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Diabetes mellitus tipo 1 e Insulinoterapia

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Diabetes mellitus tipo 1 e Insulinoterapia
1. Objetivos do Tratamento do DM Tipo 1
- A insulinoterapia é a base para o tratamento do diabetes melito tipo 1 (DM1), enquanto a orientação alimentar, a atividade física e o monitoramento glicêmico são procedimentos complementares na terapia dessa enfermidade.
· Manter glicemia e a HbA1C o mais próximo do normal, com menor risco possível de hipoglicemia. 
· Prevenir complicações agudas e crônicas: a única forma de evitar essas complicações (cegueira, diálise, amputação) é tratando a hiperglicemia.
· Em DMI: rastrear doenças autoimunes, principalmente doenças de tireóide e doença celíaca, logo após o diagnóstico e/ou na presença de sintomas. 
O DM1 mais comum é o DM1 tipo A, auto-imune. Como doenças autoimunes costumam se apresentar de forma conjunta, deve-se rastrear outras doenças autoimunes. 
2. Tratamento
· Dieta: em termos de composição, qualquer alimentação (carboidrato, proteína e gordura) é importante para a necessidade diária. A dieta para o diabético não deve ser baseada em restrição alimentar, mas sim na restrição de alguns alimentos que apresentam alto índice glicêmico (capacidade do alimento em elevar a glicose rapidamente). Assim, é importante prestar atenção na qualidade do carboidrato. Durante o tratamento, deve-se juntar o pico da insulina com o pico da alimentação. Existem carboidratos simples e carboidratos complexos. Os simples possuem absorção mais rápida, fazendo pico de insulina mais rápido e elevado, em comparação ao complexo, rico em fibras, que possui absorção lentificada.
· Alto índice glicêmico (IG; 70-199): pão, bolo, bebida alcoólica.
· Médio IG (50-70): frutas como banana e abacaxi e legumes como beterraba.
· Baixo IG (<50): verduras do tipo A.
OBS: Durante a adolescência, há maior resistência insulínica, necessitando maior dose de insulina. Mas isso pode diminuir com o passar do tempo.
	
· Atividade física: todas as pessoas devem fazer exercício físico, independente da diabetes ou não, pois é fundamental para a manutenção da saúde.
· Crianças e adolescentes com DM1/2: atividade aeróbica de intensidade moderada-alta por 60min/dia por 3x/semana 
· Adultos com DM1/2: atividade aeróbica de moderada-alta intensidade 150min/semana – 3x/semana, sem intervalo maior que 2 dias e exercícios de resistência 2-3x/semana em dias não-consecutivos.
· Idosos: exercícios de flexibilidade e equilíbrio 2-3x/semana. São importantíssimos para prevenir a sarcopenia, doença com alta prevalência nessa faixa-etária.
· Educação: TTO mais importante. Deve-se ensinar o paciente sobre a sua doença, a insulina e suas formas de aplicação, os sinais e sintomas de hipoglicemia.
· Insulina e monitoramento da glicemia: 
· Formas de aplicação: 
· Seringa
· Caneta: permite uma alta precisão da dose, ao contrário da insulina, que pode abrigar bolhas, ter perda do conteúdo, etc. Ademais, é indolor, é de fácil transporte. A agulha deve sempre ser trocada. Não está disponível no SUS.
· Bomba de infusão contínua: padrão ouro – programa-se de acordo com o perfil do paciente e dispensa a necessidade de furar novamente o paciente. Pode ser retirada quando vai ser feita a atividade física. No entanto, é muito cara e exige um treinamento do paciente. 
· Aspectos relacionados ao uso de insulina: ensinar ao paciente.
· Tempo de validade: a NPH só pode ficar aberta por 1 mês, pois vai perdendo sua ação.
· Conservação, armazenamento e transporte: deve-se guardar na geladeira, mas não em contato com a parede ou na porta.
· Meios de administração 
· Preparo da insulina
· Locais e técnica de aplicação da insulina: em pacientes muito magros, não é necessário fazer a prega SC. 
· Frequência da aplicação: deve manter os níveis glicêmicos próximos do normal em todos os horários, imitando o que ocorre em uma pessoa não diabética.
· Conceitos de insulina basal e prandial: o pâncreas secreta em média 40-50 UI insulina por dia em um adulto normal, reduzindo os níveis de glicose principalmente no pós-prandial. A insulina basal está em torno de 10-15 µL/mL. No caso dos pacientes diabéticos dependentes de insulina, deve-se ter uma insulina basal e uma em bolus (pós-prandial), justamente para mimetizar a fisiologia do nosso corpo.
· Insulinas de ação rápida: O único representante deste grupo é a insulina Regular (IR). Após aplicação subcutânea, tem seu início de ação entre 30 e 60 minutos, efeito máximo de 2 a 3 horas e duração efetiva de 8 a 10 horas. Esse perfil farmacocinético relaciona-se à velocidade da dissociação dos hexâmeros (6 moléculas de insulina agregadas) em dímeros e monômeros absorvíveis pelo tecido subcutâneo. A variabilidade inter e intraindividual é baixa, o que contribui para a previsibilidade de seus efeitos terapêuticos. As duas principais indicações são controle da glicemia pós-prandial e correção de episódios ou períodos hiperglicêmicos (insulina pré-prandial/bolus). Além disso, é a insulina mais empregada no tratamento da cetoacidose diabética.
· Insulinas de ação ultrarrápida: São representadas pelos análogos Lispro, Aspart e Glulisina. Têm início de ação mais rápido e duração mais curta, em comparação à insulina Regular (IR), com a qual compartilham as mesmas indicações. Assim, podem ser aplicadas um pouco antes ou logo depois das refeições, enquanto a IR requer administração 30 minutos antes. Têm o perfil farmacocinético que mais se aproxima da secreção fisiológica de insulina pelas células beta em resposta à alimentação rica em carboidratos em indivíduos não diabéticos. Dessa maneira, propiciam melhor controle da glicemia pós-prandial. Também causam menos hipoglicemias do que a IR.
· Insulinas de ação intermediária: Neste grupo, incluem-se as insulinas NPH (Humulin N®, Novolin N®) e Lenta (deixou de ser comercializada). Após injeção SC, a NPH tem início de ação em 2 a 4 horas, pico de ação de 4 a 10 horas e duração efetiva de 12 a 18 horas. Portanto, ela em geral requer duas aplicações diárias.
· Insulinas de ação lenta: O principal representante desse grupo é a Glargina, cujo início de ação ocorre dentro de 2 a 4 horas após a injeção SC. Tem duração uniforme durante, aproximadamente, 24 horas, sem picos, com variabilidade inter e intraindividual baixa, menor do que a encontrada com a insulina NPH. A insulina Detemir é outro análogo de ação lenta, cuja ação, nas doses usuais, não excede 20 horas. Apesar de ser menos potente do que a Glargina, quando usada em doses equivalentes, propicia controle glicêmico e frequência de hipoglicemia similares. A Degludeca tem efeito que se prolonga por até 42 horas, podendo ser considerada uma insulina de ação ultralenta. Uma série de 9 estudos clínicos randomizados e de longa duração (26 a 52 semanas), agrupados pelo acrônimo BEGIN, mostrou ser a eficácia da Degludeca similar à da Glargina, tanto em pacientes com DM1 como com DM2, independentemente de idade, peso corporal e etnia, porém com menor incidência de hipoglicemias.
· A principal indicação das insulinas de ação lenta é prover a insulinemia basal. Portanto, é necessária a coadministração da insulina Regular (ou, de preferência, Aspart, Glulisina ou Lispro) para evitar a hiperglicemia pós-prandial. A vantagem delas sobre a NPH é o fato de necessitarem de apenas uma aplicação diária (no caso da Glargina e da Degludeca), terem melhor previsibilidade de ação, ausência de picos e menor risco de hipoglicemia, principalmente noturna. 
· Em comparação à Glargina-U100, a Glargina-U300 apresenta perfil farmacocinético mais estável, eficácia similar e ação hipoglicêmica mais duradoura (até 36 vs. até 24 horas), o que propicia maior flexibilidade no horário habitual de aplicação (até 3 horas para mais ou para menos). Também causa menos hipoglicemia, e o volume de insulina aplicado é 3 vezes menor.
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Foto 
1
: 
Padrão de secreção fisiológica normal da insulina
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Foto 
2
: As insulinas modernas foram produzidas a partir de problemas identificados na insulina NPH. Como a NPH não dura 24 horas, não mimetiza a insulina basal. Além disso, não deveria ter pico, que