Caso 1

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Caso Clínico 1 – PI 
FASE 1 
 
• Miguel (nome fictício), 38 anos, negro, farmacêutico, casado, natural e proveniente de São Paulo. 
• Não tem diagnósticos médicos conhecidos nem usa qualquer medicação. Não tem alterações ao 
exame físico e sua pressão arterial é 114/70mmHg. 
• Foi internado há quatro dias, eletivamente. Foi submetido a nefrectomia à esquerda, para doar um 
rim à sua prima Alice, filha do irmão de seu pai. 
• A cirurgia ocorreu sem intercorrências e a incisão foi feita sobre a 12ª costela. Ao longo da 
internação, houve seguimento dos exames laboratoriais. Hoje (no 4º pós-operatório) sua função 
renal já está 80% do valor pré-operatório. Miguel recebe alta com orientação de uso de anti-
inflamatórios por mais dois dias e repouso por quinze dias. 
 
Questões norteadoras de BMF 3 
1. Considerando-se o aspecto topográfico do órgão para doação, descreva as suas relações com 
as demais estruturas anatômicas desta região. 
O rim é um órgão retroperitoneal, ou seja, está atrás do peritônio na parede abdominal posterior, na 
altura da 12ª vértebra torácica à 3ª vértebra lombar. No caso clínico mencionado, o órgão para a 
doação foi o rim esquerdo, anteriormente a ele estão: o estômago, o pâncreas, o jejuno e o cólon 
descendente. Anterolateral: baço Superiormente: o músculo diafragma, póstero-medialmente: 
músculos psoas maior e quadrado lombar, póstero-lateralmente: o músculo transverso do abdome. 
E súpero-medialmente: a glândula suprarrenal esquerda. 
2. Considerando o acesso cirúrgico realizado no doador, quais envoltórios são transpostos até a 
exposição do rim e realização do procedimento para a doação? 
Os envoltórios de fora para dentro póstero anterior no plano transverso apresenta a pele, derme, 
camada muscular que são os músculos transverso do abdome, músculos oblíquos interno do 
abdome, músculo oblíquo externo, em seguida a fáscia renal, corpo adiposo pararrenal, cápsula 
adiposa, e cápsula renal (fibrosa). 
Referência: MOORE, Keith L. Anatomia Orientada para a Prática Clínica. 8ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2018. Capítulo 5: Abdome 
 
3. Descreva os aspectos morfológicos do rim diferenciando os elementos corticais e medulares 
observáveis macro e microscopicamente. 
O rim é envolto por 2 cápsulas e 1 fáscia, sendo elas: cápsula fibrosa, cápsula adiposa e fáscia renal. 
Ainda é dividido em duas regiões: cortical e medular. 
A região medular é composta por lobos renais, sendo cada um deles formados por uma pirâmide 
renal com suas colunas renais adjacentes, os ápices das pirâmides renais desembocam nos cálices 
renais (menor para o maior) e a partir dos cálices a urina será depositada na pelve renal. 
A região cortical possui estruturas vasculares, os corpúsculos renais (parte do néfron), onde o sangue 
é filtrado, possui ainda os túbulos contorcidos proximais e distais, mácula densa e ducto coletor 
cortical. 
 
4. Considerando o aspecto da vascularização, por que foi eleito o rim esquerdo? 
O rim esquerdo foi eleito por apresentar uma veia renal maior e isso irá simplificar o processo de 
transplante renal por facilitar a formação das anastomoses venosas. 
→ O rim direito apresenta uma artéria renal mais longa decorrente da posição da aorta situada 
levemente à esquerda da linha média do corpo e passa posteriormente a veia cava inferior e a veia 
renal direita, acarretando uma divisão antecipada e o rim esquerdo possui a artéria renal curta, 
passando posteriormente a veia renal esquerda, ocorrendo sua divisão após a entrada no hilo renal. 
→ Em algumas ocasiões em que a nefrectomia direita é indicada, a artéria renal pode necessitar de 
reconstrução em cirurgia quando se bifurca precocemente ou de múltiplas anastomoses se a porção 
proximal da artéria renal é inacessível antes de sua bifurcação. 
 
5. Qual comportamento da pressão arterial é esperado após a doação do rim pelo Miguel? 
Justifique sua resposta considerando o pós-operatório imediato e 10 dias após o ato cirúrgico. 
Há risco para a saúde do doador a longo prazo? 
A curto prazo após a doação do rim é esperado o aumento na pressão arterial do paciente pois ao 
realizar a nefrectomia ele teve a sua função renal comprometida e ocorrerá dessa forma uma 
diminuição na quantidade de líquidos eliminada por meio da urina, aumentando assim o volume 
sanguíneo, que irá causar a elevação da pressão arterial, porém, a longo prazo a função renal é 
suprida devidamente pelo outro rim e o risco que pode existir para a vida desse paciente a longo 
prazo é ter algum processo patológico que cause uma disfunção no rim que restou, mas não está 
relacionado com a cirurgia. 
 
Questões de Fisiopatologia 
 
1. Descreva os sinais cardinais da inflamação e justifique a fisiopatologia de cada um deles 
com base nos fenômenos vasculares e celulares vistos em processos inflamatórios agudos. 
Os sinais cardinais da inflamação são: Calor (por conta do aumento do fluxo sanguíneo causado 
pelos mediadores inflamatórios que promovem vasodilatação), Edema (por conta do processo 
de exsudação que irá aumentar a quantidade de células e proteínas no interstício e causar um 
desbalanço das forças de Starling pois em processos inflamatórios ocorre um aumento da 
permeabilidade vascular), Rubor (por conta do aumento da concentração sanguínea no local) e 
dor (por conta da ativação das terminações nervosas aferentes). 
 
2. O paciente recebeu alta hospitalar com orientação de uso de medicações anti-
inflamatórias. Sabendo que algumas dessas medicações agem inibindo as enzimas 
cicloxigenase (COX) 1 e 2, explique os mecanismos pelos quais essas drogas inibem o 
processo inflamatório. 
As enzimas cicloxigenases (COX) 1 (tecidos e trato gastrointestinal) e COX-2 (induzida nos locais 
de inflamação), e são enzimas que atuam na produção dos vários tipos de Prostaglandinas, ao 
catalisar a reação do ácido araquidônico, que por sua vez, desempenham várias funções, dentre 
as quais destacam-se: irritação das fibras nervosas locais, manutenção da inflamação e ação no 
hipotálamo, causando a febre. Os medicamentos que atuam na inibição dessas enzimas serão 
responsáveis por inibir a síntese das Prostaglandinas e Tromboxanos no organismo. Desse 
modo, os anti-inflamatórios não hormonais, conhecidos como AINH, têm ação na inibição das 
enzimas COX, com consequente diminuição da produção de prostaglandinas, combatendo 
assim a inflamação, dor e possível febre. 
 
3. Discuta o tipo de reparo tecidual ocorrido na região do acesso cirúrgico para o transplante 
renal, ressaltando a importância da síntese cirúrgica através da realização de suturas. 
O tipo de reparo é Cura por primeira intenção e para que ocorra o reparo tecidual na região é 
necessário que aconteça a ativação de macrófagos M2 que serão responsáveis por produzirem 
fatores de crescimento para fibroblastos, células endoteliais, síntese de colágeno etc., dessa 
forma, irá ocorrer a reparação do tecido que foi lesado no acesso cirúrgico. Diante disso, a 
realização de suturas é muito importante para que não ocorram infecções na região fazendo 
com que as extremidades da pele fiquem justapostas, através do processo de sutura, que vai 
proporcionar um aumento na velocidade da cicatrização e efetividade do reparo. Os pontos 
ficam até que seja segura a retirada destes, ou seja, até a pele parecer íntegra novamente e com 
uma coloração esbranquiçada. 
 
4. Discuta qual é o mecanismo de resposta celular que permite ao rim direito remanescente 
do paciente Miguel compensar a carga de filtração, permitindo-lhe viver normalmente. 
Para compensar a retirada de um dos rins, o rim remanescente precisa passar por processos de 
adaptação e que neste caso serão alterações do volume celular, uma hipertrofia para ocorrer um 
aumento das células renais, e alterações da proliferação celular, uma hiperplasia para aumentar 
o número de células renais este mecanismo ocorre por fatores de crescimento ou células-tronco 
teciduais. 
 
Questões de MAD 2 
 
1. Descreva qual a funçãodo sistema imune no processo de recuperação do paciente pós-
nefrectomia 
O sistema imune do paciente no processo de recuperação irá promover o reparo tecidual e o 
processo não será infeccioso por ter sido realizado em um ambiente estéril algumas etapas 
serão puladas do processo por não haver a necessidade de eliminar patógenos invasores e 
ocorrerá a ativação de macrófagos através de interleucinas e os macrófagos irão promover a 
síntese de colágeno e de fibrose para que ocorra a recuperação tecidual. 
 
2. Por que foram prescritos anti-inflamatórios para o paciente após a nefrectomia? 
Como ocorreu um dano tecidual na realização da nefrectomia, inicia-se uma resposta 
inflamatória do sistema imune na qual são liberadas citocinas, como IL-1, IL-2 e TNF, que 
induzem o aumento da temperatura corporal e atuam no sistema nervoso central, gerando dor, 
pela excitação das fibras sensitivas. Desse modo, a utilização de anti-inflamatórios que inibem 
enzimas desencadeadoras da inflamação foi necessária para eliminar seus sintomas causados. 
Além disso, esses anti-inflamatórios suprimem o sistema imunológico, reduzindo a reprodução 
de linfócitos. Nesse caso, os linfócitos T são suprimidos. Logo, a menor quantidade de células T 
e anticorpos na área inflamada reduzem as reações teciduais que promoveriam o processo 
inflamatório. Essa inibição consequentemente irá reduzir o desconforto do paciente, 
combatendo assim a inflamação, a dor e a febre. 
 
3. Descreva os eventos celulares observados na inflamação 
O processo de inflamação inicia-se com a agressão física ou biológica. As alterações observadas 
nos processos inflamatórios são iniciadas por mediadores químicos, ocorre a liberação de 
histamina, promovendo o aumento do fluxo sanguíneo local, a exsudação de proteínas para o 
interstício e ativação das terminações nervosas. Concomitantemente, os eventos celulares 
observados na inflamação são: recrutamento de células (como a migração leucocitária e de 
fagócitos), vazamento de proteínas plasmáticas, ativação das células e proteínas nos tecidos 
extravasculares. Essas alterações descritas contribuem para o surgimento dos sinais cardinais da 
inflamação: Calor, edema, rubor e dor. Tais ações são desencadeadas com intuito de combater 
o agente agressor. 
 
 
 
FASE 2 
 
• Alice, 32 anos, parda, jornalista, casada, natural e proveniente de São Paulo 
• Internada eletivamente há 4 dias, para receber transplante renal – o doador é seu primo Miguel. 
• No momento da internação, relatou inapetência e fadiga, especialmente após a realização das 
sessões de hemodiálise (que faz às segundas, quartas e sextas). 
• Antecedentes pessoais: 
o insuficiência renal crônica devido a rins policísticos. O diagnóstico de doença policística foi 
feito ainda na infância, pois a mãe já tinha a mesma condição e fazia seguimento. Em 
hemodiálise há quatro anos. 
o Hipertensão arterial desde os 20 anos, cerca de dois anos depois de começar a apresentar 
alteração da função renal. 
o Vem em uso de amlodipina duas vezes ao dia (anti-hipertensivo bloqueador de canais de 
cálcio), atenolol uma vez ao dia (anti-hipertensivo beta-bloqueador), furosemida (diurético de 
alça) e eritropoetina (injeções subcutâneas duas vezes por semana). 
 
Exame Físico à Admissão Hospitalar 
 
• Regular a bom estado geral, descorada 1 a 2+/4, hidratada, eupneica. 
• FC= 74bpm. PA= 142/88mmHg. Peso=60kg. IMC= 23kg/m2. 
• Ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome sem alterações. 
• Edema de membros inferiores simétrico, frio, compressível, até terço distal das pernas. 
 
 
 
Evolução 
 
• Há 4 dias, foi realizada a cirurgia, sem intercorrências. Os rins nativos não foram abordados. O rim 
doado foi implantado na fossa ilíaca direita. 
• Antes de descer ao centro cirúrgico, recebeu uma transfusão sanguínea, a partir do banco de 
sangue do hospital. A tipagem do sangue de Alice é AB+. A bolsa de hemácias do doador é A-. 
Miguel tem tipagem B+. 
• Logo após a cirurgia, o médico responsável manteve os medicamentos anti-hipertensivos, 
suspendendo o diurético e a eritropoetina. Iniciou uso de imunossupressores. 
• No 3º dia pós-operatório, os valores de PA começaram a se reduzir, sendo suspensa a amlodipina. 
 
Evolução de exames e diurese 
 
 
 
Questões de BMF 3 
1. Quais as células são responsáveis pela produção de eritropoetina, em qual região do rim 
elas estão localizadas e como atuam no controle da eritropoese. 
As células responsáveis são os fibroblastos peritubulares intersticiais justamedulares, localizados 
na região cortical. 
Em situações de hipóxia, diminuição de hemácias ou de aumento da demanda de oxigênio, os 
rins iniciam a produção de eritropoetina, que irá estimular a medula óssea vermelha no aumento 
da produção de hemácias, a eritropoese. 
 
2. Quais marcadores da função renal podem ser solicitados para avaliar a função renal? 
Podem ser solicitados os exames de ureia e creatinina para a avaliação renal. 
 
3. Quais agentes hormonais atuam sobre os túbulos renais e interferem com o balanço 
hidroeletrolítico sobre o controle da pressão arterial? 
Os hormônios que atuam nos túbulos renais e interferem na homeostase da Pa, são angiotensina 
II, Norepinefrina, epinefrina, dopamina, aldosterona e ADH. 
 
4. Quais parâmetros analíticos e funcionais são conclusivos da Doença renal crônica (DRC)? 
Parâmetro analíticos: PA elevada (142/88 mmHg), edema de membros inferiores simétricos 
(descompensação das forças de Starling), frio (ausência de inflamação), compressível, até o terço 
distal e proteinúria (indica distúrbios glomerulares). 
Parâmetros funcionais: perfil bioquímico renal: creatinina sérica e anormalidades eletrolíticas 
(sódio, potássio etc.), Estimativa da TFG: ureia-creatinina. 
 
Questões de Fisiopatologia 
1. Liste todos os processos patológicos básicos e específicos presentes no caso (Fase 2). 
Processo patológico básico: Distúrbio hemodinâmico. 
Processo patológico específico: Hipertensão Arterial e Edema hemodinâmico. 
 
Processo patológico básico: Inflamação. 
Processo patológico específico: Inflamação aguda (transudato) e crônica. 
 
Processo patológico básico: Cura e Reparo. 
Processo patológico específico: Cicatrização por primeira impressão. 
 
2. Como podemos classificar a anemia presente na paciente? Qual a provável causa desta 
anemia? 
Anemia normocrômica (cor normal) normocítica (tamanho normal), e com contagem de células 
vermelhas na medula normal ou diminuída, devido seu caráter hipoproliferativo. A provável causa 
da anemia está relacionada à insuficiência renal do paciente, que vai gerar uma disfunção, 
ocasionado a não produção do hormônio eritropoetina que é produzido pelas células renais 
peritubulares, sendo o hormônio responsável pela estimulação das células progenitoras de 
eritrócitos na medula óssea, com isso devido a carência hormonal não vai ter produção suficiente de 
hemácias proporcionado o quadro anêmico. 
 
3. Qual a finalidade do uso de eritropoetina para esta paciente? 
A paciente necessita usar eritropoetina exógena por conta da lesão renal (insuficiência renal crônica 
devido à rins policísticos). Com rins comprometidos, a paciente não produzia proporcionalmente 
eritrócitos suficientes para que as funções metabólicas fossem desempenhadas, por conta da 
diminuição da quantidade de eritropoetina que é necessária para a produção de hemácias na 
medula óssea, apresentando, em virtude disso, um quadro anêmico. O uso do medicamento é 
justamente para driblar o processo patológico, agindo na estimulação da produção de eritrócitos 
pela medula óssea. Uma vez que o transplante foi realizado, a eritropoetina exógena foi suspensa. 
 
4. Informe os padrões morfológicos de doença vascular hipertensiva afetando vasos de pequeno 
calibre que poderiam ser observados na paciente portadora de HAS secundária à doença renal 
policística. 
A doença renal policística compromete a arquitetura renal normal, em decorrência dos cistos renais 
quese desenvolvem e reduzem rapidamente a função renal. Uma vez que os túbulos renais estão 
alterados, podendo comprimir os vasos, eleva-se a produção de renina pelas células 
justaglomerulares, que reconhecem uma baixa no fluxo sanguíneo nos glomérulos, esta secreção 
leva a um aumento da atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona que leva a uma 
vasoconstrição que aumenta a resistência vascular periférica e retenção de sódio (aumenta volemia), 
gerando assim o aumento da pressão arterial, ou seja, levando a HAS secundária. 
As alterações morfológicas que afetam os vasos de pequeno calibre podemos observar a 
arterioloesclerose hiperplásica, que surge na hipertensão e está relacionada com um processo da 
adaptação do tipo hiperplasia nas células musculares das arteríolas formando camadas celulares 
com aspecto em “casca de cebola”, e arterioloesclerose hialina que é caracterizada pela deposição 
de material hialino na íntima do vaso promovendo uma diminuição da sua luz. 
 
5. Explique a patogênese do edema de membros inferiores apresentado por esta paciente? 
A formação do edema está relacionada com o não filtração nos rins devido a insuficiência renal 
crônica, com isso o paciente tem uma perda grande de proteína, e essa redução pode causar um 
desbalanço das forças de Starling, principalmente uma diminuição da pressão coloidosmótica que é 
exercida pela albumina em sua maioria, e isso favorece o acúmulo de líquidos no interstício do 
paciente. Além disso, a doença renal crônica pode dificultar a eliminação de sódio e isso promove 
uma maior retenção de líquidos por conta do paciente 
 
6. De acordo com a patogênese, classifique o edema quanto a natureza do filtrado e justifique 
sua resposta? 
Transudato, devido à perda proteica aumentada, logo terá baixo conteúdo proteico e poucas 
células no fluido. 
 
FASE 3 
 
Continuação – Caso 1 –após 6 meses - Fase 3: 
• Após 6 meses do transplante renal, Alice procura consulta com sua ginecologista. 
• Relata sentir-se muito bem, com melhora da fraqueza e da inapetência que tinha antes. Está 
disposta, trabalhando e voltou a fazer atividade física. Sem dor no local da incisão e sem limitações. 
Mantém seguimento com nefrologista. Não usa mais anti-hipertensivos. Atualmente está tomando 
azatioprina e micofenolato de mofetila, dois agentes imunossupressores. 
• Seu ciclo menstrual é regular e houve melhora da anemia, que tinha há seis anos. 
• Como intercorrência, intercorrência no período desde o transplante, transplante, teve três 
episódios, episódios de infecção vaginal por Candida albicans, todos tratados com medicação 
tópica. 
• O motivo principal de sua consulta no momento é conversar sobre planejamento familiar. Alice e 
seu marido estão juntos desde os 20 anos, e gostariam de engravidar. 
 
Questão Norteadora – BMF3 
 
Descreva anatomicamente as partes do útero (divisões e vascularização). 
O útero está localizado na cavidade pélvica, anteriormente ao reto e pósterossuperior à bexiga urinária. 
Esse órgão é dividido em um corpo, um fundo e um cérvix (ou colo do útero). Junta-se inferiormente à 
vagina e superiormente às tubas uterinas que se projetam lateralmente, se abrindo na cavidade 
peritoneal. 
 
 
Divisões do útero: Se divide em 3 porções: 
• Fundo do útero: região superior às tubas uterinas e tem formato de cúpula; 
• Corpo do útero: porção central; 
• Colo do útero ou Cérvix: porção inferior e que se abre para o interior da vagina. 
Irrigação do útero: a irrigação do útero é realizada por ramos da Artéria Ilíaca Interna, esses ramos são 
chamados de Artérias Uterinas. Essas artérias emitem mais ramos com de acordo com o seu 
aprofundamento no útero. Seguindo essa ordem: Artérias Uterinas→Artérias Arqueadas (no 
miométrio) → Artérias Radiais (profundamente no miométrio) → Arteríolas retas e arteríolas espirais 
(antes de entrar no endométrio). 
A drenagem é realizada pelas Veias uterinas.