Transtorno Afetivo Bipolar + questões

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Andressa Marques – medicina UFR 
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (TAB) 
→Transtorno psiquiátrico crônico caracterizado por períodos recorrentes de alterações patológicas 
no humor (polo maníaco – eufórico; polo depressivo); 
→Cada período em que o humor está polarizado é denominado fase ou episódio; 
EPIDEMIOLOGIA 
→Apresenta altas taxas de morbimortalidade e perdas funcionais. 
→Grupos de pacientes de acordo com suas características patológicas: 
 Tipo I: pelo menos 1 episódio de mania ao longo da vida; prevalência de 0,6% ao longo da vida; 
não tem diferença entre os sexos; 
 Tipo II: pelo menos 1 episódio de hipomania e 1 de depressão ao longo da vida, sem nunca ter 
apresentado episódio maníaco; prevalência de 0,4% ao longo da vida; mais frequente em 
mulheres; 
 Ciclotimia (transtorno ciclotímico): flutuações patológicas de humor, tanto para o polo 
depressivo quanto para o polo maníaco; prevalência de 1,4% ao longo da vida. 
→A prevalência total do espectro bipolar é de 2,4% (considerando todos os tipos); 
ETIOLOGIA E NEUROBIOLOGIA 
→Sua etiologia envolve elementos biológicos, psicológicos e sociais. 
→Possui relação gene-ambiente relevante tanto para o risco de desenvolvimento de TAB quando para 
a idade de início e a gravidade dos sintomas; 
→Fatores associados a aumento de risco, idade precoce de início e gravidade do quadro: 
 Eventos traumáticos na infância 
 Negligência parenteral 
 Uso de maconha na adolescência 
→Baixa autoestima, elevado neuroticismo e impulsividade são associados ao diagnóstico (sem 
explicação exata sobre essa associação ainda); 
→Ainda não é tão bem explicado o exato “mecanismo genético”, mas, o TAB é o transtorno psiquiátrico 
com maior componente genético e cuja herdabilidade pode chegar a 68%. 
→A maioria dos genes descritos como associados ao TAB são genes relacionados a funções globais 
do organismo, como modulação imunológica, respiração celular e segundos-mensageiros intracelulares; 
→Do ponto de vista neuroanatômico, pode ser entendido como uma desregulação de circuitos 
relacionados ao controle e ao processamento de emoções (alterações bilaterais das vias que ligam o 
córtex pré-frontal, hipocampo e amígdala); Há também evidências de aumento de atividade dos 
circuitos de recompensa associado ao estriado, córtex ventrolateral e orbitofrontal – o que pode 
explicar a maior sensibilidade a recompensa em pacientes com TAB; 
→Do ponto de vista bioquímico, há evidências de alterações de vias de sinalização intracelular 
(relacionadas ao Inositol e proteínas quinases como a GSK3-beta); outro processo possivelmente 
alterado é a respiração intracelular, no que se refere aos sistemas de proteção contra radicais livres 
de oxigênio; 
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→Os pacientes apresentam também níveis elevados de cortisol, ACTH e citocinas inflamatórias; (os 
episódios de mania cursam com níveis mais elevados de atividade inflamatória se comparados com os 
de depressão). 
QUADRO CLÍNICO 
→Os sintomas podem incluir alterações de humor, cognição, psicomotricidade, funções 
neurovegetativas, atenção, impulsividade e autoestima. 
 
 EPISÓDIOS DEPRESSIVOS 
→Humor polarizado para tristeza e melancolia; 
→Paciente cursa com pensamentos pessimistas, niilistas (céticos), de culpa excessiva, de ruína, de 
baixa autoestima, suicídio. 
→A psicomotricidade torna-se reduzida e lentificada, gerando dificuldade para realizar tarefas ou 
mover-se (sensação de peso nas pernas – “paralisia de chumbo”), em alguns casos mais raros pode 
cursar até mesmo com apresentação catatônica em que praticamente há abolição completa dos 
movimentos. 
→Há também agitação psicomotora com sensação de inquietude e desconforto generalizado com 
intensa ansiedade; 
→Alterações cognitivas + presentes: baixa capacidade de concentração, raciocínio lento e memória 
falha. 
→O autocuidado também é prejudicado (paciente com má higiene); 
→Sono e apetite podem aumentar; libido, geralmente, encontra-se diminuída ou inexistente. 
 
 DEPRESSÃO UNIPOLAR vs. BIPOLAR 
 
 
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 EPISÓDIOS MANÍACOS 
→Euforia ou irritabilidade; aumento significativo das atividades; redução da necessidade de dormir; 
impulsividade e envolvimento excessivo em projetos; otimismo extremo; padrão de relacionamento 
sexual fora do habitual do paciente; tomada de decisões sem avaliação dos riscos ou consequências; 
gastos financeiros além das possibilidades reais; autoestima inflada (chegando a proporções 
delirantes, em que o indivíduo pode designar-se da realeza, profeta ou mesmo divindades); atenção 
voluntária geralmente está diminuída 
→O pensamento encontra-se acelerado, o que pode ser vivenciado pelo paciente como estar maisi 
“criativo” ou “produtivo”, com muitas ideias surgindo ao mesmo tempo. 
→Critérios diagnósticos de um episódio maníaco: 
 
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 EPISÓDIOS HIPOMANÍACOS 
→Similar aos episódios maníacos, mas, a intensidade dos sintomas é menor e não há sintomas graves 
de desestruturação psíquica. 
→Em casos leves pode até mesmo nem ser percebido pela família; 
→Critérios diagnósticos de episódios hipomaníacos: 
 
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 ESTADO MISTO 
→Quando os pacientes apresentam simultaneamente os polos depressivo e maníaco; 
→Não há consenso sobre os critérios diagnósticos; 
 
 CICLOTIMIA 
→Configura-se por flutuações rápidas entre os polos maníaco e depressivo, sem que existam sintomas 
graves ou intensos o suficiente para caracterização de um episódio depressivo ou maníaco; 
→O transtorno ciclotímico é um transtorno crônico – o paciente tem raros períodos de eutimia e 
vivencia prejuízos funcionais associados às flutuações de humor. 
EXAMES GERAIS E DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
→A consolidação diagnóstica se dá somente depois de se afastar todas as possíveis condições clínicas 
gerais e relacionadas a substâncias que possam causar alterações comportamentais semelhantes à do 
transtorno de suspeita; 
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COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS 
→São muito frequentes nos pacientes com TAB, principalmente transtornos de ansiedade, 
transtornos relacionados ao uso de substâncias e transtornos de personalidade; 
→Cerca de 65% apresenta pelo menos uma comorbidade psiquiátrica; 
 
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TRATAMENTO 
→Vai depender da fase em que o paciente se encontra; 
→Paciente em episódio de humor – busca-se o controle dos sintomas o mais rápido possível; 
→Paciente eutímico – o objetivo passa a ser a prevenção de novas fases e a melhora no funcionamento 
psicossocial; 
→A terapêutica baseia-se no uso de medicações estabilizadoras do humor, com destaque para o lítio, 
anticonvulsivantes e antipsicóticos atípicos. 
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CASO CLÍNICO 
J.S., 22 anos, solteiro, auxiliar administrativo. Paciente foi trazido por familiares para 
avaliação em pronto-socorro (PS). Contam que paciente saiu de casa para uma festa, mas só 
foi encontrado por amigos 3 dias depois peregrinando pela rua. Estava bastante agitado, falava 
alto e rápido. Dizia que passou os últimos dias migrando de uma festa para outra e fez uso de 
diversas substâncias. Família notou que o paciente estourou o limite de seu cartão de crédito. 
J. diz não entender a razão de ter sido trazido ao PS, pois está muito bem, inclusive uma 
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evidência de sua boa saúde seria o fato de não dormir há 3 dias e ainda se sentir com muita 
energia. Vangloria-se inclusive de ter tido diversas parceiras sexuais nas referidas festas. Tem 
histórico de internação psiquiátrica aos 18 anos por depressão grave, há cerca de 1 ano 
interrompeu tratamento com psiquiatra por conta própria. Pai tem diagnóstico de transtorno 
afetivo bipolar. 
1. Qual a principalhipótese diagnóstica para o caso? 
2. Quais exames complementares são indispensáveis nesta primeira avaliação? 
3. Qual a terapêutica mais adequada para o caso? 
 
QUESTÕES 
1.Sobre o diagnóstico de transtorno bipolar, assinale a alternativa correta: 
a. Para o diagnóstico de TAB tipo I, é necessário pelo menos um episódio de hipomania ao longo da 
vida. 
b. A presença de um episódio maníaco em paciente com diagnóstico prévio de TAB tipo II leva a 
mudança diagnóstica para TAB tipo I. 
c. O estabelecimento do diagnóstico de TAB inviabiliza qualquer diagnóstico de transtorno de 
ansiedade. 
d. A presença de antecedente familiar de TAB associado a episódio depressivo atual é suficiente para 
diagnóstico de TAB. 
2. Sobre o episódio maníaco puro, assinale a alternativa que contém o sintoma menos 
característico: 
a. Aumento de energia. 
b. Impulsividade. 
c. Culpa patológica. 
d. Aceleração de pensamento. 
3 A respeito da diferenciação entre depressão unipolar e depressão bipolar, assinale a 
alternativa que não indica uma característica sugestiva de depressão bipolar: 
a. Múltiplos episódios depressivos prévios. 
b. Primeiro episódio depressivo após os 30 anos. 
c. História familiar de TAB. 
d. Sintomas mistos. 
4. Em relação às comorbidades e ao TAB, assinale a alternativa incorreta: 
a. A frequência de comorbidades psiquiátricas em pacientes com TAB é elevada. 
b. Entre as comorbidades mais prevalentes encontram-se os transtornos ansiosos e os transtornos 
relacionados ao uso de substâncias. 
c. O diagnóstico de TAB exclui a possibilidade de diagnóstico de transtornos de personalidade. 
d. O correto diagnóstico e o manejo das comorbidades psiquiátricas são indispensáveis para o bom 
manejo do paciente com TAB. 
 
5. Sobre o tratamento farmacológico do TAB, assinale a alternativa correta: 
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a. O uso de antidepressivos é proscrito em qualquer situação, em razão do risco absoluto de indução 
de flutuação de humor. 
b. Lítio deve ser sempre a primeira opção terapêutica, independentemente do perfil do paciente. 
c. A associação entre lítio e divalproato deve ser evitada, já que as duas medicações são 
estabilizadores de humor. 
d. O tratamento medicamentoso deve ser orientado de acordo com a fase em que o paciente se 
encontra, a eficácia da medicação, o perfil de efeitos colaterais e o perfil do paciente. 
6. Sobre o tratamento dos pacientes com TAB, assinale a alternativa incorreta: 
a. Apesar da prioridade para monoterapia medicamentosa, por vezes a associação de medicações é 
necessária na condução de casos mais complexos. 
b. Exercício físico, controle dietético e dos ritmos circadianos são ações importantes no tratamento 
de pacientes com TAB. 
c. Orientar o paciente sobre as características da doença e os desencadeadores de fase de humor é 
das principais tarefas do profissional que acompanha o paciente com TAB. 
d. A escolha das medicações independe da polaridade atual do humor do paciente. 
7. Sobre os episódios (hipo)maníacos, assinale a alternativa incorreta: 
a. É sempre importante diferenciar se o achado de aceleração de pensamento não é um reflexo de 
transtorno de ansiedade subjacente. 
B. Ainda que, por vezes, o paciente se sinta mais produtivo, em geral há perda da capacidade de foco 
atencional. 
c. O aumento da impulsividade pode levar o paciente a comportamentos de risco de sexo desprotegido, 
brigas e uso de substâncias. 
d. A presença de sintomas do polo depressivo, como culpa patológica, exclui o diagnóstico de um 
episódio (hipo)maníaco. 
8. Paciente do sexo masculino, 28 anos, com diagnóstico prévio de TAB I, interrompeu uso de 
lítio há cerca de 4 semanas sem alertar seu psiquiatra. Dá entrada no pronto-socorro trazido 
por familiares que contam que, há 1 semana, ele não dorme e perambula pela casa falando alto. 
Nos últimos dias, disse a família que precisa fazer uma viagem de autoconhecimento, pois 
descobriu ser o novo messias. Ao exame psíquico, apresenta-se com discurso acelerado, fuga 
de ideias, conteúdo delirante dos pensamentos e aumento da atenção espontânea. Assinale a 
alternativa que representa o correto diagnóstico e a melhor alternativa medicamentosa para o 
caso: 
a. Episódio maníaco com sintomas psicóticos; introdução de lítio e associação com antipsicótico. 
b. Episódio hipomaníaco com sintomas mistos; reintrodução de lítio. 
c. Episódio maníaco; introdução de antidepressivo. 
d. Episódio depressivo com sintomas psicóticos: introdução de quetiapina. 
9. Paciente do sexo feminino, 25 anos, procura ambulatório de psiquiatria por queixas de 
hipersonia (dorme 12 horas/dia contra as habituais 8 horas), humor deprimido, pensamentos 
niilistas, “peso no corpo”, ganho de peso, diminuição de libido e ideação suicida sem 
planejamento. Diz que já tratou “depressão” pelo menos 6 vezes nos últimos 10 anos, sempre 
com resposta pobre aos antidepressivos. Durante a investigação, revela pelo menos 3 episódios 
em que se sentiu “muito bem”, com aumento da energia, dormindo 3 horas por noite, mas com 
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energia ao longo do dia. Nesses períodos, ficou mais sociável, envolveu-se em diversos encontros 
sexuais dos quais se arrepende e fez uso abusivo de álcool, substância que raramente ingere. 
Assinale a alternativa que representa a hipótese diagnóstica mais provável e a melhor terapêutica 
medicamentosa: 
a. Transtorno depressivo recorrente; sertralina. 
b. Distimia; venlafaxina. 
c. TAB I em episódio depressivo psicótico; fluoxetina. 
d. TAB II em episódio depressivo; quetiapina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gabarito: 1-b; 2-c; 3-b; 4-c; 5-d; 6-d; 7-d, 8-a, 9-d