Anatomia e Fisiologia da Dor

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ANATOMIA E FISIOLOGIA DA DOR
A percepção da dor ocorre através de 3 mecanismos⇒ transdução, transmissão e modulação
TRANSDUÇÃO
A sensação dolorosa tem início pela estimulação de receptores sensitivos ou nociceptores presentes
nas estruturas que constituem o corpo humano.
Os nociceptores podem gerar percepções diferentes, como tato, pressão, frio, calor, vibração,
estiramento, as quais representam diversas modalidades sensoriais e não necessariamente sensação
dolorosa.
Os estímulos nocivos podem ser físicos(mecânicos/ térmicos) ou químicos(bradicinina, capsaicina,
serotonina e prótons) → Esses estímulos ativam nociceptores que são fibras sensoriais periféricas na
pele, músculos e articulações.
Tanto os nociceptores térmicos(temperaturas acima de 45°C/abaixo de 5°C) como os
mecânicos(ativados por pressão) são compostos por fibras Aδ de pequeno diâmetro, finamente
mielinizadas→ correspondem a 20% das fibras nociceptivas são responsáveis pela dor aguda.
Os nociceptores polimodais são compostos de fibras C de pequeno diâmetro, não mielinizada→
correspondem a 80% das fibras nociceptivas e são responsáveis pela dor de longa duração e difusa e
pelo prurido, são ativadas por pressão, estímulos térmicos ou químicos.
Fibras Aβ, de grande diâmetro, mielinizadas, compõem o sistema tátil e não participam do sistema
de nocicepção, mas podem modificar a percepção da dor, atenuando-a. No caso de uma
degeneração neuronal, essa fibra passa a funcionar como nociceptiva→ essa plasticidade é
responsável pela alodinia.
As fibras sensoriais se agrupam em neurônios do tipo pseudounipolar
⇒ A conversão do estímulo nociceptivo por substâncias proteicas em potencial elétrico
despolarizante se chama transdução
TRANSMISSÃO
Através do neurônio sensorial de primeira ordem, o potencial elétrico despolarizante conduz o
estímulo ao SNC(neurônios de 2a e 3a ordem) com sinapse no corno dorsal da medula espinal ou no
tronco cerebral estando os corpos das células nervosas localizados no gânglio da raiz dorsal.
Esse processo se chama transmissão e é possível devido ao conjunto de vias e mecanismos que
permitem que o impulso nervoso atinja estruturas nervosas centrais onde haja o reconhecimento da
dor.
TER: trato espinorreticular; TPET: trato paleoespinotalâmico; TNET: trato neoespinotalâmico; SRPB:
substância reticular pontobulbar; SRM: substância reticular mesencefálica; NI: núcleos inespecíficos;
NVPL: núcleo ventral posterolateral; NVPM: núcleo ventral póstero medial.
Nessa imagem, há a representação do estímulo pelo corno dorsal de fibras aferentes somáticas com
seus tratos até o tálamo e o córtex sensorial primário e as vias de modulação de dor.
Vias do grupo lateral
São mais recentes e quase totalmente cruzadas.
São representadas pelos tratos neoespinotalâmicos(espinotalâmico lateral), o mais importante ,neo
trigeminotalâmico, espinocervical talâmico e sistema pós-sináptico da coluna dorsal.Estas vias
terminam, principalmente, nos núcleos talâmicos ventrocaudal e porção posterior do núcleo
ventromedial, de onde partem as radiações talâmicas para o córtex somestésico, orbitofrontal e
insular.
Estas vias estão relacionadas com o aspecto sensorial discriminativo da dor.
Vias do grupo medial
São mais antigas e parcialmente cruzadas.
Incluem os tratos paleoespinotalâmico, paleo trigemino talâmico, espinorreticular e
espinomesencefálico e sistema ascendente multi sináptico proprioespinal.
Essas vias podem terminar direta ou indiretamente nos núcleos dorsomedial e intralaminares do
tálamo medial após sinapse na formação reticular do tronco cerebral e na substância cinzenta
periaquedutal, de onde partem as vias reticulotalâmicas.
As fibras do grupo medial, são relacionadas com o aspecto afetivo motivacional da dor.
As fibras nociceptivas (Aδ e C) constituem os prolongamentos periféricos dos neurônios
pseudounipolares situados nos gânglios espinais e de alguns nervos cranianos (trigêmeo, facial,
glossofaríngeo e vago).
As fibras provenientes de estruturas somáticas cursam por nervos sensoriais ou mistos e apresentam
uma distribuição dermatomérica.
As fibras que vem das vísceras fazem seu curso pelas cadeias simpáticas e parassimpáticas.
Mapa dermatomérico
Independente de sua origem(somática ou visceral), as fibras caminhas pelo SNC pelas mesmas vias.
Entretanto, os aferentes nociceptivos viscerais são com frequência bilaterais e não unilaterais como
os somáticos. Isso, associada a alta ramificação dos nervos viscerais(um nervo inerva muitas
vísceras), ao pequeno número de aferentes viscerais, ao elevado número de fibras C(condução lenta)
nos nervos viscerais e à chegada dos aferentes de uma única víscera em múltiplos segmentos
medulares justifica a imprecisa localização da dor visceral.
MODULAÇÃO
Além de vias responsáveis pela transmissão da dor, tem estruturas que ajudam a suprimi-la,
chamadas vias modulatórias, que também são ativadas por vias nociceptivas. As sinapses entre os
neurônios de primeira e segunda ordem ocorrem por modulação de transmissão medular espinal,
que depende de neurotransmissores, e os principais são: glutamato, substância P e o peptídeo
relacionado com o gene do cálcio.
Há vários sistemas modulatórios, o primeiro descoberto se chama teoria do portão ou das
comportas.
As fibras amielínicas (C) e mielínicas finas (Aδ) conduzem a sensibilidade termoalgésica, enquanto as
fibras mielínicas grossas (Aα e Aβ) conduzem as demais formas de sensibilidade (tato, pressão,
posição, vibração). Segundo essa teoria, a ativação de fibras mielínicas grossas excitaria
interneurônios inibitórios da substância gelatinosa de Rolando(lâmina 2) para os aferentes
nociceptivos e impedindo a passagem dos impulsos dolorosos(portão fecha); e ativação de fibras
mielínicas finas e amielínicas inibiria os interneurônios inibitórios, possibilitando a passagem de
estímulos nociceptivos(portão abre).
Depois, outro sistema inibitório foi descoberto ao verificar-se que, em ratos, a estimulação elétrica
da substância cinzenta periaquedutal provocava analgesia. Demonstrou-se que, analgesia
semelhante ocorria pela estimulação elétrica da substância cinzenta periventricular ( PVG), do bulbo
rostroventral (BRV) (núcleos da rafe magno, magnocelular e reticular paragigantocelular lateral) e do
segmento pontino dorsolateral (TPDL) (locus ceruleus e sub ceruleus) ou pela injeção de morfina em
qualquer desses locais.
A estimulação elétrica de outras estruturas, como o funículo posterior da medula espinal, lemnisco
medial, tálamo ventrocaudal, cápsula interna, córtex somestésico e córtex motor, também pode
proporcionar alívio da dor.
A partir da sinapse do corno dorsal da medula espinal, o neurônio sensorial de segunda ordem sobe
até o núcleo posterior ventral do tálamo, faz sinapse, e se projeta como neurônio de terceira ordem
para o córtex cerebral(dor é interpretada a partir de suas características) e para o sistema límbico e
amígdalas, que interpretam o componente afetivo da dor.
Estruturas que participam do sistema modulatório: Interneurônios inibitórios da lâmina 2/substância
gelatinosa que se projetam para outros lugares a partir do corno dorsal e estruturas do tronco
cerebral que enviam projeções neuronais até a medula espinal pela liberação de neurotransmissores
e modulam a passagem do estímulo nociceptivo negativamente ou positivamente.