Sarampo: Definição, Etiologia e Epidemiologia

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SARAMPO
DEFINIÇÃO
O sarampo é uma doença viral altamente contagiosa, caracterizada por uma doença
prodrômica de febre, tosse, coriza e conjuntivite, seguida do aparecimento de exantema
maculopapular generalizado. Antes do uso disseminado da vacina contra o sarampo, a
estimativa era de que o sarampo causava 5 a 8 milhões de mortes por ano no mundo
inteiro.
ETIOLOGIA
O vírus do sarampo é um vírus de RNA não segmentado, de fita simples e sentido
negativo, esférico e pertencente ao gênero Morbillivirus da família dos Paramyxoviridae. O
sarampo era originalmente uma zoonose, a qual surgiu pela transmissão de um ancestral
morbilivírus, de animais para humanos, cerca de 10.000 anos atrás, quando as populações
humanas atingiram um tamanho suficiente para sustentar a transmissão viral. Embora os
vírus de RNA tenham uma elevada taxa de mutação, o vírus do sarampo é considerado um
vírus antigenicamente monotípico, isto é, as proteínas de superfície responsáveis por
induzir imunidade protetora mantiveram a sua estrutura antigênica através do tempo e do
espaço. A importância dessa estabilidade para a saúde pública é o fato de que as vacinas
contra sarampo desenvolvidas há várias décadas a partir de uma única cepa do vírus do
sarampo permanecem protetoras no mundo inteiro. O vírus do sarampo é destruído pela luz
ultravioleta e pelo calor, e os vírus atenuados na vacina contra sarampo mantêm essas
características, exigindo, assim, um ambiente frio para o transporte e o armazenamento das
vacinas.
EPIDEMIOLOGIA
O vírus do sarampo é um dos patógenos mais altamente contagiosos de transmissão
direta. Podem ocorrer surtos em populações nas quais menos de 10% dos indivíduos são
suscetíveis. As cadeias de transmissão são comuns entre contatos domiciliares, crianças
em idade escolar e profissionais de saúde. Não existem infecções latentes ou persistentes
pelo vírus do sarampo resultando em contagiosidade prolongada, nem animais
reservatórios para o vírus. Por conseguinte, o vírus do sarampo só pode ser mantido em
populações humanas por uma cadeia ininterrupta de infecções agudas, exigindo, assim, um
suprimento contínuo de indivíduos suscetíveis. Os recém-nascidos tornam-se suscetíveis ao
vírus do sarampo quando perdem a imunidade adquirida passivamente da mãe; quando não
vacinados, esses lactentes são responsáveis pelo volume de novos indivíduos suscetíveis.
O sarampo endêmico exibe um padrão temporal típico, caracterizado por epidemias
sazonais anuais superpostas a ciclos epidêmicos mais longos, de 2 a 5 anos ou mais. Nos
climas temperados, os surtos anuais de sarampo ocorrem no final do inverno e início da
primavera. Esses surtos anuais provavelmente são atribuíveis a redes sociais que facilitam
a transmissão (p. ex., congregação de crianças na escola) e a fatores ambientais que
favorecem a viabilidade e a transmissão do vírus do sarampo. Casos de sarampo
continuam ocorrendo nos períodos interepidêmicos em grandes populações, porém em
baixa incidência. Os ciclos mais longos que ocorrem em intervalos de vários anos resultam
do acúmulo de indivíduos suscetíveis em coortes de nascimentos sucessivos e declínio
subsequente do número de indivíduos suscetíveis depois de um surto. As taxas de ataque
secundárias entre contatos suscetíveis domésticos e institucionais em geral excedem 90%.
A idade média em que o sarampo ocorre depende das taxas de contato com pessoas
infectadas, declínio dos anticorpos maternos protetores e cobertura com vacina. Nas zonas
urbanas com alta densidade populacional e baixa cobertura de vacinação, o sarampo é uma
doença que acomete lactentes e crianças pequenas. A distribuição cumulativa pode atingir
50% com 1 ano de idade, e uma proporção significativa de crianças adquire o sarampo
antes dos 9 meses – a idade de vacinação de rotina em muitos países, de acordo com o
esquema recomendado pelo Programa Expandido de Imunizações. Com o aumento da
cobertura de vacinação contra sarampo ou a diminuição da densidade populacional, a
distribuição etária está se deslocando para crianças de mais idade. Nessas situações,
casos de sarampo predominam em crianças de idade escolar. Os lactentes e as crianças
pequenas, apesar de suscetíveis se não forem protegidos com vacinação, não são expostos
ao vírus do sarampo o suficiente para causar uma carga significativa da doença nesse
grupo etário. À medida que aumenta cada vez mais a cobertura de vacinação contra
sarampo, a distribuição etária dos casos pode ser deslocada para a adolescência e idade
adulta; essa distribuição já é observada em surtos de sarampo nos EUA e exige programas
de vacinação contra sarampo dirigidos para esses grupos etários mais avançados. Os
indivíduos com sarampo são contagiantes durante vários dias antes e depois do
aparecimento do exantema, quando os níveis do vírus do sarampo no sangue e nos líquidos
corporais estão mais elevados e quando a tosse, a coriza e os espirros, que facilitam a
disseminação do vírus, são mais intensos. A contagiosidade do sarampo antes do
aparecimento da doença identificável dificulta a eficiência das medidas de quarentena. A
excreção viral de crianças com a imunidade mediada por células prejudicada pode ser
prolongada. Os ambientes médicos são locais bem conhecidos de transmissão do vírus do
sarampo. As crianças podem chegar a postos de saúde durante a fase prodrômica, quando
o diagnóstico não é evidente, embora a criança esteja infectante e tenda a infectar contatos
suscetíveis. Os profissionais de saúde podem adquirir o sarampo de crianças infectadas e
transmitir o vírus a outras crianças. A transmissão hospitalar pode ser reduzida pela
manutenção de um alto índice de suspeita clínica, uso de precauções de isolamento
apropriadas quando há suspeita de sarampo, administração da vacina contra sarampo a
crianças e profissionais de saúde suscetíveis e documentação da vacinação contra
sarampo dos profissionais de saúde (i.e., prova da administração de duas doses de vacina
contra sarampo ou detecção de anticorpos contra o vírus do sarampo). Com o sucesso
cada vez maior dos esforços envidados no controle do sarampo, a percepção pública do
risco de sarampo como doença diminui, sendo substituída por uma preocupação acerca dos
possíveis eventos adversos associados à vacina contra sarampo. Em consequência,
ocorreram numerosos surtos de sarampo devido a uma atitude de oposição à vacinação
com base religiosa ou filosófica ou por medos infundados de reações adversas graves (ver
“Imunização ativa”, adiante)
PATOGÊNESE
O vírus do sarampo é transmitido principalmente por perdigotos respiratórios a curta
distância e, menos comumente, por pequenas partículas em aerossóis que permanecem
suspensas no ar por longos períodos de tempo. A transmissão pelo ar parece ser
importante em alguns ambientes, como escolas, consultórios médicos, hospitais e locais
públicos fechados. O vírus pode ser transmitido por contato direto com secreções
infectadas, porém não sobrevive por muito tempo em objetos. O período de incubação do
sarampo é de cerca de 10 dias até o início da febre e de 14 dias até o aparecimento do
exantema. Esse período pode ser mais curto nos lactentes e mais longo (até três semanas)
nos adultos. A infecção inicia quando o vírus do sarampo aloja-se nas células epiteliais no
trato respiratório, na orofaringe, ou na conjuntiva.
Durante os primeiros 2 a 4 dias após a infecção, o vírus do sarampo prolifera localmente na
mucosa respiratória e dissemina-se para os linfonodos de drenagem. A seguir, o vírus entra
na corrente sanguínea nos leucócitos infectados (principalmente monócitos), produzindo
viremia primária, a qual dissemina a infecção pelo sistema reticuloendotelial. A replicação
contínua resulta em viremia secundária, começando 5 a 7 dias após a infecção e
disseminando o vírus do sarampo por todo o organismo. A replicação do vírus do sarampo
nesses órgãos-alvo, em conjunto com a resposta imune do hospedeiro, é responsável pelos
sinais e sintomas do sarampo que ocorrem de 8 a 12 dias após a infecção e marcam o fim
doperíodo de incubação.
Manifestações clínicas:
Na maioria das pessoas, os sinais e sintomas do sarampo são muito característicos. A febre
e o mal-estar, que surgem cerca de 10 dias após a exposição, são seguidos de tosse, coriza
e conjuntivite. A intensidade desses sinais e sintomas aumenta no decorrer de quatro dias.
As manchas de Koplik se desenvolvem na mucosa bucal em torno de dois dias antes do
aparecimento do exantema. O exantema característico do sarampo começa duas semanas
após a infecção, quando as manifestações clínicas são mais graves e sinalizam a resposta
imune do hospedeiro para responder à replicação viral. Pode haver cefaléia, dor abdominal,
vômitos, diarreia e mialgia. As manchas de Koplik são patognomônicas do sarampo e
consistem de pontos brancos azulados de aproximadamente 1 mm de diâmetro, circundado
por eritema. As lesões surgem inicialmente na mucosa bucal em oposição aos molares
inferiores, porém o seu número aumenta de forma rápida, acometendo toda a mucosa
bucal. Desaparecem com o início do exantema. O exantema do sarampo começa na forma
de máculas eritematosas atrás das orelhas e no pescoço e na linha de implantação dos
cabelos. O exantema progride até atingir a face, o tronco e os braços , com o envolvimento
de pernas e pés no final do segundo dia. Áreas de exantema confluente aparecem no
tronco e nos membros, e pode-se verificar a presença de petéquias. O exantema cede
lentamente, seguindo a mesma sequência de aparecimento e progressão, começando em
geral no terceiro ou quarto dia após o seu início. A resolução do exantema pode ser seguida
por descamação, particularmente em crianças desnutridas. Como o exantema característico
do sarampo é uma consequência da resposta imune celular, pode não ocorrer em
indivíduos com comprometimento da imunidade celular (p. ex., pacientes com síndrome da
imunodeficiência adquirida [Aids]. Esses indivíduos apresentam uma alta taxa de
caso-fatalidade e, com frequência, desenvolvem pneumonite de células gigantes causada
pelo vírus do sarampo. As disfunções dos linfócitos T devido a causas distintas da infecção
pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)-1 (p. ex., quimioterapia do câncer) também
estão associadas a maior gravidade do sarampo. Uma síndrome de sarampo atípico grave
foi observada em receptores de uma vacina contra sarampo inativada por formol (usada nos
EUA entre 1963 e 1967 e, no Canadá, até 1970) que subsequentemente foram expostos ao
vírus do sarampo de tipo silvestre. O exantema atípico começou nas palmas das mãos e
plantas dos pés e sofreu disseminação centrípeta para a parte proximal dos membros e
tronco, poupando a face. O exantema é inicialmente eritematoso e maculopapular, mas
frequentemente progride para vesicular, petequial ou purpúrico.
Diagnóstico
O diagnóstico é rapidamente estabelecido em bases clínicas por médicos familiarizados
com a doença, particularmente durante surtos. As manchas de Koplik são especialmente
úteis, pois aparecem precocemente e são patognomônicas. O diagnóstico clínico é mais
difícil (1) durante a fase prodrômica; (2) quando o exantema é atenuado por anticorpos
adquiridos passivamente ou vacinação prévia; (3) quando o exantema está ausente ou
tardio em crianças imunocomprometidas ou com desnutrição grave, as quais apresentam
comprometimento da imunidade celular; e (4) em regiões onde a incidência do sarampo é
baixa e onde outros patógenos são responsáveis pela maioria das doenças que se
manifestam com febre e exantema. A definição de caso do CDC para sarampo necessita de
(1) um exantema maculopapular generalizado com pelo menos três dias de duração; (2)
febre de pelo menos 38,3°C; e (3) tosse, coriza ou conjuntivite. A sorologia constitui o
método mais comum de diagnóstico laboratorial. A detecção de IgM específica contra o
vírus do sarampo em uma única amostra de soro ou líquido oral é considerada diagnóstica
de infecção aguda, assim como uma elevação de quatro vezes ou mais nos níveis de
anticorpos IgG específicos contra o vírus do sarampo entre amostras de soro da fase aguda
e fase convalescente. A infecção primária no hospedeiro imunocompetente resulta na
produção de anticorpos, os quais são detectáveis dentro de 1 a 3 dias após o aparecimento
do exantema e atingem níveis máximos em 2 a 4 semanas. Os anticorpos IgM específicos
contra o vírus do sarampo podem não ser detectáveis por até 4 a 5 dias ou mais após o
aparecimento do exantema e, em geral, caem para níveis indetectáveis dentro de 4 a 8
semanas após o início do exantema. Dispõe-se de vários métodos para a determinação dos
anticorpos dirigidos contra o vírus do sarampo. Os testes de neutralização são sensíveis e
específicos, e os resultados estão altamente correlacionados com a imunidade protetora;
entretanto, esses testes exigem a propagação do vírus do sarampo em cultura celular e,
portanto, são dispendiosos e de execução difícil. Os imunoensaios enzimáticos disponíveis
no comércio são usados com mais frequência. O sarampo pode ser diagnosticado pelo
isolamento do vírus em cultura de células de secreções respiratórias, swabs de nasofaringe
ou conjuntiva, sangue ou urina. A detecção direta de células gigantes em secreções
respiratórias, na urina ou no tecido obtido por biópsia proporciona outro método de
diagnóstico. Para a detecção do RNA do vírus do sarampo por amplificação por meio de
reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR) do RNA extraído de
amostras clínicas, são usados primers dirigidos para regiões altamente conservadas dos
genes do vírus do sarampo. Os ensaios RT-PCR, os quais são de extrema sensibilidade e
especificidade, também podem possibilitar a identificação e caracterização de genótipos do
vírus do sarampo para estudos epidemiológicos moleculares e podem diferenciar as cepas
de vírus de tipo silvestre do vírus de vacina.
Tratamento:
Não existe nenhuma terapia antiviral específica para o sarampo. O tratamento consiste em
medidas de apoio gerais, como hidratação e administração de agentes antipiréticos. Como
as infecções bacterianas secundárias constituem uma importante causa de morbidade e
mortalidade após o sarampo, o tratamento efetivo dos casos envolve antibioticoterapia
imediata para pacientes com evidências clínicas de infecção bacteriana, incluindo
pneumonia e otite média. O Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae tipo b
constituem causas comuns de pneumonia bacteriana após o sarampo; as vacinas contra
esses patógenos provavelmente reduzem a incidência de infecções bacterianas
secundárias após o sarampo. A vitamina A mostra-se efetiva para o tratamento do sarampo
e pode reduzir acentuadamente as taxas de morbidade e mortalidade. A OMS recomenda a
administração de doses únicas diárias de 200.000 UI de vitamina A por dois dias
consecutivos em todas as crianças com sarampo com ≥ 12 meses de idade. São
recomendadas doses mais baixas para crianças de menor idade: 100.000 UI por dia para
crianças de 6 a 12 meses de idade, e 50.000 UI por dia para crianças com menos de 6
meses. Uma terceira dose é recomendada 2 a 4 semanas após para crianças com
evidências de deficiência de vitamina A. Enquanto tal deficiência não é um problema
amplamente reconhecido nos Estados Unidos, muitas crianças norte-americanas com
sarampo que, de fato, têm baixos níveis séricos de vitamina A, apresentam aumento da
morbidade associadas ao sarampo. O comitê de doenças infecciosas da American
Academy of Pediatrics recomenda que a administração de duas doses diárias consecutivas
de vitamina A seja considerada para crianças hospitalizadas com sarampo e suas
complicações, bem como para crianças com sarampo que estão imunodeficientes, que
apresentam evidências oftalmológicas de deficiência de vitamina A, absorção intestinal
diminuída ou desnutrição moderada a grave, ou que recentemente migraram de áreas com
altas taxas de mortalidade por sarampo. Dispõe-se de formulações parenterais e orais de
vitamina A. Relatos não científicos descreveram a recuperação de pacientes grávidas
previamente sadias eimunocomprometidas com pneumonia do sarampo, bem como de
pacientes imunocomprometidos com encefalite do sarampo, após tratamento com ribavirina
aerossolizada e intravenosa (IV). Entretanto, os benefícios clínicos da ribavirina no sarampo
não têm sido conclusivamente demonstrados em ensaios clínicos.