Tontura e vertigem

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SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
 
iesc - tontura e vertigem 
- Tontura é um termo inespecífico frequentemente usado pelos pacientes 
para descrever sintomas. Os distúrbios mais comuns agrupados sob esse 
termo incluem vertigem, tontura inespecífica, desequilíbrio e pré-síncope. 
O primeiro passo na avaliação é encaixar o paciente com sintomas típicos 
em uma dessas categorias. 
 
- A vertigem é um sintoma de movimento ilusório, quase todo mundo 
experimentou vertigem como a tontura transitória giratória imediatamente 
após se virar rapidamente várias vezes. A vertigem também pode ser uma 
sensação de oscilação ou inclinação. Alguns percebem o movimento 
próprio, enquanto outros percebem o movimento do ambiente. 
- Vertigem é um sintoma, não um diagnóstico. Surge devido à assimetria no 
sistema vestibular devido a danos ou disfunção do labirinto, nervo 
vestibular ou estruturas vestibulares centraisno tronco cerebral. 
- A tontura é um sintoma comum, embora impreciso, frequentemente 
encontrado por médicos de família. Os médicos de atenção primária 
atendem pelo menos metade dos pacientes que apresentam tontura. O 
diagnóstico diferencial é amplo, com cada uma das etiologias comuns 
respondendo por, no máximo, 10% dos casos. 
- Como os sintomas são vagos, os médicos devem distinguir as causas 
benignas das graves que requerem avaliação e tratamento urgentes. A 
tontura era tradicionalmente classificada em quatro categorias com base na 
descrição do paciente: (1) vertigem, (2) pré-síncope, (3) desequilíbrio e (4) 
tontura. 
- No entanto, as abordagens atuais não incluem pré-síncope e não usam o 
termo vago tontura. Os pacientes geralmente têm dificuldade em descrever 
seus sintomas e podem fornecer relatos conflitantes em momentos 
diferentes. 
- A qualidade dos sintomas não prediz com segurança a causa da tontura. 
Os médicos são alertados contra o excesso de confiança em uma 
abordagem descritiva para orientar a avaliação diagnóstica. 
Alternativamente, atenção ao tempo e os gatilhos de tontura são preferidos 
ao tipo de sintoma porque os pacientes relatam essas informações de 
maneira mais consistente. 
ABORDAGEM GERAL 
- Questões relacionadas ao momento (início, duração e evolução da 
tontura) e gatilhos (ações, movimentos ou situações) que provocam tontura 
podem categorizar a tontura como mais provável de ser periférica ou 
central na etiologia. Os achados do exame físico podem ajudar a confirmar 
um diagnóstico provável. Um algoritmo de diagnóstico pode ajudar a 
determinar se a etiologia é periférica ou central. 
TITULAR A AVALIAÇÃO 
- TiTrATE é uma nova abordagem diagnóstica para determinar a provável 
etiologia da tontura ou vertigem. A abordagem usa o Timing do sintoma, o 
Triggers que provocam o sintoma, And a Targeted Examinação. As respostas 
colocam a tontura em um dos três cenários clínicos: desencadeada por 
episódios, episódica espontânea ou vestibular contínua. 
- Com sintomas desencadeados por episódios, os pacientes apresentam 
breves episódios de tontura intermitente com duração de segundos a horas. 
Os gatilhos comuns são o movimento da cabeça na mudança de posição 
corporal (por exemplo, rolar na cama). Os sintomas desencadeados por 
episódios são consistentes com o diagnóstico de vertigem posicional benign 
paroxística (VPPB). 
- Com sintomas episódicos espontâneos (sem gatilho), os pacientes 
apresentam episódios de tontura que duram de segundos a dias. Como 
esses episódios não têm gatilho, a história do paciente estabelece o 
diagnóstico. As considerações diagnósticas comuns para sintomas 
episódicos espontâneos incluem doença de Meniere, enxaqueca vestibular 
e diagnósticos psiquiátricos, como transtornos de ansiedade. 
- Os sintomas associados à posição deitada são vestibulares mais prováveis. 
Com sintomas vestibulares contínuos, os pacientes apresentam tonturas 
persistentes que duram dias a semanas. Os sintomas podem ser 
decorrentes de exposição traumática ou tóxica. 
- Os sintomas vestibulares clássicos incluem tontura ou vertigem contínua 
associadas a náuseas, vômitos, nistagmo, instabilidade da marcha e 
intolerância ao movimento da cabeça. Na ausência de trauma ou 
exposições, esses achados são mais consistentes com neurite vestibular ou 
etiologias centrais. No entanto, as causas centrais também podem ocorrer 
com padrões desencadeados por movimento. 
HISTÓRIA: TEMPO, DISPOSITIVOS E MEDICAMENTOS 
- Os pacientes que descrevem uma sensação de automovimento quando 
não estão se movendo ou uma sensação de automovimento distorcido 
durante o movimento normal da cabeça podem ter vertigem. A vertigem é 
o resultado da assimetria do sistema vesicular ou de um distúrbio do 
labirinto periférico ou de suas conexões centrais. 
- A distinção entre vertigem e tontura é de utilidade clínica limitada. 
- Se vertigem for descrita, os médicos devem perguntar sobre a perda 
auditiva, o que pode sugerir a doença de Meniere. Os critérios de 
diagnóstico para doença de Meniere incluem vertigem episódica (pelo 
menos dois episódios com duração de pelo menos 20 minutos) associada à 
perda auditiva neurossensorial de frequência baixa a média documentada 
por teste audiométrico no ouvido afetado e zumbido ou plenitude aural no 
ouvido afetado. Os sintomas auditivos são inicialmente unilaterais. 
- Os médicos devem determinar se a vertigem é desencadeada por uma 
posição específica ou mudança de posição. A VPPB é desencadeada por 
mudanças repentinas de posição, como um giro rápido da cabeça ao 
acordar ou inclinado para trás no chuveiro. 
- A tontura decorrente da hipotensão ortostática ocorre com o movimento 
para a posição ereta. Os médicos podem presumir erroneamente que a 
tontura que piora com o movimento está associada a uma condição benigna 
em pacientes com tontura persistente. Contudo, a exacerbação dos 
sintomas com o movimento é comum à maioria das causas de tontura 
persistente e não ajuda a determinar se a etiologia é periférica vs. central 
(benigna vs. perigosa). 
- Os medicamentos foram implicados em 23% dos casos de tontura em 
adultos mais velhos em um ambiente de cuidados primários. O uso de cinco 
ou mais medicamentos está associado a um risco aumentado de tontura. 
Pacientes mais velhos são particularmente suscetíveis aos efeitos adversos 
dos medicamentos por causa das alterações farmacocinéticas e 
farmacodinâmicas relacionadas à idade. 
 
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EXAME FÍSICO 
- Os achados do exame físico - incluindo avaliação cardíaca e neurológica, 
com atenção ao exame da cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta - são 
geralmente normais em pacientes que apresentam tontura. A pressão 
arterial deve ser medida com o paciente em pé e em decúbito dorsal. 
- A hipotensão ortostática está presente quando a pressão sanguínea 
sistólica diminui 20 mm Hg, a pressão arterial diastólica diminui 10 mm Hg 
ou o pulso aumenta 30 batimentos por minuto após passar de supino para 
ortostático por um minuto. 
- Um exame neurológico completo deve ser realizado em pacientes com 
tontura ortostática, mas sem hipotensão ou VPPB. A marcha do paciente 
deve ser observada e um teste de Romberg realizado. Pacientes com 
marcha instável devem ser avaliados para neuropatia periférica. 
- Um teste de Romberg positivo sugere uma anormalidade nos receptores 
de propriocepção ou em sua via. 
- O uso do exame HINTS (impulso de cabeça, nistagmo, teste de inclinação) 
pode ajudar a distinguir um possível AVC (causa central) da síndrome 
vestibular aguda (causa periférica). 
- Impulso da cabeça: Enquanto o paciente está sentado, a cabeça é 
empurrada 10 graus para a direita e depois para a esquerda enquanto os 
olhos do paciente permanecem fixos no nariz do examinador. Se ocorrer 
uma sacada (movimento rápido de ambos os olhos), a etiologia 
provavelmente é periférica. Nenhum movimento dos olhos sugerefortemente uma etiologia central. 
- Nistagmo: O paciente deve seguir o dedo do examinador enquanto ele se 
move lentamente da esquerda para a direita. O nistagmo horizontal 
unidirecional espontâneo que piora na direção do nistagmo sugere uma 
causa periférica (neurite vestibular). O nistagmo espontâneo que é 
predominantemente vertical ou torcional, ou que muda de direção com o 
olhar (olhar evocado bidirecional) sugere uma etiologia central. O nistagmo 
de patologia central muda de direção menos da metade do tempo e pode 
ser suprimido com fixação. Um dispositivo de videooculografia está 
disponível para medir quantitativamente o movimento dos olhos. 
- Teste de enviesamento/ Skew: O teste de inclinação é avaliado pedindo ao 
paciente que olhe para frente e, em seguida, cubra e descubra cada olho. O 
desvio vertical do olho coberto após a descoberta é um resultado anormal. 
Embora este seja um teste menos sensível para patologia central, um 
resultado anormal é bastante específico para envolvimento do tronco 
cerebral. 
- A VPPB é diagnosticada com a manobra de DixHallpike. O nistagmo 
pulsional transitório para cima durante a manobra é diagnóstico de VPPB se 
o momento e o gatilho forem consistentes com VPPB. O nistagmo pode não 
se desenvolver imediatamente e uma sensação de vertigem pode ocorrer e 
durar um minuto. Um resultado negativo não descarta a VPPB se o tempo e 
os gatilhos forem consistentes com a VPPB. O nistagmo com a manobra 
pode ser devido a uma etiologia central, especialmente se o momento e o 
gatilho não forem consistentes com a VPPB. 
 
TESTE E IMAGEM DE LABORATÓRIO 
- A maioria dos pacientes que apresentam tontura não requer exames 
laboratoriais. Pacientes com condições médicas crônicas (por exemplo, 
diabetes mellitus, hipertensão) podem exigir medições de glicose no sangue 
e eletrólitos. Pacientes com sintomas sugestivos de doença cardíaca devem 
ser submetidos a eletrocardiografia, monitoramento de Holter e, 
possivelmente, teste de Doppler da carótida. 
- Imagens de rotina não são indicadas. No entanto, qualquer achado 
neurológico anormal, incluindo perda auditiva assimétrica ou unilateral, 
requer tomografia computadorizada ou ressonância magnética para 
avaliação de doença cerebrovascular. Perda auditiva com vertigem e 
neuroimagem normal sugere doença de Meniere. 
 
ETIOLOGIAS PERIFÉRICAS 
- Causas periféricas de tontura surgem de anormalidades no sistema 
vestibular periférico, que é composto dos canais semicirculares, o sáculo, o 
utrículo e o nervo vestibular. 
- As causas periféricas comuns de tontura / vertigem incluem VPPB, neurite 
vestibular (ou seja, neuronite vestibular) e doença de Meniere. 
VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA 
- A VPPB ocorre quando otocônias soltas, conhecidas como canalitos, se 
desalojam e entram nos canais semicirculares, geralmente no canal 
posterior. A VPPB pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum 
entre 50 e 70 anos. 
- Nenhuma causa óbvia é encontrada em 50% a 70% dos pacientes mais 
velhos, mas o traumatismo craniano é uma possibilidade em pessoas mais 
jovens. O tratamento da VPPB consiste em um procedimento de 
reposicionamento do canalito, como a manobra de Epley, que reposiciona 
o canalito do canal semicircular para o vestíbulo. A taxa de sucesso é de 
 
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aproximadamente 70% na primeira tentativa e quase 100% nas manobras 
sucessivas. 
 
- Se não houver melhora com as manobras de reposicionamento repetidas, 
ou se estiver presente um nistagmo orongoing atípico com náusea, outra 
causa deve ser considerada. 
- O tratamento farmacológico não tem papel no tratamento da VPPB. 
Medicamentos supressores vestibulares devem ser evitados, pois 
interferem na compensação central e podem aumentar o risco de quedas. 
- O tratamento em casa com exercícios BrandtDaroff também pode ser 
bem-sucedido. 
NEURITE VESTIBULAR 
- Acredita-se que a neurite vestibular, a segunda causa mais comum de 
vertigem, seja de origem viral. Afeta mais comumente pessoas de 30 a 50 
anos de idade. Homens e mulheres são afetados igualmente. 
- A neurite vestibular é diagnosticada com base na história clínica e no 
exame físico. Pode causar vertigem rotatória grave com náusea e 
movimento aparente de objetos no campo visual (oscilopsia), nistagmo 
giratório espontâneo horizontal para o lado não afetado ou uma marcha 
anormal com tendência a cair para o lado afetado. A audição não é 
prejudicada nesta condição. A manobra de DixHallpike não é útil porque os 
pacientes com neurite vestibular não apresentam sintomas episódicos 
desencadeados posicionalmente. 
- À medida que ocorre a compensação vestibular, a vertigem do paciente 
desaparece lentamente ao longo de alguns dias. Em 50% dos pacientes, o 
dano nervoso subjacente pode levar dois meses para se resolver. No 
entanto, uma sensação de desequilíbrio pode persistir por meses devido ao 
comprometimento unilateral da função vestibular. 
- A vertigem pode ocorrer novamente, indicando interferência na 
compensação. Se os ataques não se tornarem sucessivamente mais curtos, 
outro diagnóstico deve ser considerado. Tranquilidade, explicação e 
conselho são essenciais, em combinação com o tratamento sintomático 
para os primeiros dias. 
- O prognóstico é excelente, mas o desenvolvimento de VPPB após um 
ataque de neurite vestibular pode ocorrer em 15% dos pacientes. 
- A neurite vestibular é tratada com medicamentos e reabilitação vestibular. 
Os medicamentos antieméticos e antináusea devem ser usados por não 
mais do que três dias por causa de seus efeitos no bloqueio da compensação 
central. A vertigem e as náuseas ou vômitos associados podem ser tratados 
com uma combinação de anti-histamínicos, antieméticos ou 
benzodiazepínicos. Embora os corticosteroides sistêmicos tenham sido 
recomendados como tratamento para a neurite vestibular, não há 
evidências suficientes para seu uso rotineiro. Os medicamentos antivirais 
são ineficazes. 
DOENÇA DE MENIERE 
- A doença de Meniere causa vertigem e perda auditiva unilateral. Embora 
possa se desenvolver em qualquer idade, é mais comum entre 20 e 60 anos. 
A vertigem associada à doença de Meniere costuma ser grave o suficiente 
para exigir repouso absoluto e pode causar náuseas, vômitos e perda de 
equilíbrio. Outros sintomas incluem escorregões ou quedas repentinas e 
dor de cabeça com perda auditiva que piorou durante um ataque. 
- A patologia subjacente é o excesso de pressão do fluido endolinfático 
levando à disfunção do ouvido interno; entretanto, a causa exata é 
desconhecida. Os pacientes manifestam um nistagmo unidirecional e 
horizontal torcional durante os episódios de vertigem. 
- O tratamento de primeira linha da doença de Meniere envolve mudanças 
no estilo de vida, incluindo a limitação da ingestão de sal na dieta para 
menos de 2.000 mg por dia, reduzindo a ingestão de cafeína e limitando o 
álcool a uma bebida por dia. 
- A terapia diária com diuréticos tiazídicos pode ser adicionada se a vertigem 
não for controlada com mudanças no estilo de vida. Injeções 
transtimpânicas de glicocorticoides e gentamicina pode melhorar a 
vertigem. Embora os glicocorticoides transtímicos possam melhorar a 
audição, a gentamicina transtimpânica está associada à perda auditiva e 
deve ser reservada para pacientes que já apresentam perda auditiva 
significativa. 
- Medicamentos supressores vestibulares podem ser usados para ataques 
agudos. Proclorperazina, prometazina e diazepam (Valium) foram eficazes. 
A cirurgia é uma opção para pacientes com sintomas refratários. Os 
exercícios vestibulares podem ser úteis para pacientes com disfunção 
vestibular periférica unilateral. A reabilitação vestibular pode ser necessária 
para zumbido persistente ou perda auditiva. 
ETIOLOGIA CENTRAL 
- Os núcleos vestibulares, cerebelo, tronco cerebral, medula espinhal e 
córtexvestibular constituem o sistema vestibular central. Anormalidades 
centrais causam aproximadamente 25% das tonturas experimentadas pelos 
pacientes. 
- As etiologias centrais comuns incluem enxaqueca vestibular e isquemia 
verte brobasilar. Pacientes com patologia central podem apresentar 
desequilíbrio e ataxia, em vez de vertigem verdadeira. No entanto, a 
vertigem pode ser um sintoma de apresentação de um evento 
cerebrovascular iminente. 
- Causas centrais potencialmente mortais da síndrome vestibular aguda 
podem mimetizar um distúrbio periférico mais benigno, e um AVC pode se 
apresentar sem sinais neurológicos focais. A tomografia computadorizada 
não tem sensibilidade adequada para distinguir AVC das causas benignas da 
síndrome vestibular aguda. O exame HINTS é altamente sensível e 
específico na identificação de AVC em pacientes com síndrome vestibular 
aguda, e é superior à ressonância magnética de difusão para descartar AVC. 
ENXAQUECA VESTIBULAR 
- Vertigem episódica em um paciente com história de enxaqueca sugere 
enxaqueca vestibular. A enxaqueca vestibular é uma das causas mais 
comuns de vertigem episódica em crianças. Entre os adultos, é três vezes 
mais comum entre as mulheres e ocorre com maior frequência entre os 20 
e os 50 anos. Uma história familiar de enxaqueca vestibular é um fator de 
risco. 
- Os critérios diagnósticos para enxaqueca vestibular incluem pelo menos 
cinco episódios de sintomas vestibulares de intensidade moderada ou grave 
com duração de cinco minutos a 72 horas; história atual ou prévia de 
enxaqueca; uma ou mais características de enxaqueca, e pelo menos 50% 
com sintomas vestibulares; e nenhuma outra causa de sintomas 
vestibulares. 
- O manejo inicial se concentra em identificar e evitar os gatilhos da 
enxaqueca. O alívio do estresse é recomendado, e sono adequado e 
exercícios são incentivados. Os medicamentos supressores vestibulares são 
 
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úteis. Devido à falta de ensaios clínicos randomizados bem projetados, as 
recomendações de prevenção são baseadas na opinião de especialistas. 
- Os medicamentos preventivos incluem anticonvulsivantes, bloqueadores 
beta adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, antidepressivos 
tricíclicos, extrato de butterbur e magnésio. A meta é uma redução de 50% 
nos ataques. Não está claro se a terapia abortiva da enxaqueca é eficaz no 
tratamento da vertigem. 
VERTEBROBASILAR ISCHEMIA 
- O suprimento sanguíneo para o tronco cerebral, cerebelo e ouvido interno 
é derivado do sistema vertebrobasilar. Qualquer grande oclusão de ramo 
pode causar vertigem. O diagnóstico geralmente depende de uma história 
de sintomas do tronco cerebral, como diplopia, disartria, fraqueza ou falta 
de jeito dos membros. 
- A vertigem é o sintoma inicial em 48% dos pacientes, embora menos da 
metade tenha um achado neurológico associado. O tratamento inclui 
terapia antiplaquetária e redução dos fatores de risco para doença 
cerebrovascular. A varfarina (Coumadin) tem sido usada em casos de 
estenose significativa da artéria vertebral ou basilar. 
 
DIAGNÓSTICO 
- O diagnóstico da causa da tontura pode ser difícil porque os sintomas 
costumam ser inespecíficos e o diagnóstico diferencial é amplo. No entanto, 
algumas perguntas simples e testes de exame físico podem ajudar a 
restringir os diagnósticos possíveis. Estima-se que os médicos de atenção 
primária cuidam de mais da metade de todos os pacientes que apresentam 
tontura. A tontura é o principal sintoma de apresentação em cerca de 3 por 
cento das consultas de cuidados primários para pacientes com 25 anos ou 
mais e em quase 3 por cento de todas as visitas ao departamento de 
emergência. 
- A descrição inicial da tontura pode ser difícil de obter porque as respostas 
do paciente nem sempre são consistentes.6 Portanto, a história deve 
primeiro enfocar o tipo de sensação que o paciente está sentindo. É 
importante observar que algumas causas de tontura podem estar 
associadas a mais de um conjunto de descritores. Um histórico de 
medicação deve ser obtido porque tontura (especialmente de hipotensão 
ortostática) é um efeito adverso bem conhecido de muitos medicamentos. 
 
- Os pacientes também devem ser questionados sobre a ingestão de cafeína, 
nicotina e álcool. Traumatismo craniano e lesões cervicais podem causar 
uma variedade de sintomas de tontura, desde vertigens até vertigens. A 
incidência de tontura com traumatismo craniano ou vertigem inicialmente 
após a lesão cervical foi relatada em 78 a 80 por cento. 
VERTIGEM 
- Causas otológicas ou vestibulares de vertigem são as causas mais comuns 
de tontura e incluem vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), 
neurite vestibular (infecção viral do nervo vestibular), labirintite (infecção 
dos órgãos labirínticos) e doença de Meniere (aumento do fluido 
endolinfático no ouvido interno). Estima-se que 35% dos adultos com 40 
anos ou mais têm disfunção vestibular. 
- A perda auditiva e a duração dos sintomas ajudam a estreitar ainda mais o 
diagnóstico diferencial em pacientes com vertigem. A vertigem com perda 
auditiva geralmente é causada pela doença de Ménière ou labirintite, 
enquanto a vertigem sem perda auditiva é mais provavelmente causada 
pela VPPB ou neurite vestibular. 
- Os sintomas auditivos unilaterais ajudam a localizar a causa de uma 
anormalidade anatômica, particularmente em pacientes com doença 
periférica. A vertigem episódica tende a ser causada por VPPB ou doença de 
Meniere, enquanto a vertigem persistente pode ser causada por neurite 
vestibular ou labirintite. 
- A vertigem enxaqueca, ou enxaqueca vestibular, é outra causa subjacente 
de vertigem que afeta cerca de 3% da população em geral e cerca de 10% 
das pessoas com enxaqueca. Esse diagnóstico deve ser considerado após 
outras causas de vertigem terem sido descartadas. 
- O diagnóstico de vertigem migranosa é estabelecido em pacientes com 
história de vertigem episódica com enxaqueca atual ou história de 
enxaqueca e um dos seguintes sintomas durante pelo menos dois episódios 
de vertigem: enxaqueca, fotofobia, fonofobia ou aura. 
PRESYNCOPE 
- As causas cardiovasculares de tontura incluem arritmias, infarto do 
miocárdio, estenose da artéria carótida e hipotensão ortostática. 
- Dos pacientes com taquicardia supraventricular, 75 por cento apresentam 
tontura e cerca de 30 por cento apresentam síncope. Sintomas provocados 
por alterações posturais sugerem um diagnóstico de hipotensão ortostática. 
Uma variedade de medicamentos cardiovasculares aumenta o risco de 
hipotensão ortostática em idosos, incluindo reserpina (em doses maiores 
que 0,25 mg), doxazosina (Cardura) e clonidina (Catapres). 
DESEQUILÍBRIO 
- Existem muitas condições subjacentes que podem causar uma sensação 
de desequilíbrio. O AVC é uma causa importante e com risco de vida de 
tontura que precisa ser descartada quando a tontura está associada a 
outros sintomas de AVC. No entanto, outros achados neurológicos 
geralmente estão presentes. 
- A visão deficiente geralmente acompanha uma sensação de desequilíbrio, 
levando a quedas. O médico deve perguntar sobre a história de outros 
problemas que podem causar desequilíbrio, como doença de Parkinson, 
neuropatia periférica e quaisquer distúrbios musculoesqueléticos que 
 
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possam afetar a marcha. O uso de benzodiazepínicos e antidepressivos 
tricíclicos aumenta o risco de ataxia e quedas em idosos. 
LEVEZA 
- Causas psiquiátricas de tontura são comuns, especialmente ansiedade; 
portanto, perguntas sobre ansiedade e depressão devem ser incluídas na 
história do paciente. Em um estudo, cerca de 28% dos pacientes com 
tontura relataram sintomas de pelo menos um transtorno de ansiedade. Em 
outro estudo, um em cada quatro pacientes com tontura preenchia os 
critérios para transtorno do pânico.- Um estudo de pacientes com tontura crônica mostrou que aqueles com 
transtorno de pânico eram mais propensos a ter sintomas neurotológicos 
resultados do que aqueles sem transtorno do pânico. Foi relatado que até 
60% dos pacientes com tontura subjetiva crônica têm um transtorno de 
ansiedade. Depressão e intoxicação por álcool também se sobrepõem à 
tontura. 
- A síndrome de hiperventilação é uma causa importante de tontura. 
Embora a condição possa estar associada a transtornos de ansiedade, 
muitos pacientes sem ansiedade apresentam hiperventilação. A 
hiperventilação é definida como respirar além das necessidades 
metabólicas, causando alcalose respiratória e tontura. Os pacientes podem 
suspirar repetidamente e podem ter sintomas associados, como dor no 
peito, parestesias, distensão abdominal e dor epigástrica. 
EXAME FÍSICO 
- O objetivo principal do exame físico é reproduzir a tontura do paciente no 
consultório. Existem alguns testes de exame físico simples que podem ser 
realizados para ajudar neste objetivo. Primeiro, a pressão arterial deve ser 
medida com o paciente em posição supina e novamente pelo menos um 
minuto após o paciente se levantar. Uma redução da pressão arterial 
sistólica de 20 mmHg, redução da pressão arterial diastólica de 10 mm Hg 
ou aumento do pulso de 30 batimentos por minuto é indicativo de 
hipotensão ortostática. 
- A manobra de Dix-Hallpike é diagnóstico para VPPB se for positivo, mas 
não descarta se for negativo. A manobra é realizada em uma mesa de exame 
plana. Enquanto o paciente está sentado, o médico vira a cabeça do 
paciente 45 graus para um lado e, em seguida, deita o paciente rapidamente 
em uma posição supina com a cabeça pendurada cerca de 20 graus sobre a 
extremidade da mesa e observa os olhos do paciente por aproximadamente 
30 segundos. A manobra é repetida com a cabeça voltada para o lado 
oposto. O nistagmo é o diagnóstico de restos vestibulares na orelha voltada 
para baixo, próximo à mesa de exame. Geralmente, há um período latente 
de alguns segundos antes que o paciente desenvolva nistagmo e uma 
sensação de vertigem por até um minuto. 
- Lesões do labirinto e do VIII nervo craniano (vestibulococlear) comumente 
produzem nistagmo espontâneo. Os movimentos oculares sacádicos 
associados à busca ocular suave do dedo do médico pelo paciente à medida 
que ele se move lentamente para a esquerda, direita, para cima e para baixo 
podem estar associados a uma causa central, como tronco cerebral ou 
doença cerebelar. 
- O teste de impulso da cabeça envolve pedir ao paciente para permanecer 
focado em um alvo enquanto o médico move a cabeça do paciente para 
frente e para trás rapidamente. O movimento dos olhos para um lado com 
uma sacada de refixação (movimento ocular oscilatório rápido que ocorre 
quando o olho se fixa em um objeto) é indicativo de uma lesão no lado para 
o qual os olhos se movem. 
- Movimentos de refixação bilateral comumente ocorrem com 
ototoxicidade. Outro teste que pode desencadear o nistagmo envolve o 
paciente inclinado 30 graus para frente enquanto o médico balança a 
cabeça do paciente para frente e para trás vigorosamente por 20 segundos. 
A presença de nistagmo indica uma causa periférica na direção ipsilateral 
do nistagmo. 
- Outros testes de exame físico incluem o teste de Romberg e a observação 
da marcha. Balançar para um lado com o teste de Romberg é indicativo de 
disfunção vestibular no lado ipsilateral. Além disso, a marcha do paciente se 
inclinará para o lado de uma lesão vestibular. A ataxia é indicativa de 
disfunção cerebelar, e a marcha do paciente geralmente é lenta, ampla e 
irregular. A observação da marcha também é importante para detectar 
sintomas sugestivos de parkinsonismo em pacientes que apresentam 
desequilíbrio. 
- O rastreamento de neuropatia periférica também é importante em 
pacientes que apresentam desequilíbrio. Se houver suspeita de síndrome 
de hiperventilação, o diagnóstico pode ser confirmado fazendo com que o 
paciente faça 20 inspirações e expirações profundas rapidamente, na 
tentativa de reproduzir os sintomas. 
- Um exame cardiovascular completo deve ser realizado em todos os 
pacientes com tontura. No entanto, testes como eletrocardiografia, teste 
do monitor Holter e teste Doppler da carótida devem ser realizados 
somente se houver suspeita de uma causa cardíaca subjacente com base 
em outros achados ou doença cardíaca conhecida. 
Teste Adicional 
- Em geral, exames laboratoriais e radiografias não são benéficos na 
investigação de pacientes com tontura quando nenhuma outra 
anormalidade neurológica está presente. Estudos laboratoriais, incluindo 
hemograma completo os painéis metabólicos e os testes de função 
tireoidiana têm um rendimento muito baixo no diagnóstico de uma causa 
de tontura. 
VERTIGEM 
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
emergência: 
 vertigem com suspeita de origem central (quadro 1) e sinais de 
gravidade: 
 
 
 sintomas ou sinais neurológicos focais (como cefaleia, borramento 
visual, diplopia, disartria, parestesia, paresia, dismetria, ataxia, entre 
outros); ou 
 novo tipo de cefaleia (especialmente occipital); ou 
 surdez aguda unilateral; ou 
 nistagmo vertical. 
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
otorrinolaringologia: 
 suspeita de doença de Ménière (quadro 2); ou 
 vertigem posicional paroxística benigna (quadro 2, figura 1 – manobra 
de Dix-Hallpike) com mais de 3 episódios de recorrência após 
manobras de reposição otolítica (figura 2 - manobra de Epley); ou 
 labirintite ou neuronite (quadro 2, figura 3) com sintomas que não 
melhoram após 15 dias de tratamento conservador (quadro 3); ou 
 vertigem periférica (quadro 1) com dúvida diagnóstica após 
investigação de causas secundárias na APS (como medicamentos 
(quadro 4), diabetes, hipertireoidismo ou hipotireoidismo 
descompensados). 
 
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 Explique a manobra ao paciente e informe que pode provocar 
vertigem. 
 Posicione o paciente sentado a uma altura que, quando deitado, sua 
cabeça permaneça fora da maca. 
 Vire a cabeça do paciente 45 graus para o lado a ser avaliado e solicite 
que o mesmo mantenha os olhos abertos e focados nos olhos ou na 
cabeça do examinador. 
 Segure a cabeça e deite rapidamente o paciente, mantendo a cabeça 
pendente em um ângulo de 20 graus por até 20 segundos (período de 
latência para surgimento do nistagmo). 
 Observe novamente a presença de nistagmo ao levantar o paciente 
para a posição sentada. O nistagmo costuma modificar sua direção e 
dura cerca de 20 a 40 segundos. 
 Solicite ao paciente para que fixe o olhar, identificando se o nistagmo 
é fatigável. 
Teste positivo requer: 
 - Vertigem e nistagmo quando supino. 
 - Latência de 5 a 20 segundos antes desses sinais aparecerem. 
 - Nistagmo tanto torcional quanto up-beating. 
 - Vertigem e nistagmo devem durar menos que 60 segundos. 
 - São necessários todos esses critérios. 
 
a) Explique a manobra ao paciente e informe que podem induzir vertigem 
ou nistagmo. 
b) Mantenha o paciente na posição até que o nistagmo ou vertigem 
resolvam, porém no mínimo por 30 segundos. 
c) Primeiramente, realize a manobra de Dix-Hallpike (A, B e C – deite 
rapidamente o paciente com a cabeça virada em ângulo de 45 graus. 
d) Vire a cabeça do paciente em ângulo de 90 graus (figura D) para o lado 
não afetado. 
e) Vire novamente a cabeça do paciente em ângulo de 90 graus (figura E). 
Nessa posição o paciente está com a face virada para o chão e o tronco está 
virado em 90 graus. 
f) Mova o paciente para a posição sentada (figura F). 
 
 
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para 
neurologia: 
 vertigem com suspeita de origem central (quadro 1) após 
avaliação em serviço de emergência. 
Conteúdodescritivo mínimo que o encaminhamento deve ter: 
 
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1. sinais e sintomas (duração, tempo de evolução e frequência dos 
episódios de vertigem; fatores desencadeantes; outros sintomas 
associados, exame físico neurológico e otoscopia); 
2. tratamento em uso ou já realizado para vertigem (não farmacológico 
e/ou medicamentos utilizados com dose, posologia e resposta a 
medicação); 
3. resultado de TSH e glicemia de jejum ou hemoglobina glicada, com 
data; 
4. faz uso de medicamentos que podem causar vertigem (quadro 4)? Se 
sim, quais; 
5. número da teleconsultoria, se caso discutido com TelessaúdeRS-
UFRGS. 
 
 
 
 
 
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