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Nutrição na Cicatrização de Feridas · Introdução · Cicatrização A cicatrização é um processo de reparação tecidual dinâmico e imediato do organismo, em resposta à uma lesão, com intuito de restituir a características anatômica. É dependente de energia e pode ser alterada por diversos fatores sistêmicos e locais. · Reparação Tecidual: Três Fases Sequenciais 1. INFLAMATÓRIA 1. Hemostasia: Vitamina K é usada para síntese de protrombina e fatores de coagulação; Finalidade de diminuir a perda de sangue decorrente da lesão dos vasos onde posteriormente migrarão os fibroblastos. 2. Fagocitose: Utilização de aminoácidos; Neutrófilos chegam à lesão para fagocitar bactérias e impedir a infecção da ferida; Monócitos se diferenciam em macrófagos e eliminam coágulos, restos celulares, bactérias e tecidos necróticos e secretam monocinas (irão atrair células de reparação para a lesão). 3. Migração Celular: Células epiteliais recobrem a ferida. Se a ferida for extensa ou com tecido necrótico, a fase inflamatória poderá se prolongar e aumentando ainda mais o tempo de cicatrização. 2. PROLIFERATIVA 1. Proliferação de células epiteliais e fibroblastos: Nesta fase ocorre a utilização de proteínas, vitamina A, zinco, carboidratos e indiretamente, vitaminas do complexo B, gorduras e magnésio; 2. Síntese do colágeno: Para isto, são utilizados aminoácidos, vitamina C e ferro; 3. Neovascularização a partir de vasos ao redor do local da ferida: Estes novos vasos irão possibilitar o suprimento de energia e oxigênio para a cicatrização, aumentando a resistência à infecção da ferida. 3. MATURAÇÃO / REMODELAÇÃO Ocorrerá a estabilização do colágeno e o aumento da força da cicatriz. · Fatores que afetam a cicatrização das feridas Doenças Condição ou Tratamento Câncer Desnutrição; Quimioterapia; Radioterapia. Insuficiência Renal Perfusão inadequada dos tecidos; Desnutrição. Diabetes Mellitus Neuropatia; Perfusão inadequada dos tecidos; Oferta diminuída de oxigênio aos tecidos na microangiopatia diabética; Desnutrição; Idade avançada; Imunossupressão. Trauma e Queimaduras Edema tecidual; Isquemia Tecidual; Infecção local e sistêmica. · Úlceras por Pressão (UP) O estado nutricional tem grande importância na evolução da cicatrização, pois interfere em todas as suas fases. Essa enfermidade é caracterizada por quadro doloroso, associado a outras complicações, tendo custo emocional e financeiro muito alto. São fatores de risco para a ocorrência de UP: · Desnutrição; · Presença de doenças crônicas; · Imobilidade no leito; · Uso de algumas drogas, como corticoides, entre outros. Neste sentido, o cuidado nutricional tanto na prevenção como no tratamento das UP é relevante e nem também impacto no controle das demais comorbidades. · Prevenção da UP -Avaliar admissão; -Reavaliação diária; -Inspecionar a pele; -Controlar umidade da pele; -Adequar nutrição e hidratação; -Minimizar pressão. · Nutrição X UP Assim sendo, do ponto de vista nutricional, os seguintes fatores devem ser avaliados como risco para desenvolvimento de UP: · Anorexia (IMC < 18,5 kg/m²; · Presença de hipoalbuminemia e anemia; · Alterações imunológicas; · Associação com doença gastrointestinal e câncer. O tratamento deverá cotemplar os cuidados com a ferida, o controle das doenças associadas e a recuperação do estado nutricional. Neste sentido, a oferta de terapia nutricional individualizada é primordial. · Estado Nutricional X Cicatrização A desnutrição é importante fator de risco para o desenvolvimento de UP; As restrições alimentares impostas pelo tratamento de comorbidades – FATOR DE RISCO; Especial atenção deve ser dirigida a enfermos acamados, idosos, doentes com enfermidades gastrointestinais (especialmente com diarreia) e com câncer. O IMC abaixo de 18,5 kg/m² está associado à diminuição da gordura corporal e, por conseguinte, reduz a proteção contra a pressão em áreas ósseas proeminentes. · A Hipoalbuminemia causa alterações na pressão oncótica e, consequentemente, edema, o que compromete a difusão tissular de oxigênio e de nutrientes, predispondo a hipóxia e morte celular. · A Anemia pode contribuir para a formação da UP por diminuir a disponibilidade de oxigênio para os fibroblastos e, com isso, reduzir a formação de colágeno, aumentando a suscetibilidade do tecido à lesão. · O estado imunológico alterado está associado ao risco de UP. Todo paciente com UP deve ser submetido à uma avaliação nutricional. · Conduta Nutricional x UP A terapia nutricional tem como objetivo principal garantir as necessidades nutricionais para a manutenção do estado nutricional. Objetivos da intervenção nutricional no paciente portador de feridas -Facilitar a cicatrização das feridas; -Reduzir os riscos de infecção; -Manter ou repor nutrientes; -Garantir a tolerância ao regime nutricional escolhido; -Fornecer energia adequada para maximizar a retenção de nitrogênio e facilitar a cicatrização de ferida; -Prover 100% das RDIs ou a ingestão adequada de vitaminas e minerais diariamente; -Tratar deficiências de vitaminas e minerais, confirmadas ou suspeitas, especialmente zinco e vitaminas A e C; -Monitorar a administração da nutrição evitando excesso ou deficiência de nutrientes; -Manter o estado de hidratação e perfusão tecidual adequados para a cicatrização; -Manter rigoroso controle glicêmico; -Ajustar o plano nutricional para obter os resultados esperados. 1. Indica-se 30 a 35 kcal/kg/dia de energia, podendo variar de acordo com as doenças concomitantes; 2. 1,2 – 1,5 g/kg/dia de proteínas; 3. Em situações de grande catabolismo, como em pacientes com várias úlceras e/ou muito grandes, sem outras comorbidades, pode-se avaliar a oferta de pelo menos 1,5 g/kg/dia. A cicatrização consome energia, utilizando-se principalmente do carboidrato sob forma de glicose. O fornecimento adequado de calorias é importante para o organismo não utilize proteínas no processo de cicatrização. Os lipídeos são constituintes da membrana celular, por tal são necessários durante a síntese tecidual. A carência proteica prolonga a fase inflamatória da cicatrização, aumentando o risco de infecção, diminuindo a síntese do colágeno e a força tensil da ferida. A necessidade de vitaminas e minerais é aquela estabelecida pela ingestão dietética de referencia (IDR), e sugere-se que haja necessidade de oferta maior de alguns micronutrientes. Papel de diferentes nutrientes no processo de cicatrização Nutrientes Papel na circulação Proteínas -Síntese de colágeno; Proliferação de fibroblastos; Revascularização; Imunidade; Formação de linfócitos; Arginina -Intensificação nas funções mediadas pelas células T; Precursora da prolina e hidroxiprolina; Aumento na secreção de hormônios de crescimento. Carboidrato -Fonte de energia para os leucócitos e fibroblastos; Gorduras -Fosfolipídeos da membrana celular; Síntese de prostraglandinas; Fonte de energia. Vitamina A -Co-fator no metabolismo de colágeno; Aumento da regeneração tecidual auxiliando a síntese de glicoproteínas; resposta imunológica. Tiamina (vitamina B1) -Co-fator no metabolismo de colágeno. Riboflavina (vitamina B2) -Co-fator no metabolismo de colágeno. Piridoxina (vitamina B4) Coenzima na ativação da síntese proteica. Cobalamina (vitamina B12) -Coenzina na síntese de DNA e proteínas. Vitamina C -Hidroxilação da prolina e lisina na síntese de colágeno; Melhora na ação dos leucócitos; Proteção dos tecidos contra ação danosa do superóxidos; Acelera a regeneração recidual. Vitamina D -Regulação de diversas proteínas estruturais, incluindo o colágeno do tipo I. Vitamina E -Síntese de fatores de coagulação, pré requisito para a cicatrização das feridas. Vitamina K -Propriedades antioxidantes que promovem a integridade da membrana celular. Cálcio -Ação de colagenazes nos processos de degradação e remodelação do colágeno dependem deste nutriente. Cobre -Reações de cross-linking na síntese de colágeno e elastina; Eliminação de radicais livres. Ferro -Hidroxilação da prolina e lisinana síntese de colágeno; Essencial no processo de transplante de oxigênio pela hemoglobina ao leito das feridas; Manganês -Hidroxilação do colágeno. · Minerais e Oligoelementos X UP Os minerais e os oligoelementos são usados como cofatores por diversas enzimas em inúmeras funções celulares relacionadas à imunidade e cicatrização de feridas. Níveis adequados destes elementos são necessários para a formação do colágeno, remodelação e reparo tecidual. O Zinco age estimulando a mitose celular e a proliferação dos fibroblastos. A deficiência deste elemento traço retarda o processo da cicatrização, levando à perda de força tênsil da cicatriz e supressão da resposta inflamatória. A dose diária recomendada de zinco em pacientes queimados adultos é de 220 mg. Está comprovado que a maioria dos idosos com lesões ulcerativas crônicas apresentam baixos níveis plasmáticos de zinco, vitamina A, vitamina E e carotenoides. · Avaliação Nutricional X UP A avaliação clínica, da qual se destaca a avaliação global subjetiva é, em geral, a técnica mais indicada por avaliar alterações da composição corporal e da ingestão alimentar, além de alterações funcionais do paciente. É um processo simples, de baixo custo e não invasivo, que pode ser realizado à beira do leito por diferentes membros da equipe multidisciplinar de terapia nutricional, desde que treinados para esse fim. A terapia nutricional está indicada sempre que o paciente não conseguir atingir as necessidades nutricionais pela via oral convencional. A terapia nutricional está indicada sempre que o paciente não conseguir atingir as necessidades nutricionais pela via oral convencional. · Risco de UP – Ocorrência de novas úlceras · Fórmulas Especiais X UP Recomendado: A utilização de fórmula especializada suplementada com nutrientes imunomoduladores e maior quantidade de proteínas esta indicada na prevenção de úlceras por pressão. · CUBITAN · NOVASOUNCE · IMPACT O Impact é uma fórmula liquída modificada para nutrição enteral e oral, normocalórica e hiperproteica, desenvolvida especialmente para o preparo do sistema imunológico de pacientes pré e pós cirúrgico e em casos de pacientes oncológicos. Além de conter a arginina, é enriquecida com ômega-3, que desempenha um papel importante na cicatrização e fortalecimento do sistema imunológico. · Conclusão