FATOR HUMANO NA INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES

Prévia do material em texto

1 
 
 
 
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA 
PRISCILLA BESSI 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FATOR HUMANO NA INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES 
AERONÁUTICOS: ESTUDO DE CASO DO ACIDENTE COM A AERONAVE PR-
SOM 
 
 
 
 
 
 
 
PALHOÇA 
2018 
 
 
PRISCILLA BESSI 
 
 
 
 
 
 
 
 
FATOR HUMANO NA INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES 
AERONÁUTICOS: ESTUDO DE CASO DO ACIDENTE COM A AERONAVE PR-
SOM 
 
 
 
Monografia apresentada ao Curso de 
graduação em Ciências Aeronáuticas, da 
Universidade do Sul de Santa Catarina, como 
requisito parcial para obtenção do título de 
Bacharel. 
 
 
 
 
 
Orientador: Prof. Antonio Carlos Vieira de Campos, ESP 
 
 
 
 
 
 
 
Palhoça 
 
 
2018 
 
 
PRISCILLA BESSI 
 
 
 
 
 
 
 
FATOR HUMANO NA INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES 
AERONÁUTICOS: ESTUDO DE CASO DO ACIDENTE COM A AERONAVE PR-
SOM 
 
 
 
Esta monografia foi julgada adequada à 
obtenção do título de Bacharel em Ciências 
Aeronáuticas e aprovada em sua forma final 
pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da 
Universidade do Sul de Santa Catarina. 
 
 
 
 
Palhoça, 2018 
 
 
 
 
__________________________________________ 
Orientador: Prof. Antonio Carlos Vieira de Campos, ESP 
 
 
__________________________________________ 
 Prof. Esp. Orlando Flavio Silva 
 
 
 
RESUMO 
A ocorrência de acidentes na aviação é de conhecimento geral, demonstrando um grande 
número de fatalidades e apontando diferentes tipos de investigações destinadas a apurar as 
causas das tragédias. O elemento humano é a parte mais flexível e valiosa na aviação, mas é 
também a parte mais vulnerável às influências, podendo afetar negativamente seu 
desempenho. Neste contexto, este trabalho demonstra a análise da influência dos fatores 
humanos nos acidentes aeronáuticos, realizando um estudo sobre os aspectos humanos como 
causas contribuintes para acidentes e incidentes aeronáuticos. O acidente ocorrido no Brasil 
com a aeronave PR-SOM, que através das investigações e dados obtidos, será possível 
determinar se houve e quais foram as influências humanas no caso. Através da metodologia 
qualitativa, já que a mesma busca uma relação entre causa e feito entre os fenômenos, 
demonstra-se a possiblidade da fundamentação do presente trabalho, e a realização do 
objetivo, concluindo se os fatores humanos estão de fato relacionados à grande parte das 
ocorrências dos acidentes aéreos. 
Palavras-chave: Fatores Humanos, Acidentes Aeronáuticos, Segurança de Voo, Investigação 
de Acidentes.	 	
 
 
ABSTRACT 
The occurrence of aviation accidents is widely known, demonstrating a large number of 
fatalities and pointing out different types of investigations aimed at ascertaining the causes of 
the tragedies. The human element is the most flexible and valuable part of aviation, but it is 
also the part most vulnerable to influences and can negatively affect its performance. In this 
context, this paper demonstrates the analysis of the influence of human factors in aeronautical 
accidents, conducting the study on human aspects as contributing causes for aeronautical 
accidents and incidents. The present work will be based on a case study, the accident occurred 
in Brazil with the PR-SOM aircraft, which through the investigations and data obtained, it 
becomes possible to determine if there were and what were the human influences in this case. 
Through the qualitative methodology, since it seeks a relationship between cause and effect 
among the phenomena, it is demonstrated the possibility of the foundation of the present 
paper, and the accomplishment of the objective, concluding if the human factors are in fact 
related to the great part of occurrence of air accidents. 
Keywords: Human Factors, Aeronautical Accidents, Flight Safety, Accident Investigation. 
 
 
LISTA DE ABREVIAÇÕES 
SIPAER - Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos 
CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos 
SERIPA - Serviços Regionais de Investigação e Prevenção de Acidentes 
NTSB - National Transportation Safety Board 
OACI - Organização de Aviação Civil Internacional 
ANAC - Agência Nacional de Aviação Civil 
ADREP - Accident/Incident Data Reporting 
RELPREV - Relatório de Prevenção 
RVSV - Relatório de Vistoria de Segurança Operacional de Voo 
CRM - Crew Resource Management 
RSV - Recomendações de Segurança de Voo	 	
 
 
LISTA DE FIGURAS 
Figura 1 Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos .......................................... 12 
Figura 2 Chuva de Erros .......................................................................................................... 14 
Figura 3 Percepção da Pista com Relação a Visão do Piloto ................................................... 25 
Figura 4 Fatores Psicológicos e fisiológicos na ocorrência de acidentes de voo ..................... 28 
 
 
 
SUMÁRIO 
RESUMO .............................................................................................................................. 5	
ABSTRACT .......................................................................................................................... 6	
LISTA DE ABREVIAÇÕES ............................................................................................... 7	
LISTA DE FIGURAS .......................................................................................................... 8	
1.	 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 10	
1.1	 Problema da Pesquisa .................................................................................................... 11	
1.1.1	Hipótese ....................................................................................................................... 11	
1.2	 Objetivo Geral ............................................................................................................... 11	
1.2.1	Objetivos Específicos .................................................................................................. 11	
1.3	 Justificativa ................................................................................................................... 11	
1.4	 Metodologia .................................................................................................................. 13	
2.	 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES AÉREOS ....................................................... 17	
2.1.1 Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA ............ 18	
2.1.2	Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SINAPAER ...... 20	
2.1.3	Investigação Fator Humano ......................................................................................... 23	
2.2	 Fatores Humanos de Acidente na Aviação ................................................................... 24	
2.2.1	Fatores Fisiológicos ..................................................................................................... 24	
2.2.2	Fatores Psicológicos .................................................................................................... 27	
3.	 ESTUDO DE CASO: ACIDENTE PR-SOM ........................................................... 30	
4.	 CONCLUSÃO ............................................................................................................. 32	
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 33	
10 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
O setor aéreo tem uma grande importância no desenvolvimento econômico do país, por 
ser um meio de transporte muito abrangente. De forma global, ele consegue atender e atingir 
os consumidores em uma grande escala. O setor também contribui com um valor agregado 
bruto de aproximadamente $25,1 bilhões para o PIB Brasileiro e os gastos efetuadospor 
turistas estrangeiros contribuem com mais $7,8 bilhões em valor agregado, o que significa 
que 1,4% do PIB do país é gerado pelo setor de transporte aéreo e por turistas estrangeiros 
entrando no país por via aérea. 
Devido à grande importância do setor para a economia brasileira, a gestão da segurança 
operacional deve ser realizada de forma à envolver diversos órgãos, empresas e entidades, 
buscando reduzir e prevenir o número de acidentes, porém, para haver a prevenção, torna-se 
imprescindível a realização de investigações de acidentes e estudos mais aprofundados. 
Em 2014, um estudo realizado pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes 
Aeronáuticos (CENIPA), entregue ao Ministério da Defesa, revelou que fatores humanos são 
15 das 23 causas que contribuíram para 95% dos desastres aéreos registrados no país entre 
2004 e 2013, período em que o país viveu um forte crescimento na movimentação de 
aeronaves, atrelado ao crescimento econômico. 
Segundo o levantamento da CENIPA, das 1.574 ocorrências aéreas registradas no 
período, 438 foram classificados como acidentes. Desse total, 58,43% ocorreram devido aos 
erros humanos, enquanto outros 20% devido às falhas nos equipamentos e apenas 3,26% 
devido a condições climáticas. 
Esses números demostram que a atividade humana é responsável pela maioria dos 
acidentes aéreos ou estão relacionadas de forma direta ou indireta. Sendo assim, é introduzida 
a dúvida de quais são os fatores humanos que envolvem a ocorrência de acidentes, pois 
através da solução desta problemática torna-se possível a resolução do problema e a 
realização da prevenção das fatalidades no setor. Com esses fatores é possível notar a 
importância da realização da investigação para a prevenção de acidentes na aviação, com o 
foco nos acidentes relacionados aos fatores humanos. 
De forma mais específica, esta monografia realiza a introdução à investigação de 
acidentes aéreos junto aos órgãos responsáveis, como o CENIPA e o SIPAER, abordando os 
pontos fisiológicos e psicológicos. Para a realização da conclusão com base na revisão 
bibliográfica, será exposto informações e eventualidades no caso do acidente com a aeronave 
de matrícula PR-SOM, que caiu perto do aeródromo de Paraty, no Rio de Janeiro, em 19 de 
 
 
janeiro de 2017, provocando a morte das cinco pessoas a bordo, entre elas, o Ministro do 
Supremo Tribunal Federal (STF) Teori Zavascki. 
1.1 Problema da Pesquisa 
Se as estatísticas mostram que o maior causador de acidentes no setor são falhas 
humanas, quais fatores causam os acidentes e principalmente, como evita-los? Existe alguma 
relação entre os acidentes com a cultura e a disciplina dos envolvidos? 
1.1.1 Hipótese 
O alto número de acidentes causados pelo o ser humano, que é vulnerável às 
influências, que podem determinar suas ações de acordo com aspectos físicos ou psicológicos, 
capaz de afetar negativamente seu desempenho? 
1.2 Objetivo Geral 
O objetivo geral deste trabalho é demonstrar o impacto do fator humano em acidentes 
aéreos através de uma análise nas informações obtidas nas investigações de acidentes aéreos, 
tendo como estudo de caso o acidente com a aeronave PR-SOM. 
1.2.1 Objetivos Específicos 
Para atingir o objetivo geral será necessário primeiramente introduzir a investigação de 
acidentes aéreos e os órgãos responsáveis como o CENIPA e o SIPAER, e a sua realização 
sobre os fatores humanos com base na referência bibliográfica, e demonstrar os fatores 
humanos na ocorrência de acidentes aéreos, abordando os pontos fisiológicos e psicológicos 
além de expor as informações e eventualidades no caso do acidente com a aeronave PR-SOM. 
1.3 Justificativa 
Estatísticas apontam que 70% a 80% dos fatores contribuintes em acidentes 
aeronáuticos tiveram origem nos fatores humanos. (Paoli et al, 2007). Entre eles, estão 
aqueles relacionados à disciplina e cultura. Na aviação executiva, os pilotos são levados a se 
adaptar à rotina dos operadores, o que muitas vezes gera situações de pressão, que em 
conjunto com uma cultura profissional que valoriza o risco, leva os pilotos a pousarem 
mesmo em condições meteorológicas adversas, com margens de segurança reduzidas. 
 
 
Nesse sentido, esse estudo, destinado a toda a comunidade envolvida com segurança 
operacional na aviação, tem a função de analisar e traçar alternativas para a redução de 
acidentes aéreos provocados por fatores humanos, em especial aqueles diretamente 
relacionados à disciplina e cultura. 
Dessa forma, essa pesquisa tem a relevância social de levar ao conhecimento da 
sociedade, em especial à comunidade envolvida com segurança operacional na aviação, os 
conhecimentos sobre os fatores humanos ligados aos acidentes aéreos para subsidiar o 
conhecimento científico já existente e contribuir para o aprimoramento e formação continua 
dos pilotos e operadores, para que seja possível reduzi-los aos menores números possíveis. 
Espera-se ainda obter relevância acadêmica por meio da análise dos dados do CENIPA 
que será realizada a partir do modelo do Human Factors Analysis and Classification System 
(HFACS), um framework desenvolvido e testado originalmente para uso pelas Força Aérea 
dos EUA, como ferramenta de investigação e análise das causas humanas dos acidentes de 
aviação. 
Figura 1 Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos 
 
Fonte: CENIPA, 2014 
 
 
Essa pesquisa parte do pressuposto de que o fator humano é um problema crítico 
de segurança, que precisa de pesquisa de intervenção, embora, segundo WIEGMANN e 
SHAPPELL (2001), “ao contrário das evidências de falhas mecânicas, que são tangíveis e 
quantificáveis, as causas de erro humano são geralmente qualitativas e esquivas”. 
Isso porque, segundo o pesquisador, os fatores humanos investigativos e as 
técnicas analíticas são muitas vezes menos refinadas e sofisticadas do que aquelas usadas para 
analisar a mecânica e preocupações de engenharia. Como tal, a determinação e análise dos 
fatores humanos que contribuem para os acidentes são uma prática tênue, com informações 
esparsas e mal definidas e, por isso, mais difíceis de serem evitados. 
1.4 Metodologia 
A presente pesquisa caracteriza-se como explicativa-exemplificativa, identificando e 
analisando os fatores humanos que contribuem para a ocorrência de acidentes aéreos, em 
especial a relação entre disciplina e cultura como fatores que contribuíram para o acidente 
com a aeronave de matrícula PR-SOM que caiu perto do aeródromo de Paraty, no Rio de 
Janeiro, em 19 de janeiro de 2017. 
O procedimento para coleta de dados caracteriza-se como documental, onde será 
realizada uma investigação por meio de documentos do CENIPA (relatórios, pesquisas, entre 
outros), com o objetivo de analisar o Fator Humano, em especial o escolhido para esse estudo. 
A abordagem da pesquisa é qualitativa, identificando as relações da causa e efeito entre 
os fenômenos, buscando o desenvolvimento de uma metodologia mais eficaz na elaboração de 
relatórios de investigação de acidentes e em ações de prevenção. 
Para a realização e fundamentação deste trabalho, foi realizado uma revisão 
bibliográfica, utilizando como base artigos, periódicos, livros, etc., e materiais de índole 
confiável, de forma a contribuir com o conteúdo exposto. As bases de dados para realização 
deste trabalho têm como origem CAPES, SciELO (Scientific Electronic Library Online) e o 
banco de dados de universidades brasileiras como a USP (Universidade de São Paulo) e 
UNICAMP (Universidade de Campinas). Após o levantamento dos dados, foi realizado uma 
avaliação do material obtido, para referencial e uso na aplicação do trabalho, compilando as 
principais informações. 
1.5 Referencial Teórico 
 
 
Uma vez que a falibilidade humana é inegável, várias teorias foram desenvolvidas para 
explicar os diferentes fatores humanos envolvidos nos acidentes, inclusive os acidentes 
aeronáuticos.Entre eles, Robert L. Helmreich, um dos mais importantes estudiosos dos fatores 
humanos na aviação, afirma que, já que seres humanos operam sistemas complexos, erros 
ocorrerão. Em situações de estresse ou sobrecarga de trabalho, por exemplo, a probabilidade 
de ocorrência de erro pode ser ainda maior. 
Mas os fatores humanos, segundo o autor, podem contemplar ainda outros contextos, ou 
“culturas” que vão mais além do que o estresse. Entre eles, é importante citar os fatores como 
‘liderança autocrática”, “individualismo excessivo”, “limitações dos seres humanos como 
processadores de informação” e até mesmo o “excesso de liberdade”. 
As operações de voo ocorrem no contexto de três culturas – a cultura nacional, que 
envolve a organização, a cultura profissional dos aviadores e a cultura 
organizacional da empresa. Alguns aspectos da cultura nacional aumentam a 
probabilidade de voo seguro enquanto outros aumentam o risco. (HELMREICH, 
1998). 
Nesse sentido, Helmreich (1998) criou o conceito de “chuva de erros”, para abarcar 
todos os erros envolvidos em um acidente. 
Figura 2 Chuva de Erros 
 
Fonte: Helmreich, 1998 
Segundo o pesquisador, essa “chuva de erros” poderia ser gerenciada de forma bem-
sucedida por meio de um plano que atendesse a seis requisitos básicos, que são a confiança, 
política não punitiva em relação ao erro, o compromisso de tomar medidas para reduzir as 
 
 
condições de indução de erros, os dados que mostrem a natureza e os tipos de erros que 
ocorrem, o treinamento em estratégias de prevenção e gerenciamento de erros para tripulações 
e o treinamento na avaliação e o reforço do gerenciamento de erros para instrutores e 
avaliadores. 
Outros modelos teóricos, no entanto, também explicam o conceito de fator humano, 
entre eles, pode-se destacar os modelos apresentados no artigo O conceito de Fatores 
Humanos na aviação (MARTINS; GUIMARÃES; LANGE e SIQUEIRA, 2005) que são: 
Teoria dos dominós, Modelos Shell e Reason1, modelo do Queijo Suíço, o Modelo de 
Gerenciamento de Erros e o modelo de treinamento conhecido como CRM (Crew Resource 
Management). 
Segundo os autores do artigo, um melhor gerenciamento dos fatores humanos por meio 
desses modelos poderia elevar a eficiência, a produtividade e a segurança no ambiente 
aeronáutico. 
Esse trabalho de prevenção, no entanto, não poderia tomar o fator humano de forma 
abrangente, conforme o senso comum, como sendo qualquer aspecto relacionado a seres 
humanos, em vez disso, segundo os autores, seria necessário levar em consideração ainda que 
o fator humano também se faz presente nas três pontas da operação aérea 
(...) na prevenção e na investigação de acidentes aéreos deve-se considerar o avião 
(equipamento), o ser humano que o opera, projeta, fabrica e faz sua manutenção, o 
meio e as condições em que a atividade se desenvolve (condições atmosféricas, 
cabine de pilotagem, meio social, familiar e laboral em que vive e trabalha) – ou 
seja, o trinômio o HOMEM – o MEIO – a MÁQUINA que constitui a base e o 
objeto de toda a atividade de prevenção (MARTINS; GUIMARÃES; LANGE e 
SIQUEIRA, 2205). 
Outro modelo teórico que também será aprofundado nesse estudo será o modelo 
qualitativo apresentado por Dyck; Frese e Sonnentag (1999). Esse modelo baseia-se no 
entendimento de que a prevenção de erros implica um foco no objetivo do controle, mas que a 
eliminação total de erros é impossível. 
Com respeito à dualidade de consequências de erro, propomos esse erro. A gestão é 
uma estratégia bem adaptada para apoiar os objetivos de controle e aprendizado. O 
gerenciamento de erros supera o conflito inerente na alocação de recursos entre os 
dois (VAN DYCK, FRESE & SONNETAG, 1999). 
 Por essa razão, a prevenção focada nos erros costuma criar efeitos colaterais negativos, 
uma sobrecarga no erro, enquanto o ideal seria apostar numa abordagem qualitativa de 
gerenciamento de erros, concentrada diretamente nas consequências de erro. 
 
1 A OACI fomenta a utilização dos modelos SHELL e Reason. 
 
 
Para que seja feita essa prevenção de forma eficaz, é necessário primeiramente, realizar 
uma investigação em cada acidente, para que ao identificar o erro o foco seja encontrar 
maneiras de evita-lo, e não somente punir o responsável. 
 
 
2. INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES AÉREOS 
Atualmente, um acidente aéreo é definido como um evento associado à operação de 
uma aeronave (em que há pessoas que pretendem voar) em que um passageiro ou tripulante 
fica gravemente ferido ou morre a bordo; há defeitos estruturais ou danos que influenciam 
significativamente sua produtividade; ou está em um lugar absolutamente inacessível 
(CENIPA, 2016). 
Como resultado de uma catástrofe aérea, são utilizados pelo menos dois processos 
diferentes de investigação: identificação dos fatores que contribuíram para a ocorrência, 
implementada pelo Sistema de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) e uma 
revisão realizada dentro do sistema judicial, a fim de atribuir responsabilidade àqueles que 
motivaram ao evento. Os principais aspectos de cada um deles são descritos nesta primeira 
fase. 
Segundo a Aeromagazine (2017), as áreas de investigação de acidentes aéreos podem 
ser divididas em: 
a) Operações: histórico do voo acidentado e trabalho dos tripulantes anterior ao 
acidente abrangendo um período julgado de relevância com a investigação. 
b) Estruturas: documentação sobre os destroços da estrutura e cenas do acidente, 
incluindo o cálculo dos ângulos de impacto para ajudar na determinação da 
trajetória pré-impacto e atitude da aeronave. 
c) Grupos Propulsores: exame dos motores (eventualmente, hélices) e 
respectivos acessórios. 
d) Sistemas: estudo dos componentes hidráulico, elétrico, pneumático e sistemas 
associados, juntamente com instrumentos e elementos do sistema de controles 
de voo. 
e) Controle do Tráfego Aéreo: reconstituição dos serviços de tráfego aéreo 
prestados à aeronave, inclusive dados do radar do Controle de Tráfego Aéreo 
e transcrição das radiocomunicações controlador-piloto. 
f) Condições do Tempo: compilação de todas as informações meteorológicas 
pertinentes ao acidente. 
g) Desempenho Humano: estudo do desempenho da tripulação e de todos os 
fatores anteriores ao acidente que possam estar envolvidos em um eventual 
erro humano, como fadiga, medicação, álcool, drogas, histórico médico, 
 
 
treinamento, carga de trabalho, projeto de equipamentos e ambiente de 
trabalho. 
h) Fatores de Sobrevivência: documentação sobre forças de impacto e 
ferimentos, evacuação, planejamento comunitário para enfrentar emergências 
e todos os esforços para o resgate de passageiros. 
As tentativas de identificar, analisar e compreender os problemas que levaram à 
degradação do desempenho humano e, portanto, ao acidente são por vezes incoerentes, 
normalmente os relatórios param na explicação de como o acidente ocorreu. 
A filosofia adotada na investigação do acidente aeronáutico é muito importante para 
determinar a sua direção. A ausência de crédito na importância dos fatores humanos 
continuaria a negligenciar os esforços na obtenção de uma investigação mais sistemática e 
completa. 
A ausência de uma investigação independente tem o potencial de criação de existir um 
conflito de interesses dentro da organização, podendo ser gerador de relutância por parte dos 
legisladores no sentido de investigar questões relacionadas ao seu próprio papel. (ICAO, 
1991) 
A ICAO, através de seus estatutos, determina os direitos, deveres, direitos e participação 
em investigações. As investigações são conduzidas pelo órgão responsável que irá desfrutar a 
independência e a livre autoridade sobre sua condução. O Estado, que tem a responsabilidade 
da investigação, tem também a responsabilidade de divulgar o relatório final com a maior 
brevidade possível. 
O relatório final deverá conter as recomendaçõesde segurança e o conjunto de ações 
necessárias a serem tomadas para reforçar a segurança da aviação. O formato do relatório 
final segue o processo de investigação contendo: informação fatual, análise, conclusões e 
recomendações de segurança. 
No Brasil, existem dois órgãos responsáveis por investigar os acidentes aéreos, o Centro 
de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, e o Sistema de Investigação e 
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. 
2.1.1 Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA 
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), é um 
órgão que em conjunto com as ferramentas, normas e técnicas utilizadas, realiza os relatórios 
e conclui a determinação das causas de acidentes na aviação, para então instaurar métodos e 
técnicas de prevenção nas diversas áreas responsáveis pela aviação no país. 
 
 
A investigação e prevenção são os processos realizados com o propósito de prevenir 
novos acidentes e que compreende na reunião e a análise de informações e a obtenção de 
conclusões, incluindo a identificação dos fatores contribuintes para a ocorrência, visando a 
formulação de recomendações sobre segurança. 
É impossível falar de segurança de voo sem fazer referência ao órgão que é responsável 
pelo estudo da segurança operacional. O CENIPA tem a missão de promover a prevenção de 
acidentes aeronáuticos, preservando os recursos humanos e materiais, visando o progresso da 
aviação brasileira (CENIPA, 2011). 
O órgão se baseia nos seguintes fundamentos de prevenção de acidentes aeronáutico, 
levando sempre em consideração o planejamento e a execução: 
a) Todas as missões podem ser cumpridas sem sacrifício da segurança de voo; 
b) A finalidade da segurança de voo é assegurar o cumprimento da missão de 
uma organização através da manutenção da sua capacidade operacional; 
c) Todos os acidentes podem ser evitados, para tanto, efetivas ações precisam ser 
adotadas antes que seja atingido o ponto de irreversibilidade do acidente 
aeronáutico; 
d) Para que a prevenção de acidentes produza benefícios almejados, faz-se 
necessário uma mobilização geral em torno do mesmo objetivo. 
As atividades para prevenção e investigação de acidentes no Brasil tem um foco maior 
na investigação do que na prevenção, isso se dá devido a aviação militar no país, que buscam 
através de uma investigação, os acidentes ou incidentes aeronáuticos tentando determinar a 
responsabilidade de tal ato. 
A Marinha e o Exército criaram suas aviações e ambas investigavam seus acidentes de 
forma autônoma, mas com única finalidade de “apurar responsabilidades”. A Marinha 
realizava Inquérito Policial Militar (IPM) e o Exército levava a cabo Inquérito de Acidente 
Aeronáutico (IAA). Nos dois casos realizavam-se “inquéritos” sempre de forma empírica e 
sem que a principal preocupação fosse prevenção de ocorrências semelhantes no futuro 
(CENIPA, 2011). 
Após a criação do Ministério da Aeronáutica, em 1941, os procedimentos foram 
reformulados e unificados sob a jurisdição da então Inspetoria Geral da Aeronáutica, sendo 
criado o Inquérito Técnico Sumário para investigação de acidentes aeronáuticos, eliminando 
definitivamente o uso de IPM (CENIPA, 2011). 
Com os novos procedimentos da Inspetoria Geral da Aeronáutica, nasce o Serviço de 
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) em 1951, que é o órgão 
 
 
responsável pela estrutura da Inspetoria Geral, o primeiro programa de prevenção de acidentes 
aeronáuticos para a aviação brasileira. 
2.1.2 Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SINAPAER 
O Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos é um dos sistemas 
que compõem a infraestrutura aeronáutica, conforme disposto no artigo 25 do Código 
Brasileiro de Aeronáutica – CBA (Lei Federal 7.565 de 1986). Como seu órgão central, tem-
se o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), que 
efetivamente executa as atividades de apuração dos fatores contribuintes de desastres aéreos e 
prevenção de novas ocorrências, valendo-se da estrutura administrativa e operacional de que 
dispõe (CENIPA, 2016). 
É válido observar que, embora a lei federal 11.182 de 2005 tenha criado a Agência 
Nacional de Aviação Civil (ANAC), atribuindo-lhe competência para regular e fiscalizar a 
infraestrutura de aviação, a referida lei expressamente excepcionou as “atividades e 
procedimentos relacionados com o Sistema de Controle do Espaço Aéreo e com o Sistema de 
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos”. Desse modo, o SIPAER permanece 
sob o escopo administrativo da Autoridade Aeronáutica Militar, qual seja, o Comando da 
Aeronáutica. Vale ressaltar que, a despeito de fazer parte do órgão militar mencionado, é 
competente para investigar os acidentes envolvendo aeronaves militares, como também 
aeronaves civis (HONORATO, 2012). 
Desde já, é necessário frisar que essa apuração se processa com uma única e exclusiva 
finalidade: a prevenção de novos desastres aéreos. Para isso, verifica-se a existência de 
princípios e regras próprios à atuação do SIPAER, os quais são sustentados sobretudo por leis 
e tratados internacionais, e também pela legislação complementar, como decretos 
presidenciais e normas administrativas (DANTAS, 2012). 
Iniciando-se a análise dos princípios sustentadores dessa atividade, tem-se o princípio 
da preservação da vida humana. Consagrado no decreto 87.249 de 1982, este princípio se 
constitui como diretriz das atividades do sistema ora em análise, bem como sua finalidade 
máxima, pois preconiza que toda investigação realizada deve proporcionar descobertas que 
levem a recomendações capazes de garantirem, o quanto puderem, que tragédias similares 
jamais tornarão a ocorrer (HONORATO, 2012). 
Observa-se a estreita correlação entre a busca das causas dos acidentes e a atividade de 
prevenção de novas ocorrências desta natureza. Isso porque essa tarefa (e, consequentemente, 
 
 
a preservação de vidas humanas) só pode ter êxito se de fato forem elucidados todos os 
fatores que contribuíram para a consumação da tragédia. Do contrário, não será possível o 
êxito desta atividade, vez que não se pode precaver o desconhecido – ou seja, é necessário 
saber o que se deve evitar e impedir que aconteça, para que se desempenhe efetivamente a 
prevenção de futuros sinistros e, assim, preservem-se vidas humanas. E isso só é possível 
mediante ampla e plena elucidação dos fatores contribuintes ao desastre (HONORATO, 
2012). 
Outro ponto relevante é o princípio da neutralidade jurisdicional e administrativa. 
Presente no anexo 13 da Convenção de Chicago (ratificada pelo Brasil por meio do decreto 
21.713 de 1946), este princípio reza que a investigação seja conduzida sem formalismos e, 
sobretudo, sem qualquer observância ao postulado do contraditório e ampla defesa, na medida 
em que dela não pode resultar qualquer tipo de punição. Nesse sentido, a neutralidade 
jurisdicional e administrativa implica na ausência de litígio, de “partes”, e de qualquer 
imputação de responsabilidade (DANTAS, 2012). 
Também de suma importância são os princípios da proteção e sigilo da fonte e da 
confiança, isso porque, sem a garantia que eles oferecem, tornar-se-ia muito difícil a obtenção 
de informações fundamentais para o sucesso da atividade investigativa. Embora muitas 
informações possam ser obtidas a partir de análises e perícias técnicas dos destroços e dos 
registros de voo feitos pela caixa-preta, muitas das vezes esses elementos, por si sós, não 
ensejam o pleno descobrimento das causas do desastre. Nesses casos, isso só se faz possível 
com total e irrestrita colaboração de pessoas com ele envolvidas direta ou indiretamente – 
como, por exemplo, profissionais da empresa operadora da aeronave acidentada (DANTAS, 
2012). 
É indubitável que não é possível obter-se a colaboração dessas pessoas relacionadasao 
acidente se elas tiverem receio de que as informações que prestarem servirão para, 
posteriormente, incriminarem-nas. A fim de evitar esse embaraço à apuração, o preceito da 
proteção e sigilo da fonte garante a essas pessoas que suas colaborações serão mantidas em 
sigilo, impossibilitando, assim, quaisquer tentativas de imputação de responsabilidade a partir 
das informações que fornecerem aos investigadores. Disso decorre o princípio da confiança, 
que fomenta a existência de relacionamento sólido e confiável entre os especialistas do 
CENIPA e essas pessoas envolvidas dispostas a colaborar. O amparo legal desses preceitos 
consta não apenas do anexo 13 da Convenção de Chicago, mas inclusive da Norma de 
Sistema do Comando da Aeronáutica (NSCA) 3 - 6 (HONORATO, 2012). 
 
 
Por fim, dentre os fundamentos dessa atividade, tem-se o princípio da máxima eficácia 
preventiva, o qual consagra o dever de a investigação SIPAER buscar toda e qualquer 
condição insegura que possa ter influenciado na ocorrência do desastre. Ressalta-se que, para 
que seja considerada nas conclusões e recomendações, basta a mera possibilidade de que a 
condição tenha tido qualquer influência (por menor que seja) na catástrofe, a fim de fazer com 
que essa atividade proporcione a maior efetividade preventiva possível. De igual modo, o 
princípio ora em análise encontra-se insculpido no anexo 13 da Convenção de Chicago e na 
NSCA 3-6 (HONORATO, 2012). 
Procedendo-se à explanação da investigação propriamente dita, cabe pontuar que, a 
rigor técnico, não há que se falar em “causas” do acidente, mas tão somente em “fatores 
contribuintes”. Isso porque “causa” se refere a um fator que sobressai, que tem maior 
importância do que os outros, e isso vai de encontro com o objetivo desse exame, que é o de 
desvendar tudo quanto haja contribuído para a ocorrência do sinistro, sem eleger determinado 
aspecto como principal ou de maior importância (CENIPA, 2016). 
No que diz respeito à competência para sua realização da investigação, esta recai sobre 
o país em que tenha acontecido o acidente. Por conseguinte, se isso ocorre com uma aeronave 
estrangeira em voo sobre o território brasileiro, ter-se-á por órgão competente o CENIPA. 
Assim mesmo, é plenamente possível a colaboração de órgãos e entidades estrangeiras 
interessados, como o fabricante, autoridades do país da empresa aérea, dentre outros 
(CENIPA, 2016). 
Verificando-se a ocorrência desta tragédia, após o resgate de sobreviventes, caso exista, 
deve-se isolar o local e preservar intactos os destroços da aeronave. Por sua vez, o CENIPA 
designará a Comissão de Investigação, formada por técnicos devidamente capacitados para 
lidar adequadamente com os destroços e proceder à apuração dos fatores contribuintes 
(CENIPA, 2016). 
Essa atividade busca identificar sobretudo três diferentes tipos de fatores: o humano 
(aspecto médico e psicológico), o material, e o operacional. O fator humano busca descobrir 
que impacto teve na consumação do desastre, o complexo biológico dos indivíduos, tanto em 
seus aspectos fisiológicos como psicológicos. O material, analisa a relação entre o acidente e 
a aeronave nos tocante a projeto, fabricação e manuseio. E o operacional ocupa-se de estudar 
a forma pela qual o desempenho nas atividades correlatas ao voo influiu no acontecimento da 
tragédia. Para isso, a Comissão de Investigação conta com pelo menos um profissional 
específico para cada um desses fatores (CENIPA, 2016). 
 
 
Findada a análise dos destroços, estes serão liberados pelo presidente da Comissão e 
transferidos para a Autoridade Policial competente, havendo necessidade de uso dos destroços 
para execução de diligências policiais. Caso não sejam necessárias, faz-se a transferência em 
favor do proprietário da aeronave. Se a remoção dos destroços for impossível, estes deverão 
ser destruídos ou marcados de forma a evitar a possibilidade de serem confundidos com um 
novo acidente, em outras missões de busca e salvamento (CENIPA, 2016). 
Ao fim, o produto de todo esse trabalho é o Relatório Final (RF). Trata-se de relatório 
ostensivo e de domínio público, conforme garantido pela legislação vigente (NSCA 3 - 13). 
No RF, são apresentadas as conclusões oficiais sobre o acidente, bem como as 
Recomendações de Segurança de Voo (RSV). É principalmente por meio dele que a 
investigação SIPAER busca atingir seu objetivo maior: a prevenção de novas tragédias por 
meio da difusão, no meio aeronáutico, dos fatores que contribuíram para o desastre e das 
providências que devem ser adotadas para se prevenir novas ocorrências. Ademais, não há um 
prazo fixo para a conclusão dos trabalhos, já que desastres complexos frequentemente 
demandam mais tempo. A duração média é de 18 meses (CENIPA, 2016). A investigação 
fator humano é feita separadamente, por um médico. 
2.1.3 Investigação Fator Humano 
A investigação fator humano é a área de abordagem da Segurança de Voo que se refere 
ao complexo biológico do ser humano, nos seus aspectos fisiológico e psicológico. A 
investigação deste fator constitui uma análise dos aspectos físico, fisiológico, psicológico, 
psíquico, organizacional e social, das pessoas envolvidas no voo. Ao mesmo tempo, o fator 
humano estuda a inter-relação com variáveis ambientais, materiais, temporais e operacionais. 
Desta configuração, decorre a necessidade de que todos os indícios relativos ao fator 
humano sejam efetivamente coordenados com os indícios pertinentes às outras áreas da 
investigação. 
A investigação do aspecto fisiológico é realizada por um médico qualificado pelo 
SIPAER. Sua atividade deve estar dirigida principalmente para a identificação de aspectos 
médicos e fisiológicos que possam ter refletido nas ações da tripulação e demais pessoas 
envolvidas no acidente, servindo para clarificar a sequência dos acontecimentos na 
ocorrência. O órgão de saúde da Aeronáutica envolvido na investigação, através de seu 
responsável, apoiará, em todas as necessidades, os trabalhos da investigação do aspecto 
fisiológico (CENIPA, 2017). 
 
 
Na investigação do aspecto fisiológico deve ser observado, dentre outros, o estabelecido 
na ICA 160-14 “Atividades do Médico-de-Esquadrão”, da Diretoria de Saúde da Aeronáutica 
(DIRSA) (CENIPA, 2017). 
A realização de necropsia em tripulante falecido em Acidente Aeronáutico é conduzida 
por instituto médico-legal ou preposto deste no local, devendo ser acompanhada por médico 
da CIAA para orientar os interesses específicos da investigação do acidente, respeitada a 
legislação em vigor (CENIPA, 2017). 
A investigação do aspecto psicológico é realizada por psicólogo qualificado pelo 
SIPAER e tem por objetivo a verificação da contribuição de variáveis psicológicas para o 
acidente. O Instituto de Psicologia da Aeronáutica (IPA) apoiará, quando solicitado, na 
seleção de psicólogo para participar da investigação. Na investigação do aspecto psicológico 
deve ser observado, dentre outros, o estabelecido na NSMA 38-10 “Investigação do Aspecto 
Psicológico nos Acidentes e Incidentes Aeronáuticos”, do Instituto de Psicologia da 
Aeronáutica (IPA) (CENIPA, 2017). 
2.2 Fatores Humanos de Acidente na Aviação 
Assim, conforme demonstram as estatísticas no capítulo anterior, dentre os fatores 
mencionados, o humano (em seus aspectos fisiológicos e psicológicos) representa a maior 
participação como causas contribuintes para a ocorrência de acidentes e incidentes 
aeronáuticos, exigindo maior preocupação e estudos, apesar de sua complexidade. 
A interação destes aspectos como causas contribuintes serão mais profundamente 
abordadas nos tópicos a seguir. Em relação ao fator humano é importante notar que 
ergonomia física: Abrangem o estudo da postura no trabalho, manejo de materiais, 
movimentos repetitivos, distúrbios músculo esqueléticos relacionados ao trabalho, 
projeto de posto de trabalho, segurança e saúde. Ergonomia cognitiva:refere-se aos 
processos mentais tais como percepção, memória, raciocínio e a forma de como 
afetam as interações entre seres humanos e diferentes elementos de um sistema. 
Neste sentido ressalta-se o estudo da carga mental de trabalho, tomada de decisão, 
desempenho especializado, interação homem computador, estresse e treinamento 
(ABERTO, 2013 apud FRANCESCHI, 2013, p. 18). 
2.2.1 Fatores Fisiológicos 
O ser humano possui sua melhor adaptação fisiológica quando exposto a certos limites 
de temperatura e pressão. Assim sendo, não foi o humano feito para viver em grandes 
altitudes, onde o ar rarefeito torna a quantidade de oxigênio insuficiente, sem falar da baixa 
temperatura (SANTI, 2009). 
 
 
A aviação mundial refere que cerca de 10% dos acidentes aéreos têm como causa 
preponderante a desorientação espacial, sendo que destes cerca de 90% são fatais. Frente à 
impossibilidade de adaptação fisiológica, o foco reside, então, na área da prevenção desse 
fenômeno, no sentido de minimizar a participação da desorientação espacial na gênese de 
acidentes aéreos. (GILLINGHAM; PREVIC, 1996). 
Além da desorientação espacial, ilusões decorrentes de informações equivocadas por 
parte do sistema visual, podem justificar a ocorrência de acidentes. A categorização da ilusão 
pode ser associada ao foco da visão ou ao ambiente. 
Em decorrência de a pista assumir, na percepção do piloto, forma constante, tendo o 
formato constante de uma pista na memória, ao se deparar com outra pista em aclive ou 
declive, o piloto pode ter uma ilusão. Numa situação de aproximação para pouso numa pista 
em aclive pode sofrer a ilusão de que está numa altitude mais alta, em função da perspectiva 
das linhas de contorno da pista, que parecerão mais longas e mais estreitas fazendo com que 
ele venha a comandar a aeronave de forma a posicioná-la em altitude mais baixa em relação à 
pista, ocasionando ou demonstrando a possibilidade de um acidente (GILLINGHAM; 
PREVIC, 1996). 
Ainda com relação as ilusões visuais, também pode ocorrer de o piloto ter a ilusão de o 
horizonte não estar na horizontal, ou seja, percebendo-o como estando inclinado, a partir de 
falsas referências no ambiente. Tal situação tende a ocorrer em voo sobre nuvens que 
possuem contorno inclinado ou em voo dentro de cânion, cujo relevo pode ser inclinado, 
especialmente à noite, quando o piloto pode confundir o horizonte com o solo, em função da 
falta de referenciais ou mesmo confundir as estrelas com as luzes no solo (GILLINGHAM; 
PREVIC, 1996). 
Figura 3 Percepção da Pista com Relação a Visão do Piloto 
 
 
 
Fonte: Alves, 2008 
Existe também, um tipo de ilusão ocasionada pela dificuldade de se estabelecer 
referências visuais em função de visibilidade restrita à noite, denominada “buraco negro”. Tal 
situação pode ocorrer no voo noturno sobre a água ou mesmo sobre o terreno sem iluminação 
próximo à pista, sem definição da linha do horizonte. Este tipo de ilusão também pode 
ocasionar grave desorientação em pilotos de helicóptero, que se utilizam bastante das 
referências do solo para aproximação para pouso (GILLINGHAM; PREVIC, 1996). 
O uso de álcool, medicamentos, entorpecentes, e outros fármacos, podem trazer 
diversos riscos à segurança de voo, aproximadamente 16% dos acidentes da aviação geral 
estão associados à ingestão de bebidas alcoólicas nos Estados Unidos. 
Um dos principais problemas do uso do álcool, é que ele interfere com os padrões 
normais de sono, reduzindo sua qualidade. Isto se justifica devido ao álcool antecipar o sono 
profundo, a mudança no padrão de sono ou a supressão do sono, provoca sensações subjetivas 
de fadiga e dificulta a concentração no dia seguinte. 
Enquanto as consequências da ingestão excessiva de álcool no desempenho humano são 
familiares, muitos ainda ignoram que a qualidade do desempenho pode ser prejudicada pelo 
álcool mesmo muito tempo depois que a concentração da substância no sangue voltar a zero. 
Devido a isso, mesmo baixa ou moderada, a quantidade de álcool ingerida na noite anterior 
pode comprometer seriamente a segurança do voo (SANTI, 2009). 
Além do álcool, a fadiga é um aspecto que influencia de forma considerável nas ações 
humanas e concentrações com relação as atividades de voo. Cerca de 21% dos acidentes 
 
 
reportados informalmente para a Aviation Safety Reporting System (ASRS) sugerem fadiga 
como fator, falhas da tripulação, onde a fadiga do piloto pode ter contribuído, têm sido 
relatadas em aproximadamente 75% das perdas de aeronaves desde 1959. 
Segundo a Flight Safety Fondation, a fadiga e a sonolência nas tripulações têm três 
causas principais. Provavelmente, a mais conhecida seja a ruptura do relógio biológico, tanto 
nas funções físicas, quanto nas psicológicas, o que produz o chamado efeito jet lag, que o 
efeito atinge tanto a parte mental, quanto a física e emocional dos indivíduos, provocando 
sintomas como desorientação, insônia, fadiga e ansiedade. 
Não são apenas os fatores fisiológicos que podem afetar um piloto durante um voo, que 
por ventura pode acarretar um acidente, existe também os fatores psicológicos, já que eles 
mexem com a concentração do mesmo fazendo assim, com que ele não preste atenção ao que 
está fazendo no ar. 
2.2.2 Fatores Psicológicos 
A Psicologia de Aviação tem origem na II Guerra Mundial com a seleção de pilotos, e 
seus estudos vêm se ampliando e se consolidando em uma atividade proativa, cujo objetivo é 
a antecipação do somatório de falhas latentes em todo sistema aeronáutico para não resultar 
no acidente. Sistema este composto por: Homem; Máquina; Ambiente; Organização e cujo elo 
mais flexível, frágil e vulnerável mesmo com todo avanço tecnológico ainda é o Fator 
Humano (SANTI, 2009). 
A influência na saúde mental, pode gerar o desequilíbrio mental, que pode ser 
apresentada de forma a intervir nas atividades e funções do piloto, como por exemplo, por 
forma endógena, que são geradas por fatores desconhecidos e não se consegue compreender o 
que está se passando com os desequilibrados deste tipo. 
Geralmente são chamados de loucos, isto é, não são capazes de levar uma vida normal, 
seus atos são incoerentes, suas ideias absurdas. Tamanha é a transformação que se opera 
nesses indivíduos, que qualquer pessoa capta a doença. O desequilíbrio endógeno é 
incompatível com qualquer trabalho, sendo afastado, por si só, ou pela comunidade que o leva 
a um tratamento (SANTI, 2009). 
As formas reacionais de desequilíbrio mental, são geradas por fatores externos também 
chamados de estímulos negativos. Estes estímulos podem ser quaisquer acontecimentos que 
sejam desagradáveis, podendo ser de qualquer natureza, às vezes até insignificantes para 
todos, menos para aqueles que o está sentindo. Vão desde perturbações familiares, até a 
simples perda de objetos. Os acontecimentos desagradáveis, quando permanecem 
 
 
preocupando o indivíduo, transformam-se em tensões que trazem um desequilíbrio passageiro 
ao Sistema Nervoso Central (SNC), produzindo o que se chama de estresse, ou seja, mal-estar 
e angústia indescritíveis. 
O estresse pode ser encontrado em muitas tarefas, e o ambiente de aviação é 
particularmente rico em fatores potenciais de estresse, sendo associado às viagens 
internacionais e, em menor grau, às domésticas é resultado de vários fatores psicológicos, que 
têm seu efeito aumentado pelo congestionamento dos sistemas de transporte (PAGE, 2001). 
A angústia pode ser definida como medo do desconhecido, medo este que se dá a 
sensação de que algo vai acontecer. É uma sensação desagradável, com a qual o ser humano 
se depara sempre que se coloca diante de uma situação onde não tenha controle direto e total 
dos fatos. A atividade aérea, por si, deixa o indivíduo em uma condição de angústia. 
No alto, ele se vê como um condutor à mercê da máquina (que ele produziu) e das 
intempéries. O fenômeno do voo pouco depende do homem, esim, de uma série de fatores 
inerentes a ele, nos quais, às vezes, não há possibilidade de intervenção. A máquina não pode 
falhar e ele não é a máquina. Este conjunto lhe causa medo, produto da angústia (SANTI, 
2009). 
Um estudo realizado pelo CENIPA em 2003, demonstra que os aspectos fisiológicos 
através da prevenção diminuíram a ocorrência de acidentes ao passar do tempo, enquanto que 
os fatores psicológicos aumentaram a média de acidentes ao longo dos anos. O que mostra 
que mesmo com uma jornada de trabalho pesada, diferença de fuso horário, o maior vilão de 
um piloto é o seu próprio psicológico. 
Figura 4 Fatores Psicológicos e fisiológicos na ocorrência de acidentes de voo 
 
 
 
Fonte: CENIPA, 2003 
 
 
 
3. ESTUDO DE CASO: ACIDENTE PR-SOM 
A queda de avião Beechcraft King Air prefixo PR-SOM ocorreu no dia 19 de janeiro de 
2017. Entre os passageiros que morreram na queda estava o ministro do Supremo Tribunal 
Federal Teori Zavascki, então relator da Operação Lava Jato no STF, e o empresário Carlos 
Alberto Filgueiras, dono dos hotéis Emiliano. Também morreram o piloto Osmar Rodrigues e 
mais duas mulheres, Maíra Lidiane Panas Helatczuk e Maria Hilda Panas. 
O voo saiu do aeroporto Campo de Marte, na cidade de São Paulo, às 13h (horário de 
Brasília), com destino à cidade de Paraty, no estado do Rio de Janeiro, porém, a aeronave caiu 
no mar, próximo à Ilha Rasa, cerca de meia hora depois de decolar, momento em que chovia 
na região da queda. 
A Polícia Federal e o Ministério Público Federal abriram, no mesmo dia do acidente, 
inquéritos para investigarem as causas do acidente, e a Corte Interamericana de Direitos 
Humanos pediu por uma rápida e cuidadosa investigação sobre a circunstâncias da queda. 
No dia seguinte ao acidente, a Aeronáutica resgatou a caixa-preta do gravador de voz do 
avião. A aeronave não possuía caixa-preta gravadora de dados. A aeronave foi retirada do mar 
no domingo, 22, e transportada para o Rio de Janeiro para perícia da Aeronáutica. 
Em 23 de janeiro de 2017, o juiz da 1ª Vara Federal de Angra dos Reis, Raffaele Felice 
Pirro, decretou o sigilo das investigações sobre a queda do avião. Análise preliminar da 
Aeronáutica "não apontam qualquer anormalidade nos sistemas da aeronave" e que pode ter 
havido desorientação espacial do piloto. 
Com o relatório liberado então pela Força Aérea Brasileira (FAB, 2018), foi possível 
determinar as condições que levaram acidentes e realizar a associação com os fatores 
humanos envolventes no caso. 
Durante um ano, 18 especialistas de diversas áreas, como pilotos, engenheiros, 
psicólogos, controladores de tráfego aéreo, mecânicos, entre outros, dedicaram-se a entender 
as causas do acidente. Também participaram do processo investigadores dos Estados Unidos e 
Canadá – países onde se situam as empresas responsáveis pelos projetos da aeronave e dos 
motores. O modelo que se acidentou era um C90GT King Air. 
O piloto, que possuía 7.500 horas de voo e mais de 30 anos de experiência, estava com 
todas as licenças e certificações válidas, assim como a aeronave. A autonomia declarada de 
combustível do avião era de 4h30 e o tempo de voo previsto até o destino era de 35min. Não 
havia indicações de falhas na aeronave, disse o investigador responsável do CENIPA, Coronel 
Marcelo Moreno. 
 
 
Segundo a FAB, nos últimos dez anos, aconteceram 13 acidentes aéreos próximos aos 
aeródromos de Angra dos Reis e Paraty; desses, seis estiveram ligados à meteorologia. A 
investigação indica que a visibilidade, no dia do acidente, era de apenas 1,5km, enquanto o 
mínimo exigido para pouso naquele local é de 5km. 
Então devido a desorientação espacial como fator contribuinte relacionado a condição 
meteorológica, foram as justificativas relacionadas para a causa do acidente neste estudo 
realizado. 
 
 
4. CONCLUSÃO 
A regulamentação do aeronauta foi implementada com o intuito de promover a 
Segurança de Voo, mas, mesmo assim, sua aplicação pode ser feita de forma que a boa parte 
da Segurança pretendida seja colocada em risco. Normalmente, por alta demanda do tráfego 
ou por uma eventual falta de tripulantes em um determinado equipamento, torna-se necessário 
utilizar todas as regras estabelecidas pela regulamentação, em um enfoque diferente daquele 
pretendido, ainda que dentro da lei, mas longe da margem de Segurança idealizada. 
A ocorrência de acidentes aéreos é grande, deixando muitas fatalidades. A prática e 
utilização da investigação se dá como uma ferramenta para determinação das causas dessas 
eventualidades. A partir da análise das causas, realizadas pelos órgãos responsáveis, são 
utilizados diversas ferramentas e formas de estudo do mesmo. 
Como notado e idealizado pelo órgão, um dos maiores causadores de acidentes e 
fatalidades neste setor são os fatores relacionados aos erros humanos. Estes, tem 
demonstrados aspectos que influenciam de forma considerável na ocorrência de acidentes na 
aviação geral. 
A partir do estudo de caso apresentado, foi possível demonstrar também como os 
fatores humanos também se relacionaram com a fatalidade ocorrida, e comprovando mais 
uma vez que sua relação com os acidentes aéreos possui um grande peso determinante. 
Dentro dos fatores humanos, foco deste trabalho de pesquisa, pode-se concluir que, 
atualmente, os fatores de origem psicológica merecem maior atenção. Chega-se a esta 
conclusão ao considerar que tais fatores estão presentes em muitos dos relatórios de acidentes 
aeronáuticos dos últimos anos, de forma direta ou indireta, colaborando, neste caso, para a 
presença de outros fatores contribuintes. 
O relatório da Força Aérea divulgado em 2018 mostra que o acidente com a aeronave 
PR-SOM aconteceu devido a uma falha humana, mesmo que sem intenção. Desta forma, se vê 
a necessidade da contribuição da investigação de acidentes, pois somente pelo uso dos 
mesmos é possível determinar a fonte da ocorrência e determinar medidas preventivas para 
alterar a ocorrência dos fatores contribuintes. 
O CENIPA ressalta que é extremamente importante que os pilotos relatem qualquer 
anormalidade relacionadas aos voos, já que somente com essas informações será possível 
criar programas de prevenção de acordo com as falhas já existentes, além dessas informações 
servirem para mostras as estatísticas de acidentes. 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
AEROMAGAZINE. Como funciona o maior órgão de investigação de acidentes aéreos do 
mundo. 2017. Disponível em: http://aeromagazine.uol.com.br/artigo/como-funciona-o-maior-
orgao-de-investigacao-de-acidentes-aereos-do-mundo_3599.html#ixzz5BjHb3J8C Acessado 
em Abril 2018. 
 
ALVES, Cloer Vescia. Desenvolvimento de um sistema para quantificação da desorientação 
espacial. Dissertação de Mestrado, Departamento de Engenharia Elétrica, Pontifícia 
Universidade Católica do Rio Grande do Sul, 223p, 2008. 
 
CENIPA, 2011 - O SIPAER E SUAS FERRAMENTAS - Anais do 4º Simpósio de Segurança 
de Voo. 2011 
 
CENIPA. FORMAÇÃO E CAPACITAÇÃO DOS RECURSOS HUMANOS DO SISTEMA 
DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS. 2017. 
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. 
 
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS, 
Relatório final A-013/CENIPA/2017, Comando da Aeronáutica, 2018. Disponível em 
<http://www.potter.net.br/media/rf/pt/PR-SOM_-_19_01_2017_-
_POR_VERSION_FINAL.pdf > Acesso em Março 2018. 
 
DANTAS, Flávia Tavares. A investigação de acidentes aeronáuticos e a apuração da 
responsabilidade penal. Conexão SIPAER, Brasília, v. 4, n. 1, p. 33-40, 2012. 
 
FAJER, M.; ALMEIDA, I. M.; FISHER, F. M. Fatores Contribuintes aos Acidentes 
Aeronáuticos. Revista Saúde Pública. 2010. 
 
FRANCESCHI, A. Ergonomia. Santa Maria : Universidade Federal de Santa Maria, Colégio 
Técnico Industrial de Santa Maria ; Rede e-Tec Brasil, 2013. 
 
GANDRA, João Jorge. A influência dos fatores organizacionais nos acidentes de trabalho:estudo de caso de uma mineradora. UFMG, 2004. Disponível em 
 
 
<http://www.bibliotecadigital.ufmg.br/dspace/bitstream/handle/1843/BUBD-
9AKRCN/disserta__o_jo_o_jorge_gandra.pdf?sequence=1> Acesso em Março 2018. 
 
GILLINGHAM, K.K.; PREVIC, F.H. Spatial Orientation in Flight. In: DeHart, R.L. 
Fundamentals of Aerospace Medicine. 2nd. ed. Baltimore: William & Willins, 1996. p.309- 
97. 
 
HELMEREICH R.L. Error management as organizational strategy. In Proceedings of the 
IATA Human Factors Seminar (pp. 1-7). Bangkok, Thailand, April 20-22, 1998. Disponível 
em: http://158.132.155.107/posh97/private/SafetyManagement/error-management-
Helmreich.pdf 
 
HONORATO, Marcelo. Os princípios jurídicos do sistema de investigação e prevenção de 
acidentes aeronáuticos-SIPAER. Conexão SIPAER, Brasília, v. 4, n. 1, p. 11-32, 2012. 
 
INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION (ICAO). Human Factors 
Guidelines for Aircraft Maintenance Manual (Doc 9824). Montreal, Canadá: ICAO, 2003. 
Disponível em: < http:/ /www.icao.int/ANB/humanfactors/Documents.html> Acessado em 
Abril 2018. 
 
International Civil Aviation Organization. Aircraft Accident and Incident Investigation. 
Annex 13 to Convention in International Civil Aviation. Montreal. 1991 
 
LIBERMAN, F. Repensando a instrução do CRM. In: PEREIRA, M.C. (Org.) Voando com o 
CRM: da filosofia operacional técnica à filosofia interativa humana. Recife: Comunigraf 
Editora, 2004. p. 138-155. 
 
MARQUES, E. Fator humano. In: INSTITUTO DE FOMENTO E COORDENAÇÃO 
INDUSTRIAL (IFI). Seminário Internacional de Fator Humano. 6 e 7 de outubro, 2004, 
CTA: São José dos Campos. 
 
MARTINS, Ricardo Augusto Baptista. Classificação e Análise de Fatores Humanos nos 
Acidentes e Incidentes na Força Aérea. SINTRA (Portugal), Academia da Força Aérea, 2016. 
https://comum.rcaap.pt/bitstream/10400.26/14368/1/DISSERTACAO_ASPAL_PILAV_MA
RTINS.pdf>. Acessado em Abril 2018. 
 
 
 
MARTINS. Daniela, GUIMARÃES, Liliana, LANGE FILHO, Ruy & SIQUEIRA, 
Leonardo da Vinci. O conceito de Fatores Humanos na aviação. Disponível em: 
<https://www.fef.unicamp.br/fef/sites/uploads/deafa/qvaf/fadiga_cap14.pdf>. Acessado em 
Março 2018. 
 
MAURIÑO, D. Prefácio. In: PEREIRA, M.C. (Org.). Voando com o CRM: da filosofia 
operacional técnica à filosofia interativa humana. Recife: Comunigraf Editora, 2004. p. 13-17. 
 
MOSCI, Bernardo Torres Starling. Psicologia de Cabine: monitoramento do processo 
perceptivo dos pilotos de aeronaves. / Bernardo Torres Starling Mosci, Thais Caroline 
Machado Zuccoli, Thiarles Henrique Schumacher. – Curitiba : Universidade Positivo, 2016. 
Disponível em: http://www.aeronautas.org.br/images/PAP_2016.pdf. Acessado em Março 
2018. 
 
PAOLI, E. T et al. Investigação de acidentes aeronáuticos: contribuições para segurança de 
voo. 2007. 101 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização) – Instituto Tecnológico 
de Aeronáutica, São José dos Campos, 2007. 
 
REASON, James. Human error: models and management. BMJ, 2000. Disponível em: 
<http://www.bmj.com/content/320/7237/768> Acesso em Abril 2018. 
 
SANTI, S. Fatores Humanos Como Causas Contribuintes para Acidentes e Incidentes 
Aeronáuticos na Aviação Geral. Monografia (Especialização em Gestão da Aviação Civil). 
Centro de Formação de Recursos Humanos em Transportes. Universidade de Brasília. 2009. 
 
SARAIVA, Leonardo Gomes. Sistema de Análise de Erros Humanos na Prevenção De 
Acidentes Aeronáuticos. Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos 
Reservados - Página 918 de 1041. Disponível em: < http://ssv.ipev.cta.br/ssv-
apresentacoes/2011/Artigos/SSV%202011%20S5%20A1%20Sistema%20de%20An%C3%A
1lise%20de%20Erros%20na%20Preven%C3%A7%C3%A3o%20de%20Acidentes%20Aeron
%C3%A1uticos.pdf>. Acessado em Março 2018. 
 
VAN DICK, C., FRESE, M. & SONNETANG, S. (1999). Error management culture and 
organizational performance: On mastering the challenges of errors. Disponível em: 
<http://www.thecatseye.nl/documenten/Ch3-EM-in-orgs.pdf> Acesso em Abril 2018. 
 
 
 
VIDAL, M.C. Introdução à ergonomia. Apostila utilizada pelo curso de Especialização em 
Ergonomia Contemporânea da UFRJ. 1999 
<http://www.gente.ufrj.br/ceserg/arquivos/erg001.pdf> Acesso em Maio 2018. 
 
WIEGMANN, Douglas & SHAPPELL, Scott. A Human Error Analysis of Commercial 
Aviation Accidents Using the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS. 
<https://www.faa.gov/data_research/research/med_humanfacs/oamtechreports/2000s/media/0
103.pdf> Acessado em Abril 2018.