Sangramentos de 1a metade da gestação

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Síndromes hemorrágicas 
Mais importantes de 1ª metade Abortamento, gravidez ectópica, Neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme) e Deslocamento corioamniótico.
Mais importantes de 2ª metade Placenta prévia, Deslocamento prematuro da placenta, Rotura uterina, Vasa prévia. 
Outras menos frequentes Cervicites, pólipo endocervical, Ectrópio, CA de colo uterino, Trauma vaginal e sangramento do colo durante o trabalho de parto na 2ª metade da gestação. 
Hemorragias da 1ª Metade
ABORTAMENTO
Interrupção da gravidez antes da 20ª semana pesando < 500g
Atinge de 10-15% das gestações 
Pode ser sub-clínico (gravidez bioquímica – é a gravidez que a pessoa nem sabe que engravidou, não chega a aumentar βHCG) ou clínico
Precoce Quando antes da 13ª semana 
Tardio Quando entre 13ª – 20ª semana 
Incidência:
Entre 9-17% até os 30 anos 
· 20% aos 35 anos 
· 40% aos 40 anos 
· 80% aos 45 anos 
Etiologia:
· Anormalidades cromossômicas – 80%, principalmente mulheres mais velhas. 
· Trombofilias (SAF)
· Causas uterinas-anatômicas (incompetência cervical, mioma, malformações uterinas)
· Endocrinológicas (insuficiência lútea)
Incompetência cervical:
· Abortamento tardio (> 16 semanas) 
· Dilatação indolor do colo uterino devido ao encurtamento desse colo, que sofre com o aumento do peso conforme o embrião se desenvolve. 
· Tratamento: Circlagem quando a gestante está entre a 12-16 semanas. 
· Se a bolsa já estiver protusa não adianta realizar a circlagem
Malformação uterina 
· Bicorno – Maior taxa de insucesso que o dielfo
· Septado – Maior prevalência, melhor prognóstico (possível correção anterior)
*Casos normais
Classificações: 
· Abortamento espontâneo – Perda involuntária 
· Ameaça de abortamento – Sangramento uterino com a cérvix fechada, sem eliminação de tecidos ovulares 
· Abortamento completo – Conteúdo totalmente eliminado 
· Abortamento incompleto – Apenas parte do conteúdo é eliminado 
· A. Inevitável – Há sangramento e dilatação cervical, mas ainda não houve a eliminação
· A. retido – Morte do embrião ou feto e esse permanece na cavidade uterina 
· A. infectado – Processo acompanhado de infecção genital, como endometrite, parametrite e peritonite 
· A. Habitual – Perdas espontâneas e sucessivas de 2 ou mais gestações. 
Diagnóstico e conduta:
Toda gestante com sangramento no 1º trimestre deve ser submetida a exame abdominal, exame especular e toque. 
Quando o colo estiver fechado ou houver dúvida no diagnóstico USG – Avaliar condições do saco gestacional (se está com ou sem deslocamento) e do embrião (com ou sem batimentos) 
Ameaça de abortamento:
· 15-20% das gestações 
· Sangramento de pequena a moderada intensidade. 
· Pode existir dores tipo cólica pouco intensas 
· Colo uterino fechado, com volume uterino compatível com a idade gestacional e ausência de sinais infecciosos. 
· Diagnóstico US com avaliação de atividade cardíaca / saco gestacional regular
· Hematoma subcoriônico X Descolamento 
· Sem indicação de internação hospitalar 
· Orientar: repouso relativo (sem comprovações do benefício) + Antiespasmódicos (Buscompam) 
· Retornar ao serviço de saúde quando: Não houver regressão das alterações, surgimento de febre, dor pélvica localizada ou sangramento com odor fétido. 
Abortamento completo:
· Normalmente gestante < 8 semanas 
· Perdas sanguíneas e dores cessam após expulsão do conteúdo 
· Colo uterino pode estar aberto e o tamanho do útero encontra-se menor que o esperado
· US Cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de coágulos 
· Observação, com atenção aos sangramentos e infecção uterina 
Abortamento inevitável:
· Diagnóstico clínico
· Sangramento maior e vermelho vivo – Diminui com a saída de coágulos ou de restos ovulares
· Cólicas mais intensas 
· Orifício cervical interno encontra-se aberto
· Ainda não foi expelido material pelo colo, mas é certo de ocorrer o abortamento
· US Confirma hipótese diagnóstica – não é imprescindível:
- Bradicardia embrionária < 100 bpm 
- Irregularidade ou implantação baixa do SG
Conduta expectante:
70% dos casos tem resolução espontânea, não necessitando de conduta expectante
· < 12 semanas AMIU (Aspiração Manual intrauterina) – é mais segura e permite o esvaziamento mais rápido – Quando essa técnica não for possível fazer a curetagem uterina. Quando ambos não são permitidos – Misoprosol 400-600 µg Sublingual. 
· > 12 semanas Misoprostol 600 µg VO dose única, no BR - 200 µg de 12 em 12 horas, via vaginal. Pós expulsão, se sinais de remanescentes - realizar a curetagem 
· Avaliar necessidade de transfusão sanguínea. 
Na US é importante avaliar a espessura endometrial 
Abortamento retido:
· É a interrupção da gravidez com retenção do ovo
· Assintomática 
· Gravidez com ou sem embrião (BCF)
· Cursa com regressão de sintomas e sinais de gestação 
· Colo uterino fechado 
· Não há perda sanguínea 
· Utilizar Misoprostol em doses que dependem da idade gestacional
· Em menores de 12 semanas ou em úteros pequenos compatíveis com 12 semanas ou em casos de suspeita de restos ovulares – Realizar AMIU ou curetagem 
· Óbito embrionário ou Gestação anembrionária 
Abortamento incompleto:
· Eliminação parcial 
· Colo aberto (se ainda em andamento) ou fechado
· US: avaliar presença de material amorfo/heterogêneo e espessura endometrial (se > 15mm significa que ainda tem restos)
Abortamento infectado:
· Muito associada a manipulações da cavidade uterina por técnicas inseguras e inadequadas de abortamento provocado. 
· Infecções polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactérias da flora vaginal, Gram negativas e anaeróbias E. coli, Clostridium sp
· Endometrite Peritonite Choque séptico Insuficiência renal Coagulopatia Morte materna
· Manifestações clínicas mais frequentes Febre, dor a palpação de hipogástrio, sangramento com odor fétido e leucocitose
· Toque vaginal pode causar muita dor – Pensar na possibilidade de perfuração uterina 
· Exames Hemograma com contagem de plaquetas, urina tipo 1, coagulograma, hemocultura, cultura de secreção vaginal e do material endometrial, RX-abdome, US pélvica transvaginal ou abdome total e TC.
· Tratamento ATB largo espectro IV + Medidas de suporte / Anaerobicida (Metronidazol ou Clidaminicina) + Aminoglicosídeo (Gentamicina) / Manter IV até 48h sem febre ou sintomatologia clínica – Introduzir VO por 10-14 dias / Pode ser dada alta hospitalar 1 dia após introdução VO.
· Aspiração em úteros compatíveis a 12 semanas – AMIU
· Se peritonite ou demora para responder a tratamento – Laparotomia exploratória – Se necessário retirar órgãos pélvicos. 
· Febre > 48h – Abscessos ou tromboflebite. 
Abortamento habitual:
· 3 perdas consecutivas ou mais 
· Importante anamnese detalhada para detectar a causa associada:
· Malformações uterinas – útero bicorno, útero septado, útero didelfo 
· Miomatose uterina 
· Insuficiência istmo-cervical 
· Insuficiência do corpo lúteo 
· Fatores imunológicos 
· Fatores endócrinos
· Fatores infecciosos 
· Síndrome antifosfolípide 
· Fatores genéticos 
· USG pode auxiliar na detecção de anomalias uterinas, miomatose e insuficiência istmo-cervical 
· Pesquisa de anticorpo antifosfolípides e anticorpos antinucleares – Caso termine em aborto fazer análise citogenética 
· Fora da gravidez – Investigar cariótipo do casal – Pesquisa dos anticorpos acima e USG
· Acompanhamento quinzenal por pré-natal
· As gestantes cuja etiologia não é esclarecida, o prognóstico da gravidez pode ser bom sem nenhum tratamento se controle atento
Gravidez ectópica
Nidação do ovo fora da cavidade uterina – Mais frequente é a tubária (95-96%). 
Ocorre em 2% das gestações. Principal causa de morte materna no primeiro trimestre. 
Fatores de risco:
· História de gravidez ectópica prévia – Risco maior de 6-8X
· Cirurgia tubária prévia – Salpingostomia, reanastomose, fimbrioplastia e lise de aderências 
· Infecções tubárias anteriores – Principalmente Chlamydia Trachomatis e Neisseria Gonorrhoeae 
· Contracepção com progesterona ou DIU – Em casos de falha contraceptiva do DIU, o risco de gestação ectópicaé de 6,4X maior que em uma paciente que não faz uso do DIU. 
· Tabagismo – Aumento de 2-3X no risco. 
Diagnóstico:
Tríade clássica = Dor abdominal + Sangramento vaginal + Atraso/irregularidade menstrual 
· Dor e sangramento vaginal – A dor está presente e quase todos os casos e o sangramento pode ser pequeno e/ou irregular e com característica escurecida – as vezes após pequeno atraso da menstruação 
· Exame físico/ginecológico – Pode evidenciar sangue no canal vaginal, útero menor que o esperado para a semana de gestação, amolecimento do colo uterino e dor pélvica (pode ser palpada alguma massa dolorosa). 
· Em casos de rotura – A rotura pode ser espontânea ou após algum trauma relacionado ao coito ou exame bimanual – Hemoperitônio e choque, com dor de forte intensidade, associada a abdome distendido e silencioso, dor no ombro e abaulamento de fundo de saco vaginal. Punção do saco vaginal posterior à procura de sangue na cavidade abdominal pode ser importante na suspeita de rotura. 
Sinais sugestivos:
· Sinal de Laffon – Dor referida na escápula, em decorrência da irritação do nervo frênico 
· Sinal de Cullen – Equimose em região periumbilical devido à hemorragia retroperitoneal 
· Sinal de Blumberg – Dor à descompressão brusca na palpação abd
· Sinal de Proust – Fundo de saco abaulado (devido acúmulo de sangue) e doloroso ao toque vaginal.
· Dosar βHCG – Um exame negativo exclui a possibilidade de gravidez. Quando positivo a confirma, mas não determina sua localização. Entretanto, a duplicação do valor em 48h sinaliza uma gravidez com desenvolvimento normal, caso tal duplicação não ocorra, trata-se de uma falha nesse desenvolvimento, podendo-se tratar de uma gravidez ectópica ou aborto.
· USG – Muito útil para ver se tem saco gestacional implantado, se não achar e tiver níveis βHCG, é uma gravidez ectópica. 
· Dosar progesterona pode ser útil em casos que há dúvida diagnóstica – valores < 10 mg/ml estão associados a gestações não evolutivas. 
βHCG + Sem visualização de saco gestacional intrauterino Alta probabilidade de gravidez ectópica. 
Mostra que tem sangue na cavidade, podendo auxiliar no diagnóstico, mas não é necessário.
Conduta:
Conduta expectante (conservador – Observação do progresso da resolução espontânea), tratamento clínico, laparoscopia e laparotomia. 
Conduta expectante:
Pode ser adotada em gestantes selecionadas:
· Pouca dor ou sangramento
· Confiabilidade na gestação para seguimento 
· Nenhuma evidencia de rotura tubária 
· Nível de βHCG < 5.000 e em queda 
· Saco gestacional < 3,5 cm ou não detectável 
· Ausência de BCF (Batimentos cardio fetais)
· Estabilidade hemodinâmica
Avaliação semanal de βHCG até zerar 
· Alternativa ao tratamento cirúrgico
**Metotrexato (MTX) – Utilizar em centros especializados, em paciente com os critérios a cima
Dose única de 1mg/kg ou 50mg/m2 via IM. 
O nível sérico de βHCG deve ser dosado após 4 e 7 dias e depois semanalmente até βHCG atingir 5 mUI/ml. 
Quanto maiores os valores de βHCG e do tamanho da massa axial, maiores as taxas de fracasso da terapia medicamentosa. 
Tratamento cirúrgico:
Pode ser conservador ou radical. No conservador a trompa é preservada por meio de uma salpingostomia línea, e no radical é realizada salpingectomia. Via laparoscopia ou laparotomia. 
· Gestante com sinais vitais instáveis ou sinais de Hemoperitônio 
· Diagnóstico inconclusivo 
· Gravidez ectópica avançada (βHCG > 5.000 mUI/ml, massa anexial > 4cm, atividade cardíaca embrionária)
· Seguimento difícil 
· Contraindicação ao tratamento clínico 
Conservador Conhecido por salpingostomia por via laparoscópica, indicado para pacientes que desejam ter filhos futuramente, que possuem tuba uterina contralateral doente e na ectopia de pequenas dimensões e íntegra na região ampolar. Um dos riscos da abordagem conservadora é a persistência do tecido trofoblástico em 3-20% dos casos, de modo que, é importante avaliar os títulos de βHCG no pós-operatório.
Radical Salpingectomia, que pode ser realizada tanto por via laparoscópica ou por laparotomia. Este tratamento é necessário em mulheres com sangramento incontrolável, gravidez ectópica recorrente na mesma tuba, tuba uterina muito lesada ou saco gestacional > 5cm. Nos casos em que há quadro clínico agudo com hemoperitônio e hemodinâmica instável, além de dar o suporte hemodinâmico, está indicada a cirurgia tubária radical com conservação da porção intersticial da tuba.
Contraindica-se via laparoscópica na presença de hipovolemia
Mola hidatiforme (Neoplasia trofoblástica gestacional benigna)
Gestação molar Tumor benigno que se desenvolve no útero como resultado de uma gestação não viável – Proliferação anormal de trofoblastos - Erro na fecundação, que atinge 1 a cada 10.000 gestações. 
Fatores de risco: Idade > 40 anos e Mola hidatiforme anterior. 
· Neoplasias trofoblásticas gestacionais: Mola invasora / Coriocarcinoma gestacional 
· Quadro clínico – Atraso menstrual + Sangramento vaginal 
· Sangramento indolor e de intensidade progressiva – Pode estar associado a eliminação de vesículas de “cachos de uva” – As perdas sanguíneas podem levar a anemia 
· Exacerbação dos sintomas de gravidez – Náusea e vômitos de difícil controle podem estar associados. 
· Tamanho uterino maior que o esperado para a idade gestacional***
· CISTOS TECALUTEÍNICOS;
· EMISSÃO DE VESÍCULAS HIATIFORMES (patognomônico de mola completa) no exame especular;
· Útero maior que IG e amolecido; “Útero em sanfona” (devido a emissão das vesículas).
· Colo do útero amolecido 
· Aumento do volume ovariano devido à presença de cistos tecaluteínicos
· βHCG com níveis elevados de acordo com a idade gestacional 
· USG – Imagens típicas de mola, anecoicas, no interior do útero, em “flocos de neve”
· Ocasionalmente, pode haver pré-eclâmpsia com início precoce. Logo, pré-eclâmpsia antes da 24ª semana deve levantar suspeita de gravidez molar, considerando que a hipertensão gestacional antes desse período é muito incomum.
· São complicações que podem ocorrer nas gestações molares: pré eclâmpsia , torção e rotura de cistos teca-luteínicos
Conduta:
Esvaziamento uterino – Preferencialmente por meio da dilatação e AMIU. 
Controle pós-molar:
· Acompanhamento clínico e laboratorial – Detecção precoce de recorrência ou evolução de formas malignas da neoplasia 
· A involução uterina e suspensão do sangramento ocorrem cerca de 5 semanas 
· Dosagem de βHCG deve ser semanalmente após o esvaziamento uterino até que seus valores sejam declinantes e os resultados sejam negativos por 3 dosagens consecutivas
· USG – Monitorar a involução uterina e regressão dos cistos tecaluteínicos ovarianos. 
· RX-tórax para avaliar se há metástases assintomáticas (mais comum em pulmão e vagina) 
· AC deve ser iniciada no máximo 15 dias após esvaziamento uterino – Recomenda-se um com baixa dosagem estrogênica (< 32 µg de etnilestradiol) – Evitar gravidez por pelo menos 1 ano após esvaziamento uterino
A mola completa Só tem material genético paterno
A mola incompleta Óvulo normal que é fecundado por 2 sptz 
Deslocamento corioamniótico 
· Sangramento genital de pequena intensidade
· Diagnosticado por exame ecográfico 
· Não representa quadro grave de risco materno e/ou ovular 
· Conduta conservadora – Esclarecimento à gestante, com as mesmas orientações de ameaça de abortamento
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG)
- Esses tumores se caracterizam pela invasão miometrial e potencial para metástase. Compreendem as seguintes classificações: mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico de sítio placentário (TTSP – eleva hPL) e tumor trofoblástico epitelioide (TTE).
- Quase sempre se desenvolve a partir de uma gravidez reconhecida. Muitas sucedem a mola hidatiforme, mas podem suceder o abortamento, gravidez normal ou ectópica.
- O achado mais comum é o sangramento irregular, associado à subinvolução uterina após término do evento gestacional. O sangramento pode ser contínuo ou intermitente, podendo haver hemorragia intensa súbita. Pode haver perfuração miometrial com sangramentointraperitoneal.
1. MOLA INVASORA = + comum!
- Geralmente se originam de molas parciais ou completas. Apresentam alta invasividade, mas não possuem grande potencial para metástase ampla. 
- É caracterizada por crescimento trofoblástico excessivo com extensa invasão tecidual pelas células trofoblásticas e pelas vilosidades. Há penetração do miométrio, podendo ainda alcançar o peritôneo, paramétrio adjacente e cúpula vaginal.
2. CORIOCARCINOMA GESTACIONAL
- É o carcinoma do epitélio coriônico, altamente invasivo. Um terço se desenvolve após gestações molares, devendo ser suspeitado em qualquer sangramento subsequente a qualquer evento gestacional.
- É uma massa de crescimento rápido, invadindo o miométrio e vasos, causando necrose. Quando há envolvimento endometrial, frequentemente se desprende a sangra, podendo ocorrer infecção precocemente.
- Em muitos casos, há desenvolvimento de metástase precoce, geralmente por via hematogênica devido à afinidade das células trofoblásticas com os vasos sanguíneos. Os sítios mais comuns de implantação são o pulmão (70%) e vagina (50%). 
- Cistos tecaluteínicos estão presentes em 33% dos casos.
3. TUMOR TROFOBLÁSTICO DE SÍTIO PLACENTÁRIO
- Origina-se do local de implantação placentária após qualquer evento gestacional. Caracterizado pela elevação do hPL.
- Sangramento é o principal sintoma e esse tipo histológico com invasão local é resistente à quimioterapia. 
- Podem se apresentar de meses a anos após o evento gestacional e mais de 30% das pacientes apresentam metástase ao diagnóstico.
4. tumor trofoblástico do tipo epitelióde 
- Desenvolve-se a partir da transformação neoplásica do tecido trofoblástico intermediário do tipo coriônico. Assemelha-se ao último tipo descrito, mas com células menores e menor Pleimorfismo nuclear. 
- A histerectomia é o principal método terapêutico, mas 25% das acometidas terão doença metastática.
DIAGNÓSTICO:
- Sangramento persistente incomum após qualquer evento gestacional indica a dosagem sérica de ẞ-Hcg e considerar curetagem diagnóstica.
- ẞ-hCG sérico persistentemente alto ou crescente após o evento gestacional são indicativos de NTG.
- Após exame pélvico completo, solicitam-se: hemograma, provas de função hepática e renal e raio-x de tórax. Nódulos pulmonares sugerem metástase, devendo ser realizados exames de imagem do cérebro, abdome e pelve. PET-TC também pode ser útil.
Tratamento:
- Para pacientes com doença metastática de baixo risco, a quimioterapia com agente único é a terapia de escolha. As pacientes são tratadas com (1) metotrexato (MTX) – associado ou não ao ácido folínico (FA) - ou (2) actinomicina (ACTD). 
- Contraindicações ao uso do QT: gravidez avançada (atividade cardíaca do feto, betahCG > 5000), gravidez ectópica rota. Nesses casos, a conduta é cirúrgica.
- Em pacientes com doença metastática de alto risco devem utilizar quimioterapia combinada.