Pediatria- Crescimento

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Crescimento 
É na cartilagem de crescimento que o tecido 
cartilaginoso sofre expansão, diferenciação e 
subsequente substituição pelo tecido ósseo, 
resultando na formação e no crescimento dos 
ossos longos. 
 
Avaliação do crescimento 
A avaliação do crescimento na rotina de atenção 
à criança visa a três aspectos fundamentais: 
• detectar precocemente o que está afetando o 
crescimento do 
paciente para inferir e obter a sua recuperação; 
• identificar as variações da normalidade, 
tranquilizar a criança e a família, evitando 
possíveis intervenções prejudiciais; 
• identificar problemas que não podem ser 
curados, mas que possam ser minimizados, e 
prover apoio ao paciente e à família ao lidar com 
as dificuldades. 
 
Curvas de Crescimento 
O MS do Brasil adotou as curvas da OMS, e são 
elas que fazem parte da caderneta de saúde de 
cada criança. São apresentadas curvas do 
nascimento até 2 anos, dos 3 aos 5 e dos 5 aos 
20, para comprimento/altura, e índice de massa 
corporal (IMC), e para o peso até os 10 anos, para 
os sexos masculino e feminino. As curvas dos 
dois primeiros anos de vida têm sido adotadas 
por diferentes países, pois foram construídas 
acompanhando o crescimento de forma 
longitudinal, desde o nascimento até os 2 anos 
de idade, de crianças de bom nível social, cujas 
mães não fumaram durante a gravidez e que 
foram amamentadas de forma exclusiva ou 
predominante até 4 a 6 meses 
 
 
 
 
 
Velocidade de crescimento (VC): 
É calculada a partir de duas medidas de altura 
obtidas com intervalo de, pelo menos, 6 meses. 
Uma criança que cresce dois ou mais anos 
consecutivos com VC igual ou abaixo do 
percentil 25 (menor do que -1 DP) tende a 
diminuir sua posição na curva de crescimento. 
 
 
 
 
 
Crescimento pós-natal 
Ao nascer, o menino mede em torno de 50 cm, 
e a menina, 49 cm de comprimento, com 
variação de +/- 2 cm. O peso é, em média, de 
3.300 g. Crianças nascidas com peso menor que 
2.500 g são denominadas de baixo peso, e entre 
2.500 g e 3.000 g, de peso insuficiente. 
O tamanho ao nascer pode indicar se um 
comprometimento ocorreu no final da gestação 
ou durante um período mais prolongado. O pico 
da velocidade de crescimento em comprimento 
durante o período intrauterino acontece no 2º 
trimestre da gravidez, e o do peso, no último 
trimestre. Assim, se o recém-nascido (RN) 
apresenta um comprometimento só do peso, é 
maior a probabilidade de o agravo ter ocorrido 
nos meses finais da gestação, mas se houver 
uma diminuição do comprimento, é bem mais 
provável que o agravo tenha ocorrido há mais 
tempo. Isso tem implicações no crescimento, pois 
uma lesão crônica pode comprometer de forma 
bem mais acentuada e levar à baixa estatura. 
A correlação do tamanho ao nascer é baixa em 
relação à estatura final. O crescimento 
intrauterino é mais dependente das condições 
nutricionais, de saúde e do tamanho da mãe do 
que do seu potencial genético. Durante os dois 
primeiros anos de vida, a curva de crescimento 
pode mudar de canal mudando 
de percentis, em um fenômeno denominado 
canalização. 
Assim, lactentes que se encontram em percentis 
mais baixos da curva, mas que têm um potencial 
genético para serem mais altos, fazem uma 
recuperação logo a partir das primeiras semanas 
de vida em direção a percentis mais altos, e os 
com potencial genético para serem mais baixos 
iniciam a mudança de canal a partir dos 6 meses. 
 
O crescimento pós-natal pode ser dividido em 
três fases: 
• uma fase de crescimento rápido, mas 
também de desaceleração rápida que vai 
dos 2,5 anos até os 3 anos; 
• uma fase de crescimento mais estável 
com uma desaceleração lenta, que vai até 
o início da puberdade; 
• e a fase puberal com o estirão 
caracterizado por um crescimento rápido 
até atingir o pico, com desaceleração 
posterior até atingir a altura adulta. 
 
Em algumas crianças, é observado um pequeno 
estirão entre 7 e 8 anos de idade, denominado 
estirão do meio da infância. A criança cresce em 
torno de 25 cm no primeiro ano, sendo 15 cm 
no primeiro semestre e 10 cm no segundo. No 
segundo ano, cresce de 10 a 12 cm. A partir do 
terceiro ano, o crescimento é entre 5 e 7 cm 
por ano, de forma oscilante, mas com ligeiro 
decréscimo. 
Como as medidas são feitas de forma espaçada 
durante muito tempo, considerou-se que o 
crescimento ocorresse de forma contínua, mas 
atualmente está bem demonstrado que ele 
ocorre com paradas e saltos (em inglês, saltation 
and stasis). 
Essa observação pode parecer acadêmica, mas 
com frequência o pediatra pode se deparar com 
períodos em que a criança não cresce e gerar 
alguma preocupação, tanto na família quanto no 
pediatra. Durante toda a infância, tanto a menina 
como o menino crescem de forma bastante 
semelhante, mas, durante a puberdade, as 
meninas apresentam o estirão em média 2 anos 
antes que os meninos, e com isso param de 
crescer mais cedo. Durante o estirão puberal, o 
pico de velocidade de crescimento das meninas 
é de 8,5 cm/ano, e o dos meninos de 9,5 
cm/ano. Essa diferença no pico de velocidade, 
mais o aspecto de que os meninos crescem por 
pelo menos mais 2 anos, explicam a diferença 
média das alturas entre os homens e as mulheres 
em 13 cm. Esse é o valor utilizado para se calcular 
o alvo parental. 
Ao se avaliar se uma criança está crescendo 
bem ou não, é mais importante considerar a 
velocidade de crescimento do que a altura atual. 
Como as curvas são construídas e delimitadas 
com percentis 3 e 97 ou +/- dois desvios padrão, 
existe um percentual de crianças normais que 
terão valores abaixo de 3% no caso dos 
percentis, ou 2,5% no caso do desvio padrão. 
Dessa forma, é muito mais importante avaliar a 
velocidade de crescimento. Os dois conjuntos de 
gráficos mencionados neste capítulo não têm 
curvas de velocidade de crescimento, mas uma 
forma indireta de se inferir a velocidade é pela 
disposição de mais de uma medida na curva com 
algum intervalo que se exclua o erro de medida. 
Se as medidas registradas no gráfico 
acompanharem a inclinação das curvas do 
gráfico, é sugestivo de que a criança está 
crescendo bem. 
Crescimento estatural esperado 
• RN a termo e AIG 
 
Crescimento do PC esperado 
• RN a termo e AIG 
Fisiologia do Crescimento 
Hormônios podem agir de forma: 
 
Endócrina- secretado em um órgão e age em 
outro 
Parácrina- secretado em uma célula de um 
tecido e age em outra célula do mesmo tecido 
Autócrina- age na mesma célula que é 
produzido 
 
Hipófise – Adeno hipófise: 
• Hormônio do crescimento (GH) 
• Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) 
• Hormônio Luteinizante (LH) / 
foliculoesrimulante (FSH) 
• Hormônio Tireotrófico e 
• Prolactina 
Neuro- hipófise: 
• Hormônio antidiurético (ADH) – 
vasopressina e 
• Ocitocina 
 
Fatores que afetam o crescimento: 
• Nutrição 
• Insulina 
• Fatores de crescimento semelhantes à 
insulina – IGF1 e IGF 2 
• Hormônio de crescimento- GH – ação 
indireta via estímulo de IGF-1 
• Hormônios tireoideanos 
 
 
 
Crescimento Fetal 
• Período de maior crescimento do 
organismo 
• Velocidade de crescimento é 
extremamente variável 
• Fase crítica para determinar como será 
seu gasto energético, seu metabolismo, 
seu padrão de crescimento pós-natal e 
seu risco de agravos à saúde. 
 
• IGF-2 é o fator de crescimento fetal 
mais importante 
• IGF-2 mais abundante que o IGF-1 
✓ Previne morte celular programada e 
estimulam crescimento de células 
placentárias 
✓ Estimula transporte de glicose 
✓ Aumenta produção de hormônios de 
crescimento placentário 
 
Cursa com REDUÇÃO de IGF-2 
• Desnutrição 
• Excesso de glucocorticóide 
• Hipóxia grave 
• Redução de vascularização 
 
 
Cursa com AUMENTO de IGF-2 
• Dieta rica em açúcar e gordura 
• Dieta pobre em proteína 
• Hipóxia moderada 
 
Desnutrição Materna 
• Restringe o crescimentoplacentário 
• Reduz vascularização placentária 
• Reduz expressão de IGF2 mediada pela 
redução na dieta 
• Desfecho no feto varia de acordo com 
tempo de início da desnutrição: no início 
da gestação mais desfechos ruins pós-
natal 
• Aumenta risco de diabetes, doenças 
cardíacas e mortes precoces 
Programming 
• Um insulto ou estímulo aplicado num 
período crítico ou sensível, pode ter 
efeitos a longo prazo até por toda vida na 
estrutura ou função de um organismo. 
• Período crítico: pré-natal e primeiros 
meses de vida 
• Nutrição no período pré-natal e pós-natal 
precoce pode pode influenciar na vida 
adulta. 
Crescimento Pós-Natal 
• Variável 
• É o resultado da maturação óssea 
• Crescimento nunca é linear, se cresce 
em pequenos saltos 
Três períodos de crescimento: 
• Entre 1 e 3 anos (primeira infância) 
• Entre 4 e 8 anos (segunda infância) 
• Entre 9 e 17 anos (puberdade) 
 
Maturação esquelética 
Quando se observa uma classe de crianças de 7 
anos, além das diferenças de tamanho (peso e 
altura), também se observa facilmente que elas 
apresentam ritmos de crescimento e 
desenvolvimento diferentes. Essas diferenças 
podem interferir no cotidiano das crianças, seja 
em relação às atividades de aprendizado escolar, 
seja na prática esportiva, e podem se tornar mais 
nítidas durante a puberdade. Como referido 
anteriormente, as meninas iniciam a puberdade 
mais cedo do que os meninos, no entanto, pode 
haver meninas que iniciam a puberdade mais 
tarde e meninos que iniciam mais cedo. Essas 
diferenças no ritmo de crescimento podem ser 
agrupadas em três grupos genéricos: 
maturadores rápidos, médios e lentos. 
Essas diferenças de maturação refletem-se 
inclusive nos estirões puberais, sendo que os 
rápidos e os médios apresentam picos mais altos, 
e os lentos, picos mais baixos. Os maturadores 
lentos têm seu estirão puberal mais tarde, 
chegando às vezes a ter alturas abaixo da 
distribuição da referência, e apresentando 
velocidades abaixo de 5 cm/ano, que é a 
velocidade de alerta a partir dos 3,5 anos para se 
suspeitar de alguma doença endócrina 
(deficiência de hormônio do crescimento 
– GH – ou hipotireoidismo). 
A maneira mais adequada de avaliar a maturação 
é por meio da radiografia da mão e do punho 
esquerdos. Não se deve radiografar as duas 
mãos, pois pode alterar a imagem e distorcer a 
avaliação. Recomendam-se a mão e o punho 
esquerdos porque tanto a avaliação com o atlas 
de Greulich- Pyle como o método de Tanner 
(TW2) foram elaborados com radiografias desse 
lado. Com o método de Greulich-Pyle, o 
radiologista compara a radiografia do paciente 
com os modelos apresentados no atlas e avalia 
com qual idade se parece. O TW2 é menos 
utilizado, pois emprega um procedimento mais 
trabalhoso, que envolve atribuir pontos para os 
diferentes estágios de desenvolvimento dos 
ossos do punho e da mão. Ao final da avaliação, 
procede-se à soma dos pontos e uma tabela 
informa a idade provável. De modo geral, aceita-
se que a idade óssea apresenta, em relação à 
idade cronológica, uma variação de +/- 2 anos. A 
maioria das doenças atrasa a idade óssea, mas 
hipertireoidismo, obesidade e hormônios sexuais 
adiantam. 
Como o fechamento completo das epífises indica 
que a pessoa parou de crescer, o que esses 
métodos sugerem é o quanto ainda o paciente 
pode crescer. Assim, tendo-se dois meninos de 
mesma idade e mesma altura, mas um com 
idade atrasada e outro com idade adiantada, 
pode-se inferir que o menino com idade atrasada 
tem maior probabilidade de atingir a idade adulta 
com maior altura. 
Os dois problemas envolvendo baixa estatura, 
sem ser consequência de doença, que o pediatra 
mais enfrenta ao avaliar o crescimento de seus 
pacientes é o de baixa estatura familiar (ou seja, 
filho de pais baixos) e os maturadores lentos (que 
alguns chamam de constitucional, o que parece 
equivocado, pois o baixo familiar também é 
constitucional). 
Desaceleração de Crescimento 
- Ocorre à partir do primeiro ano de vida e vai 
até o início da puberdade 
-A criança cresce progressivamente menos 
centímetros por ano até os 3 anos passando por 
um período de crescimento mais estável entre 
5 e 10 anos segundo período de desaceleração 
até início da puberdade (curva de velocidade de 
crescimento). 
- Não é apenas a cartilagem de crescimento que 
para, mas todos os órgãos (com exceção ao 
tecido gorduroso que pode continuar crescendo). 
- É o resultado de redução de expressão de 
centenas de genes relacionados com 
crescimento de forma parácrina em vários 
tecidos simultaneamente, mantendo proporção 
corporal. 
Crescimento na primeira infância 
- Período de maior crescimento pós-natal 
- O peso do nascimento dobra aos 5 meses 
- Dobra aos 5 anos 
- Dobra novamente aos 8 anos 
- Em média, cresce 25 cm no primeiro ano, 12,5 
cm no segundo ano e 6 a 8 cm no terceiro ano. 
Fatores importantes para crescimento 
- Nutrição adequada 
- Após os dois anos – criança entra no canal do 
crescimento 
Crescimento na segunda infância (4 - 8 
anos) 
- Crescimento mais estável, 4 a 6 cm por ano 
- Período em que fatores hormonais tem maior 
impacto sobre crescimento 
- Coincide com uma época de pouca procura do 
pediatra e por isso diagnósticos de distúrbios 
pode demorar. 
Fatores responsáveis pelo crescimento na 
segunda infância 
• Hormônio de crescimento (GH)- Via 
estímulo de IGF-1 na cartilagem de 
crescimento 
• Hormônios tireoideanos 
 
Puberdade 
Na avaliação da puberdade, costuma-se utilizar a 
avaliação das características das mamas e dos 
pelos púbicos nas meninas e das características 
dos genitais e dos pelos púbicos nos meninos. 
 
Mamas 
Estágio 1: pré-adolescente, apenas elevação do 
mamilo. 
Estágio 2: estágio do botão mamário, elevação 
da mama e do mamilo, como um pequeno 
monte. O diâmetro da aréola apresenta-se um 
pouco maior que no estágio 1. 
Estágio 3: tanto a mama quanto a aréola estão 
maiores e mais 
elevadas que no estágio 2, mas sem distinção. 
Estágio 4: a aréola e a papila formam um 
contorno secundário, destacando-se do resto da 
mama. 
Estágio 5: estágio maduro, apenas o mamilo se 
projetando, com a aréola seguindo o contorno 
da mama. 
 
Genitais 
Estágio 1: pré-adolescente, testículos, escroto e 
pênis de tamanho e forma infantis. 
Estágio 2: escroto apresenta-se levemente 
aumentado, com pele mais escura e mudança 
de textura. Pênis sem aumento ou pouco 
aumentado. 
Estágio 3: pênis apresenta aumento, 
principalmente em comprimento. Escroto maior 
que no estágio anterior. 
Estágio 4: pênis aumentado em comprimento e 
largura, e desenvolvimento da glande. Escroto 
maior que no estágio 3; pele do escroto mais 
escura e enrugada que nos estágios anteriores. 
Estágio 5: genitália adulta em tamanho e forma. 
Pelos púbicos nas meninas e nos meninos 
Estágio 1: pré-adolescente, sem pelos púbicos. 
Estágio 2: pelos finos, longos, lisos ou curvos, 
esparsos, mas com maior concentração próximo 
à base do pênis ou ao longo dos lábios. 
Estágio 3: mais escuros, espessos e curvos, os 
pelos espalham- se pelo púbis. 
Estágio 4: pelos do tipo adulto, mas em menor 
quantidade. Não atingem as coxas. 
Estágio 5: pelos do tipo adulto em quantidade e 
tipo. 
O tamanho dos testículos pode ser avaliado pelo 
orquidômetro de Prader, um conjunto de bolas 
de forma elíptica, que vão 
de 1 cm3 até 25 cm3. Até 3 cm3 considera-se 
que o menino ainda tem características infantis. 
A puberdade começa com o aumento do 
testículo e isso se inicia com 4 cm3. O estirão 
puberal tem início quando o volume testicular 
atinge 8 cm3. Na menina, a puberdade começa 
com o aumento da velocidade de crescimento, 
e a menarca normalmente ocorre quando a 
velocidade já ultrapassou o pico. 
 
Hormônios envolvidos no estirão puberal: 
- Hormônios sexuais: testosterona nos meninos 
e estrógeno nas meninas- Aumento dos hormônios sexuais estimulam a 
produção e ação de GH e IGF-1 
- Estrógeno é o hormônio responsável pela 
parada de crescimento da cartilagem de 
crescimento independentemente do sexo. No 
homem é a conversão periférica nos tecidos 
adiposos de hormônios masculinos que produz 
estrógeno. 
Fatores que influenciam e 
controlam o crescimento 
O primeiro fator que se deve considerar na 
avaliação do crescimento é a influência genética. 
Se não houver alguma condição de saúde que 
interfira no crescimento, crianças filhas de pais 
altos serão altos, e filhos de pais baixos serão 
baixos. No entanto, essa herança não é simples 
e considera-se que seja uma herança poligênica. 
Dessa forma, filhos de pais de alturas médias, mas 
que sejam filhos de pais de alturas díspares (um 
alto, outro baixo), dependendo da distribuição dos 
genes, poderão ter filhos baixos e altos. 
Uma forma de se avaliar a variabilidade da altura 
dos filhos em relação à altura dos pais é 
determinar o alvo parental. Esse alvo é 
estabelecido calculando-se a média da altura 
corrigida dos pais. Essa altura é calculada 
utilizando- se os 13 cm citados anteriormente. Ao 
avaliar um menino, deve-se masculinizar a altura 
da mãe, ou seja, acrescentar 13 cm à altura dela; 
se for menina, deve-se feminilizar a altura do pai, 
diminuindo 13 cm. Após a soma das duas alturas 
resultantes, calcula-se a média. Para determinar a 
variabilidade da altura dos filhos, existem 
diferentes recomendações, mas a preferência é 
pelas de Tanner, que as propôs inicialmente. 
No menino, somam-se e subtraem-se 10 cm, e 
nas meninas, somam-se e subtraem-se 9 cm. 
Noventa e cinco por cento dos filhos estarão 
dentro dessa variação. Ao se analisar a altura da 
criança em relação ao alvo, deve-se adotar a 
idade óssea em vez da cronológica. 
Nutrição, doenças e condições sociais influenciam 
o crescimento, e o papel do pediatra é tentar 
identificá-los para que não o prejudiquem. O 
crescimento é controlado por uma série de 
hormônios que atuam em etapas específicas, e 
essa atuação é geneticamente controlada. Os 
principais hormônios são o GH, insulin like growth 
factor I (IGFI), hormônio tireoidiano e os 
hormônios sexuais, estes inclusive responsáveis 
pelo estirão puberal. Qualquer alteração no 
crescimento que não seja clinicamente 
identificável é indicação para referir-se a criança 
para um especialista. A maturação também é 
geneticamente controlada. Assim, na anamnese, 
o pediatra deve procurar identificar se os pais ou 
um deles foi maturador lento ou avançado. De 
modo geral, é mais difícil em relação ao pai do 
que à mãe, pois esta com frequência informa a 
idade da menarca; já para o pai, não existe um 
evento puberal tão marcante. 
 
Retomada do crescimento 
Fatores que influenciam: 
- Atividade física 
- Sono (GH é liberado durante o sono profundo) 
- Doenças crônicas 
- Nutrição 
 
Fatores que influenciam a estatura final 
- Ambientais (epigenéticos) 
- Nutricionais 
- Higiênico 
- Sociais 
- Psicológicos 
Principais doenças que afetam o 
crescimento 
Smith apresenta uma classificação didática sobre 
as deficiências de crescimento: 
1. Variações da normalidade: baixa estatura familiar 
e maturador lento, também familiar. 
2. Deficiência de crescimento por alterações 
esqueléticas: anomalias cromossômicas (Turner, 
Down), mutações genéticas, como displasias 
ósseas (p.ex., acondroplasia e hipocondroplasia), e 
síndromes de etiologia desconhecida. 
3. Deficiências secundárias, de início pré-natal ou 
pós-natal. As de origem pré-natal podem ser 
consequentes ao tamanho da mãe, nível 
socioeconômico baixo, má nutrição, hipertensão, 
drogadição, consumo de álcool, hábito de fumar 
e infecções como sífilis, toxoplasmose etc. As de 
origem pós-natal são alterações metabólicas, 
hipotireoidismo, deficiência do hormônio de 
crescimento, uso prolongado de corticosteroides, 
desnutrição e outras. 
 
 
 
Gráficos IMC 
• percentil 5 = baixo peso 
• Entre percentil 85 e 95 = sobrepeso 
• 95 = obesidade 
IMC = Peso em Kg / altura2 em metros