Insuficiência respiratória hipoxêmica aguda (IRHA, SARA)

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Insuficiência
respiratória
hipoxêmica
aguda (IRHA,
SARA)
Etiologia
O preenchimento dos espaços aéreos na
insuficiência respiratória hipoxêmica aguda
(IRHA) pode resultar de
● Pressão hidrostática capilar
alveolar elevada, como
ocorre na insuficiência
ventricular esquerda ou na
hipervolemia
● Permeabilidade capilar
alveolar aumentada, como
ocorre em qualquer das
condições predisponentes à
síndrome de desconforto
respiratório agudo (SDRA)
● Sangue (como ocorre em
hemorragia alveolar difusa)
ou exsudados inflamatórios
(como ocorre em
pneumonia ou outros
estados inflamatórios do
pulmão)
Fisiopatologia
SDRA
A SDRA é dividida em 3 categorias de
gravidade: leve, moderada e grave, com
base nas deficiências de oxigenação e em
critérios clínicos ( Definição de Berlin da
SDRA). A categoria leve corresponde à
categoria anteriormente denominada lesão
pulmonar aguda (LPA).
Na SDRA, inflamação pulmonar ou
sistêmica leva a liberação de citocinas e
outras moléculas pró-inflamatórias. As
citocinas ativam macrófagos alveolares e
recrutam neutrófilos para os pulmões, que
por sua vez liberam leucotrienos, oxidantes,
fatores de ativação plaquetária e proteases.
Essas substâncias lesam o endotélio capilar
e o epitélio alveolar, rompendo as barreiras
entre capilares e espaços aéreos. Líquido
de edema, proteínas e detritos celulares
inundam os espaços aéreos e o interstício,
causando solução de continuidade do
surfactante, colapso de espaços aéreos,
desencontro entre ventilação e perfusão,
desvios, e hipertensão pulmonar. O colapso
de espaços aéreos ocorre mais comumente
em áreas pulmonares dependentes.
As causas da SDRA ( Causas da SDRA)
podem envolver
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/s%C3%ADndrome-de-hemorragia-alveolar-difusa-e-s%C3%ADndrome-pulmonar-renal/hemorragia-alveolar-difusa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/pneumonia/vis%C3%A3o-geral-da-pneumonia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/insufici%C3%AAncia-respirat%C3%B3ria-e-ventila%C3%A7%C3%A3o-mec%C3%A2nica/insufici%C3%AAncia-respirat%C3%B3ria-hipox%C3%AAmica-aguda-irha,-sara#v927106_pt
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● Lesão pulmonar direta (p.
ex., pneumonia, aspiração
ácida)
● Lesão pulmonar indireta (p.
ex., sepse, pancreatite,
transfusão maciça de
sangue, trauma não
torácico)
Sepse e pneumonia representam cerca de
60% dos casos.
Hipoxemia
refratária
Nos dois tipos de IRHA, os espaços aéreos
inundados ou colapsados não permitem a
entrada de gás inspirado, de modo que o
sangue que perfunde aqueles alvéolos
permanece com teor de oxigênio venoso
misto, a despeito de uma alta fração
inspirada de oxigênio O2 (Fio2). Esse efeito
assegura mistura constante de sangue
desoxigenado nas veias pulmonares e,
portanto, hipoxemia arterial. Em contraste, a
hipoxemia resultante dos alvéolos
ventilados que apresentam menos
ventilação do que perfusão (i. e.,
proporções V:P semelhantes às de asma ou
DPOC e, até certo ponto, SDRA) é
facilmente corrigida com oxigênio
suplementar.
Sinais e
sintomas
Hipoxemia aguda ( Dessaturação de
oxigênio) pode causar dispneia, inquietação
e ansiedade. Os sinais incluem confusão ou
alteração de consciência, cianose,
taquipneia, taquicardia e diaforese. Arritmia
cardíaca e coma podem resultar. A abertura
inspiratória das vias respiratórias fechadas
causa crepitações, detectadas durante
auscultação do tórax, tipicamente difusas
mas, às vezes, piores nas bases dos
pulmões, especialmente no lobo inferior
esquerdo. Distensão venosa jugular ocorre
com altos níveis de pressão positiva
expiratória final (PEEP) ou insuficiência
ventricular direita grave.
Diagnóstico
● Radiografia de tórax e GSA
● Definição clínica ( Definição
de Berlin da SDRA)
Habitualmente, a hipoxemia é reconhecida
primeiro por oximetria de pulso. Pacientes
com baixa saturação de oxigênio devem ser
submetidos à radiografia de tórax e GSA, e
tratados com oxigênio suplementar
enquanto aguardam o resultado dos
exames.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/sepse-e-choque-s%C3%A9ptico/sepse-e-choque-s%C3%A9ptico
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/pneumonia/vis%C3%A3o-geral-da-pneumonia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/abordagem-ao-paciente-criticamente-enfermo/dessatura%C3%A7%C3%A3o-de-oxig%C3%AAnio
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Se o oxigênio suplementar não melhora a
saturação de oxigênio para > 90%, deve-se
suspeitar de shunt sanguíneo da direita
para a esquerda. Na radiografia de tórax,
um infiltrado alveolar óbvio implica
inundação alveolar como a causa, em vez
de um shunt intracardíaco. Todavia, no
início da enfermidade, pode ocorrer
hipoxemia antes que qualquer alteração
possa ser visualizada na radiografia.
Uma vez diagnosticada a IRHA, a causa
precisa ser determinada, considerando-se
causas pulmonares e extrapulmonares. Às
vezes, um distúrbio corrente conhecido (p.
ex., infarto agudo do miocárdio, pancreatite,
sepse) é uma causa óbvia. Em outros
casos, a história é sugestiva; pneumonia
deve ser suspeitada em paciente
imunocomprometido; hemorragia alveolar é
suspeitada após transplante de medula
óssea ou em paciente com doença do
tecido conectivo. Frequentemente, porém,
pacientes criticamente enfermos receberam
um grande volume de líquidos IV para
reanimação; por isso, IRHA de alta pressão
(p. ex., causada por insuficiência ventricular
ou sobrecarga de líquidos) resultante do
tratamento precisa ser distinguida de uma
IHRA de baixa pressão subjacente (p. ex.,
causada por sepse ou pneumonia).
Edema pulmonar
Edema pulmonar de alta pressão é sugerido
por uma 3ª bulha cardíaca, distensão
venosa jugular e edema periférico ao
exame, bem como pela presença de
infiltrados centrais difusos, cardiomegalia e
um pedículo vascular anormalmente largo
na radiografia de tórax. Os infiltrados
bilaterais difusos da SDRA são, geralmente,
mais periféricos. Infiltrados focais são
tipicamente causados por pneumonia lobar,
atelectasia ou contusão pulmonar. Embora
ecocardiografia possa demonstrar disfunção
ventricular esquerda, implicando origem
cardíaca, esse achado não é específico,
porque sepse também pode reduzir a
contratilidade do miocárdio.
Radiografia de um paciente com
SDRA
.
TC de um paciente com SDRA
Quando é diagnosticada SDRA, mas a
causa não é óbvia (p. ex., trauma, sepse,
infecção pulmonar grave, pancreatite), uma
revisão dos agentes farmacológicos e dos
exames diagnósticos, procedimentose
tratamentos recentes pode sugerir uma
causa não reconhecida, como uso de
contraste radiográfico, embolia gasosa ou
transfusão. Quando nenhuma causa
predisponente pode ser descoberta, alguns
especialistas recomendam efetuar
broncoscopia com lavagem broncoalveolar,
para excluir hemorragia alveolar e
pneumonia eosinofílica; e, se esse
procedimento não for revelador, realizar
uma biópsia de pulmão para excluir outros
distúrbios (p. ex., alveolite alérgica
extrínseca, pneumonite intersticial aguda).