Aula 4 - Nutrição na Cicatrização de Feridas

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Nutrição na Cicatrização de Feridas
· Introdução
· Cicatrização
A cicatrização é um processo de reparação tecidual dinâmico e imediato do organismo, em resposta à uma lesão, com intuito de restituir a características anatômica.
É dependente de energia e pode ser alterada por diversos fatores sistêmicos e locais. 
· Reparação Tecidual: Três Fases Sequenciais
1. INFLAMATÓRIA
1. Hemostasia: Vitamina K é usada para síntese de protrombina e fatores de coagulação; Finalidade de diminuir a perda de sangue decorrente da lesão dos vasos onde posteriormente migrarão os fibroblastos. 
2. Fagocitose: Utilização de aminoácidos; Neutrófilos chegam à lesão para fagocitar bactérias e impedir a infecção da ferida; Monócitos se diferenciam em macrófagos e eliminam coágulos, restos celulares, bactérias e tecidos necróticos e secretam monocinas (irão atrair células de reparação para a lesão).
3. Migração Celular: Células epiteliais recobrem a ferida. Se a ferida for extensa ou com tecido necrótico, a fase inflamatória poderá se prolongar e aumentando ainda mais o tempo de cicatrização. 
2. PROLIFERATIVA
1. Proliferação de células epiteliais e fibroblastos: Nesta fase ocorre a utilização de proteínas, vitamina A, zinco, carboidratos e indiretamente, vitaminas do complexo B, gorduras e magnésio;
2. Síntese do colágeno: Para isto, são utilizados aminoácidos, vitamina C e ferro;
3. Neovascularização a partir de vasos ao redor do local da ferida: Estes novos vasos irão possibilitar o suprimento de energia e oxigênio para a cicatrização, aumentando a resistência à infecção da ferida. 
3. MATURAÇÃO / REMODELAÇÃO
Ocorrerá a estabilização do colágeno e o aumento da força da cicatriz. 
· Fatores que afetam a cicatrização das feridas
	Doenças
	Condição ou Tratamento
	Câncer 
	Desnutrição; Quimioterapia; Radioterapia.
	Insuficiência Renal
	Perfusão inadequada dos tecidos; Desnutrição.
	Diabetes Mellitus
	Neuropatia; Perfusão inadequada dos tecidos; Oferta diminuída de oxigênio aos tecidos na microangiopatia diabética; Desnutrição; Idade avançada; Imunossupressão.
	Trauma e Queimaduras
	Edema tecidual; Isquemia Tecidual; Infecção local e sistêmica.
· Úlceras por Pressão (UP)
O estado nutricional tem grande importância na evolução da cicatrização, pois interfere em todas as suas fases.
Essa enfermidade é caracterizada por quadro doloroso, associado a outras complicações, tendo custo emocional e financeiro muito alto. São fatores de risco para a ocorrência de UP:
· Desnutrição;
· Presença de doenças crônicas;
· Imobilidade no leito;
· Uso de algumas drogas, como corticoides, entre outros.
Neste sentido, o cuidado nutricional tanto na prevenção como no tratamento das UP é relevante e nem também impacto no controle das demais comorbidades. 
· Prevenção da UP
-Avaliar admissão;
-Reavaliação diária;
-Inspecionar a pele;
-Controlar umidade da pele;
-Adequar nutrição e hidratação;
-Minimizar pressão.
· Nutrição X UP
Assim sendo, do ponto de vista nutricional, os seguintes fatores devem ser avaliados como risco para desenvolvimento de UP:
· Anorexia (IMC < 18,5 kg/m²;
· Presença de hipoalbuminemia e anemia;
· Alterações imunológicas;
· Associação com doença gastrointestinal e câncer.
O tratamento deverá cotemplar os cuidados com a ferida, o controle das doenças associadas e a recuperação do estado nutricional. Neste sentido, a oferta de terapia nutricional individualizada é primordial. 
· Estado Nutricional X Cicatrização
A desnutrição é importante fator de risco para o desenvolvimento de UP;
As restrições alimentares impostas pelo tratamento de comorbidades – FATOR DE RISCO;
Especial atenção deve ser dirigida a enfermos acamados, idosos, doentes com enfermidades gastrointestinais (especialmente com diarreia) e com câncer.
O IMC abaixo de 18,5 kg/m² está associado à diminuição da gordura corporal e, por conseguinte, reduz a proteção contra a pressão em áreas ósseas proeminentes. 
· A Hipoalbuminemia causa alterações na pressão oncótica e, consequentemente, edema, o que compromete a difusão tissular de oxigênio e de nutrientes, predispondo a hipóxia e morte celular.
· A Anemia pode contribuir para a formação da UP por diminuir a disponibilidade de oxigênio para os fibroblastos e, com isso, reduzir a formação de colágeno, aumentando a suscetibilidade do tecido à lesão. 
· O estado imunológico alterado está associado ao risco de UP. 
Todo paciente com UP deve ser submetido à uma avaliação nutricional.
· Conduta Nutricional x UP
A terapia nutricional tem como objetivo principal garantir as necessidades nutricionais para a manutenção do estado nutricional.
Objetivos da intervenção nutricional no paciente portador de feridas
	-Facilitar a cicatrização das feridas;
-Reduzir os riscos de infecção;
-Manter ou repor nutrientes;
-Garantir a tolerância ao regime nutricional escolhido;
-Fornecer energia adequada para maximizar a retenção de nitrogênio e facilitar a cicatrização de ferida;
-Prover 100% das RDIs ou a ingestão adequada de vitaminas e minerais diariamente;
-Tratar deficiências de vitaminas e minerais, confirmadas ou suspeitas, especialmente zinco e vitaminas A e C;
-Monitorar a administração da nutrição evitando excesso ou deficiência de nutrientes;
-Manter o estado de hidratação e perfusão tecidual adequados para a cicatrização;
-Manter rigoroso controle glicêmico;
-Ajustar o plano nutricional para obter os resultados esperados.
1. Indica-se 30 a 35 kcal/kg/dia de energia, podendo variar de acordo com as doenças concomitantes;
2. 1,2 – 1,5 g/kg/dia de proteínas;
3. Em situações de grande catabolismo, como em pacientes com várias úlceras e/ou muito grandes, sem outras comorbidades, pode-se avaliar a oferta de pelo menos 1,5 g/kg/dia.
A cicatrização consome energia, utilizando-se principalmente do carboidrato sob forma de glicose. O fornecimento adequado de calorias é importante para o organismo não utilize proteínas no processo de cicatrização. 
Os lipídeos são constituintes da membrana celular, por tal são necessários durante a síntese tecidual. 
A carência proteica prolonga a fase inflamatória da cicatrização, aumentando o risco de infecção, diminuindo a síntese do colágeno e a força tensil da ferida. 
A necessidade de vitaminas e minerais é aquela estabelecida pela ingestão dietética de referencia (IDR), e sugere-se que haja necessidade de oferta maior de alguns micronutrientes. 
Papel de diferentes nutrientes no processo de cicatrização
	Nutrientes
	Papel na circulação
	Proteínas
	-Síntese de colágeno; Proliferação de fibroblastos; Revascularização; Imunidade; Formação de linfócitos;
	Arginina
	-Intensificação nas funções mediadas pelas células T; Precursora da prolina e hidroxiprolina; Aumento na secreção de hormônios de crescimento.
	Carboidrato
	-Fonte de energia para os leucócitos e fibroblastos;
	Gorduras
	-Fosfolipídeos da membrana celular; Síntese de prostraglandinas; Fonte de energia.
	Vitamina A
	-Co-fator no metabolismo de colágeno; Aumento da regeneração tecidual auxiliando a síntese de glicoproteínas; resposta imunológica.
	Tiamina (vitamina B1)
	-Co-fator no metabolismo de colágeno.
	Riboflavina (vitamina B2)
	-Co-fator no metabolismo de colágeno.
	Piridoxina (vitamina B4)
	Coenzima na ativação da síntese proteica.
	Cobalamina (vitamina B12)
	-Coenzina na síntese de DNA e proteínas.
	Vitamina C
	-Hidroxilação da prolina e lisina na síntese de colágeno; Melhora na ação dos leucócitos; Proteção dos tecidos contra ação danosa do superóxidos; Acelera a regeneração recidual.
	Vitamina D
	-Regulação de diversas proteínas estruturais, incluindo o colágeno do tipo I.
	Vitamina E
	-Síntese de fatores de coagulação, pré requisito para a cicatrização das feridas.
	Vitamina K
	-Propriedades antioxidantes que promovem a integridade da membrana celular.
	Cálcio
	-Ação de colagenazes nos processos de degradação e remodelação do colágeno dependem deste nutriente.
	Cobre
	-Reações de cross-linking na síntese de colágeno e elastina; Eliminação de radicais livres. 
	Ferro
	-Hidroxilação da prolina e lisinana síntese de colágeno;
Essencial no processo de transplante de oxigênio pela hemoglobina ao leito das feridas;
	Manganês
	-Hidroxilação do colágeno. 
· Minerais e Oligoelementos X UP
Os minerais e os oligoelementos são usados como cofatores por diversas enzimas em inúmeras funções celulares relacionadas à imunidade e cicatrização de feridas.
Níveis adequados destes elementos são necessários para a formação do colágeno, remodelação e reparo tecidual. 
O Zinco age estimulando a mitose celular e a proliferação dos fibroblastos. A deficiência deste elemento traço retarda o processo da cicatrização, levando à perda de força tênsil da cicatriz e supressão da resposta inflamatória. A dose diária recomendada de zinco em pacientes queimados adultos é de 220 mg.
Está comprovado que a maioria dos idosos com lesões ulcerativas crônicas apresentam baixos níveis plasmáticos de zinco, vitamina A, vitamina E e carotenoides. 
· Avaliação Nutricional X UP
A avaliação clínica, da qual se destaca a avaliação global subjetiva é, em geral, a técnica mais indicada por avaliar alterações da composição corporal e da ingestão alimentar, além de alterações funcionais do paciente.
É um processo simples, de baixo custo e não invasivo, que pode ser realizado à beira do leito por diferentes membros da equipe multidisciplinar de terapia nutricional, desde que treinados para esse fim. 
A terapia nutricional está indicada sempre que o paciente não conseguir atingir as necessidades nutricionais pela via oral convencional.
A terapia nutricional está indicada sempre que o paciente não conseguir atingir as necessidades nutricionais pela via oral convencional. 
· Risco de UP – Ocorrência de novas úlceras
· Fórmulas Especiais X UP
	Recomendado: A utilização de fórmula especializada suplementada com nutrientes imunomoduladores e maior quantidade de proteínas esta indicada na prevenção de úlceras por pressão. 
· CUBITAN
· NOVASOUNCE
· IMPACT
O Impact é uma fórmula liquída modificada para nutrição enteral e oral, normocalórica e hiperproteica, desenvolvida especialmente para o preparo do sistema imunológico de pacientes pré e pós cirúrgico e em casos de pacientes oncológicos. Além de conter a arginina, é enriquecida com ômega-3, que desempenha um papel importante na cicatrização e fortalecimento do sistema imunológico. 
· Conclusão