Diabetes

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Leticia S. Cordeiro | MED 18 | PIESC III 
 
→ Diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, causada 
por uma ↓ na produção de insulina ou ↓ na sua ação, ou em ambos os mecanismos 
→ Hiperglicemia persistente → complicações crônicas vasculares, aumento de morbidade, redução na 
qualidade de vida e elevação da taxa de mortalidade 
→ A classificação baseia-se na etiologia 
→ DM tipo 1 – doença autoimune, poligênica, decorrente da destruição das células beta pancreáticas, 
levando a uma deficiência completa na produção de insulina 
• Atinge, majoritariamente, crianças, adolescentes e adultos jovens, afetando igualmente homens e 
mulheres 
• DM tipo 1A: confirmada laboratorialmente pela presença de anticorpos 
− Envolve predisposição genética (alteração do gene HLA) e envolvimento de fatores ambientais 
como (infecções virais, dieta e composição da microbiota intestinal) que desencadeiam a 
resposta imune 
− Fase clinicamente manifestada: inicio abrupto, com a cetoacidose diabética como uma das 
primeiras manifestações 
• DM tipo 1B: idiopático, não se detecta os autoanticorpos na circulação 
→ DM tipo 2 – maioria dos casos (90 a 95%) 
• Etiologia complexa e multifatorial – genética e fatores ambientais 
• Acomete, geralmente, indivíduos > 40 anos 
• Doença poligênica com forte herança familiar 
• Caracterizada principalmente pela resistência insulínica (↓ da ação) 
• O desenvolvimento e perpetuação da hiperglicemia ocorre concomitantemente com 
hiperglucagonemia, resistência dos tecidos periféricos à ação da insulina, ↑ produção hepática de 
glicose, disfunção incretínica, ↑ da lipólise e consequente ↑ de ácidos graxos livres circulantes, ↑ 
absorção renal de glicose e graus variados de deficiência na síntese e na secreção de insulina pela 
célula beta pancreática 
• Assintomática ou oligossintomática por longos períodos → diagnostico por dosagem laboratorial de 
rotina ou manifestações das complicações crônicas 
 
→ FATORES DE RISCO: 
• História familiar da doença 
• Idade > 45 anos 
• Obesidade (IMC maior ou igual a 25) 
• Sedentarismo, 
• Diagnostico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional (DMG) 
• Presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia 
• Doenças cardiovasculares, ovários policísticos; 
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• HDL < 35 ou TG > 250 
• Sinal de resistência insulínica – acantose nigricans (lesão de pele hiperpigmentada decorrente de 
hiperinsulinemia – locais de dobras: axila, pescoço, virilha) 
 
→ RASTREAMENTO DE GRUPOS ASSINTOMÁTICOS 
• Os assintomáticos com presença de fatores de risco devem realizar rastreamento para diagnóstico 
precoce 
• Avaliação laboratorial normal → repetição do rastreamento em intervalos de 3 anos ou de forma mais 
frequente 
• Na presença de pré-diabetes, recomenda-se reavaliação anual 
• Pacientes que tiverem resultados no limite superior do normal devem ser reavaliados em 3 a 6 meses 
• Questionário de risco da ADA – pontuação para cada fator de risco, sendo um score maior ou igual 
a 5 associado a risco aumentado para DM2 
− Idade, sexo, história prévia de DMG ou HAS, história familiar de DM2 e nível de atividade física 
− Outro questionário FINDRISC 
− Rastreamento realizado sem utilização prévia de questionário devem ser feitos em indivíduos 
acima de 45 anos ou, em qualquer idade, pacientes com sobrepeso/obesidade, HAS ou histórico 
familiar de DM2 
− IMC > 25 kg/m2; caso em asiáticos o risco já é aumentado em IMC > 23 kg/m2 
 
 
 
→ EXAMES COMPLEMENTARES 
• Glicemia em jejum – coleta de sangue periférico após jejum calórico de no min de 8h 
• Teste oral de tolerância à glicose (TOTG)– ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-
se uma amostra de sangue em jejum e outra após 2h da sobrecarga oral 
− Avaliação da glicemia após a sobrecarga pode ser a única alteração detectável no início da DM 
• Hemoglobina glicada (HbA1c) – análise do índice glicêmico nos últimos 3 a 4 meses 
− Medida indireta da glicemia, sofrendo interferência em casos de anemias, hemoglobinopatias e 
uremia 
• Confirmação do diagnostico requer a repetição dos exames alterados – o mesmo exame alterado 
com uma segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas de hiperglicemia 
 
 
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• Pacientes sintomáticos clássicos de hiperglicemia (poliuria, polidipsia, polifagia e emagrecimento) 
devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo 
necessidade de confirmação por meio de segunda dosagem, caso verifique glicemia aleatória maior 
ou igual a 200mg/dL 
• Orientações para exame: manter dieta habitual, não fazer uso de medicações e jejum de no mínimo 
8 horas e máximo de 12 horas 
• INDICE ROMA → exame laboratorial para a relação de insulina e glicemia – detecta a resistência 
insulínica 
 
→ Exames para avaliação do controle glicêmico 
• Hemoglobina glicada – utilizada para acompanhamento (icterícia, doença renal crônica, triglicérides, 
hemoglobinopatia → causam alteração no teste; não utilizada como diagnostico) 
• Glicemias capilares diárias – permitem o cálculo da glicemia média estimada 
− Utilizado mais em pacientes com uso de insulina; no caso da DM 2, pode ser feito com menor 
frequência a título de acompanhamento 
• Desvio-padrão da média da glicemia – variabilidade glicêmica 
• Tempo no alvo – período de tempo que o paciente esteve dentro da faixa recomendada de glicemia 
• A paciente foi diagnosticada pelo exame físico com hipertrofia de VE → solicitar ECG, ECO; 
hipertensos → fundoscopia anual; 
 
→ METAS GLICÊMICAS 
 
 
 
→ TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
→ Terapia nutricional – tratamento de doença/condição por meio da mudança alimentar 
• Redução do risco de complicações microvasculares e da chance de doenças cardiovasculares 
(melhora do nível pressórico e de lipídeos) 
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• Individuo no centro do cuidado → manejo nutricional com caráter subjetivo; adaptações de acordo 
com as preferencias pessoais, com tomada de decisões de forma conjunta 
• Dieta mediterrânea – referência de padrão saudável, reduzindo a mortalidade por DCV 
− Prioriza consumo de azeite, legumes, vegetais, frutas, cereais integrais; consumo moderado a 
elevado de peixe e frango; moderado de laticínios e vinho; baixo consumo de carne vermelha e 
derivados 
• A orientação nutricional tem como alicerce uma alimentação variada e equilibrada, com foco em 
atender as necessidades nutricionais em todas as fases 
• Objetivo: peso saudável, alcance das metas de controle da glicemia, adequação de níveis 
pressóricos e lipídicos 
→ 
• As recomendações nutricionais para a perda de peso, requerem a restrição de calorias ou de 
carboidratos 
− Dietas com baixo teor de carboidratos têm benefício no controle glicêmico, na perda de peso 
(mesmo sem focar na restrição calórica), na redução do uso de medicações e nos fatores de 
risco cardiovascular como aumento do HDL-colesterol, quando comparadas com dietas 
tradicionais. 
− Dietas com baixo índice glicêmico também apresentam benefício no controle glicêmico 
(redução de 0,43% na HbA1c) e níveis de HDL-colesterol. A ingestão de gordura saturada deve 
ser <7% do valor energético total (VET) e a de gordura trans deve ser mínima. Entretanto, perfil 
lipídico, função renal e consumo proteico no caso de nefropatias precisam ser monitorados 
• Carboidratos – a OMS desaconselha consumos inferiores a 130 g/dia (dietas low carb – falta de 
evidencias que garantam sua segurança e eficácia, e impacto na função renal, perfil lipídico, risco de 
hipoglicemia) 
− Deve ser dado preferencia às fibras, compostos bioativos, vitaminas, minerais e baixo teor de 
gordura 
− A recomendação diária é 50% – 60% do valor energético total (VET) idêntica à da população 
em geral 
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− O consumo de 15g/dia de cereais integrais foi associado de forma positiva ao controle da DM2 
− O índice glicêmico (IG) nos alimentos é o incremento sobre a curva glicêmica causado pela 
ingestão de uma porção de 50 g de um alimento fonte de CHO comparado a um alimento 
padrão. A carga glicêmica associa o índice glicêmico à quantidade de carboidratos ingeridos e 
está relacionada positivamente com o diabetes tipo 2. A utilização de DIETAS COM BAIXO IG 
pode servir como estratégia complementar no plano alimentar para o diabético, principalmente 
em períodos de hiperglicemias. A diminuição da carga glicêmica da dieta mostrou-se um 
método efetivo para perda de peso e melhoria do perfil lipídico. 
− Fatores que interferem na resposta glicêmica (tipo de preparação, processamento do alimento, 
nível de glicemia pré-prandial, etc) 
 
− Açucares livres – monossacarídeos (glicose, galactose e frutose) e dissacarídeos (sacarose ou 
açúcar de mesa) 
− A sacarose e alimentos contendo sacarose não são proibidos para indivíduos com DM, uma vez 
que não aumentam a glicemia mais do que outros carboidratos, quando ingeridos em quantidades 
equivalentes. 
 Pode ser inserida na dieta saudável, mas caso adicionada à refeição, deve ser substituição 
de outra fonte de carboidrato e compensada com doses adicionais de insulina 
 OMS recomenda, para a população em geral, que a ingesta de sacarose não seja maior que 
5% do VET 
− Os carboidratos simples como açúcar, mel, açúcar mascavo, garapa, melado, rapadura, 
doces em geral e alimentos industrializados que contenham açúcar devem ser evitados ou 
substituídos por adoçantes não calóricos. 
− A ingestão eventual de açúcar comum poderá ser permitida em pequenas quantidades (10 g a 
15 g) como sobremesas, já que nesta quantidade e nesta forma são minimizados os picos 
hiperglicêmicos decorrentes da sua ingestão. 
− 6 a 11 porções de CHO por dia. Deve-se levar em consideração o peso, sexo, idade e atividade 
do indivíduo ao determinar a quantidade de porções e fracioná-las ao longo do dia nas 5 a 6 
refeições. 
− Preferencia por alimentos in natura, minimamente processados; moderado consumo de 
processados e ultraprocessados – população em geral 
• Alimentos dietéticos 
− Recomendados, desde que se conheça a composição nutricional 
− Produtos “diet” → isentos de sacarose, mas possuem alto teor calórico e presença de gorduas 
trans ou saturadas (chocolates, sorvetes, biscoitos) 
− Refrigerantes, sucos e gelatinas dietéticas → valor calórico próximo à zero, mas maior quantidade 
de sódio 
− Produtos “light” → valor calórico reduzido, mas podem conter açúcar 
− O uso moderado de adoçantes não calóricos ou edulcorantes pode ser recomendado, pois 
mostraram-se seguros quando consumidos em quantidades usuais. 
− No Brasil, são disponíveis aspartame, sacarina, ciclamato, acesulfame K, sucralose e 
estévia. 
− Recomenda-se alternar o tipo de adoçante. 
− A frutose, o mel e o açúcar mascavo têm o mesmo valor calórico do açúcar e não são 
recomendados para pessoas com DM. Se utilizados, a ingestão deverá ser eventual e em 
pequenas quantidades 
− RECOMEDA-SE: retirar o açúcar em todas as formas, não indicar a troca por adoçante, mas caso 
seja para doçar, utilizar 3 gotas por copo! Frutas adocicadas devem ser consumidas de forma 
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controlada, dando preferencia para frutas menos maduras e mais ricas em fibras (maçã, pera, 
laranja) frutas com alto índice de gordura (abacate). MÁXIMO DE 4 PORÇÕES/DIA 
 
→ Atividade física 
• A prática regular de atividade física é fundamental na adoção de hábitos de vida mais saudáveis e 
no controle do DM. Tanto a atividade física, quanto o exercício físico aumentam a captação de 
glicose pelo tecido muscular por mecanismos independentes daqueles mediados pela 
insulina. 
• O exercício físico regular melhora o controle glicêmico, diminui os fatores de risco para doença 
coronariana, contribui para a perda de peso, melhora o bem-estar, além de prevenir DM tipo 2 
em indivíduos de alto risco. 
• Exercícios aeróbicos e resistidos (de força/carga), reduzem de forma semelhante o nível da 
HbA1c 
• Antes de iniciar a prática de atividade física, é necessário avaliar as condições atuais do 
paciente, o controle metabólico, o potencial para o autocuidado e avaliar complicações 
• O teste de esforço, quando disponível, poderá ser um dos recursos utilizados na avaliação e 
acompanhamento do usuário para a prática da atividade física, principalmente quando apresenta 
história de complicações cardiovasculares. 
• As pessoas com DM tipo 1 ou DM tipo 2 que utilizam grandes doses de insulina e já não 
apresentam produção endógena devem ter um maior controle glicêmico, observando 
alimentação e atividade física. 
− Não é recomendado que a pessoa realize atividade física intensa em casos de cetoacidose. 
Nestes casos, a atividade física vigorosa pode piorar o quadro. 
− Se a pessoa estiver com a glicemia menor de 100 mg/dl, pode ser orientada a ingerir um 
alimento com carboidrato antes de iniciar as atividades. 
• Independente da modalidade, a atividade física deve ser iniciada de forma gradual. Por exemplo, 
iniciar com caminhadas rápidas por 5 a 10 minutos em terreno plano, aumentando em 30 a 60 
minutos diários, 5 a 7 dias por semana, aumentando também a intensidade. Nesse processo, 
qualquer aumento de atividade física deve ser valorizado como um ganho de saúde e não como uma 
frustração de meta não alcançada. Cabe lembrar que essa orientação sempre deve vir acompanhada 
de orientação nutricional, tendo em vista que a orientação para aumentar atividade física 
isoladamente não resulta em redução significativa da HbA1c. 
 
→ PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO 
• Entre as complicações crônicas do diabetes mellitus (DM), as úlceras de pés (também conhecido 
como pé diabético) e a amputação de extremidades são as mais graves e de maior impacto 
socioeconômico 
• A prevenção, por meio do exame frequente dos pés de pessoas com DM, realizado pelo médico ou 
pela enfermeira da Atenção Básica, é de vital importância para a redução das complicações. Há 
evidências sobre a importância do rastreamento em todas as pessoas com diabetes a fim de 
identificar aquelas com maior risco para ulceração nos pés, que podem se beneficiar das 
intervenções profiláticas, incluindo o estímulo ao autocuidado 
 
• A consulta de acompanhamento de pessoas com DM deverá incluir uma rotina sistemática de 
avaliação da sensibilidade protetora e da integridade dos pés com vistas a prevenir danos, durante 
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alguns aspectos da história são essenciais para a identificação das pessoas de maior risco para 
ulceração dos pés 
• Fatores de risco para úlceras nos pés: Neuropatia (evento inicial e mais importante), pressão plantar 
excessiva, trauma repetitivo, etc 
• Indica-se exame dos pés anual, identificando fatores de risco para úlcera e amputação 
• presença de sintomas neuropáticos positivos (dor em queimação ou em agulhada, sensação de 
choque) e negativos (dormência, sensação de pé morto), além da presença de sintomas vasculares 
(como claudicação intermitente), controle glicêmico e complicações 
 
 
→ VACINAÇÃO DO DIABÉTICO 
• Pacientes com DM → maior risco de infecções pneumocócica grave e complicações decorrentes de 
influenza 
• Maior risco de infecção fúngica, viral e bacteriana 
• ADA recomenda que os pacientes com DM devem realizar o esquema vacinal básico proposto por 
idade, mas pede atenção especial para as vacinas INFLUENCA, PNEUMOCÓCICA (VPC13 e 
VPP23) e HEPATITE B 
• CDC (Center of Diseases Control) inclui ainda as vacinas: VACINA TRIPLICE BACTERIANA DO 
TIPO ADULTO (dTpa) e a VACINA HERPES-ZÓSTER 
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