Aula 8 - Escalas de Avaliação do Idoso

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Escalas de 
Avaliação de 
Idosos
Profª Mestre Tallita Mello D. Machado
Enf. Especialista em Gerontologia - UFF
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
- ESCALAS DE AVALIAÇÃO DO IDOSO -
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AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
Caderno de Atenção Básica 
Envelhecimento e Saúde da 
Pessoa Idosa (2007):
AVALIAÇÃO 
MULTIDIMENSIONAL DA 
PESSOA IDOSA: 
O QUE ESTÁ PROPOSTO? 
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
Oferecer alguns subsídios 
técnicos específicos em relação 
à saúde da pessoa idosa de 
forma a facilitar a prática diária 
dos profissionais que atuam na 
Atenção Básica e contribuir para 
uma maior resolutividade às 
necessidades dessa população 
nesse nível de atenção à saúde
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AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
 A avaliação da pessoa idosa nos serviços de Atenção Básica tem por 
objetivo a avaliação global com ênfase na funcionalidade. A presença 
de declínio funcional pode sugerir a presença de doenças ou alterações 
ainda não diagnosticadas.
 Vários são os instrumentos 
existentes que colaboram 
com a avaliação ampla do 
idoso. 
AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
 A Avaliação Global da Pessoa Idosa 
direciona a atenção para o/a idoso/a, 
com problemas complexos, de forma 
mais ampla, dando ênfase ao seu 
estado funcional e à sua qualidade de 
vida. 
 É desenvolvida por uma equipe 
multiprofissional e tem por objetivo 
quantificar as capacidades e os 
problemas de saúde, psicossociais e 
funcionais do idoso de forma a 
estabelecer um planejamento 
terapêutico a longo prazo e o 
gerenciamento dos recursos necessários
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AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO AVALIAÇÃO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
VISÃO O(a) Sr(a) tem dificuldade para dirigir, ver TV ou fazer qualquer outra atividade de vida diária devido a 
problemas visuais?
Se sim, aplicar o cartão de Jaeger: OD: OE: 
AUDIÇÃO Aplicar o teste do sussurro.
A pessoa idosa responde a pergunta feita? Ouvido D: Ouvido E: 
Se não, verificar a presença de cerume. Ouvido D: Ouvido E: 
FUNÇÃO DOS MMSS Proximal: Ver se a pessoa idosa é capaz de tocar a nuca com ambas as mãos.
Distal: Ver se o paciente é capaz de apanhar um lápis sobre a mesa com cada uma das mãos e colocá-
lo de volta.
FUNÇÃO DOS MMII Ver se a pessoa idosa é capaz de:
Levantar da cadeira: Caminhar 3,5m: Voltar e sentar: 
ESTADO MENTAL Solicitar à pessoa idosa que repita o nome dos objetos: Mesa Maça Dinheiro
Após 3 minutos pedir que os repita.
Se for incapaz de repetir os 3 nomes, aplique o MEEM.
HUMOR O(A) Sr(a) se sente triste ou desanimado(a) frequentemente?
Se sim, Aplicar a Escala de Depressão Geriátrica.
DOMICILIO Sofreu queda em casa nos últimos 12 meses? Quantas vezes? 
Na sua casa há: Escadas? no Tapetes soltos? Corrimão no banheiro? 
ATIVIDADES DIÁRIAS Sem auxílio, o(a) Sr(a) é capaz de:
Sair da cama? Vestir-se? Preparar suas refeições? Fazer compras? 
INCONTINENCIA O(A) Sr(a), às vezes, perde urina ou fica molhado(a)?
Se sim, pergunte: Quantas vezes? Isso provoca algum incomodo ou embaraço? 
NUTRIÇÃO O(A) Sr(a) perdeu mais de 4 kg no último ano? 
Peso atual: kg Altura: cm IMC = 
SUPORTE SOCIAL Alguém poderia ajudá-lo(a) caso fique doente ou incapacitado? 
Quem poderia ajudá-lo(a)? 
Quem seria capaz de tomar decisões de saúde pelo(a) Sr(a) caso não seja capaz de faze-lo? 
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COMO UTILIZAR A AVALIAÇÃO 
MULTIDIMENSIONAL DA PESSOA IDOSA?
AVALIAÇÃO DA VISÃO
 O(a) Sr(a) tem dificuldade para 
dirigir, ver TV ou fazer qualquer outra 
atividade de vida diária devido a 
problemas visuais? 
 Se sim, aplicar o cartão de Jaeger: 
OD:_____ OE: ______
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AVALIAÇÃO DA VISÃO
(CARTÃO JAEGER)
 Objetivo: Avaliar acuidade visual para perto
 O cartão é colocado a uma distância de 35 cm da pessoa idosa (se 
possuir óculos deve mantê-los durante o exame)
 O idoso deve ler a passagem de menor fonte que conseguir ver.
 A visão deve ser testada em cada olho em separado e depois juntos
 Os olhos devem ser vendados com as mãos em forma de concha.
AVALIAÇÃO DA VISÃO
(CARTÃO JAEGER)
Avaliações dos resultados: 
as pessoas que lerem até o 
nível 20/40 serão consideradas 
sem disfunção.
Providências com os 
achados/resultados: em 
caso de alterações, encaminhar 
para o oftalmologista.
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AVALIAÇÃO DA VISÃO - TABELA DE SNELLEN
 Objetivo: Avaliar acuidade visual para longe
 Durante um exame oftalmológico, examinador usará uma tabela de letras 
("tabela oftalmológica") à uma distância mínima 5 a 6 metros do idoso, 
em uso de lentes corretivas, caso necessário, o idoso terá que identificar 
letras ou imagens que estão disponíveis. 
 A tabela é colocada a uma distância 
mínima de 5 a 6 metros da pessoa
 O idoso deve ler a passagem de 
menor fonte que conseguir ver.
AVALIAÇÃO DA VISÃO - TABELA DE SNELLEN
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A acuidade visual é medida em formato de fração: 
 o numerador refere-se a distância que o olho 
testado consegue enxergar; 
 o denominador, trata da distância que um olho 
normal saudável enxerga. 
 Por exemplo, uma acuidade visual de 20/100 
significa que o olho testado vê a 20 metros de 
distância aquilo que um olho normal pode ver a 
100 metros. 
 Assim, quanto maior o denominador, menor a 
acuidade visual do olho testado. 
 Acuidade visual 20/20 é a considerada normal.
AVALIAÇÃO DA VISÃO - TABELA DE SNELLEN AVALIAÇÃO DA VISÃO
(TABELA DE SNELLEN)
 A visão deve ser testada em cada olho 
em separado e depois juntos
 Durante o exame é solicitado ao idoso 
que determine a linha com as menores 
letras que ele encontrar, e então faça a 
leitura. Se ele conseguir ler a última 
fileira de letras, sua acuidade visual é 
muito boa.
 Acuidade visual 20/20 é a 
considerada normal.
 Providências com os 
achados/resultados: em caso de 
alterações, encaminhar para o 
oftalmologista.
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AVALIAÇÃO DA 
AUDIÇÃO
 A audição pode ser avaliada por meio do uso de algumas questões 
simples listadas a seguir: 
• Compreende a fala em situações sociais?
• Consegue entender o que ouve no rádio ou televisão?
• Tem necessidade que as pessoas repitam o que lhe é falado?
• Sente zumbido ou algum tipo de barulho no ouvido ou cabeça?
• Fala alto demais?
• Evita conversar? Prefere ficar só?
AVALIAÇÃO DA AUDIÇÃO
(TESTE DO SUSSURO)
 TESTE DO SUSSURRO
 O examinador de pé, fora do 
alcance do campo visual, a 
uma distância equivalente ao 
comprimento do braço do 
paciente estendido (60 cm). O 
examinador sussurra em um 
ouvido por vez um conjunto de 
três letras/ números (“5, B, 
6”), ou uma questão breve e 
simples como, por exemplo, 
“qual o seu nome?”
 Objetivo: avaliação da 
acuidade auditiva.
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AVALIAÇÃO DA AUDIÇÃO
(TESTE DO SUSSURRO)
 Avaliações dos resultados: se a 
pessoa idosa não responder 
corretamente, deve-se examinar seu 
conduto auditivo para afastar a 
possibilidade de cerume ser a causa 
da diminuição da acuidade auditiva.
 Providências com os 
achados/resultados: não sendo 
identificados obstáculo nos condutos 
auditivos externos, deve-se solicitar 
audiometria em ambulatório 
especializado.
Avaliação Cognitiva
ESTADO 
MENTAL
- Solicitar à pessoa idosa que repita o nome dos objetos: 
Mesa, Maçã e dinheiro;
- Após, 3 minutos pedir que os repita;
- Se for incapaz de repetir os 3 nomes, aplique o MEEM.
Problema Rastreamento positivo Intervenção
ESTADO
MENTAL
Incapacidade de repetir todos
os três nomes depois de 3
minutos
Aplicar instrumento de
avaliação do estado mental
MEEM
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MINI EXAME DO ESTADO 
MENTAL (MEEM)
 Objetivo: é um teste neuropsicológico 
para avaliação da função cognitiva.
 Teste mais utilizado para avaliar a 
função cognitiva por ser rápido (em 
torno de 10 minutos), de fácil aplicação.
 Deve ser utilizado como instrumento de 
rastreio não substituindo uma avaliação 
mais detalhada. 
 Não serve para diagnóstico, mas serve 
para indicar que funções devem ser 
melhor investigadas. 
MINIEXAME DO ESTADO 
MENTAL (MEEM)
 Avalia os seguintes domínios cognitivos:
- Orientação temporal
- Orientação espacial
- Memória imediata e de evocação
- Atenção e cálculo
- Linguagem - nomeação
- Linguagem – comando
- Linguagem – ler e obedecer 
- Repetição e compreensão
- Escrita e cópia de desenho 
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MINI – EXAME DO 
ESTADO MENTAL
(MEEM)
MINI – EXAME DO 
ESTADO MENTAL (MEEM)
Avaliações dos resultados: 
 Pontuação total = 30 pontos.
 Normal = acima de 27 pontos
 Demência = menor ou igual a 24 pontos
As notas de corte sugeridas são: 
Analfabetos = 19
1 a 3 anos de escolaridade = 23
4 a 7 anos de escolaridade = 24
> 7 anos de escolaridade = 28
 Providências com os resultados: 
Escores muito baixos associados aos outros 
testes de função cognitiva sugerem 
encaminhamento para avaliação 
neuropsicológica específica.
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MINI – EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
1. Orientação temporal
( 0 - 5 pontos)
Em que dia estamos? Ano 
Semestre 
Mês
Dia
Dia da semana
1
1
1
1
1
2. Orientação espacial
( 0 - 5 pontos)
Onde estamos? Estado 
Cidade 
Bairro 
Rua 
Local
1
1
1
1
1
3. Repita as palavras
(memória imediata)
(0 - 3 pontos)
Peça ao idoso para repetir as 
palavras ao lado.
Repita todos os objetos até
que o entrevistado o aprenda
(máximo 5 repetições)
No de repetições: 
Caneca 
Tijolo 
Tapete
1
1
1
4. Atenção e Cálculo
(0 - 5 pontos)
O(a) Sr(a) faz cálculos? Sim (vá para 4a) 
Não (vá para 4b)
MINI – EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
5. Memorização
( 0 - 3 pontos)
Repita as palavras que eu disse a 
pouco
Caneca
Tijolo
Tapete
1
1
1
6. Linguagem -
Nomeação
( 0 - 2 pontos)
Mostre um relógio e uma caneta e 
peça ao idoso para nomeá-los
Relógio
Caneta
1
1
4a. Atenção e Cálculo
(0 - 5 pontos)
Se de R$100,00 fossem tirados R$ 
7,00 quanto restaria? E se tirarmos 
mais R$ 7,00? (total 5 subtrações)
93
86
79
72
65
1
1
1
1
1
4b. Atenção
(0 - 5 pontos)
Soletre a palavra MUNDO de
trás para frente
O
D
N
U
M
1
1
1
1
1
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MINI – EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
7. Linguagem - repetição
(1 ponto)
Repita a frase: NEM AQUI, NEM ALI, 
NEM LÁ.
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8. Linguagem - comando
(0-3 pontos)
Siga uma ordem de três 
estágios:
Pegue o papel com a 
mão direita
Dobre-o ao meio
Ponha-o no chão
1
1
1
9. Linguagem – ler e obedecer
(1 ponto)
Peça ao idoso para que 
leia a ordem do cartão e a 
execute
FECHE OS OLHOS 1
10. Linguagem - escrita
(1 ponto)
Peça ao idoso para 
escrever uma frase 
completa.
A frase deve ter sujeito e 
objeto e deve ter sentido. 
Ignorar ortografia
1
11. Linguagem– cópia de desenho
(1 ponto)
Copie o desenho:
* Verificar se todos os lados estão 
preservados e se os lados da 
interseção formam um 
quadrilátero. Tremor e rotação 
podem ser ignorados
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EXEMPLOS
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TESTE DO RELÓGIO
 Consiste em solicitar à pessoa idosa que 
desenhe um mostrador de relógio com 
números. Em seguida, solicita-se que sejam 
acrescentados os ponteiros do relógio, de 
horas e minutos, representando ali uma 
determinada (Exemplo: 2 horas e 50 
minutos).
 Objetivo: Teste válido e confiável para 
rastrear pessoas com lesões cerebrais. 
Verifica a habilidade visuoconstrutiva ou 
praxia construcional que é a capacidade de 
desenhar ou construir a partir de um 
estímulo (no caso, um comando verbal)
 A tarefa tende a ser mais complexa e mais 
abstrata dada sua natureza integradora das 
funções auditivas, motor e maior necessidade de 
utilização de memória.
 teste do relógio é um recurso rápido para ser 
aplicado no consultório (em média 3 a 5 minutos) 
e traduz o padrão de funcionamento frontal e 
temporoparietal. 
 As disfunções executivas podem preceder os 
distúrbios de memória nas demências.
 Pacientes com escores normais no MEEM podem 
ter severas limitações funcionais demonstradas no 
teste do relógio.
TESTE DO RELÓGIO
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TESTE DO RELÓGIO
Avaliação dos resultados: 
 Pontuação máxima de 10 pontos.
 Pontuações menores de 7 pontos 
sugerem demência.
Pontos de corte:
Menor que 7 = anormalidade cognitiva
Entre 6 – 8 = suspeita (investigar)
Entre 9 – 10 = desempenho normal 
EXEMPLOS
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EXEMPLOS EXEMPLOS
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TESTE DO RELÓGIO
Avaliação dos resultados: 
 Se o paciente desenha um mostrador pequeno, onde não cabem os 
números, já há evidencia preliminar de uma dificuldade com o 
planejamento.
 Na negligência unilateral (lesão em um dos hemisférios cerebrais, 
levando a deficiência espacial do lado oposto), os números serão 
colocados apenas na metade do relógio. 
 Pacientes com disfunção executiva (lesão frontal) podem apresentar 
dificuldade para colocar os ponteiros.
 Esse simples teste tem demonstrado ser mais sensível no diagnóstico 
precoce da doença de Alzheimer do que muitos outros instrumentos, 
podendo ser ranqueado de acordo com protocolos padronizados.
 Consiste em solicitar à pessoa 
idosa que diga o maior 
número possível de animais 
em 1(um) minuto.
 Objetivo: verificar declínio 
cognitivo.
TESTE DE FLUÊNCIA VERBAL
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TESTE DE FLUÊNCIA VERBAL
Avaliações dos resultados: 
 É importante verificar como a pessoa idosa utilizou o tempo 
disponível para a execução da tarefa.
 Pacientes com demência, além de produzirem escores baixos, tendem 
a interromper a geração de palavras após 20 segundos do teste.
 Pacientes deprimidos podem apresentar escores baixos, mas tendem 
a gerar palavras durante todo o minuto. 
 Pontuação esperada / normal = 14 ou 15 animais citados
 Providências com os achados/resultados: escores muito baixos 
associados aos outros testes de função cognitiva sugerem 
encaminhamento para avaliação neuropsicológica específica.
Avaliação do Humor
HUMOR O(A) Sr(a) se sente triste ou desanimado(a) frequentemente?
Problema Rastreamento positivo Intervenção
HUMOR
respostas que indicam 
algo ruim (que indicam 
depressão)
Aplicar Escala de
Depressão
Geriátrica (EDG)
Sheik JI; Yesavage JA. Geriatric Depression Scale: recente evidence
and development of a shorter version. Clin. Geront. 1986; 5:165-72.
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 Objetivo: verificar a presença de quadro depressivo.
 Trata-se de um questionário de 15 perguntas com 
respostas objetivas (sim ou não) a respeito de como 
a pessoa idosa tem se sentido durante a última semana. 
 A cada resposta que possa indicar algo ruim / anormalidade (depressão) 
some 1 ponto; e 0 pontos para as respostas que indicam normalidade
 As perguntas não podem ser alteradas, deve-se perguntar exatamente o 
que consta no instrumento.
A Escala de Depressão Geriátrica não é um substituto para uma 
entrevista diagnóstica realizada por profissionais da área de saúde mental. 
Apenas é uma ferramenta útil de avaliação rápida para facilitar a 
identificação da depressão em idosos. 
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (EDG)
ESCALA DE DEPRESSÃO 
GERIÁTRICA (EDG)
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ESCALA DE DEPRESSÃO 
GERIÁTRICA (EDG)
1. Está satisfeito(a) com sua vida?
2. Interrompeu muitas de suas atividades?
3. Acha sua vida vazia?
4. Aborrece-se com freqüência?
5. Sente-se bem com a vida na maior parte do tempo?
6. Teme que algo ruim lhe aconteça?
7. Sente-se alegra a maior parte do tempo?
8. Sente-se desamparado com freqüência?
9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?
ESCALA DE DEPRESSÃO 
GERIÁTRICA (EDG)
10. Acha que tem mais problemas de memória que
outras pessoas?
11. Acha que é maravilhoso estar vivo(a)?
12. Sente-se inútil?
13. Sente-se cheio(a) de energia?
14. Sente-se sem esperança?
15. Acha que os outros tem mais sorte que você?
Escala De Depressão Geriátrica (EDG) - Caderno de Atenção Básica 
Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa (2007)
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Avaliações dos resultados:
 Pontuação entre 0 e 5 = normal
 Entre 6 a 10 = depressão leve 
Entre 11 a 15 = depressão severa.
Providências com os 
achados/resultados:
 Escores elevados sugerem 
encaminhamento para avaliaçãoneuropsicológica específica.
ESCALA DE DEPRESSÃO 
GERIÁTRICA (EDG)
Avaliação dos MMSS
PROXIMAL: Ver se a pessoa idosa é capaz de
tocar a nuca com ambas as mãos.
DISTAL: Ver se o paciente é capaz de
apanhar um lápis sobre a mesa com cada
uma das mãos e colocá- lo de volta.
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Avaliação dos MMSS
Problema Rastreamento
positivo
Intervenção
MMII Incapacidade de 
levantar-se ou
mover-se
 Avaliação neurológica e 
músculoesquelética completa.
 Atenção para dor, amplitude de
movimentos, equilíbrio e marcha. 
 Considerar possibilidade de
fisioterapia.
 Realizar a Escala de
avaliação de equilíbrio e marcha de 
Tinneti
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE EQUILÍBRIO E 
MARCHA DE MARY TINNETI
 Realizado através de protocolo de Mary Tinneti proposto em 1986. O teste 
é capaz de avaliar as condições vestibulares e da marcha da pessoa idosa.
 Objetivo: avaliação de marcha e equilíbrio
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ESCALA EQUILÍBRIO E MARCHA DE TINNETI
Escala de Equilíbrio: Pontuação máxima = 16 pontos
Escala de marcha: Pontuação máxima = 12 pontos
Pontuação TOTAL na Escala de TINETTI = 28 pontos
Comece a avaliação com a pessoa idosa sentada em uma cadeira sem 
braços. As seguintes manobras serão testadas:
1 Equilíbrio sentado - Escorrega
- Equilibrado
0
1
2 Levantar - Incapaz
- Utiliza os braços como apoio
- Levanta-se sem apoiar os braços
0
1
2
3 Tentativas para levantar - Incapaz
- Mais de uma tentativa
- Tentativa única
0
1
2
4 Assim que levanta 
(primeiros 5 segundos)
- Desequilibrado
- Estável mas utiliza suporte
- Estável sem suporte
0
1
2
ESCALA DE EQUILÍBRIO DE TINNETI
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5 Equilíbrio em pé - Desequilibrado
- Base de sustentação > 12 cm
- Sem suporte e base estreita
0
1
2
6 Teste dos três campos
(o examinador empurra 
levemente o externo da 
pessoa idosa que deve 
ficar com os pés juntos)
- Começa a cair
- Agarra ou balança (braços) 
- Equilibrado
0
1
2
7 Olhos fechados (pessoa 
idosa em pé, com os pés
juntos)
- Desequilibrado, instável
- Equilibrado
0
1
8 Girando 360º - Passos descontínuos
- Instável (desequilíbrios)
- Estável (equilibrado)
0
1
2
9 Sentado - Inseguro (erra a distancia, cai na cadeira)
- Utiliza os braços ou movimentação abrupta
- Seguro, movimentação suave
0
1
2
Pontuação do equilíbrio /16
A pessoa idosa deve estar em pé, caminhar pelo corredor ou pela sala no passo 
normal, depois voltar com passos rápidos mas com segurança (usando o 
suporte habitual (bengala, andador)
10 Início da marcha - Hesitação ou várias tentativas para iniciar
- Sem hesitação
0
1
11 Comprimento e 
altura dos passos
a) Pé direito
- Não ultrapassa o pé esquerdo 0
1
0
1 
0
1
0
1
- Ultrapassa o pé esquerdo
- Não sai completamente do chão
- Sai completamente do chão
a) Pé esquerdo
- Não ultrapassa o pé direito
- Ultrapassa o pé direito
- Não sai completamente do chão
- Sai completamente do chão
12 Simetria dos passos - Passos diferentes
- Passos semelhantes
0
1
ESCALA DE MARCHA DE TINNETI
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13 Continuidade dos 
passos
- Paradas ou passos descontínuos
- Passos contínuos
0
1
14 Direção - Desvio nítido
- Desvio leve ou moderado ou uso de apoio
- Linha reta sem apoio (bengala ou andador)
0
1
2
15 Tronco - Balanço grave ou uso de apoio
- Flexão dos joelhos ou dorso ou abertura
dos braços enquanto anda
0
1
16 Distância dos
tornozelos
- Tornozelos separados
-Tornozelos quase se tocam enquanto anda
0
1
Pontuação do marcha /12
PONTUAÇÃO TOTAL /28
Avaliações dos resultados: 
 Quanto menor a pontuação maior o problema. 
 Pontuação menor que 19 indica risco 5 vezes maior de quedas.
Pontos de corte:
Menor que 19 pontos = alto risco para quedas
Maior que 19 pontos = baixo risco de quedas
Providências com os achados/resultados: 
 Escores muito baixo indicam necessidade 
de avaliação fisioterápica e/ou início de 
programa de reabilitação.
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE EQUILÍBRIO E 
MARCHA DE TINNETI
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ESCALA DE 
ATIVIDADES DE 
VIDA DIÁRIA 
(KATZ)
ESCALA DE ATIVIDADES 
INSTRUMENTAIS DE 
VIDA DIÁRIA 
(LAWTON)
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CONSULTA DE ENFERMAGEM
- REGISTRO -
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EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: INFORMAR E DOCUMENTAR EM
PRONTUÁRIO
S: Subjetivo (verbalização do paciente  entrevista)
O: Objetivo (O que é verificado e observado  exame físico)
A: Avaliação (julgamento clínico crítico sobre dados coletados  DE
P: Planejamento/Prescrição (o que se planeja alcançar de resultados)
Método SOAP de Evolução
I: Implementação (intervenções realizadas para resolução do diagnóstico)
A: Avaliação (Avaliar a resposta do cliente aos cuidados de enfermagem.
Avaliar se as intervenções realizadas foram eficazes para
resolução dos problemas apresentados
Exemplo: avaliar a intensidade da dor, se ela diminuiu)
R: Reavaliação
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Investigação/
Coleta dados
Diagnósticos 
Enfermagem 
PlanejamentoImplementação
Avaliação 
Entrevista (S)
Exame Físico (O)
Avaliação (A)
(Julgamento 
Clinico Crítico 
sobre os 
problemas 
apresentados 
pelo cliente)
Planejamento / 
Prescrição (P)Implementação (I)
Avaliação (A)
Reavaliação (R)
- SUBJETIVO“S”
 São os dados subjetivos.
Verbalização do cliente. Estes
incluem quaisquer
declarações feitas pelo
cliente.
 Nessa parte se anotam as
informações recolhidas na
entrevista clínica sobre o
motivo da consulta ou o
problema de saúde em
questão. Inclui as impressões
subjetivas do profissional de
saúde e as expressadas pela
pessoa que está sendo
cuidada (CANTALE, 2016).
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 Perguntas que podem ser feitas ao paciente sobre
alimentação:
- Está comendo todas as refeições que são oferecidas?
- Está comendo algum alimento que a família levou?
- Não gosta de alguma alimentação específica?
- Não se alimenta em algum horário especifico?
- Aceitação PARCIAL ou TOTAL da dieta oferecida?
- Queixa-se de náusea? Vômito?
 Perguntas que podem ser feitas sobre a ingestão
hídrica: Quantos copos de água você bebe por dia?
 Perguntas que podem ser feitas sobre o sono?
- Dormiu bem a noite? De que horas a que horas?
- Dormiu a noite toda?
- Acordou durante a noite? Porquê?
 Perguntas sobre eliminações intestinais:
- Evacuou hoje? Estão presentes quantas vezes por dia?
- Aspecto: Consistência (endurecido, pastoso, diarréico), coloração,
odor?
- Se ausente, desde quando? Ausente a quantos dias?
 Perguntas sobre eliminações vesicais:
- Diurese espontânea?
- Em uso de fralda?
- Em uso de Cateter Vesical de Demora?
- Qual débito?
- Qual aspecto, coloração e odor?
 Em relação as queixas de dor:
- Aplicar escala de dor (1 a 10) ou usar imagens
- Avaliar características da dor: Tipo, intensidade, duração da dor.
 Em relação as queixas de desconforto:
- Onde?
- O que está causando?
Exemplos:
12/11/2020
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 “Paciente em D3 de Pós-operatório de apendicectomia.
Refere estar ansiosa para alta hospitalar e retorno ao
trabalho. Refere não dormir bem durante a noite devido
a barulhos na enfermaria; diurese espontânea em
débito e de aspecto amarelo claro; evacuações
presentes desde ontem e de aspecto pastoso; aceitar
totalmente a dieta oferecida, sem queixas de náuseas
ou desconforto. Refere dor de leve intensidade em
incisão cirúrgica (EVA =2)”.
Exemplo: - OBJETIVO“O”
 São os dados Objetivos, ou seja, o que é 
observado e mensurado, pelo 
enfermeiro.
 Observar se o cliente encontra-se no 
leito, se está acamado ou se está 
deambulando. Observar se é 
comunicativo, cooperativo, se está 
orientado. 
 Verificar os sinais vitais e realizar o 
exame físico céfalo-caldal. 
 Neste momento da evolução se anotam 
os dados importantes do exame físico e 
dos exames complementares, incluindo 
os laboratoriais disponíveis 
(CANTALE, 2016) 
12/11/2020
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Ordem de registro do Exame Físico Céfalo-Caldal
1º Aspectos Gerais
3º Pescoço
4º Tórax
5º Abdome
2º Crânio e face 
6º Região genital7º MMSS
8º MMII
9º Sinais Vitais
 “... Ao exame Físico: paciente no leito,em bom estado geral,
comunicativo, cooperativo, deambulando sem dificuldades. Lúcido e
orientado em tempo e espaço, normotenso, normocárdico, afebril e
eupneico em ar ambiente. Normocorado, hidratado, anictérico e
acianótico. Couro cabeludo íntegro e sem sujidades, mucosa ocular
normocorada, pavilhões auriculares limpos, cavidade oral com presença
de elementos dentários em arcada superior e inferior, mucosa íntegra e
língua saburrosa. Linfonodos não palpáveis em região cervical e
retroauricular. Tórax: Ausculta Cardíaca: RCR em 2T e BNF. Ausculta
Pulmonar: MVUA sem RA, frêmito tóraco-vocal preservado, boa
expansibilidade e simetria durante manobra de Ruault. Abdome: plano,
flácido, peristáltico (5/min), timpânico, doloroso à palpação superficial
em QID (EVA=4), ausência de massas ou viceromegalias. Presença de
curativo cirúrgico externamente limpo e seco em região inguinal D.
MMSS: pulso cheio e regular, perfusão capilar preservado (menor que 2
seg.), prensa de mão estável, amplitude de movimentos preservada, pele
íntegra e hidratada, punção venosa em MDS salinizado. MMII: sem
edema, panturrilhas livres, pulso pedioso palpável, perfusão capilar
preservada, pele ressecada e rachaduras em calcâneos. Sinais Vitais:
PA: 120x70mmHg / FC: 76bpm / FR: 16irpm / TAX: 36,5ºC.
Exemplo:
12/11/2020
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 Paciente, 37 anos, sexo feminino, em D8 de IH na clínica médica com diagnóstico
médico de neoplasia maligna de reto. Refere dormir bem durante a noite
(aproximadamente 6horas); diurese espontânea em bomdébito e de aspecto
amarelo claro; evacuações ausentes há 10 dias e de aspecto pastoso; aceitar
totalmente a dieta oferecida, sem queixas de náuseas ou desconforto. Refere dor
de leve intensidade em região abdominal (EVA=2). Ao exame Físico: paciente no
leito, em bom estado geral, comunicativo, cooperativo, deambulando sem
dificuldades. Lúcido e orientado em tempo e espaço, normotenso, normocárdico,
afebril e eupneico em ar ambiente. Normocorado, hidratado, anictérico e acianótico.
Couro cabeludo íntegro e sem sujidades, mucosa ocular normocorada, pavilhões
auriculares limpos, cavidade oral com presença de elementos dentários em arcada
superior e inferior, mucosa íntegra e língua saburrosa. Linfonodos não palpáveis em
região cervical e retroauricular. Tórax: Ausculta Cardíaca: RCR em 2T e BNF.
Ausculta Pulmonar: MVUA sem RA, frêmito tóraco-vocal preservado, boa
expansibilidade e simetria durante manobra de Ruault. Abdome: Abdome globoso,
tenso, hipoativo (1/min), submaciço, doloroso a palpação superficial. MMSS: pulso
cheio e regular, perfusão capilar preservado (menor que 2 seg.), prensa de mão
estável, amplitude de movimentos preservada, pele íntegra e hidratada, punção
venosa em MDS salinizado. MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulso pedioso
palpável, perfusão capilar preservada, pele íntegra e hidratada. Sinais Vitais: PA:
120x70mmHg / FC: 76bpm / FR: 16irpm / TAX: 36,5ºC.
EXEMPLO DE EVOLUÇÃO COMPLETA
ALGUMAS REFERÊNCIAS... 
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Obrigada!