SEMIOLOGIA - SINDROMES RESPIRATÓRIAS

Prévia do material em texto

05/05/2020	 Sist. Respiratório – Síndromes Respiratórias - Renata Rodrigues
SEMIOLOGIA SISTEMA RESPIRATÓRIO
SINDROMES RESPIRATÓRIAS
1. SÍNDROMES BRÔNQUICAS
4 tipos: asma, DPOC, Bronquiectasia e infecções traqueobronquicas.EXAME FÍSICO NA SÍNDROME BRONQUICA
· INSPEÇÃO: taquipnéico, redução de expansibilidade e tiragem;
· PALPAÇÃO: FTV normal ou reduzido;
· PERCUSSÃO: som claro pulmonar ou hiper sonoridade;
· AUSCULTA: Diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos predominantemente expiratórios. Pode haver roncos e estertores grossos
· Diminuição do calibre, dilatação e/ou hipersecreção brônquica. 
· Principal achado no exame físico: sibilos, roncos, estertores grossos.
· Dispneia acompanhada de sensação de aperto no tórax, dor difusa, sibilância e tosse (seca ou produtiva)
a) Asma 
Caracterizada pela bronco constrição reversível causada pela hiper responsividade das vias aéreas. Processo inflamatório com presença da tríade: bronconstrição, espessamento da parede respiratória e aumento da produção de muco. Pode ser classificada em Alérgica (Asma eosinofílica alérgica) e não alérgica (asma eosinofílica não alérgica e asma neutrofílica).
1. Fisiopatologia: Alérgica – programa TH2 - mastócitos ( IgE) – histamina- broncoconstrição – sibilos, roncos e estertores grossos; Eosinófilos – células inflamatórias fundamentais encontrados nas lesões; Não alérgica: liberação de citocinas derivadas de epitélio.
2. Sinais e sintomas: Aumento da frequência respiratória (dispneia que piora pela manhã, noite ou exercícios); uso de musculatura acessória, redução bilateral da expansibilidade; hiper insuflado – em crise – hiper sonoridade, redução de FTV e murmúrio vesicular bilateralmente;
3. Diagnóstico: é clínico.
4. O que devo investigar? Rinite alérgica, pólipos, sinusite, eczema, DRGE.
5. Exames complementares: Espirometria (confirma diagnóstico e monitora evolução), pico de fluxo expiratório (confirma diagnóstico e monitora evolução), teste de broncoprovocação (hiper responsividade).
b) DPOC
Inflamação crônica das VA inferiores (bronquite aguda - geralmente causada por vírus; bronquite crônica – produção excessiva de muco – poluição, tabaco). Síndromes clássicas: síndrome da hiperaeração pulmonar e síndrome brônquica obstrutiva.
1. Fisiopatologia:  calibre (obstrução fluxo expiratório pelo aprisionamento do ar) – remodelamento tecidual – parênquima é destruído pela elastase (degradação da elastina).
2. Sinais e sintomas: tosse com expectoração mucopurulenta – estertores grossos disseminados nos hemitórax, redução bilateral da expansibilidade com roncos e sibilos frequentes, redução do FTV e murmúrio vesicular).
· Padrão enfisematoso: soprador rosado – magro, pouca expectoração; Padrão bronquítico= soprador azul, obeso, mais expectoração.
3. O que devo investigar? Esse tipo de inflamação sistêmica predispõe a comorbidades: cardiovasculares, caquexia, fraqueza musculoesquelética, anemia, diabetes melittus, distúrbios no sono, osteoporose, depressão e câncer de pulmão. 
4. Exames complementares: Espirometria, oximetria e gasometria, teste de exercícios, polissonografia (apneia do sono), Raio X ( diâmetro antero-posterior; diafragma rebaixado, coração alongado e verticalizado, áreas com maior radio transparência); Tomografia de tórax (Enfisema, bronquite, bolhas e perfusão em mosaicos).
c) Bronquiectasia
Dilatação irreversível dos brônquios devido a destruição da parede ou de seus componentes dos ductos. Dois grupos clínicos: associados e não associados a fibrose cística (doença autossômica recessiva, causada pela mutação de um gene que controla o movimento de íons Cloreto e Na nas membranas celulares afetando a produção de muco, que fica mais espesso) e a não fibrocistica é a DPOC.
· Localizada: Causada por tumores, corpos estranhos, tampão de muco (atelectasias e infecções pela obstrução da drenagem de muco, pode afetar)
· Generalizada: Causada por fibrose cística, imunodeficiência, TB, infecções fúngicas, abscessos pulmonares, gases tóxicos, bilateral, mais frequente nos lobos inferiores.
1. Fisiopatologia: Bronquiectasia não associada a fibrose. Duas causas: Estudos com micobactérias não tuberculosas e o modelo do círculo vicioso de Cole – tosse mobiliza secreção até o brônquico e o restante do transporte se dá pelo elevador muco-ciliar, assim em indivíduos com predisposição o muco fica estagnado facilitando colonização e infecção crônica do brônquio onde o círculo vicioso leva a Bronquiectasia.
 
2. Sinais e sintomas: Dispneia, broncoespasmo e dor torácica, tosse produtiva com expectoração mucopurulenta abundante, em especial pela manhã; hemoptise frequente; os achados físicos dependerão do comprometimento da doença – FTV e murmúrios reduzidos; presença de roncos e sibilos; hiper sonoridade e submacicez a percussão; aumento da frequência respiratória.
3. Diagnóstico: História e exame físico, Radiografia de tórax,TC torácica de alta resolução, Testes de função pulmonar para avaliação basal e monitoramento da progressão da doença, Exames específicos para causas suspeitadas
4. O que devo investigar (no caso da não fibrocística)? Doença autoimune, anormalidades ciliares, doenças de tecido conjuntivo, hipersensibilidades, obstrução, dano pulmonar, doença inflamatória intestinal.
 
3. Exames complementares: histórico e exame de imagens; RX de tórax (normal na maioria dos casos); TC de tórax (espessamento das paredes brônquicas com formação de estruturas tabulares de paredes irregulares nos segmentos dilatados)
d) Infecções traqueobrônquicas: 
· Bronquite aguda – vírus, mico plasma, clamídia ou bactérias Sinais e sintomas: febre, cefaleia, rouquidão, tosse seca seguida mucopurulenta (se houver infecção bacteriana posterior); inspeção e palpação nada de anormal; ausculta – estertores grossos, roncos sibilos esparsos e constantes
2.SÍNDROMES PARENQUIMATOSAS
TRêS tipos: consolidação pulmonar, atelectasia e hiperaeração.
Consolidação (pneumonia, COVID19, abcessos, embolia, infarto pulmonar e tuberculoses), atelectasia (neoplasia e corpos estranhos), hiper aeração (enfisema).
· Principal achado no exame físico: aumento do FTV, submacicez ou macicez a percussão, presença de estertoração fina. Causas de consolidação pulmonar (ocupação dos espaços alveolares por exsudato ou células; da Atelectasias (desaparecimento do ar dos alvéolos sem ocupação por células ou exsudato - neoplasias ou corpos estranhos; da hiper aeração (alterações anatômicas com aumento do espaço alveolar) – enfisema pulmonar.
A) CONSOLIDAÇÃO PULMONAR
Síndromes de consolidação pulmonar: Pneumonia; COVID 19, Abscessos; Embolia; Infarto pulmonar e Tuberculose. Nas consolidações ocorre a deposição de material purulento, exsudativo ou celular nos espaços alveolares, observando-se macicez à percussão. 
*Pneumonia: Alvéolos preenchidos por microorganismos, fluidos e células inflamatórias. Caracteriza-se por um processo inflamatório causado principalmente por agentes infecciosos (bactérias, vírus, fungos e parasitos – mais raramente). 2 tipos: PAC e pneumonia nosocomial. 1. Fisiopatologia da pneumonia - Vias de acesso (orofaringe) - aerossóis por espirro, tosse e fala, disseminação hematogênica. Agentes etiológicos comuns: Streptococcus pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Haemophilus influenzae, etc.Exame físico na consolidação pulmonar
· Inspeção: Taquipneia e expansibilidade diminuída do lado acometido
· Palpação: Expansibilidade diminuída e FTV aumentado
· Percussão: Submacicez ou macicez
· Ausculta: Presença de estertores finos. Pode haver som bonquico ou broncovesiscular, substituindo o murmúrio vesicular, sopro tubário broncofonia, egofoniaa ou pectorilóquia
2. Sinais e sintomas: Dor torácica, tosse, febre (exceto idoso debilitados e pacientes imunessuprimidos), dispneia, fraqueza.
 3. Exames complementares: Radiografia de tórax posteroanterior e perfil – auxilia na avaliação da gravidade, identifica o comprometimento multilobar, derramespleurais; Tomografia computadorizada: se houver dúvida no infliltrado na radiografia simples, se o quadro clínico for exacerbado e a radiografia não der nada, e detecção de complicações (neoplasias, por exemplo).
1. PAC (pneumonia adquirida na comunidade): adquirida fora do ambiente hospitalar; Grupos vulneráveis: crianças menores que 5 anos e adultos maiores de 65 anos; grupos com maior gravidade: cardiopatas, diabéticos e pacientes com DPOCs. 
2. Pneumonia nosocomial: se instala após 48 horas de internação ou 48 horas após alta. 2 tipos: PRCS (48 horas depois da internação) e a PAVM (ventilação mecânica)
*ABCESSOS pulmonar: processos infecciosos em uma área do parênquima pulmonar no qual ocorre supuração, necrose e formação de cavidades. Pode ser dividido em primário (aspiração ou embolia séptica) e secundário (neoplasia maligna, complicação cirúrgica ou imunossupressão)
1. Fisiopatologia – Abcesso Primário= mais comum, maioria por aspiração de microorganismos anaeróbicos presentes na gengiva (dentes em mau estado de conservação – gram negativos ou positivos -7 a 14 dias após aspiração – quadro agudo de pneumonia anaeróbica- evolui para necrosante – fibrosante (reduz processo inflamatório) - Evolução da cavidade se dá de maneira subaguda (até 30 dias) e aguda (mais de 30 dias) - 
2. Quadro clínico: febre, hemoptise, tosse com escarro pútrido é bem característico de abcesso pulmonar, tipicamente ocorrendo nas bases ou segmento superior, caso esteja em locais diferentes suspeitar de abcesso secundário ou embolia. Anorexia, dor pleurítica e emagrecimento.
 3. Exames complementares: Velocidade de hemossedimentação (VHS), PC-R, leucocitose, cultura de escarro não é útil no abcesso primário, anemia, hemocultura (agente etiológico).
*EMBOLIA e INFARTO PULMONAR: oclusão, brusca, total ou parcial da artéria pulmonar e seus ramos. Comuns de trombos do MMII ou câmaras cardíacas – embolo séptico, corpo estranho, gordura, líquido amniótico, bolhas gasosas e tumores.
1. Fisiopatologia: trombo – vasoconstrição (liberação de mediadores) – obstrução mecânica – aumento da resistência vascular pulmonar e da pressão da A. pulmonar – insuficiência cardíaca direita aguda e óbito, Trombos múltiplos – artérias brônquicas – infarto pulmonar.
Embolia pulmonar: dispnéia súbita, dor torácica, tosse, hemoptise, febre, sudorese, taquicardia e tontura.
2. Exames complementares: Rx de tórax, gasometria arterial, eletrocardiograma normal com sobrecarga do ventrículo direito; Doppler de MMII, ecocardiograma, cintilografia. 
*TUBERCULOSE: Mycobacterium tuberculosis, bacilo não formador de esporos, aeróbio restrito, capaz de sobreviver no interior de células fagocitárias.
1. Fisiopatologia: tosse – gotículas de secreção em suspensão no ar – brônquios e bronquíolos - micobacteria fagocitada pelo macrófago – começa a se multiplicar migrando pelos vasos linfáticos até o hilo – dissemina-se pelo organismo – busca locais com maiores teores de O2 (ápices pulmonares, córtex renal, epífises ósseas) – disseminação sistêmica de 2 a 12 semanas – imunidade tardia – granuloma.
2. Exames complementares: Radiografia simples de tórax, escarro.
B) ATELECTASIA: 
Neoplasia e corpos estranhos
Elemento principal e o desaparecimento do ar dos alvéolos sem que se ocupe o espaço por células ou exsudato. Por exemplo: oclusão no brônquio principal – atelectasia do pulmão direito, brônquio lobar – atelectasia ocorre em um lobo – quanto maior a área mais intensas as manifestações.
*NEOPLASIAS: CANCER DE PULMÃO – Tabagismo (fator de risco – 85% dos pacientes fumam ou tem antecedentes). Adenocarcinomas – pior prognóstico – sexo masculino, tabagismo intenso, idade avançada, estado geral comprometido, perda de peso maior que 15%, apresenta DHL (desidrogenase lática) aumentada, anemia, hipercalcemia, hipoalbuminemia.Exame físico na Atelectasia
· INSPEÇÃO: retração do hemitórax e tiragem
· PALPAÇÃO: Expansibilidade diminuída e FTV diminuído ou abolido
· PERCUSSÃO: submacicez e macicez
· AUSCULTA: Redução do murmúrio vesicular diminuído, ressonância vocal diminuída. Pode haver som brônquico ou broncovesiscular substituindo o murmúrio vesicular
1. Diagnóstico: Citologia do escarro, broncoscopia (visualização da árvore brônquica, ultrassonografia endobronquica (EBUS), mediastinoscopia, videotoracotomia (VATS), toracotomia, toracocentese.
C) HIPERAERAÇÃO 
*Enfisema pulmonar
Alteração anatômica caracterizada pelo aumento anormal dos espaços alveolares. Geralmente está associada a tabagismo, dispneia que se agrava lentamenteExame físico no Enfisema pulmonar
· INSPEÇÃO: Expansibilidade diminuída, e tórax em tonel (casos avançados)
· PALPAÇÃO: expansibilidade diminuída, FTV diminuído;
· PERCUSSÃO: som claro pulmonar no início e depois hiper sonoridade.
· AUSCULTA: Murmúrio vesicular diminuído, fase expiratória prolongada, ressonância vocal diminuída. 
Exames: Radiografia de tórax (alargamento dos espaços intercostais, rebaixamento, retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento aparente da região supraclavicular, redução do volume do hilo, verticalização da silhoueta cardíaca. Em perfil, aumento do diâmetro anteroposterior, zona hipertransparente (escura), atrás do esterno, na frente e acima da silhoueta cardíaca, atrás do coração, aspecto de hiper transparência. Exame físico na congestão passiva dos pulmões
· INSPEÇÃO: Expansibilidade normal ou diminuída;
· PALPAÇÃO: Expansibilidade normal ou diminuída, FTV normal ou aumentado;
· PERCUSSÃO: Submacicez nas bases dos pulmões
· AUSCULTA: Estertores finos na base dos pulmões. Ressonância vocal normal. 
*Congestão passiva pulmonar 
PRINCIPAIS CAUSAS – insuficiência ventricular esquerda e estenose mitral – liquido se acumula no interstício);
SINTOMAS: dispneia de decúbito e paroxística noturna, tosse seca ou com expectoração rósea, na congestão aguda;Exame físico na escavação ou caverna
· INSPEÇÃO: Expansibil. diminuída na região afetada
· PALPAÇÃO: Expansibilidade diminuída, FTV aumentado;
· PERCUSSÃO: Som claro pulmonar, hipersonoridade ou som timpanico
· AUSCULTA: som bronquiovesicular ou brônquico no lugar do murmúrio vesicular, pode haver sopro ou ressonância vocal aumentada.
*Escavação ou caverna pulmonar 
· Eliminação de parênquima devido a necrobiose, principal causa tuberculose, podendo ocorrer nos abcessos, neoplasias, micoses.
· Manifestações clínicas variáveis.
3. síndromes PLEURAis
· Inflamação dos folhetos pleurais.
· Principal achado no exame físico: sibilos, roncos, estertores grossos.
· Pleurite, derrame pleural, pneumotórax.
A) SÍNDROME PLEURÍTICA 
*Pleurite SÍNDROME PLEURÍTICA
· INSPEÇÃO: expansibilidade diminuida.
· PALPAÇÃO: diminuição da expansividade, FTV normal ou diminuído;
· PERCUSSÃO: macicez ou submacicez
· AUSCULTA: atrito pleural. 
· Inflamação das pleuras, presença de atrito pleural - dor localizada em um dos hemitórax, tosse, dispneia, febre. 
· Pleurite seca aguda (dor em um dos hemitórax); Pleurite seca crônica (Espessamente dos folhetos a dor não é tão acentuada
 b) SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
*Derrame pleural
· Observado nas pleurites, pneumonia, neoplasias, colagenoso, síndrome nefrótica, e insuficiência cardíaca – intensidade de dor depende na quantidade de líquido acumulado)SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL
· INSPEÇÃO: expansibilidade diminuida. Sinal de Lemos Torres nos derrames de grandes volumes
· PALPAÇÃO: diminuição da expansividade, FTV reduzido ou abolido na área do derrame;
· PERCUSSÃO: macicez ou submacicez
· AUSCULTA: murmúrio vesicular reduzido ou abolido na área do derrame.
//////////////
· Radiografia de tórax deslocamento de estruturas mediastinicas para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na atelectasia (deslocamento ocorre para o lado do colabamento pulmonar), líqudo se acumula na parte mais baixa do tórax quando o paciente é radiografado em decúbito lateral. 
· SINTOMAS: Dispneia, tosse seca, dor torácica;
C) SÍNDROME PLEURAL RESPIRATÓRIA OU PNEUMOTÓRAX
· Acúmulo de ar no espaço pleuralSÍNDROME PLEURAL RESPIRATÓRIA OU PNEUMOTORAX
· INSPEÇÃO:Sem alterações de abaulamento dos espaços intecostais quando de grande volume
· PALPAÇÃO: expansibilidade diminuída e FTV diminuído ou abolido
· PERCUSSÃO: Hipersonoridade ou som timpânico (hidropneumortórax)
· AUSCULTA: murmúrio vesicular reduzido ou abolido. Ressonância Vocal diminuída.
//////////////
· Dor no hemitórax comprometido, tosse seca, dispnéia, FTV reduzido e hipersonoridade.
	ACHADOS SEMIOLÓGICOS DAS SÍNDROMES BRONQUICAS
	SINDROMES
	INSPEÇÃO
	PALPAÇÃO
	PERCUSSÃO
	AUSCULTA
	PRINCIPAIS CAUSAS
	OBSTRUÇÃO
	Tiragem
	FTV normal ou diminuído
	Hipersonoridade
	MV diminuído com expiração prolongada e sibilos.
	ASMA
	INFECÇÃO
	Expansibilidade normal ou diminuída
	FTV normal ou diminuído
	Normal ou diminuído
	Sibilos e roncos, estertores grossos disseminados
	BRONQUITE AGUDA E CRONICA
	DILATAÇÃO
	Normal ou expansibilidade diminuída
	FTV normal ou aumentado
	Normal ou submacicez
	Estertores grossos bem localizados e sibilos
	BRONQUIECTASIA
	ACHADOS SEMIOLÓGICOS DAS SÍNDROMES PARENQUIMATOSAS
	SINDROMES
	INSPEÇÃO
	PALPAÇÃO
	PERCUSSÃO
	AUSCULTA
	PRINCIPAIS CAUSAS
	CONSOLIDAÇÃO
	Expansibilidade diminuída
	FTV aumentado
	Macicez ou submacicez
	Respiração brônquica; Sibilos, roncos e estertores finos; broncofonia e pectorilóquia.
	Pneumonia, tuberculose, Abcessos, embolias, infarto, COVID-19
	ATELECTASIA
	Expansibilidade diminuída; Retração dos espaços intercostais (sinal de Lemos Torres); Tiragem
	FTV diminuído ou abolido
	Macicez ou submacicez
	Respiração broncovesiscular; murmúrio vesicular abolido; Ressonância vocal diminuída
	Neoplasia ou corpos estranhos
	HIPERAERAÇÃO
	Expansibilidade diminuída; Tórax em tonel (DPOC)
	FTV diminuído
	Normal no início e hipersonoridade
	Murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída
	Enfisema
	CONGESTÃO PASSIVA DOS PULMÕES
	Expansibilidade diminuída ou normal
	FTV normal ou aumentado
	Sonoridade normal e submacicez nas bases
	Estertores finos nas bases
	Insuficiência ventricular esquerda
	ACHADOS SEMIOLÓGICOS DAS SÍNDROMES PLEURAIS
	SINDROMES
	INSPEÇÃO
	PALPAÇÃO
	PERCUSSÃO
	AUSCULTA
	PRINCIPAIS CAUSAS
	PLEURITE AGUDA
	Expansibilidade diminuida
	FTV diminuído
	Normal ou submacicez
	Atrito pleural
	Processo inflamatório pleural
	PLEURITE SECA CRON.
	Expansibilidade diminuida e retração torácica
	FTV diminuído
	Macicez ou submacicez
	Murmúrio vesicular diminuído e Ressonância vocal diminuída
	Espessamento da pleura
	DERRAME PLEURAL
	Expansibilidade diminuida
	FTV diminuído
	macicez
	Abolição do murmúrio vesicular e egofonia
	Presença de líquido no espaço pleural
	PNEUMOTÓRAX
	Normal com abaulamentos dos espaços intercostais
	FTV diminuído
	Hipersonoridade; som timpânico
	Murmúrio vesicular diminuido e ressonância vocal diminuída.
	Presença de ar no espaço pleural.