Micoses superficiais, cutâneas, subcutâneas e sistêmicas

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Microbiologi�
Micoses superficiais, cutâneas, subcutâneas e sistêmicas
1. Micoses superficiais
● Acometem pele, pêlo ou unha;
● Pitiríase versicolor: causada por leveduras do gênero Malassezia (é menor
que a levedura da candidíase e apresenta fragmentos de hifas, não hifas
retorcidas, como Candida spp. apresenta);
- Diagnóstico: raspar a pele e examinar diretamente com KOH;
- Comum em locais tropicais, subtropicais;
- A levedura do gênero Malassezia tem a capacidade de produzir metabólitos,
como o ácido azaleico, o qual interfere na melanogênese;
- Essa levedura forma uma base larga quando vai se reproduzir por
brotamento e possui afinidade por lipídios (precisa se desenvolver num meio
com esses compostos, pois ela é lipofílica estrita);
- Fatores predisponentes: predisposição genética, estresse emocional, idade,
uso de imunossupressores, desnutrição, etc. Quanto aos fatores externos,
temos a alta umidade e temperatura;
- Cultura de Malassezia: precisa adicionar azeite de oliva. Após 7 dias, crescem
colônias de cor creme, brilhantes ou opacas, lisas ou levemente pregueadas.
● Tinea Nigra: causada por um fungo filamentoso (não levedura) negro, cuja
espécie é Exophiala werneckii, que é halófila (gosta de ambientes com altas
concentrações de sal).
- O fungo está presente na areia da praia, em peixes deteriorados, no solo e
nas plantas. É microbiota do couro cabeludo e dos espaços interdigitais;
- As lesões descamam e são escuras;
- Diagnóstico: ao exame de microscópio, as hifas são acastanhadas, septadas
e ramificadas, mas também há células em brotamento com paredes
mielinizadas. Como os fungos pertencem ao grupo dos feo-hifomicetos, a cor
do exame é essa;
- Cultura: a colônia é melanizada (demácea). Inicialmente, é leveduriforme,
mas depois torna-se filamentosa demácea (fungos filamentosos com aspecto
de veludo). As hifas são septadas e demáceas e os esporos são conídios
bicelulares.
2. Micoses cutâneas e mucocutâneas
● Causadas pelos fungos dermatófitos: são filamentosos hialinos, pois as hifas
são hialinas e septadas. São fungos que, na maior parte das vezes, não
atingem o tecido vascularizado, mas sim a pele, já que eles usam a queratina
como nutriente;
● Provocam reações alérgicas, pois os metabólitos do fungo induzem essas
manifestações;
● Gêneros possíveis: Microsporum spp., Trichophyton spp., Epidermophyton
spp. + 4 novas espécies.
- Alguns fungos são geofílicos (terra), zoofílicos e antropofílicos (ex.:
Trichophyton rubrum → só está presente no homem).
Alguns exemplos de dermatofitoses:
● Tinhas dos pés e tinha interdigital: não possui involução natural → precisa ser
tratada e retirada. Ocorre edemaciamento da pele, descamação e formação
de eritema;
● Onicomicoses: descamação das unhas → pode vir de fora para dentro.
● Tinhas da pele glabra: localizadas na pele sem pêlos aparentes. Apresentam
lesões centrífugas que descamam, principalmente na borda. São lesões
pruriginosas.
- Comum de ser transmitida por animais → podem infectar os animais e os
homens.
● Tinha do couro cabeludo.
● Tinha da barba → pode ter alopecia local.
● Diagnóstico: fazer raspado das lesões (principalmente as bordas elevadas) e
examinar no microscópio. Dividir uma parte da amostra em tratamento com
KOH (exame direto, pois o KOH é clarificante e inativa o fungo) e outra parte
para cultura em colônias.
- Ao microscópio, observam-se fungos filamentosos corados de azul
(indicando que são hialinos). Não somente, as hifas são artrosporadas, por
isso mostra que é um dermatófito.
Obs.: ao exame direto proveniente do raspado do paciente não tem esporos, mas
sim apenas hifas.
- No caso da tinha do couro cabeludo, os esporos redondos podem ficar ao
redor do pêlo ou dentro do pêlo. Abaixo, temos um ectotrix e endotrix,
respectivamente.
Alguns tipos/espécies de dermatófitos:
● Microsporum spp. → macro e microconídios, sendo que os macro
apresentam pontas afiladas;
● Trichophyton spp. → muitos microconídios. Quando tem macroconídio, não
forma pontas afiladas;
● Epidermophyton spp. → só dá na pele, mas não no cabelo nem no pêlo.
Obs.: as leveduras também causam lesões na unha e na pele, não são só os
dermatófitos. Ex.: candidíase submamária, oral (“sapinho”: colônia de leveduras),
genital. Pode atingir os palatos duro e mole, lábios, língua, esôfago (provoca inchaço
e dor ao engolir).
MICOSES CUTÂNEAS PROVOCADAS POR LEVEDURAS
● Candidíase vulvovaginal: os fatores de risco são as alterações hormonais, o
uso de anticoncepcionais, a gestação, a antibioticoterapia e a diabetes não
controlada.
- Agente principal: Candida albicans.
- Formação de colônias do fungo.
● Candidíase invasiva: infecção de corrente sanguínea (candidemia) que se
espalha e gera lesões cutâneas.
- Origem mais frequente é endógena (microbiota do intestino). As leveduras do
lúmen intestinal vão para outros locais por translocação e são disseminadas
até os rins, por exemplo. A candidemia é a forma mais grave de candidíase.
- Diagnóstico: sangue colhido diretamente no frasco do meio de cultura
líquido. Em até dois dias, os microrganismos começam a se proliferar.
→ Na cultura, uso de ágar cromogênico, que permite a diferenciação das
espécies pela cor. Outro método é fazer a prova bioquímica (kit de
assimilação), em que o laboratorista coloca diferentes fontes de carbono e
nitrogênio e vê qual gênero e espécie de levedura se desenvolve na fonte.
- Outra forma de diagnóstico é fazer a raspagem de pele e de unhas, colocar
na lâmina contendo KOH, aquecer e fazer o exame direto a fresco. O restante
da amostra deve ser semeado em ágar Saboraud para esperar a formação
de colônias. As leveduras são coradas pelo método de Gram.
Obs.: o exame direto é importante para diferenciar levedura de fungo filamentoso.
O exame de cultura determina a espécie.
- No caso de urina → não há um “limite” para determinar se é infecção ou se é
microbiota normal, por isso o diagnóstico é principalmente clínico e a
interpretação do diagnóstico laboratorial é difícil.
- Outra forma de diagnóstico é a biópsia (tecido renal, subcutâneo, intestinal,
etc).
3. Micoses subcutâneas
● Cromoblastomicose (geralmente podal, mas também pode atingir membros
superiores): lesões crônicas, verrucosas, esbranquiçadas e descamativas.
- Diagnóstico: retirar um pedaço da crosta, clarificar na lâmina com KOH,
observar as células que se dividem por cissiparidade na lâmina. São corpos
escleróticos marrons e redondos.
- Na colônia, os fungos formam vasos e árvores. Para diferenciar a espécie,
deve-se fazer análise da biologia molecular (DNA).
- Agentes etiológicos: cromoblastomicetos (todos melanizados).
● Esporotricose: infecção fúngica subaguda, geralmente limitada aos tecidos
cutâneos, subcutâneos e linfocutâneos. Raramente se dissemina pela
corrente sanguínea, pois vai principalmente pela corrente linfática e pelos
linfonodos.
- O fungo geralmente é inoculado por lesões traumáticas → comum em
paisagistas, lenhadores, floristas, manipuladores de pescados e em
caçadores de tatus, que podem se ferir e ser contaminados.
- Diagnóstico: a forma leveduriforme é pouco encontrada no exame direto
(raspado da lesão, pus do linfonodo), por isso não tem muito valor
diagnóstico. Quando obtêm-se sucesso nessa coloração, encontra-se o
agente Sporothrix spp., que apresenta formato de charuto (leveduriforme).
- Outra forma de diagnóstico é semear em ágar Sabouraud (colônia). Em
temperatura baixa, o fungo é filamentoso (hifas septadas e hialinas, formato
de margarida); em temperatura alta, o fungo fica na forma pastosa
(leveduriforme), assim como no paciente. Portanto, trata-se de um
dimorfismo térmico.
4. Micoses sistêmicas endêmicas no Brasil
● Transmitidas pela inalação dos fungos dimórficos (dos conídios);
- Na maior parte das vezes, ficam focos quiescentes, onde o fungo pode ficar
viável por décadas no interior de granulomas.
● Paracoccidioidomicose: inicialmente na forma pulmonar, acomete gânglios
linfáticos,baço, fígado, medula óssea, mucosa oral → a disseminação (e não a
contração da doença) depende do quadro imunológico do paciente;
- Causada por um patógeno primário;
- A infecção subclínica acontece em indivíduos sadios e imunocompetentes,
então a doença pode ser descoberta em uma radiografia de rotina, por
exemplo, ou em uma reação intradérmica com antígenos;
- A forma mais comum de sequela é a fibrose pulmonar;
- Porta de entrada: principalmente por vias aéreas superiores (raramente por
inoculação devido a traumatismos);
- Agentes são dimórficos → no meio ambiente (temperatura menor que 32º C)
estão na forma filamentosa; no corpo humano (temperatura maior que 33º
C) estão na forma leveduriforme. Os agentes são Paracoccidioides
brasiliensis e Paracoccidioides lutzii, que são indistinguíveis
morfologicamente, por isso é necessário realizar análise de DNA;
- Diagnóstico parasitológico: raspado da lesão, histopatologia (biópsia do
tecido). Os agentes (gênero Paracoccidioides) têm brotamento múltiplo (pode
assumir uma forma semelhante à cabeça do Mickey), as paredes ficam
bastante espessas e, geralmente, o brotamento é extracelular. Se houver
uma forma de “roda de leme” em biópsia ou em material obtido de gânglio, o
exame é conclusivo para Paracoccidioides.
- Material biológico: raspado de lesão, biópsia, escarro, lavado ou aspirado
brônquico. Se for uma amostra de secreção respiratória, utiliza-se a enzima
N-acetil-cisteína, que é mucolítica.
- Cultura: se não aparecer no exame direto, as culturas só aparecem depois de
15 dias. A forma depende da temperatura.
- Diagnóstico sorológico: imunoblots (IB), ensaios enzimáticos (ELISA),
contraimunoeletroforese (CIE).
● Histoplasmose: causada por um patógeno primário. O agente no continente
americano é o Histoplasma capsulatum.
- A via respiratória é a mais importante na transmissão da histoplasmose,
- Fungo dimórfico: na natureza, se encontra na forma filamentosa (25 a 30º C)
e produz microconídios e macroconídios. No homem e em temperaturas
mais elevadas, fica na forma leveduriforme (30 a 37º C). É a menor levedura
formada por um fungo dimórfico;
- Doença endêmica na serra do mar, porque lá há cavernas, onde tem os
morcegos, cujo guano apresenta os esporos de H. capsulatum. O mesmo
ocorre com galinhas e pássaros. As excretas são depositadas no meio
ambiente, dissecam e se disseminam como aerossóis, especialmente os
microconídios (os macroconídios não chegam aos brônquios).
- A maior parte das formas de histoplasmose é assintomática. Pode ocorrer a
cura espontânea e a intensidade dos sintomas depende da quantidade do
inóculo instalado e da competência imunológica do paciente.
- Formas da doença
→ Pulmonar moderada: tosse, febre, pneumonia em casos atípicos;
→ Pulmonar grave: alta mortalidade;
→ Disseminada: forma mais grave e rara, provoca 90% de mortalidade em
pacientes com AIDS, com doenças hematológicas, em crianças menores de 2
anos. É rara de acontecer em indivíduos competentes.
- Aspectos atuais (habitat do H. capsulatum): devido à crescente urbanização e
desmatamento, é encontrado em edificações, sótãos, forros de casas, falhas
nas construções, detalhes arquitetônicos, cavernas artificiais, etc.
- Diagnóstico: exame direto (a fresco) é de difícil observação, pois é necessário
ter uma coloração, como Giemsa. Já o mais comum é o exame
histopatológico → medula óssea, gânglio, secreção do trato respiratório,
raspado de lesões cutâneas, etc.
→ Observar células leveduriformes pequenas de brotamento único, forma
esférica/oval de parede fina, cercada por halo decorrente da retração do
citoplasma (não é cápsula, mas sim um artefato formado após a coloração
da amostra). Em geral, os fungos são intracelulares (fagocitados por
macrófagos).
→ Em cultura: apresenta uma forma filamentosa em temperatura baixa cujos
conídios parecem um girassol. Outro fungo anemófilo (Sepedonium spp.)
também pode formar esses esporos, mas a diferença é que o H. capsulatum
demora 15, 20 e às vezes 40 dias para crescer.
- Diagnóstico imunológico: utilização de antígenos para detectar a forma
aguda ou crônica, como imunoblot e ELISA, que têm boa especificidade e
sensibilidade (importantes para acompanhamento de cura também). No
entanto, a sensibilidade é menor para imunossuprimidos. Por isso, um outro
método é fazer a pesquisa de antígenos → procurar fragmentos de antígenos
no soro ou na urina em pacientes que não possuem anticorpos.