sistema locomotor

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RAPHAELA FARIA 
Características semiológicas da dor articular 
Dor (artralgia):Devem-se investigar todas as características semiológicas de uma dor articular, 
porque este sintoma constitui a queixa principal na quase totalidade das afecções das articulações. 
Por meio de arcos reflexos visceromotores, a dor articular pode determinar espasmo da musculatura 
circunvizinha ou atrofia. Neste caso, acredita-se que sejam envolvidas outras vias responsáveis pelos 
reflexos viscerotróficos. Distúrbios vasomotores periféricos também podem ser causados por 
alterações articulares, como por distrofia reflexo-simpática (síndrome ombro-mão). A dor articular 
pode ser aguda (gota, bursite, artrite séptica) ou crônica (artrite reumatoide, artrose), em peso 
(artrose) ou cruciante (gota, artrite séptica). Por vezes, a dor vem acompanhada de outros sintomas, 
como parestesias (formigamentos) decorrentes da compressão de raízes nervosas na coluna cervical 
ou lombar. A localização das parestesias torna possível diagnosticar o nível da compressão na coluna. 
Nestes casos, sempre se suspeita de hérnia de disco intervertebral. 
Início e cronologia Um ponto importante é a duração do processo inflamatório. Toda articulação 
inflamada somente apresenta melhora, inclusive com o uso de medicação antiinflamatória, após 24 
horas, e somente desaparece após 48 a 72 horas. Essa informação é importante, pois é comum o 
paciente relatar que a articulação estava inflamada ontem à tarde, mas, agora, ela não está mais. 
Refere que a articulação inflama em um dia e, no outro, desaparece. Essa não é a história natural de 
um processo articular inflamatório. 
Número de articulações envolvidas Vale ressaltar a contagem das articulações envolvidas, que é 
feita levando em consideração os grupos articulares e não a articulação em si. Exemplificando, se o 
paciente apresentar artrite nos joelhos esquerdo e direito, serão contados dois grupos articulares e 
caracterizados como oligoartrite simétrica. Por outro lado, se ele constatar a presença de artrite na 
IFP do segundo, terceiro e quarto quirodáctilos esquerdos e artrite na IFP do quarto e quinto 
quirodáctilos direitos, serão contados dois grupos articulares (IFP esquerda e direita) e não cinco, 
bem como o envolvimento será definido como simétrico. Desta forma, a caracterização correta será 
de oligoartrite simétrica e não de poliartrite assimétrica. Os grupos articulares são contados da 
seguinte forma: 
• Monoartrite: um grupo articular envolvido. 
• Oligoartrite: dois a quatro grupos articulares envolvidos 
• Poliartrite: cinco ou mais grupos articulares envolvidos 
No exame físico dos ossos, utilizam-se os dados de inspeção e palpação, sempre complementados 
pelo estudo da mobilidade de cada segmento. Este exame inclui, obrigatoriamente, a avaliação das 
articulações e dos músculos. A avaliação clínica deve ser feita com o paciente nas posições de pé, 
sentado e deitado, com boa iluminação e as áreas a serem examinadas descobertas. É importante o 
exame de segmentos homólogos para efeito de comparação. A marcha do paciente pode estar 
alterada quando há deformidades, como varismo ou valgismo dos joelhos, lesões dos tornozelos ou 
desvio lateral da coluna vertebral. Às vezes, na inspeção, detecta-se o aumento de um segmento 
ósseo, como o alargamento da caixa craniana na doença de Paget, em algumas neoplasias - 
principalmente nos maxilares - ou em infecções, como a paracoccidioidomicose, em que há aumento 
de volume isolado da mandíbula. A palpação, que deve incluir os tecidos adjacentes ao osso, 
complementa os dados obtidos na inspeção. O aumento de volume deve ser definido na palpação, 
quanto às suas características de consistência, formato, localização, tamanho e relação com os 
tecidos moles. Sinais flogísticos (edema, calor, rubor) na área correspondente ao osso afetado 
podem sugerir osteomielite. A ocorrência de fístulas no segmento afetado indica um processo 
 
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infeccioso crônico, como tuberculose, sífilis ou micose. Aumento de volume de consistência dura, 
semelhante à dos próprios ossos, ocorre em cistos ósseos, neoplasias tipo células gigantes, 
osteossarcomas, osteocondromas. A presença de crepitação é sugestiva de fratura, podendo ser 
traumática ou patológica, mas quando a crepitação é encontrada na palpação do osso subcondral, no 
nível de uma articulação, é característica de osteoartrose. Em algumas ocasiões, a palpação de um 
osso é tão dolorosa que o paciente não possibilita o exame de maneira detalhada, principalmente 
em crianças. Este fato é comum nas osteomielites, neoplasias malignas de expansão rápida e nas 
fraturas. Cumpre ressaltar, por fim, que um exame físico normal não exclui a possibilidade de uma 
doença óssea. Como de costume, a avaliação diagnóstica deve levar em conta a anamnese e, quando 
necessário, os exames complementares. Em alguns casos, até a ausência de dados ao exame físico 
pode contribuir na decisão final do médico. 
 
O exame físico da coluna vertebral, à semelhança do que ocorre com o exame de outras estruturas 
do aparelho locomotor, é realizado pela inspeção e pela palpação, tanto em repouso como em 
movimento. Para o exame físico da coluna vertebral, o paciente deve estar com roupa adequada. 
Para os pacientes do sexo masculino, um calção de banho ou a própria cueca; pacientes do sexo 
feminino devem usar um avental que deixe o dorso descoberto. O exame pode ser feito também 
com a paciente de sutiã e calcinha ou com um maiô de duas peças. A abordagem da coluna deve ser 
feita em três planos: frontal (anterior e posterior) e sagital. Na frontal, seja anterior ou posterior, 
deve-se observar a simetria das cinturas escapular e pélvica, o ângulo toracolombar (talhe), o 
alinhamento dos membros inferiores, a orientação das patelas e, finalmente, o posicionamento dos 
pés. O desnivelamento das escápulas pode sugerir desvios de lateralidade (escoliose); o 
desnivelamento da cintura pélvica sugere uma discrepância no comprimento dos membros 
inferiores; as patelas, quando têm orientação interna ("olham para dentro"), sugerem alteração na 
anteroversão do colo femoral; os pés devem ser observados quanto ao alinhamento dos calcâneos 
(visão frontal posterior) e quanto à presença ou não dos arcos plantares. No plano sagital, ou de 
perfil, deve-se observar o grau das lordoses lombar e cervical, assim como a cifose torácica. Nesse 
plano, o uso do fio de prumo é importante para que se possa observar a linha de gravidade. Além de 
observar as curvas, verifica-se também o posicionamento da pelve em relação à linha de gravidade, 
se há retroprojeção ou anteroprojeção da pelve. Nesse plano também deve ser observado, nos 
membros inferiores, a presença ou não do genu recurvatum, tão importante nos desvios posturais. 
Finalmente, os movimentos deverão ser observados também nos três planos. O primeiro elemento a 
ser investigado é a atitude ou posição do paciente. Na hérnia discal, por exemplo, é comum o 
paciente adotar uma posição antálgica, na tentativa de obter alívio da dor. Em estágio avançado da 
espondilite anquilosante, o paciente pode assumir gradativamente a posição de esquiador, 
caracterizada por aumento da lordose cervical, por cifose dorsal, por lordose lombossacra e por 
flexão dos joelhos. A inspeção deve ser feita com luz natural, procurando-se detectar a presença de 
curvaturas anormais ( cifose, escoliose ou sua combinação, ou seja, cifoescoliose), de acentuação da 
lordose, de modificações da cor da pele, como manchas parecidas com café com leite que aparecem 
na neurofibromatose. A perda da lordose fisiológica, com a retificação da coluna cervical ou lombar, 
também tem grande importância para o diagnóstico das doenças da coluna. A palpação deve ser 
realizada com delicadeza, podendo despertar dor intensa, como nos casos de hérnia discai. Devem 
ser palpadas as massas musculares, principalmente as da goteira vertebral,procurando hipertrofias e 
retificação da coluna. A palpação das apófises espinhosas e dos espaços intervertebrais é também 
fundamental nas afecções inflamatórias e compressivas, pois acarreta dor. O exame neurológico é 
indispensável nos pacientes com dor irradiada para os membros ( cervicobraquialgias e 
lombociatalgias), obedecendo-se ao seguinte roteiro: 
 
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• Reflexos Nos casos de compressão radicular, como ocorre nas hérnias discais, podem estar 
diminuídos ou abolidos os seguintes reflexos: 
• Bicipital: integridade de CS 
• Braquirradial: integridade de C6 
• Tricipital: integridade de C7 
• Patelar: integridade de IA 
• Patelar e aquileu: integridade de LS e SI. 
• Testes de compressão A dor pode ser agravada basicamente por três mecanismos: estreitamento 
do forame de conjugação, alteração sensório-motora e pressão sobre as superfícies articulares. 
Estreitamento do foram e de conjugação. No teste de Valsalva, o paciente prende a respiração e faz 
força como se quisesse evacuar. O teste acarreta aumento da pressão intratecal. Se houver afecção 
expansiva ou compressiva (neoplasias, hérnia discai), o paciente relata dor ao fazer a manobra. O 
sinal de Lasegue consiste na elevação do membro inferior estendido sobre a bacia, o que acarreta 
estiramento do nervo ciático. Se houver compressão, ocorre dor no trajeto do referido nervo. O sinal 
de Lasegue é positivo quando surge dor até 60° (ângulo formado pelo membro elevado e pela mesa 
de exame). Bloqueio e dor até 30° sugerem hérnia discai. Outra manobra para confirmar o sinal de 
Lasegue consiste na dorsiflexão do pé quando o membro estiver elevado, provocando exacerbação 
da dor (sinal de Bragard). A elevação do membro sadio pode também produzir dor no membro 
oposto afetado, sugerindo compressão mais central. É necessário caracterizar se a dor provocada 
pela elevação do membro ocorre devido à real compressão do ciático ou à contratura dos músculos 
posteriores da coxa. A dor muscular ocorre somente na parte posterior da coxa, enquanto a ciatalgia 
pode acometer todo o membro. 
Alteração sensório-motora. As afecções da coluna vertebral, tanto medular como na cauda equina, 
repercutem clinicamente nos membros superiores e inferiores, podendo levar a alterações da 
sensibilidade, da força muscular e dos reflexos. A pesquisa de alterações da sensibilidade pode 
indicar a localização da compressão, da mesma maneira que a perda da força muscular. A perda de 
força do bíceps pode traduzir compressão no nível da raiz de CS, enquanto a perda de potência dos 
dorsiflexores dos dedos e pés pode significar compressão no nível das raízes de LS e SI. ... Pressão 
sobre as superfíáes artirulares. Para sua avaliação, deve-se pressionar para baixo a cabeça do 
paciente, que deve, de preferência, permanecer sentado. ... 
 Movimentos da coluna vertebral. A movimentação da coluna vertebral (ver Figura 165.6) possibilita 
verificar suas limitações funcionais e, para isso, é necessário conhecer os movimentos de cada 
segmento (cervical, torácico e lombossacral) 
• Coluna cervical o Flexão, quando a cabeça é projetada para frente, o mento tocando a fúrcula 
estemal 
- Extensão, quando a cabeça é projetada para trás o Rotação ou torção: deve ser avaliada com o 
paciente sentado o Lateralidade direita e esquerda também com o paciente sentado o Circundação é 
a soma dos movimentos anteriores 
• Coluna torácica e lombossacral: existe reduzida mobilidade da coluna torácica. Esse fato, somado à 
inserção costopélvica dos músculos do tronco, faz com que os movimentos desses dois segmentos se 
associem o Flexão, quando o tronco é projetado para frente o Extensão, quando o tronco é projetado 
 
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para trás o Rotação ou torção direita e esquerda: devem ser avaliadas com o paciente na posição 
sentada o Lateralidade, quando o tronco se aproxima da bacia no plano frontal. O exame físico da 
coluna deve ser complementado pelo exame da bacia (articulações sacroilíacas e coxofemorais), 
porque os sintomas das doenças dessas articulações são muito semelhantes aos das enfermidades da 
coluna vertebral. 
 
O exame de uma articulação compreende os seguintes parâmetros: formato e volume, posição das 
estruturas, alterações das massas musculares, presença de sinais inflamatórios, modificações das 
estruturas circunjacentes, crepitação, estalidos e movimentação. 
Formato e volume. É necessário pesquisar irregularidades do contorno e modificações do tamanho 
das juntas. É conveniente medir a circunferência da articulação com fita métrica ou com o 
artrocitômetro, quando se trata de pequenas articulações, como as interfalangeanas (proximais e 
distais). O aumento de volume de uma articulação pode ser devido a várias causas, como edema de 
partes moles, excesso de líquido sinovial (derrames intra-articulares), espessamento da membrana 
sinovial e da cápsula articular, crescimento ósseo localizado (osteófitos, exostoses, periostite), 
depósitos de uratos (tofos) ou calcificações . 
Posição das estruturas. A posição das estruturas que compõem a articulação é um dado importante, 
podendo o desalinhamento articular ser causa ou consequência de artropatia degenerativa, como 
acontece nos casos de genu valgum, ou de comprometimento articular, como na artrite reumatoide . 
Massas musculares. As massas musculares próximas das juntas devem ser avaliadas 
cuidadosamente. Pode haver atrofia dos interósseos das mãos e dos pés nos casos de artrite 
reumatoide, atrofia dos quadríceps na artrite dos joelhos, e assim por diante. É correto dizer que a 
atrofia muscular é característica inerente dos processos articulares periféricos em que exista 
bloqueio articular por tempo prolongado. 
Sinais inflamatórios. A ocorrência de sinais inflamatórios, edema, calor, rubor e impotência funcional 
indica a existência de artrite, sendo este achado de grande importância no diagnóstico das afecções 
reumáticas, pois, conforme foi assinalado, a presença de artrite tem mais valor diagnóstico que a 
artralgia . 
Estruturas circunjacentes. A modificação das estruturas circunjacentes pode depender de 
neoplasias, irregularidades e de fístulas, e seu estudo foi abordado no exame físico dos ossos. 
Crepitação. A crepitação articular indica processo articular degenerativo, no qual há 
comprometimento da cartilagem hialina, enquanto a crepitação óssea denuncia a presença de 
fratura. 
Movimentação. A avaliação dos movimentos das articulações torna possível a verificação de dor e do 
grau de impotência funcional. Para isso, é fundamental conhecer os movimentos normais de cada 
articulação para maior facilidade em detectar e avaliar a amplitude dos movimentos ou evidenciar 
movimentos anormais (Figuras 162.1 a 162.10). 
O estudo dos movimentos articulares deve obedecer aos seguintes postulados: 
• A movimentação da articulação deve ser feita com máxima delicadeza 
• É necessário pesquisar os movimentos ativo e passivo, comparando articulações homólogas 
• O médico deve estar atento às reações do paciente, em especial à demonstração de dor 
 
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• Sempre que possível, a amplitude dos movimentos precisa ser medida em graus, partindo-se de 
uma posição neutra que seria o ponto zero 
• Não sendo possível medir em graus, pode-se falar em limitação total, quando a articulação está 
impossibilitada de fazer a mínima movimentação, ou em limitação parcial, que pode ser mínima, 
moderada ou intensa (quase total). A seguir, estão relacionadas as articulações com seus 
movimentos (Figuras 162.1 a 162.10). 
 Articulações temporomandibulares 
• Abertura e fechamento da boca 
• Protrusão e retrocesso da mandíbula 
• Movimentos de lateralidade . 
Coluna vertebral (Figuras 161.1 e 161.1) 
• Cervical (pescoço) 
- Flexão (o mento deve tocar a fúrcula esternal). A 
separação entre ambos deve ser medida com fita 
métrica 
- Extensão (o mento deve afastar-se emtorno de 18 
em da fúrcula esternal) 
- Rotação esquerda e direita (60°) 
- Lateralidade esquerda e direita (30°) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Torácica 
- Rotação direita e esquerda (75°) 
- Flexão e extensão 
 
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- Lateralidade esquerda e direita 
• Lombar o Flexão (meça a distância das polpas digitais-solo) 
-Extensão (30°) 
- Rotação esquerda e 
direita (90°) 
- Lateralidade esquerda e 
direita (35°). 
Ombros (Figura 162.3) 
• Abdução ( 110° a 120°) 
• Flexão ou elevação 
anterior (180°) 
• Extensão ou 
movimentação para trás 
( 60°) 
• Rotação externa (90°) 
• Rotação interna 
posterior (180°). 
 
Cotovelos (Figura 162.4) 
• Extensão (0° ou 180°) 
• Flexão (45° ou 150° a 160°) 
• Pronação (90°) 
• Supinação (90°) 
• Pronossupinação (90° a 180° 
para cada movimento). 
 
 
 
 
 
 
 
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Punhos (Figura 162.5) 
• Flexão palmar ( 90°) 
• Extensão dorsal ou dorsiflexão 
(70°) 
• Desvio mediai ou radial ou 
adução (20°) 
• Desvio cubital ou lateral ou 
abdução (30°). 
 
 
 
 
Articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas (proximais e distais) (Figura 162.6) 
• Metacarpofalangeanas- flexão (90°), 
extensão (30°) 
• Interfalangeana proximal- flexão 
(90°) 
• Interfalangeana- flexão (80°) 
• Metacarpofalangeana do polegar- 
flexão (90°) 
• Interfalangeana do polegar- flexão 
(90°) 
• Abdução do polegar (110°) (Figura 
162.7) 
• Oposição do polegar (45°) (Figura 
162.7). 
Articulação do quadril (paciente em 
decúbito dorsal) (Figura 162.8) 
• Posição neutra (180°) 
• Flexão (110° a 120°) 
• Rotação interna em extensão (90°) 
• Rotação externa em extensão (90°) 
• Rotação interna em flexão ( 45°) 
• Rotação externa em flexão (45°) 
• Abdução ( 45°) 
 
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• Adução (30°) 
• Hiperextensão em decúbito ventral (30°). 
 
Articulações dos joelhos (Figura 162 .9) 
• Flexão (30°) • Extensão (180°). 
Articulações dos tornozelos (Figura 162.1 O) 
• Dorsiflexão ou flexão dorsal (20°) 
• Flexão plantar (50°) 
• Inversão 
• Eversão. 
Articulações metatarsofalangeanas 
• Flexão 
• Extensão. 
 
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