIO/ RAZÃO DE CHANCES:
OR
Esse cálculo indica quantas vezes mais chances há entre os expostos a um fator
de desenvolverem o desfecho. Com base nesse resultado, o fator pode ser
classificado como de risco ou de proteção.
Responde a pergunta - “Quantas vezes a chance de desenvolver a doença ocorre no
grupo exposto em relação ao não exposto?
- Vantagens do Estudo de Coorte:
- Cálculo de taxas de incidência entre expostos e não expostos (RR);
- Fator de exposição é definido no início do estudo, não sofrendo influências;
- Permite conhecer a história natural da doença e sua incidência com mais precisão;
- Permite o estudo de múltiplos efeitos/consequências de um mesmo fatos de
exposição.
- Limitações do Estudo de Coorte:
- São mais custosos, por serem feitos em seguimento, por longo período;
- Vários viéses podem ocorrer;
- Pode ocorrer perda de magnitude entre expostos e não expostos pela longa
duração;
- Não são adequados para doenças raras;
- São susceptíveis a perdas;
- São pouco reprodutíveis;
- A situação de exposição pode mudar nos grupos;
- São inadequados para doenças com longo período de latência.