Insuficiência Respiratória

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Insuficiência Respiratória
O processo de transferência do ar do ambiente até os alvéolos exige integridade do aparelho respiratório do indivíduo; este é composto fundamentalmente dos seguintes elementos: (1) sistema nervoso central (incluindo o centro respiratório); (2) sistema nervoso periférico; (3) estruturas musculares; (4) caixa torácica; (5) vias aéreas; e (6) parênquima pulmonar; 
O prejuízo de qualquer componente da bomba ventilatória e/ou da qualidade do ar do ambiente com relação à sua concentração de oxigênio pode interferir com a eliminação do dióxido de carbono (CO2) e a captação do oxigênio (O2); insuficiência respiratória é um desequilíbrio funcional que acontece devido à incapacidade de manutenção da adequada oxigenação dos tecidos e consequente eliminação do dióxido de carbono produzido no organismo;
Quanto à duração e à rapidez com que se instala, a insuficiência respiratória pode ser dividida em aguda e crônica; constituem exemplos de insuficiência respiratória aguda a crise asmática, a lesão pulmonar aguda ou a síndrome da distrição respiratória do adulto (SDRA), a bronquiolite viral aguda da criança, entre outras; a bronquite crônica, o enfisema pulmonar e as fibroses pulmonares são exemplos de insuficiência respiratória crônica, que em determinadas circunstâncias podem agudizar;
Se o distúrbio na função ventilatória for de gravidade suficiente, pode causar hipoventilação alveolar e acidose respiratória, caracterizando a insuficiência respiratória hipoxêmica e/ou hipercápnica; na insuficiência respiratória hipoxêmica, a gasometria mostra uma PaO2 ≤ 50 mmHg com saturação de O2 < 90%; ocorrem alterações no parênquima pulmonar inicialmente com hipoxemia e depois com retenção de CO2; já na insuficiência hipercápnica, a fadiga ou o comprometimento muscular determina uma elevação na PaCO2 e, posteriormente, ocorre a hipoxia;
Elas são definidas pelos achados na gasometria arterial: (1) pressão parcial de CO2 (PaCO2) maior do que 45 mmHg (>45mmHg) para os pacientes sem envolvimento respiratório crônico prévio; (2) PaCO2 > 50 mmHg ou aumento maior do que 10 mmHg sobre a PaCO2 basal, com pH < 7,30 nas situações de envolvimento respiratório crônico prévio; embora arbitrária, tal definição tem utilidade clínica, pois denota uma anormalidade funcional grave que acarreta risco à vida e exige intervenção imediata; 
É possível dividir a insuficiência respiratória em ventilatória e alveolocapilar; na insuficiência ventilatória, ocorre uma incapacidade dos pulmões de movimentar o ar entre o meio ambiente e os alvéolos; na alveolocapilar, existe uma incapacidade dos pulmões de assegurar adequada mobilização gasosa entre os alvéolos e o fluxo sanguíneo capilar; 
Insuficiência Ventilatória: é a incapacidade dos pulmões de movimentar ar entre o meio ambiente e os alvéolos e pode ocorrer por três mecanismos:
(1) Insuficiência Ventilatória Neuromuscular: funcionamento inadequado dos centros nervosos e/ou do aparelho muscular que comandam a ventilação; as perturbações mais importantes deste mecanismo estão ligadas à disfunção do drive respiratório, manifestadas por hipoventilação e/ou hiperventilação; pode ser causada por depressão dos centros respiratórios (anestesia geral, intoxicação por opioides e barbitúricos, traumatismos); interferência na condução nervosa dos centros respiratórios até as placas neuromusculares (lesões traumáticas da medula, poliomielite, polirradiculoneurite, neurite periférica); bloqueio do estímulo nervoso na placa neuromuscular (miastenia grave, botulismo, intoxicação nicotínica); doença dos músculos respiratórios (dermatomiosite);
Nos quadros de disfunção do drive respiratório, na maioria dos casos, há necessidade de entubação orotraqueal e ventilação mecânica, para compensar a depressão respiratória, enquanto se afastam as causas determinantes como fármacos sedativos e alcalose metabólica;
(2) Insuficiência Ventilatória Obstrutiva: obstrução das vias respiratórias; pode ser consequência de processos intrabrônquicos (acúmulo de secreções, corpos estranhos); processos endobrônquicos (tumores de parede brônquica, edema de mucosa, broncoespasmo); processo extrabrônquicos (compressão por massas próximas, aneurismas, pneumotórax, derrame pleural);
(3) Insuficiência Ventilatória Restritiva: incapacidade do fole torácico de se distender e retrair mesmo quando eficientemente acionado pelo comando neuromuscular; pode ser consequência de limitação dos movimentos do tórax (artrite, esclerodermia, deformidade torácica, obesidade, ascite); enrijecimento do parênquima pulmonar (fibrose); congestão pulmonar (insuficiência ventricular esquerda, estenose mitral, pneumonia);
Insuficiência Alveolocapilar: é a incompetência dos pulmões para assegurar adequada troca gasosa entre os alvéolos e o sangue pode ser devida às seguintes condições:
(1) Insuficiência Alveolocapilar Distributiva: é a inadequada proporção entre a ventilação e perfusão alveolar, de tal forma que a quantidade de ar que ventila o alvéolo não é suficiente para depurar o CO2 do sangue que o perfunde, nem para saturá-lo de O2; pode ocorrer quando a relação ventilação alveolar/perfusão alveolar se altera para mais ou para menos; as variações para menos transformam os alvéolos atingidos em curtos-circuitos venoarteriais (havendo excesso de perfusão em relação ao ar disponível nos alvéolos, parte do sangue passa ao átrio esquerdo com características de sangue venoso); as variações para mais não alteram a oxigenação do sangue, mas levam a uma remoção maior de CO2; as variações regionais da ventilação são devidas à ação de mecanismos restritivos ou obstrutivos, atuando isolada ou conjuntamente;
As variações regionais da perfusão são, na maioria dos casos, devidas às seguintes condições: (1) embolia ou trombose de ramos da artéria pulmonar por coágulos sanguíneos, gordura, gás, parasitas ou êmbolos metastáticos; (2) obstrução parcial ou completa de uma artéria pulmonar ou de um de seus ramos por lesões arterioscleróticas, endarterite, colagenose ou anomalias congênitas; (3) compressão ou angulação de vasos pulmonares por tumores, derrames pleurais ou pneumotórax; (4) redução do leito vascular por destruição do parênquima (enfisema) ou por obliteração fibrótica; (5) congestão regional por descompensação cardíaca; (6) colapso de vasos pulmonares pela redução do volume sanguíneo circulante (choque); (7) fístulas arteriovenosas;
É necessário considerar a vasoconstrição pulmonar em resposta à hipoxia alveolar; esse reflexo promove o ajuste do fluxo capilar de uma determinada região do pulmão de acordo com a ventilação que ele recebe; ou seja, existindo hipoxia alveolar por hipoventilação, há, por via reflexa, vasoconstrição e redução da perfusão sanguínea proporcional àquele nível, mantendo-se assim constante a proporção ventilação/perfusão; se o equilíbrio reflexo descrito fosse completo, não poderia haver IACDt; o poder de compensação desse reflexo é apenas relativo, e casos de insuficiência distributiva ocorrem com grande frequência;
(2) Insuficiência Alveolocapilar Difusional: é a redução da permeabilidade às trocas gasosas dos meios anatômicos que separam o lúmen alveolar do lúmen capilar; a dificuldade de difusão pode ser devida aos seguintes fatores: (1) deposição no alvéolo de substâncias que determinam o espessamento da barreira alveolocapilar como transudatos e membrana hialina; (2) espessamento das estruturas anatômicas que compõem a barreira alveolocapilar normal como edema pulmonar, infiltrado inflamatório intersticial e carcinoma de células alveolares; (3) fibrose dessas mesmas estruturas como ocorre nas granulomatoses;
Quadro Clínico: (1) fase latente – assintomática; (2) fase compensada – sintomático, sendo a dispneia a manifestação clássica; (3) fase descompensada – sintomático, além da dispneia, presença de hipoxemia com ou sem hipercapnia;
(1) Hipoxemia: (1) cianose; (2) taquicardia; (3) taquipneia; (4) ansiedade; (5) sudorese; (6) alteração do estado mental; (7) confusão; (8) hipertensão; (9) hipotensão; (10) bradicardia;(11) crise convulsiva; (12) acidose lática;
(2) Hipercapnia: (1) sonolência progressiva; (2) desorientação; e (3) coma;
Tratamento: diagnosticar e tratar a doença base; se o paciente apresentar-se agudamente descompensado, o manejo inicial deverá focalizar três diferentes aspectos:
(1) Controle das Vias Respiratórias: o médico deve garantir a via aérea permeável; avalia-se as vias aéreas superiores, procurando sinais que indiquem obstrução, como estridor, roncos ou retenção de secreções; corpos estranhos; pesquisar anafilaxia; pesquisar asma
(2) Correção da Hipoxemia Arterial e Ventilação: a maioria dos pctes precisam de suplementação de oxigênio cada vez, maiores, objetivando alcançar uma saturação da hemoglobina >90%; a fração de oxigênio efetiva máxima obtida por sistemas não invasivos pode ser alcançada com cateter nasal, utilizando-se fluxos de 0,5 a 5 L/min e FiO2 de 0,4 a 0,5 dependendo da ventilação-minuto;