Diabetes Mellitus (DM)

Prévia do material em texto

O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome complexa, decorrente da incapacidade da insulina de exercer 
adequadamente seus efeitos. Classifica-se em DM1, DM2, DM gestacional e outros tipos de DM. Os tipos mais 
frequentes de DM são o 1 e 2- o DM1 é mediado por autoanticorpos, com redução absoluta dos níveis de 
insulina, enquanto o DM2 é relacionado à resistência à ação da insulina. 
- O diagnóstico se faz com: 
• Hemoglobina glicada maior ou igual a 6,5%. 
• Glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL. 
• Glicemia 2 horas após a sobrecarga com 75 g de glicose, no teste oral de tolerância à glicose, maior ou igual 
a 200 mg/dL; 
• Glicemia ao acaso > 200 mg/dL em pacientes com os sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, 
perda de peso, polifagia) ou diante de uma complicação aguda do DM. Exceto através deste critério, para o 
diagnóstico de DM, precisamos ter 2 exames alterados. 
- Para caracterizar um paciente pré-diabético, precisamos de apenas um dos critérios abaixo: 
• Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL. 
• Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose, no teste oral de tolerância à glicose de 140 a 199 
mg/dL. 
• Hemoglobina glicada entre 5,7 e 6,4%. 
O rastreamento da diabetes é recomendado em pacientes com mais de 45 anos ou em pessoas com 
sobrepeso/obesidade com outros fatores de risco. 
Fatores de risco: História familiar da doença, avançar da idade, Obesidade, Sedentarismo, Diagnóstico prévio 
de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG) e Presença de componentes da síndrome metabólica, 
tais como hipertensão arterial e dislipidemia. 
- Em geral, é sugerida a meta terapêutica de HBA1C < 7% em adultos, mas deve ser individualizada de acordo 
com a duração do diabetes; idade e expectativa de vida; comorbidades; doença cardiovascular; 
complicações microvasculares; risco de hipoglicemia. Sugere-se 7,5% e 8,5% em idosos, dependendo do estado 
de saúde. 
- O tratamento padrão inicial para o DM2 é a combinação de mudança do estilo de vida com metformina, salvo 
contraindicações ou pacientes muito descompensados. 
- Os antidiabéticos que auxiliam na perda de peso são: metformina, agonistas do receptor de GLP1 e inibidores 
de SGLT2. 
 
- As classes de antidiabéticos orais que podem levar ao ganho de peso são: sulfonilureias, glinidas e as 
tiazolinedionas. 
- As classes de antidiabéticos que estão relacionados à redução da mortalidade cardiovascular são agonistas 
do receptor de GLP1 e inibidores de SGLT2. 
MEDICAMENTOS: 
 
Biguanidas → metformina (nome comercial: glifage; dose: 500-2250 mg/dia; prescrição: iniciar metformina XR 
500 ou metformina 850mg 1x ao dia às refeições - aumento progressivamente; contraindicações: insuficiência 
renal, ICC descompensada e Cirrose Child B/C; uso cuidadoso em idoso sarcopênico; efeitos colaterais: 
gastrointestinais, redução de vitamina B12, acidose lática) 
Tiazolinediona → Pioglitazona (nome comercial: stanglit; prescrição: iniciar 15mg, incrementar até 45mg 
conforme HbA1c, se piora de insuficiência cardíaca limitar em 30 mg; sem necessidade de ajuste para função 
renal, mas atentar para risco de edema; efeito colateral: osteoporose, ganho de peso, edema, câncer de 
bexiga - em estudo -, descompensação de IC; contraindicações: gravidez, ICC e cirrose child B/C) 
Sulfonilureias → glibenclamida (nome comercial: Daonil), glipizida (nome comercial: minidiab), Gliclazida 
(nome comercial: Diamicron MR), são medicamentos de alta potência e estão relacionados com o ganho de 
peso. Deve evitar prescrever glibenclamida e clorpropamida por conta do risco de hipoglicemia. Iniciar com 
dose mínima e progredir aos poucos. Efeito colateral: hipoglicemia, ganho de peso e possíveis efeitos 
cardiovasculares. Uso cuidadoso em idosos, hepatopatas e nefropatas. 
Glinidas → repaglinida (nome comercial prandin) e nateglinida (nome comercial: Starlix), são medicamentos 
de ação rápida, útil para controle da glicemia pós-prandial. Prescrever antes das refeições. Efeito colateral: 
hipoglicemia, ganho de peso e possíveis efeitos cardiovasculares. Uso cuidadoso em idosos, hepatopatas e 
nefropatas. 
αGLP1 → existem várias drogas, dentre elas a liraglutida (nome comercial: victoza; uso diário; iniciar 0,6 mg/dia; 
aumentar 0,6 a cada 7-14 dias até 1,8 mg), dulaglutida (iniciar o,76mg/semanal; de 2 a 4 semanas: 1,5 mg) e 
semaglutida (iniciar 0,25 mg/ semanal; de 2 a 4 semanas: 0,5; de 4 a 8 semanas: 1,0mg). Mecanismo de ação: 
baixo risco de hipoglicemia, controle glicose dependente, tem efeito na perda de peso. Em relação à 
prescrição, todas as drogas dessa classe são subcutâneas. Efeitos colaterais: gastrointestinais, pancreatites, 
perda de peso 
 
Gliptinas (iDPP4) → Mecanismo de ação: baixo risco de hipoglicemia, controle glicose dependente, efeito 
neutro na perda de peso. Efeitos colaterais: risco de IC, artralgia, mialgia, IVAs, pancreatite. 
Inibidores da absorção intestinal de glicose (inibidores da alfa glicosidase) → iniciar 50mg antes das refeições; 
dose máxima 600 mg/dia; contraindicado em clearance < 30; impacto na glicemia pós prandial; leva a discreta 
perda de peso. 
iSGLT2 → canaglifozina (300mg 1x ao dia), daptaglifozina (10mg 1x ao dia) e empaglifozina (nome comercial: 
jardiance; dose: 25mg 1x ao dia). Efeitos colaterais: cetoacidose euglicêmica, infecções genito urinário, piora 
da incontinência urinária, queda da PA, risco de desidratação, fraturas, aumento do risco de amputação 
(canaglifozina). Contraindicações: insuficiência renal, gravidez e lactação, evitar durante a internação e DM1 
ou DM2 descompensado ou usando insulinoterapia basal-bolus. 
- Para o DM1, a insulinoterapia será feita no esquema basal bolus (basal-prandial). 
-As doses do esquema basal bolus são 0,4 a 1,0 Ul/kg/dia de insulina, divididas em: 50% para insulina basal (ação 
intermediária ou longa) e 50% para insulina pré-prandial (ação rápida ou ultrarrápida). 
- No DM2, geralmente utilizamos insulina se hiperglicemia importante, complicações agudas, gravidez ou 
quando há falha em atingir o alvo com medicamentos não insulínicos. 
- No DM2, em geral, iniciamos insulina basal antes de dormir na dose de 0,1 a 0,2 unidades/kg/dia. 
DECISÃO TERAPÊUTICA: 
Pré-Diabetes: orientação quanto à MEV. E já dá para entrar com medicamentos aqui? Então...de todos os 
medicamentos disponíveis para controle da DM, apenas a Metformina mostrou conseguir reduzir o 
desenvolvimento de diabetes - e só em pacientes com menos de 60 anos! Isso quer dizer que a gente vai 
prescrever Metformina para todos os pré-diabéticos? 
Não! A indicação fica restrita a casos específicos como: 
• Obesidade grau II (IMC > 35) 
• História de DM Gestacional 
• HbA1c aumentada > 6% (mesmo com MEV) 
DM2: é importante levar em consideração 4 perguntas chaves: 
1 – Tem insulinopenia? 
2 – Tem resistência insulínica? 
3 – Há maior risco de hipoglicemia? 
4 – Consegue se tratar fora do SUS? 
- Caso o paciente tenha insulinopenia (4 Ps), nós precisaremos passar para ele um secretagogo ou então iniciar 
uma insulinoterapia. mas essa última só pode ser considerada caso o paciente se enquadre em pelo menos 
uma das seguintes indicações específicas: Falência terapêutica, Glicemia > 300mg/dL, Gestante Estresse agudo 
(IAM, AVC), Emagrecimento progressivo (por conta da DM) 
 
- Agora, se o paciente tiver com uma resistência insulínica, aí vamos 
precisar passar a Metformina e/ou a Poliglitazona. 
Já no que tange ao SUS, a grande questão é que de todas as drogas 
antidiabéticas que vimos, as únicas disponíveis são a Metformina e 2 
sulfonilureias: Glibenclamida e Gliclazida, o que limita nossa decisão 
terapêutica. 
INSULINOTERAPIA NA DM2: 
Etapa 1: Insulina Basal +Hipoglicemiante oral 
Nesse primeiro esquema nós deveremos manter o tratamento com os 
fármacos hipoglicemiantes orais e associar apenas uma dose de 
insulina basal que deve ser de 0,2-0,3 UI/kg/dia. Daí, as nossas opções são: 
• NPHbed time 
• Detemir à noite 
• Glargina/Degluteca de manhã/à noite. 
Etapa 2: Insulina Basal-Plus (associar uma insulina prandial à basal) 
Etapa 3: Insulina Basal-Plus ampliada (adicionar mais uma dose de insulina prandial à terapia do paciente.) 
Etapa 4: Insulina Basal-Bolus (insulinização plena, que é quando a gente tenta simular todo o gráfico da insulina 
através da manutenção da insulina basal ao longo de todo o dia e ainda associa 3 ou 4 doses de alguma 
insulina prandial.) 
 
CONTROLE GLICÊMICO 
O automonitoramento da Glicemia Capilar (AMGC) através do glicosímetro está indicado para todos os 
portadores de DM, uma vez que possibilita que o paciente acompanhe os seus níveis glicêmicos ao longo do 
dia e, com isso, consiga prevenir com mais eficiência os episódios de hipo ou hiperglicemia. Já a HbA1c, por 
sua vez, ainda continua sendo o método padrão-ouro para acompanhar os pacientes diabéticos e por isso que 
ele deve ser repetido a cada 3 meses até que o paciente esteja compensado e, a partir daí, o 
acompanhamento passa a ser apenas semestralmente! 
- As principais complicações microvasculares do DM são: retinopatia, neuropatia e nefropatia. 
- Deve-se rastreá-las logo ao diagnóstico no DM2 e após 5 anos de doença no DM1 (exceção na puberdade e 
gravidez; nestes casos, antecipamos o rastreio). 
- Após o início, devem ser reavaliados ao menos uma vez por ano. 
- A retinopatia diabética é rastreada através da avaliação do fundo de olho, geralmente feito por fundoscopia 
indireta. 
- A nefropatia diabética é rastreada através da relação albumina/creatinina na amostra isolada de urina e da 
creatinina sérica. 
- A neuropatia diabética pode ter várias apresentações, conforme a lesão neurológica envolvida: sistema 
nervoso somático e/ou autónomo. O acometimento mais comum é a polineuropatia sensitiva distal simétrica, 
cujo rastreamento é através do exame neurológico do pé, incluindo o teste do monofilamento. 
EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS: 
• Cetoacidose diabética (CAD) glicemia > 250 mg/dL; cetonemia (> 3.0 mmol/L) ou cetonúria significativa (> 2 
+); e acidose metabólica (pH < 7,3 e/ou bicarbonato < 18 mEq/L). 
• Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) mOsm/kg); e ausência de cetoacidose. glicemia > 600 mg/dL, 
hiperosmolalidade sérica (> 320 mOsm/kg); e ausência de cetoacidose. 
• Os dois fatores precipitantes mais comuns para CAD e EHH são a terapia inadequada ou inapropriada com 
insulina e infecção. 
• Quadro clínico: Poliúria, polidipsia, perda de peso e polifagia (os famosos 4 "Ps"), sintomas de cetoacidose 
(hálito cetônico, cefaleia, náuseas e dor abdominal) e respiração de Kussmaul. 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
• Glicemia; gasometria, sódio, potássio, pesquisa de cetonúria (urina 1) ou cetonemia; 
• Busca por um fator precipitante em todos os quadros de CAD/EHH: hemograma, culturas, eletrocardiograma, 
marcadores de necrose miocárdica e radiografia de tórax. 
 
•O tratamento é VIP: Volume, Insulina e Potássio. Mas não se esqueça de SEMPRE checar o potássio antes de 
iniciar a insulina. 
HIPERGLICEMIA HOSPITALAR: 
• Todo paciente deve ter a glicemia avaliada na admissão hospitalar, independentemente do status glicêmico 
prévio. 
• Hiperglicemia hospitalar é definida como glicemia > 140 mg/dL (jejum ou pré-prandial). 
• É indicada insulinização para glicemia persistentemente > 180 mg/dL. 
HIPOGLICEMIAS: 
• Em pacientes diabéticos, a hipoglicemia é um sinal de alerta e, além de instituir a sua correção, é fundamental 
ajustar o tratamento para evitar novos episódios. 
• É necessário investigar as hipoglicemias em não diabéticos - o primeiro passo é sempre confirmar a tríade de 
Whipple: sinais e sintomas consistentes com hipoglicemia + avaliação laboratorial confirmando glicemia sérica 
< 55 mg/dL + resolução dos sintomas após a correção da glicemia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATENÇÃO! Para a confecção desse material foram usados livros, artigos científicos, conteúdos de aulas e 
palestras da faculdade UNIME de medicina. Além de conteúdos de aulas e material didático de outras 
plataformas de ensino. Foi utilizado também materiais confeccionados por outros colegas, portanto, não é um 
conteúdo autoral. Ou seja, o conteúdo contido no resumo não é de criação minha, eu apenas compilei o 
material da melhor forma para estudo.