Tutoria 3

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Por Yan Slaviero Augusto
 Tutoria
 Aula 3
Período 3 - Módulo 1 - Tutoria 3 por Yan Slaviero Augusto
01. Entender a fisiologia do crescimento (período intrauterino até a puberdade)
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO 
O crescimento em seres humanos é um processo contínuo que inicia antes do nascimento. Entretanto, a taxa de crescimento em crianças não é estável. Os dois primeiros anos de vida e a adolescência são marcados por picos de crescimento e desenvolvimento rápidos. O crescimento normal é um processo complexo que depende de inúmeros fatores: 
1. Hormônio do crescimento e outros hormônios. Sem quantidades adequadas de hormônio do crescimento, as crianças simplesmente deixam de crescer. Os hormônios da tireoide, a insulina e os hormônios sexuais na puberdade também desempenham papéis diretos e permissivos. Uma deficiência em qualquer desses hormônios leva ao crescimento e ao desenvolvimento anormais. 
2. Uma dieta adequada que inclua proteínas, energia (ingestão calórica) suficiente, vitaminas e minerais. Muitos aminoácidos podem ser produzidos no corpo a partir de outros precursores, porém os aminoácidos essenciais devem vir de fontes alimentares. Entre os minerais, o cálcio, em particular, é necessário para a formação adequada dos ossos. 
3. Ausência de estresse crônico. O cortisol proveniente do córtex da glândula suprarrenal é liberado nos períodos de estresse e tem significativos efeitos catabólicos que inibem o crescimento. As crianças que estão sujeitas a ambientes estressantes podem apresentar uma condição conhecida como falha no crescimento,* que é marcada pelo crescimento anormalmente lento. 
4. Genética. O tamanho adulto potencial de cada pessoa é determinado geneticamente na concepção. 
O hormônio do crescimento é anabólico 
O hormônio do crescimento (GH, do inglês, growth hormone, ou somatotrofina [p. 213]) é liberado por toda a vida, embora o seu maior papel seja na infância. O pico de secreção do GH ocorre durante a adolescência. O estímulo para a liberação do hormônio do crescimento é complexo e não está completamente esclarecido, mas inclui nutrientes circulantes, estresse e outros hormônios que interagem com o seu ritmo diário de secreção (FIG. 23.8). Os estímulos para a secreção de GH são integrados no hipotálamo, o qual secreta dois neuropeptídeos no sistema porta hipotalâmico-hipófisário: hormônio liberador do hormônio do crescimento (GHRH, do inglês, growth hormone-releasing hormone) e hormônio inibidor do hormônio do crescimento, mais conhecido como somatostatina (SS). Os pulsos do GHRH proveniente do hipotálamo estimulam a liberação de GH. Em adultos, o maior pulso de liberação do GH ocorre nas duas primeiras horas do sono. Especula-se que o GHRH tenha propriedades indutoras do sono, porém o papel do GH nos ciclos do sono não está claro.
 O GH é secretado por células da adeno-hipófise. Ele é um hormônio peptídico típico na maioria dos aspectos, exceto que aproximadamente metade do GH no sangue está ligado à proteína ligadora do hormônio do crescimento plasmática. A ligação com as proteínas protege o GH plasmático de ser filtrado para a urina e estende a sua meia-vida por mais 12 minutos. Os pesquisadores têm sugerido que a concentração das proteínas ligadoras é determinada geneticamente e exerce um papel na determinação da estatura do adulto. 
Os tecidos-alvo para o GH incluem tanto células endócrinas como não endócrinas. O GH atua como um hormônio trófico para estimular a secreção de fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGFs, do inglês, insulin-like growth factors) (primeiramente chamados de somatomedinas) pelo fígado e por outros tecidos. Os IGFs têm um efeito de retroalimentação negativa na secreção do hormônio do crescimento, atuando na adeno-hipófise e no hipotálamo. Os IGFs atuam em conjunto com o hormônio do crescimento para estimular o crescimento dos ossos e dos tecidos moles (Fig. 23.8). 
Metabolicamente, o hormônio do crescimento e os IGFs são anabólicos para as proteínas e promovem a síntese proteica, uma parte essencial do crescimento dos tecidos. O hormônio do crescimento também atua com os IGFs para estimular o crescimento ósseo. Os IGFs são responsáveis pelo crescimento das cartilagens. O GH aumenta as concentrações plasmáticas de ácidos graxos e de glicose por promover a degradação dos lipídeos e a produção de glicose hepática. 
O hormônio do crescimento é essencial para o crescimento normal 
Os distúrbios que refletem as ações do hormônio do crescimento são mais evidentes em crianças. Deficiências graves do hormônio do crescimento na infância levam ao nanismo, que pode resultar de um problema na síntese do hormônio do crescimento ou com receptores defeituosos de GH. Infelizmente, o hormônio do crescimento de bovinos e de suínos não são eficazes como terapia de reposição, e somente o hormônio do crescimento de primatas é ativo em seres humanos. Até 1985, quando o hormônio do crescimento humano produzido por engenharia genética se tornou disponível, as hipófises humanas doadas coletadas em autópsias eram a única fonte de hormônio do crescimento. Felizmente, a deficiência grave de hormônio do crescimento é relativamente rara. No extremo oposto, a hipersecreção do hormônio de crescimento em crianças leva ao gigantismo. 
Uma vez que o crescimento ósseo cessa no final da adolescência, o hormônio do crescimento não pode aumentar mais a estatura. Contudo, o GH e os IGFs podem continuar atuando na cartilagem e nos tecidos moles. Os adultos com secreção excessiva de hormônio do crescimento desenvolvem uma condição chamada de acromegalia, caracterizada pelo alongamento da mandíbula, expressões faciais grosseiras e crescimento das mãos e dos pés (FIG. 23.9). André, o Gigante, um lutador francês que também teve um papel no clássico filme A Princesa Prometida, apresentava sinais tanto de gigantismo (ele tinha 2,25 m) quanto de acromegalia, antes da sua morte, com 47 anos.
02. Conhecer os parâmetros de avaliação do crescimento infanto juvenil (score-z, SS/SI, cálculo da altura, entre outros). 
A vigilância nutricional e o monitoramento do crescimento objetivam promover e proteger a saúde da criança e, quando necessário, por meio de diagnóstico e tratamento precoce para sub ou sobrealimentação (ARAUJO et al., 2008), evitar que desvios do crescimento possam comprometer sua saúde atual e sua qualidade de vida futura (AERTS; GIUGLIANI, 2004) [D]. Estudos sobre a epidemiologia do estado nutricional têm dado mais atenção ao peso e ao índice de massa corpórea do que à altura (ARAUJO, 2008), porém a altura também tem sido associada a vários desfechos e causas de mortalidade (SORENSEN et al., 1999). O deficit estatural representa atualmente a característica antropométrica mais representativa do quadro epidemiológico da desnutrição no Brasil (ROMANI; LIRA, 2004) [D]. 
O melhor método de acompanhamento do crescimento infantil é o registro periódico do peso, da estatura e do IMC da criança na Caderneta de Saúde da Criança (BARROS; VICTORA, 2008) [D].
 A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam a utilização dos valores de referência para o acompanhamento do crescimento e do ganho de peso das curvas da OMS de 2006 (para crianças menores de 5 anos) e 2007 (para a faixa etária dos 5 aos 19 anos) (BRASIL, 2008) [D]. 
Em 2006, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento infantil, que representam o crescimento infantil sob condições ambientais adequadas. O conjunto das novas curvas da OMS é um instrumento tecnicamente robusto e representa a melhor descrição existente do crescimento físico para crianças menores de 5 anos de idade (ONIS et al., 2004) [D]. Foi criado a partir da combinação de estudo longitudinal entre nascimento e 24 meses e estudo transversal de crianças entre 18 e 71 meses. Teve como base um estudo com amostras de 8.500 criançassadias de quatro continentes. O padrão da OMS deve ser usado para avaliar crianças de qualquer país, independentemente de etnia, condição socioeconômica e tipo de alimentação (BRASIL, 2008) [D]. No entanto, para que uma criança seja efetivamente classificada dentro de um desses grupos de “desvio nutricional”, é necessária a avaliação das características individuais e do meio onde ela vive, para que possamos atribuir as causas para ela estar fora da curva e agir sobre elas, quando possível.
Em 2007, a OMS apresentou as novas curvas de crescimento para as crianças dos 5 aos 19 anos (ONIS et al., 2004). Tais curvas foram construídas com a utilização das informações de 1977 do banco de dados do National Center for Health Statistics (NCHS) para as crianças dos 5 aos 19 anos. Foi utilizada a amostra original dos participantes de 1 a 24 anos. Além disso, acrescentaram-se os dados de crianças de 18 a 71 meses provenientes do padrão de crescimento da OMS, para facilitar o alisamento na transição aos 5 anos de idade. Foram aplicados os métodos estatísticos mais atuais para o desenvolvimento de referências para crianças pré-escolares (ONIS et al., 2007). 
A Caderneta de Saúde da Criança utiliza como parâmetros para avaliação do crescimento de crianças (menores de 10 anos) os seguintes gráficos: perímetro cefálico (de zero a 2 anos), peso para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), comprimento/estatura para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos), índice de massa corporal (IMC) para a idade (de zero a 2 anos, de 2 a 5 anos e de 5 a 10 anos). 
A inclusão do IMC como parâmetro de avaliação permite que a criança seja mais bem avaliada na sua relação peso vs. comprimento (para menores de 2 anos) ou peso vs. altura (para maiores de 2 anos). Tal parâmetro auxilia na classificação de crianças que em um determinado período estiveram desnutridas e tiveram o comprometimento de sua estatura, possibilitando uma melhor identificação de crianças com excesso de peso e baixa estatura. Já o peso por idade limita-se a mostrar se a criança está com peso abaixo do recomendado para a sua idade, mas não mostra se a sua estatura já foi comprometida. O IMC já foi validado em crianças como bom marcador de adiposidade e sobrepeso, apresentando estreita correlação com outros parâmetros que avaliam a porcentagem de gordura corpórea, como as pregas cutâneas, a densitometria e a bioimpedância eletromagnética (TANAKA et al., 2001). Além da validação do IMC como bom marcador de adiposidade em crianças, o interesse pelo seu uso cresceu à medida que se notou que o IMC mensurado na infância pode ser preditivo em relação ao IMC na idade adulta (LYNCH; WANG; WILCKEN, 2000). Alguns autores (Guo et al., 2002) encontraram correlação positiva em adolescentes com altos valores de IMC e risco de sobrepeso e obesidade na idade adulta, além de já se ter evidências da associação dos valores do IMC em crianças menores de 2 anos com obesidade na adolescência e na idade adulta (BROCK; FALCÃO; LEONE, 2004). Por isso, recomenda-se o seu uso desde o nascimento (CARDOSO; FALCAO, 2007). 
O cálculo do IMC deverá ser realizado a partir da aplicação da fórmula a seguir, após realizada a mensuração de peso e altura ou de comprimento da criança. As crianças menores de 2 anos deverão ser mensuradas deitadas em superfície lisa (comprimento) e as crianças maiores de 2 anos deverão ser mensuradas em pé (altura). A Caderneta de Saúde da Criança apresenta as tabelas de IMC calculadas e orienta as pessoas sobre o seu uso. 
As tabelas a seguir apresentam os pontos de corte para a avaliação do crescimento da criança que podem ser avaliados a partir do registro dos dados antropométricos nas curvas disponíveis na Caderneta de Saúde da Criança e pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), do MS.
A vigilância alimentar e nutricional pressupõe o monitoramento contínuo do estado nutricional e do consumo alimentar da população. Neste sentido, o Ministério da Saúde adota o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), destinado a atender todas as fases da vida dos indivíduos, sejam crianças, adolescentes, adultos, idosos e gestantes.
Estudo 2
Peso
· A criança dobra de peso de nascimento aos 4-5 meses, triplica aos 12 e quadruplica com 2-2 anos e seis meses.
· De dois ate os oito anos, cada criança ganha em média 2kg/ano.
· Existe uma formula para o cálculo aproximado do peso que pode ser usada para crianças de três ate onze anos: Peso(kg) = idade (anos) x 2 + 9.
· Obs: os bebes ate dois anos ou ate 16kg deverão ser pesados na posição deitada ou sentados na balança mecânica pediátrica. Já as crianças maiores de dois anos e os adultos são pesados na balança tipo plataforma.
Estadiamento
· O termo comprimento é usado para determinar o crescimento linear em crianças ate dois anos. A partir dos dois anos, usamos o termo altura. A “estatura, por sua vez faz referência a ambos os termos.
· O comprimento médio das crianças ao nascimento é de 50cm. No primeiro semestre de vida 15cm e no segundo semestre 10cm; ao final do primeiro ano a criança cresce 25cm, ou seja, cerca de 50% do seu comprimento ao nascimento.
· Com quatro anos a criança mede em torno de 1 metro.
· Fórmula de acordo com a idade (3 aos 11 anos): Altura(cm) = (idade – 3) x 6 + 95
· Obs: ate os dois anos o comprimento devera ser medido com a criança na posição deitada, colocando-se a régua em contato com o vértice da cabeça e sobre a sola dos pés posicionada a um ângulo de 90o. Após dois anos, a estatura é medida com a criança na posição de pé, apoiando-se a região occipital e os calcanhares sobre a régua vertical.
Perímetro cefálico
· É uma medida que representa o crescimento do cérebro. Nos primeiros meses de vida é muito útil para a identificação de desvios do desenvolvimento neurológico.
· É uma medida confiável do crescimento do cérebro, sendo um índice que menos varia para diferentes grupos etários.
· Obs; no recém-nascido é maior que o perímetro torácico.
SS/SI 
· Segmento inferior (SI) é a distância que vai da sínfise púbica ao chão, e o segmento superior (SS) é a diferença entre a estatura e o segmento inferior. 
· Ao nascimento, o segmento superior é maior que o inferior, mas, durante a adolescência, a proporção SS/SI deve estar entre 0,9 e 1. O aumento dessa relação pode significar alguma malformação, displasia óssea ou raquitismo. 
Envergadura 
· A envergadura é a distância entre os dedos médios de ambas as mãos estando os braços abertos. Também na adolescência a relação envergadura:estatura atinge valores próximos a 1.
 Alvo genético 
· A fórmula do alvo genético permite que calculemos o canal genético de crescimento de uma criança com base na hereditariedade, ou seja, com base na estatura dos pais. Assim consegue-se prever o limite mínimo, a média e o limite máximo de estatura que a criança pode alcançar ate o fim da puberdade. 
· Aproximadamente 20% das crianças poderão apresentar ao final da puberdade uma estatura inferior ou superior ao alvo genético. 
· MENINAS = ALTURA DA MÃE (cm) + ALTURA DO PAI (cm) – 13/2 § 
· MENINOS = ALTURA DA MÃE (cm) + ALTURA DO PAI (cm) + 13/2 
· O resultado desse cálculo indica o canal de crescimento da família, Considera-se normal uma variação de mais ou menos 5cm.
CURVA DE CRESCIMENTO/ Z SCORE:
· As curvas de crescimento apresentam 7 percentis: percentil 5, percentil 10, percentil 25, percentil 50, percentil 75, percentil 90 e percentil 95.
· Além dos percentis, existe outra forma de comparar peso e estatura de um paciente especificamente com a média populacional. Esta forma depende do cálculo do desvio padrão, que é feito através da seguinte fórmula:
o Escore Z + 3: percentil 99,8
o Escore Z + 2: percentil 97,7
o Escore Z + 1: percentil 84,2 - Média: percentil 50 (Mediana) - Escore Z - 1: percentil 15,8
o Escore Z - 2: percentil 2,28
o Escore Z - 3: percentil 0,15
Idade óssea
· O potencial de crescimento de um individuo pode ser presumido por meio da progressão da ossificação das epífises ósseas.
· Os centrosde ossificação do esqueleto aparecem e progridem em uma sequência conhecida nas crianças normais, permitindo assim que a maturação esquelética possa ser comparada com a idade cronológica. Logo, o grau de maturação óssea característico para uma determinada idade cronológica é definido como idade óssea.
· Após o período neonatal, quando geralmente se utiliza a radiografia do joelho para estimar a idade do esqueleto, a radiografia de mão e punho esquerdo é a mais utilizada para determinar a idade óssea.
· Como o fechamento completo das epífises indica que a pessoa parou de crescer, o que esses métodos é quanto ainda o paciente pode crescer.
· O crescimento estatural tem uma importante relação com a idade óssea, visto que a menina cresce ate atingir uma idade óssea de 15 a 16 anos e o menino ate 17 e anos.
03. Conhecer a puberdade feminina e masculina e suas diferenças ( ver escalas de Tanner). 
Puberdade é o nome dado ao período de transição entre a infância e a fase adulta e acontece em meninas entre os 8 e 13 anos de idade e em meninos entre 9 e 14 anos. Essa fase é marcada, principalmente, pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e o início da fase reprodutiva, tanto do homem quanto da mulher. Nas meninas, o primeiro sinal da puberdade é o surgimento do chamado broto mamário, enquanto que nos meninos é o aumento dos testículos.
→ Alterações comuns na puberdade
Durante a puberdade, uma série de alterações acontecem no corpo do indivíduo e o leva à maturação sexual e à capacidade de reprodução. Nesse momento, observa-se um desenvolvimento físico, mas também mental e social.
O início da puberdade é influenciado por uma série de fatores, incluindo fatores psicológicos, genéticos, condições ambientais e até mesmo a saúde do indivíduo e sua nutrição. Nessa etapa, o indivíduo perceberá, entre outras alterações, o surgimento de pelos, modificações na oleosidade da pele, surgimento das mamas em meninas e aumento do testículo em meninos. De uma maneira geral, podemos dizer que, independentemente do sexo, as principais modificações que ocorrem na puberdade são:
· Estirão puberal (rápido crescimento em estatura, que dura cerca de 2 a 4 anos);
· Desenvolvimento do sistema reprodutor;
· Desenvolvimento do sistema esquelético e muscular;
· Aparecimento de caracteres sexuais secundários.
É importante destacar que adolescentes na mesma idade podem estar em fases diferentes da puberdade. Sendo assim, o corpo de uma menina de 11 anos, por exemplo, não obrigatoriamente apresentará as mesmas características de outra de uma mesma idade.
Puberdade masculina
Na puberdade masculina, o menino enfrenta modificações em seu corpo que o prepara para a fase adulta e o deixa apto para a reprodução. Veja a seguir os principais eventos que ocorrem na puberdade masculina:
· Aceleração da velocidade do crescimento;
· Aumento da secreção dos hormônios sexuais. Nos homens observa-se uma maior quantidade de testosterona.
· Aumento do volume do testículo;
· A pele escrotal torna-se avermelhada e apresenta modificação na textura;
· Aumento do pênis, tanto em comprimento quanto em diâmetro;
· Surgimento dos pelos púbicos;
· Crescimento dos pelos faciais;
· Aumento da massa muscular;
· Alterações na voz (voz atinge timbre mais grave).
Puberdade feminino
Na puberdade feminina, observa-se modificações no corpo da menina que a prepara para a fase adulta e a reprodução. Dentre os principais eventos relacionados com a puberdade feminina destacam-se:
· Aceleração da velocidade de crescimento;
· Aumento da secreção dos hormônios sexuais. Nas mulheres, observa-se uma maior concentração dos hormônios estrogênio e progesterona.
· Surgimento dos brotos mamários e desenvolvimento posterior dos seios;
· Aumento do acúmulo de gordura no quadril, nádegas e coxas;
· Surgimento dos pelos púbicos;
· Menarca (primeiro fluxo menstrual).
Durante a puberdade feminina, sem dúvidas, um dos pontos mais importantes e impactantes na vida da menina é a menarca, ou seja, a primeira menstruação. Geralmente, ela acontece dois anos após o aparecimento das mamas. A menstruação pode ser definida como a descamação do endométrio do útero. A menstruação marca o início do ciclo menstrual, o qual dura em média 28 dias.
→ Final da puberdade
A puberdade termina por volta dos 18 anos de idade. Nesse momento, termina o crescimento físico e também o amadurecimento do sistema genital.
→ Puberdade precoce
A puberdade precoce acontece tanto em meninos quanto em meninas e caracteriza-se por um início da puberdade antes da idade geralmente esperada. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, considera-se como puberdade precoce aquela que surge antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos em meninos. Estima-se que a puberdade precoce é cerca de 10 a 23 vezes mais frequente em meninas.
A puberdade precoce pode desencadear algumas consequências, sendo necessária, portanto, a atenção nesses casos. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, as principais consequências da puberdade precoce são:
· Transtornos psicológicos e de comportamento;
· Maiores riscos de abuso sexual;
· Baixa estatura, quando adulto;
· Aumento do risco de obesidade, hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral e alguns tipos de câncer.
A puberdade precoce tem tratamento e dependerá de sua causa. Geralmente, são administrados medicamentos que visam a retardar o desenvolvimento. A interrupção desse tratamento é feita, em geral, quando a menina apresenta idade óssea entre os 12 e 12,5 anos, e os meninos, entre os 13 e 13,5 anos. Em alguns casos, é necessário cirurgia para tratar o problema.
04. Citar os exames que avaliam o crescimento (Ressonância, função tireoidiana, IGF, entre outros). 
Investigação laboratorial da baixa estatura
Uma avaliação completa dos pacientes com BE, com o principal objetivo de afastar doenças crônicas, é importante. A tabela abaixo destaca as principais investigações diagnósticas e os exames laboratoriais indicados na abordagem inicial.
O hormônio de crescimento
Sintetizado, armazenado e liberado pela hipófise anterior em resposta ao estímulo do hormônio liberador do GH (GHRH), o hormônio de crescimento (GH) chega aos tecidos-alvo através da corrente sanguínea e responde pela maioria dos processos metabólicos e de crescimento no organismo.
A ação do GH é mediada pelo IGF-1, um outro hormônio secretado pelo fígado, que estimula a divisão e o crescimento celular. A análise do eixo do GH/IGF-1 deve sempre fazer parte da avaliação clínica inicial, pois qualquer distúrbio que o afete pode ocasionar anormalidades no crescimento. Devido à secreção pulsátil do GH, sua concentração pode apresentar grande variação mesmo em indivíduos sem alterações do eixo GH/IGF-1, fazendo com que a dosagem do IGF-1 - que apresenta secreção mais estável - seja bem mais confiável nesse contexto.
Testes de estímulo para avaliação do GH
Para os pacientes que apresentam fatores sugestivos de deficiência de GH, com valor de IGF-1 reduzido para a idade ou mesmo dentro da normalidade, recomenda-se a realização de testes de estímulo para avaliação do pico de GH. Há diversas opções de exames funcionais para avaliar a reserva secretória de GH, cada qual com sua particularidade, relacionada a uma maior ou menor eficácia do estímulo, efeitos colaterais e contraindicações (veja tabela 2).
Avaliação por imagem
Raios X para determinação da idade óssea
A avaliação dos centros de ossificação da mão e do punho permite verificar a sequência de aparecimento e morfologia dos centros de ossificação das falanges, metacarpos, ossos do carpo, rádio e ulna, assim como a fusão das epífises com as diáfises, o que possibilita examinar a predição do crescimento e desenvolvimento do paciente. O método de avalição de Greulich & Pyle é o mais utilizado e consiste em um atlas com padrões de idade óssea desde o nascimento até os 19 anos, para os meninos, e até os 18 anos, para as meninas.
A comparação da idade óssea com a cronológica é fundamental no diagnóstico diferencial de baixa estatura.Crianças com variação da normalidade, como o retardo constitucional de crescimento e puberdade ou a aceleração constitucional de crescimento e puberdade, podem ter um atraso ou um avanço na idade óssea, respectivamente. Condições patológicas costumam apresentar idade óssea com mais de 2 DP para a média da idade.
Ressonância magnética da região hipofisária
Método não invasivo, a ressonância magnética (RM) apresenta grande sensibilidade na identificação de anormalidades anatômicas ou patológicas da região hipotálamo-hipofisária, como a presença de hipoplasia hipofisária no paciente com deficiência de GH. Tem sido considerada útil não apenas no diagnóstico, mas também na decisão terapêutica do paciente com deficiência de GH.
O protocolo FAST ou de cortes rápidos pode ser utilizado como triagem em casos de hipopituitarismo em substituição à RM de hipófise convencional. O exame tem curta duração e dispensa o uso de contraste endovenoso, sendo bem tolerado mesmo por crianças pré-adolescentes. O objetivo é avaliar alterações volumétricas da adeno-hipófise (como a hipoplasia), as alterações morfológicas da haste hipofisária (como a interrupção abrupta ou espessamentos anômalos) e a caracterização da topografia da neuro-hipófise, com vistas a demonstrar a integridade da comunicação física do eixo hipotálamo-hipofisário – em situações com interrupção da haste hipofisária, por exemplo, o hipersinal habitual da neuro-hipófise é ectópico, junto ao recesso infundibular do terceiro ventrículo. 
05. Entender as principais causas da baixa estatura.
Genético 
Em que pensar diante da suspeita de baixa estatura de causa genética?
	Síndrome de Turner
Síndrome genética associada à perda completa ou parcial de um dos cromossomos X, no sexo feminino. Está relacionada a baixa estatura, puberdade atrasada, disgenesia ovariana, hipogonadismo hipergonadotrófico, infertilidade, cardiopatia congênita e doenças autoimunes.
	Síndrome de Noonan
Condição genética caracterizada por alterações faciais, baixa estatura, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, malformação congênita (cardiopatia) e distúrbio de coagulação. Cerca de 50% dos casos apresentam mutação no gene PTPN11. Os genes BRAF, CBL, HRAS, KRAS, MAP2K1, MAP2K2, NF1, NRAS, RAF1, RIT1, SHOC2, SOS1, SPRED1 e LZTR1 também foram implicados na gênese da síndrome e podem ser avaliados por meio de um painel genético, disponível no Fleury.
	Baixa estatura por defeito em fatores de transcrição – hipopituitarismo
O desenvolvimento hipofisário depende de diversos fatores de transcrição, razão pela qual um defeito em qualquer um deles pode acarretar diferentes deficiências hormonais. O POU1F1 e o PROP1 são os principais fatores de transcrição que causam deficiência de GH, porém defeitos nos fatores HEX1, LHX3, LHX4, SOX2 e SOX3 igualmente podem estar envolvidos. 
	Baixa estatura por defeito em genes reguladores da placa de crescimento
Para que os ossos cresçam, é necessário que haja um processo de ossificação endocondral na cartilagem de crescimento. Falhas em qualquer um dos principais genes reguladores dessa estrutura, como SHOX, NPR2, NPPC, ACAN, IHH e FGFR3, podem causar baixa estatura associada a uma alteração das proporções corporais.
	Baixa estatura por defeitos em genes que regulam o eixo GH/IGF-1
Defeitos em qualquer um destes genes costumam estar associados a uma baixa estatura isolada: GH1, GHSR, GHR, STAT5B, IGF1, IGF1R, IGFALS e PAPP-A2.
 Constitucional
Também chamado Retardo Constitucional de Crescimento e Puberdade (RCCP), essa causa de baixa estatura possui relação genética e consiste numa VC mais lenta, atraso de idade óssea e, geralmente, atraso na puberdade.
O resultado disso é um desenvolvimento físico atrasado, mas com um desenvolvimento mental normal. Esse diagnóstico geralmente só é fechado ao serem excluídas as outras causas de baixa estatura.
Ao entrarem na puberdade, um pouco depois dos seus colegas, há uma compensação no crescimento e o resultado acaba por ser uma altura normal para um adulto.
No entanto, geralmente a altura final é um pouco menor da estimada pela previsão familiar, principalmente nos pacientes em que não ocorre o atraso puberal.
Baixa estatura idiopática
A baixa estatura idiopática consiste nos casos em que não há condições evidentes que estejam causando tal problema, sendo um diagnóstico de exclusão.
No entanto, há estudos que relacionam a baixa estatura idiopática com fatores epigenéticos e desordens parciais de GH ou de IGF-1 (fator de crescimento semelhante a insulina tipo 1).
O indivíduo se encontra abaixo do desvio padrão -2 no gráfico de crescimento, abaixo da previsão pela altura dos pais, geralmente com velocidade de crescimento e idade óssea normais.
Nos Estados Unidos, é permitido o tratamento desse tipo de baixa estatura com reposição de GH, mas tal terapia diverge opiniões quanto à necessidade e validade.
2.4. Baixa estatura psicossocial
Essa causa de baixa estatura está relacionada a problemas emocionais, muitas vezes ligada à família do paciente. Este é um dos casos em que se vê o psicológico repercutindo negativamente no funcionamento do corpo.
2.5. Retardo no crescimento intrauterino
O retardo no crescimento intrauterino se dá por diversas razões, como uso de drogas lícitas e ilícitas na gestação, desnutrição materna, infecções, entre outros.
3. Causas patológicas de baixa estatura
3.1. Desnutrição
3.2. Uso de glicocorticoides e síndrome de Cushing
3.3. Doença gastrointestinal
3.5. Hipotireoidismo
3.6. Câncer
3.8. Doenças respiratórias
3.10. Doenças metabólica
3.10.1. DIABETES MELLITUS TIPO 1
3.10.2. DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA VITAMINA D
3.11. Doenças hepáticas
3.12. Deficiência de hormônio de crescimento (GH)