OBSTETRÍCIA - SANGRAMENTOS DO PRIMEIRO TRIMESTRE

Prévia do material em texto

obstetrícia SANGRAMENTOS DE 1º TRI – prof. francisco cyro 04/02/2021
OCORRE NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO COM ATÉ 20 SEMANAS DE IG;
· Podem ter causas gestacionais (nidação, abortamento, prenhez ectópica, neoplasia trofoblástica) e não gestacionais (Gerais: Leucoses, trombocitopenias, hemopatias; Ginecopatias: Cervicites, ectopias e pólipos).
· 1 em cada 5 mulheres terá sangramento na 1ª metade da gestação. Evento fisiológico: Nidação do trofoblasto. Chega no útero em 3 dias: mórula – blastocisto (final da 2ª semana) – para fixação no endométrio esse blastocisto produz enzimas que destroem a porção superficial do endométrio – já formando um rudimento de placenta – expondo vasos e causando sangramento – Sinal de Hartmann.
· Com advento da ultrassonografia houve ↑ de diagnósticos de perda gestacional.
1. abortamento
· Conceito: OMS define como a expulsão ou extração do feto antes de 22 semanas, com peso abaixo de 500g. Acima desse período e peso é necessário registro cível, ou seja, certidão de nascimento e enterro. Só se abre exceção caso a família solicitar. Condições para abortamento legal: Situação de risco a vida materna, feto anencefálico, paciente vítima de estupro.
· Incidência: Maioria deles ocorre precocemente (até 12ª semana);
· Etiologia: Alterações cromossômicas (60 a 80% dos casos) – cromossomopatias decorrentes de meiose defeituosa que inviabiliza o concepto; Ovopatias (defeitos na formação do ovo); Ginecopatias: malformações uterinas (útero bicorno/Delfo); miomas (mais associados de desenvolvimento); sinequias (pontes” de tecido cicatricial que conectam paredes uterinas opostas); incompetência cervical (incapacidade do colo em se manter fechado, pode ser resolvido com uma circlagem, porém pode falhar); doenças sistêmicas (diabetes e autoimunes diabetes descontrolada pode levar a má formação); infecções (sífilis e toxoplasmose e outras); alterações hormonais (defeito na fase lútea* – preciso fazer diagnóstico através da dosagem seriada para verificar a ↓ da progesterona); drogas (lícitas ou ilícitas); aloimune (incompatibilidade do casal).
*A degeneração do corpo lúteo é impedida pela produção (hCG), que é secretada pelo sinciciotrofoblasto, rico em LH. O corpo-lúteo produz progesterona até a 12ª semana (vascularização das paredes do útero feminino, que alimentam e nutrem o embrião antes da placenta, além de provocar relaxamento da musculatura lisa), depois que assume essa função é a placenta.
· Pode ser classificado de acordo com a fase (evitável, inevitável, completo), complicado (incompleto e infectado), retido e recorrente espontâneo. Formas clínicas
a) Abortamento evitável – sangramento leve a moderado; com dor geralmente leve, mas pode ser variável. Exame físico: em espéculo – sangramento sem restos e ao toque combinado volume do útero compatível com a IG e colo impérvio (fechado). Exames complementares: BHCG, Hemograma e tipagem com Rh, VDRL, USG (para verificar a integridade do saco gestacional); Tratamento: repouso, abstinência sexual, hormônios (controverso), antiespasmódicos (analgésicos simples).
b) Abortamento inevitável – sangramento intenso; dor severa (cólica em baixo ventre). Exame físico: em espéculo – restos ovulares de tecido de trofoblasto, volume do útero reduzido e colo pérvio (aberto). Exames complementares: BHCG, Hemograma e tipagem com Rh, VDRL, USG (perda da integridade do saco gestacional com endométrio irregular acima de 17mm); Tratamento: expectante, Ativo (clínico ou cirúrgico). Deve-se avaliar os riscos (infeção, anemia e hipovolemia). Caso paciente esteja estável, sem infecção ou hemorragia – conduta expectante de reavaliação semanal; conduta ativa medicamentosa: Misoprostol 800 mg (cada comprimido tem 200 mg, portanto 4 comprimidos vaginal ou retal) e reavaliação em 3 dias. No desejo de interrupção da paciente estável: Misoprostol 400mg para preparo do colo para curetagem; Em paciente instável hemodinamicamente ou infecção – sala de cirurgiar – Apressar eliminação do ovo – até 16 semanas curetagem; após 16 semanas ocitocina/misoprostol + curetagem.
c) Abortamento completo – completa eliminação do concepto com confirmação prévia de gestação (lembrando que até 8 semanas – embrião depois feto); Sangramento discreto; dor tende a diminuir ou se ausente; tem estória de restos prévia. Exame físico: colo fechado, volume de útero reduzido, especular terá sangramento sem restos ovulares. Exames complementares: Hemograma com tipagem e Rh (matergan), VDRL, USG (Endométrio fino <17 mm, com regularidade endometrial). Tratamento: Não necessita de curetagem, iniciar concepção se desejar. Lembrando que, caso seja um abortamento complicado recomenda-se a paciente aguardar para estabilização.
d) Abortamento retido – sangramento (discreto ou ausente), dor (ausente), sintomas gravídicos (tendencia a ↓); maioria dos casos acham em USG. Exame físico: Colo pérvio, volume uterino reduzido (abaixo da IG), Especular (sem alterações). Exames complementares: Hemograma, Tipagem e Rh, VDRL, USG. Complicações: Disturbios de coagulação (tardio) e infecções. Tratamento: Esvaziamento/expectante.
e) Abortamento infectado: Até que se prove o contrário, caso de abortamento provocado associado a manipulação. Germes: Anaeróbios (Bacterióides e Clostridium). Escherichia coli, Estreptococos, outros menos frequentes da flora intestinal, comunitários e até hospitalares. Tipo: 1. Limitado a cavidade uterina (leve); 2. Limitado a cavidade pélvica; 3- Generalizado (septicemia, choque e risco de óbito). Clínica: sangramento variável podendo estar ausente, dor variável, tende a ser servera, febre intensa e persistente. Exame físico: Colo pérvio ou impérvio, volume incaracterístico, em especular eliminação de restos féticos e/ou secreção purulenta. Exames complementares: Hemograma, tipagem e Rh, UStransvaginal, Coagulograma, Cultura de secreção cervical, hemocultura e material endometrial; Exames complementares :de sepse (eletrólitos, gasometria, tc) Tomografia de abdome (avaliação de abscessos) – em casos graves. Tratamento: Esvaziamento precoce – de preferencia a AMIU (aspiração manual intra-uterina)= curetagem com alto risco de perfuração (ocitócitos e misoprostol. Esquemas terapêuticos: Antibioticos de amplo espectro – Tríplice convencional – esquema: Penicilina cristalina, metronidazol, gentamicina, Cefalosporinas – Ceftriaxone/metronidazol, ceftriaxone/clindamicina; outros terapêuticos: Ampicilina sulbactam/Gentamicina; Gentamicina/Clindamicina.
*Conduta para esvaziamento uterino:
a) Definição para esvaziamento: Abortamento incompleto com hemorragia e instabilidade hemodinâmica, aborto infectado, aborto retido não resolvido espontaneamente e com indução medicamentosa (polemica com relação a prazos alguns 4 semanas outras 8 semanas).
b) Avaliação laboratorial anestésica – raqui ou anestesia geral: hemograma, coagulograma/TAP, tipagem sanguínea +Rh
c) Preparo do colo uterino se paciente estável: 400 mg via retal ou vaginal (abaixo de 16 semanas ou sem cesárea prévia).
d) Métodos usados: Curetagem uterina; AMIU (aspiração manual intrauterina) ideal para aborto infectado e úteros acima de 16 semanas); Histerectomia – aborto infectado sem resposta de terapia.
obstetrícia - prenhez ectópica 04/03/2021
nidação do concepto fora da cavidade uterina
· ↓incidência – 0,5 a 2%
· Fatores de risco: prenhez ectópica prévia, infecção tubária por clamídia ou Gonococo (esses micro-organismos lesam o epitélio impedindo a passagem do óvulo o prendendo na tuba); cirurgia tubária prévia incluindo laqueadura, contracepção com DIU ou progestágenos (menos frequentes).
· Tipos de prenhez: ovariana, abdominal, cervical, tubária (↑incidência 98%).
· Evolução e complicações: Invasão das vilosidades e lagos sanguíneos (crescimento trofoblástico por quimiotaxia a áreas com O2 elevados, como vasos do tec. Sanguíneo); Desenvolvimento do concepto: descolamento do leito trofoblástico – abortamento; rotura – hemorragia; evolução da gestação.
· Sinais e sintomas: na íntegra clínica muito fraca com maiores achados a USG,na interrompida, acidente cataclísmico com quadro de abdome agudo hemorrágico – rotura aguda; acidente subagudo com dor crescente em baixo ventre.
· Diagnóstico: Clinica (a depender do quadro), BHC sérico, Punção do fundo do saco (pouco usando atualmente), USG, Laparoscopia e laparotomia.
· Tratamento: Expectante (aborto tubário com bhcg baix e ausência de BCF).Metotrexato (50mg/m2) (EV e IM com punção vaginal – injeção no trofoblasto), laparoscopia e laparotomia. Critérios para uso do Metotrexato: ausência de BCF, prenhez ect.íntegra, BHCG<5000 mUI/ml, diâmetro do saco gestacional <35mm; Ausência de contraindicações renais e hepáticas. 
obstetrícia – neoplasia trofoblástica gestacional 04/03/2021
 blastomas originados do tecido de revestimento das vilosidades coriais (trofoblasto) que apresenta crescimento anárquico.
· Não há um concepto e sim uma forma poliembrionário muito rudimentar formado por degenerações trofoblásticas do tecido. 
· ↓incidência: 1/1000 a 2000 gestações;
· Formas clinicas: Mola hidatiforme (completa ou parcial´- benigno), mola invasora (complicação que invade o útero podendo se disseminar para o corpo, mais comum pulmão), coriocarcinoma (câncer maligno);
· Anatomo-patológico: Degeneração hidrópica do estroma (vesicular), proliferação trofoblástica; vascularização deficiente ou ausente; Alterações ovarianas – 60% presença de cistos teca-lutéicos=↑níveis de BHCG produzidos pela neoplasia trofoblástica gestacional. Frequência de 1:2.000;
· Sintomatologia: Funcionais – sangramento (↓quantidade); corrimento amarelado (raro); eliminação de vesículas (paciente relata que está saindo bolinhas parecidas com sagu); dores abdominais incaracterísticas. Sintomas gerais: Anemia (+intensa), ↑rápido do volume uterino, sintomas tóxicos ↑ rápido do volume uterino, hiperemese gravídica, hipertensão gestacional. Sinais físicos: Palpação – Volume uterino desproporcional, geralmente aumentado para IG; útero em sanfona (corpo amolecido passível de compressão); Ausculta: BCF ausente; Toque: Colo amolecido.
· Exames complementares: Dosagem de BHCG (níveis acimas de 100.000 Ui/ml); USG; Tomografia ou Rx de tórax (para verificar a disseminação sendo que o sítio mais comum é pulmões). No USG: Mola hidatiforme (conjunto de vesículas sem a presença do concepto).
· Tratamento primário: Esvaziamento uterino com vácuo aspiração guiada por USG para se realizar controle completo de esvaziamento e mando para anatomopatológico. Seguimento pós esvaziamento: BHCG semanal que deve estar em constante queda – 50% na primeira semana ao menos (obrigatório). Caso se mantenha no nível (platô), aguardo 3 semanas para quimioterapia.
· Mola invasora: existe chance dessa mola evoluir para invasora, caso tenha tecido embrionário menor o risco de quimio por invasão. Essa invasão do miométrio e estruturas adjacentes pode se disseminar formando um Coriocarcinoma uma neoplasia maligna originada no trofoblasto com comportamento agressivo e metástase precoce sendo necessário seguimento de longo prazo com dosagem de BHCG semana chegando a zero por 3 semanas consecutivas. Controle mensal por 6 meses para formas não complicadas (que não realizaram quimio ou cirurgia) e controle mensal por 12 meses (formas complicadas). A anticoncepção efetiva é obrigatória pois o risco de a mola voltar é grande com estimulo hormonal de uma gestação, ou de um fragmento que pode ter ficado no pulmão se estimular. Sugestões são de implante e injetável.