Leptospirose: Introdução, Agente Etiológico e Quadro Clínico

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Letícia Brito - CESMAC
Leptospirose
Introdução
· Principal zoonose bacteriana do mundo, causada por nove leptospira spp. patogênicas. 
· A maior prevalência é em regiões tropicais, subtropicais e temperadas. 
· Água e solos úmidos sãos os principais veículos de transmissão para os seres humanos. 
· Doença infecciosa febril Início abrupto 
· Espectro variado formas graves formas inaparentes. 
Agente etiológico 
· Espiroquetas patogênicas do gênero leptospira, extremidades finas encurvadas ou em forma de gancho, helicoidal e grande motilidade. 
· O diagnóstico rápido e acurado de leptospira patogênicas ou não patogênicas é essencial para intervenção terapêutica e de vigilância epidemiológica ambiental. 
Epidemiologia 
· Os principais reservatórios são ratos urbanos e pequenos roedores silvestres, que podem eliminar leptospira em sua urina alcalina por toda sua vida. 
· Os seres humanos são infectados através do contato direto com a urina de animais infectados, e através do contato indireto com água contaminada com urina de ratos infectados. 
Obs.: Mordedura de ratos, leite materno, relação sexual e transmissão direta entre humanos são formas mais raras de transmissão. 
· Os humanos são infectados após exposição com leptospira patogênicas através de abrasões na pele, mucosas intactas, incluindo a deglutição de água contaminada. 
· É possível a penetração em pele integra se contato prolongado. 
· Principalmente no adulto jovem e do sexo masculino
Patogênese 
· A leptospirose é consequência da invasão das barreiras naturais, pele ou mucosa, pelas leptospira patogênicas. 
· O resultado da infecção depende da patogenicidade ou virulência da Leptospira spp. e da resistência inata do hospedeiro contra a infecção. 
· Nem a virulência e tampouco a resistência são elementos constantes. 
· A síndrome de Weil, comumente descrita como icterícia, insuficiência renal e hemorragias, é a manifestação clássica de leptospirose grave. 
· A síndrome de hemorragia pulmonar vem sendo reconhecida como forma grave e emergente da doença. A letalidade de formas graves de leptospirose é de aproximadamente 10% e chega a 50% quando ocorre a síndrome de hemorragia pulmonar.
Quadro Clínico Sindrômico 
· Após um período de incubação de 2 a 20 dias (em média, 7 a 10), essa enfermidade infecciosa sistêmica evolui para duas apresentações clínicas clássicas: a forma anictérica, observada em 90% dos casos, de baixa morbidade e letalidade. 
· E a forma ictérica, encontrada numa minoria de pacientes com maior morbidade e letalidade. É conhecida como doença de Weil e caracteriza-se por febre, insuficiência renal, icterícia e diátese hemorrágica. 
· A divisão em anictérica e ictérica vem sendo questionada por que pacientes coma forma pulmonar grave, muitas vezes não apresentam icterícia. 
· Fase septicêmica ou leptospirêmica, as leptospiras são encontradas no sangue, no líquor, no humor aquoso e nos tecidos. Essa fase dura 3 a 9 duas, seguida de defervescência e de melhora dos sintomas iniciais, que pode durar de algumas horas a 3 dias. 
· O quadro clínico tem início súbito, com calafrios, febre alta, mialgia intensa, náuseas, vômitos, prostração, vasodilatação sistêmica, sobretudo ocular. 
· Deve-se pensar em leptospirose quando apresentar as seguintes síndromes: febril aguda, álgica, ictérica, hemorrágica, respiratória. Os achados de leucocitose com ou sem bastonemia, aumento da velocidade de hemossedimentação acima de 25mm/h, insuficiência renal aguda não oligúrica, hipopotassemia e aumento da enzima creatina fosfoquinase (cpk) corroboram para o diagnóstico presuntivo da doença. 
· A febre é quase regra na leptospirose, pode ser alta na fase septicêmica e pode assumir o tipo remitente. Inicia subitamente e dura de 2 a 12 dias. 
· A mialgia é a manifestação clínica mais observada após a febre e compromete, particularmente, as panturrilhas, a região paravertebral e a região abdominal. 
· A forma anictérica também apresente: adenomegalia, angina infecciosa, hepatomegalia, exantemática. 
· A gravidade dos sintomas ocorre exatamente na segunda fase da doença, imune, quando surgem os anticorpors da classe IgM. 
· Nessa fase, observa-se o agravamento dos sintomas iniciais, são muito frequentes: icterícia rubínica, insuficiência renal, insuficiência hepática, pneumonite hemorrágica, rabdomiólise, pancreatite, meningite, miocardite, arterite das coronárias, uveíte, iridociclite. 
· Alteração do estado mental, idade acima de 37 anos, insuficiência renal e insuficiência respiratória são fatores preditores de óbito. 
Icterícia 
· Surge entre o 3º e o 7º dia de doença, intensificando-se com sua progressão, podendo apresentar tom amarelo-avermelhado ou rubínico. 
· Sua origem parece relarcionar-se com a colestase intra-hepática causada pela leptospira e suas toxinas. 
· Os níveis séricos de BD podem chegar a 80mg/dl, acompanhados com moderada elevação das aminotransferases e alanina aminotransferase, com leve aumento de fosfatase alcalina.
· Os níveis séricos de AST-TGO são maiores que os de ALT, ao contrário do que se observa nas hepatites vírus. 
Diagnóstico Laboratorial 
· A confirmação da leptospirose ainda é um desafio na prática clínica, uma vez que depende da fase em que a doença foi suspeitada e da disponibilidade dos testes diagnósticos. 
· Deve-se basear na detecção do agente etiológico e nos testes sorológicos. 
Visualização direta por exame microscópico
· Em amostras obtidas de sangue ou de líquor, na 1ª semana da doença ou de urina a partir da 2ª semana, é possível através da microscopia em campo escuro. 
· NÃO É REALIZADO DE ROTINA
Isolamento em meio de cultura
· Isolada a partir de amostras de sangue ou de LCR, nos primeiros 7 a10 dias do início dos sintomas, e urina na 2ª e na 3ª semana da doença. 
· Leptospira cresce lentamente, em média 2 a 4 semanas. 
· DIAGNÓSTICO RETROSPECTIVO.
Métodos moleculares 
· Reação em cadeia de polimerase (PCR) isolada ou em combinação com outras técnicas tem se tornado o método de escolha para o diagnóstico precoce. 
· Alta sensibilidade e especificidade 
Teste de Microaglutinação (MAT)
· É o método mais utilizado, principalmente na sua fase tardia, pela sua alta sensibilidade e especificidade. É o teste recomendado pela OMS e pelo ministério da saúde do Brasil. 
· Para confirmação é necessário pareamento de amostras, em intervalo de 14 a 21 dias. 
· Confirma através da presença dos seguintes critérios: 
· Soroconversão: primeira amostra negativa e a segunda positiva com título ≥ 200;
· Aumento de quatro vezes ou mais nos títulos, entre as duas amostras coletadas, em testes quantitativos;
· Quando não houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um título ≥ 800 confirma o diagnóstico.
ELISA
· Permitem a detecção de IgM contra antígenos de Leptospira spp. 
· Em geral a detecção de anticorpos se torna reagente entre o 5º e o 8º dia da doença e permanecem positivos por pelo menos 5 meses após a infecção. 
· No ministério da saúde, um teste ELISA IgM positivo, em vigência de sinais e sintomas compatíveis com leptospirose confirma o caso da doença. 
Teste rápido 
· Vários testes rápidos baseados na detecção de IgM contra antígenos de leptospira spp. tem baixa sensibilidade em relação aos outros testes sorológicos. 
Diagnóstico Inespecífico 
· O diagnóstico para fins de conduta terapêutica é essencialmente clínico. Uma série de alterações em exames laboratoriais inespecíficos pode auxiliar no diagnóstico clínico da doença. 
· Hemograma leucocitose com desvio para a esquerda. 
· Linfócitos atípicos 
· Anemia e trombocitopenia comuns na forma grave.
· VHS aumentada 
· Ureia e creatinina estão sempre elevadas na forma ictérica, contudo são mais marcantes na síndrome de Weil. 
· Acidose metabólica nos casos graves
· TGO e TGP aumenta, sendo o TGO mais alto. TP encontra-se alargado e sua atividade reduzida.
· CPK aumenta pela miopatia e a CPK-MB aumenta quando ocorre agressão miocárdica. 
Tratamento
Tratamento de Suporte
· O início da terapêutica não deve esperar os resultados dos exames específicos. 
·Os casos mais brandos da doença podem ser tratados sintomaticamente e acompanhados em ambulatório para a vigilância de aparecimento dos sinais de gravidade. 
· Os casos graves precisam de rápida instalação de medidas de terapia intensiva. 
· Os pacientes graves devem ser monitorados quanto ao ritmo cardíaco, pressão arterial, a saturação arterial e o balanço hídrico.
· Reposição volêmica é essencial para a sobrevida, recomenda-se o uso de solução fisiológica ou ringer-lactato. E cuidado nas formas pulmonares e nos casos de IRA oligúrica para evitar a sobrecarga hídrica. 
· Reposição hídrica deve ser acompanhada de reposição de potássio, para casos de hipopotassemia. 
· Proteção para a mucosa gástrica com inibidores da bomba de próton. 
· Ventilação mecânica nos casos de acometimento pulmonar grave. 
· Hemodiálise está indicada para todos os pacientes que evoluem para IRA oligúrica ou com hipopotassemia. 
Tratamento Específico 
· Recomenda que os antibióticos devam ser iniciados para todos os casos suspeitos de leptospiroses, inclusive para as formas anictéricas. 
· Fase precoce ou manifestações clínicas leves:
· Amoxicilina – 500mg, via oral, de 8/8h, por 5 a 7 dias;
· Doxiciclina – 100mg, via oral, de 12/12h, por 5 a 7 dias 
· Azitromicina – 1g, via oral, no 1º dia, seguida de 500mg nos 2 dias seguintes. 
· Fase precoce ou tardia com manifestações clínicas moderadas a graves:
· Penicilina G cristalina – 1,5 milhão UI, via intravenosa, 6/6h, por 7 dias 
· Ceftriaxona – 1 a 2 g, via intravenosa, uma vez ao dia, por 7 dias. 
Prevenção e Controle
· Evitar contato direto com animais infectados ou com água e solos contaminados. 
· Redução da população de roedores nos centros urbanos e medidas de saneamento básico. 
· Quimioprofilaxia pré-exposição uso de doxiciclina 200mg, uma vez por semana durante o período de exposição. 
· Utilização de EPI para os que trabalham com funções que oferecem risco, como os que atuam na limpeza de esgotos. 
· Vacinas contra leptospirose para humanos estão disponíveis em alguns países, mas produzem curto período de proteção e grande frequência de efeitos colaterais. 
· A vacinação de animais domésticos apresenta ação limitada, não previnem a infecção e a colonização dos tecidos e o animal continua sendo transmissor.